Kepada Yth,

Nomor : Bupati Lampung Timur

Lampiran : Cq. Kepala Dinas Penanam Modal
Perihal : Permohonan Surat Izin Gangguan / HO dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Lampung Timur
Di –
SUKADANA

Dengan hormat,
Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………….......................
Jenis Usaha : ...........................................................................................
Klasifikasi : ( Tinggi / Sedang / Rendah )*
( Menggunakan Mesin / Tidak Menggunakan Mesin )*

Sebagai bahan pertimbangan, Kelengkapan Persyaratan :

(Lingkari sesuai dengan permohonan izin yang diajukan)*

I. IZIN BARU :
1. Asli dan photo copy kartu tanda penduduk terbaru pemohon 2 (satu) lembar.
2. Photo copy NPWP Pribadi / Perusahaan 2 (dua) lembar
3. Pas photo 3x4 (2 lembar)
4. Denah lokasi tempat usaha
5. Persetujuan Lingkungan yang di ketahui oleh Kepala Desa
6. Rekomendasi Camat setempat
7. Rekomendasi SKPD terkait, sesuai dengan jenis izin usaha yang di ajukan
8. Photo Copy Akte Notaris (perusahaan berbadan hukum)
9. Surat AMDAL, UKL/UPL atau SPPL Badan Lingkuan Hidup
10. SK Menhumkam (Perusahaan PT)
11. Rekomendasi BKPRD (perusahaan sekala besar)
12. Izin Prinsip Penanaman Modal (perusahaan sekala besar)
13. Persyaratan lainya yang di anggap perlu

II. IZIN PERUBAHAN : ( Perluasan / Balik Nama / ................................... )*

1. Surat Izin Gangguan Asli
2. Asli dan photo copy kartu tanda penduduk terbaru pemohon 2 (satu) lembar.
3. Pas photo 3x4 (2 lembar)
4. Denah lokasi tempat usaha
5. Surat pernyataan balik nama bermaterai 6000,-

III. DAFTAR ULANG :

1. Surat Izin Gangguan Asli
2. Asli dan photo copy kartu tanda penduduk terbaru pemohon 2 (satu) lembar.
3. Pas photo 3x4 (2 lembar)

I. IDENTITAS PEMOHON
Nama : …………………………………………….........
Kewarganegaraan : .............................................................................
Alamat Pemohon : .............................................................................
: ..............................................................................

II. PERMOHONAN IZIN GANGGUAN

( Lingkari di depan sesuai permohonan )*

1. Permohonan Usaha Baru

2. Permohonan Perubahan Perluasan
3. Permohonan Balik Nama
4. Permohonan Daftar Ulang
5. Permohonan Lainya ............................................................

(DPM&PTSP)*
 III. KETERANGAN PERUSAHAAN

1. Nama Pemilik Perusahaan :...............................................................................

2. Nama Perusahaan : ..............................................................................
3. Jenis Usaha : ..............................................................................
4. Alamat Tempat Usaha :
Desa : ..............................................................................
RT/RW : ..............................................................................
Kecamatan : ..............................................................................
Kabupaten Lampung Timur
Nomor Telpon : ...............................................................................
5. Bentuk Badan Usaha : ...............................................................................

6. Status Tanah Tempat Usaha : ( Milik sendiri / Sewa / Milik Pemerintah )*

7. Dengan Batas-batasnya :
- Sebelah Utara dengan
- Sebelah Selatan dengan
- Sebelah Timur dengan
- Sebelah Barat dengan
: Sdr. ........................................................................
: Sdr. ........................................................................
: Sdr. ........................................................................
: Sdr. .........................................................................

8. Keadaan Bangunan : ( Permanen / Semi Permanen / Darurat )*

9. Status Bangunan : ( Milik Sendiri / Menyewa / Milik Pemerintah )*

10. Luas Ruang Tempat Usaha (LRTU) yang digunakan Perusahaan / Usaha :
 Ruang Kantor : ...................m2
 Ruang Kerja : ...................m2
 Ruang digerakan Mesin : ...................m2
 Ruang Gudang : ...................m2
 Ruang lainnya : ...................m2
Luas Total : ...................m2

11. Jumlah Tenaga Kerja : Pribumi ........ orang / Asing ......... orang
12. Jenis peralatan yang digunakan : ..............................................................................
13. Peralatan untuk pencegahan dan
Penanggulanga Pencemaran : .............................................................................
lingkungan : .............................................................................
14. a. Mesin/Diesel/Generator yang
digunakan : ................Unit ............................PK (daya kuda)
Merek ...................................................................
Buatan ................................................................

b. Huller yang dipergunakan : ................Unit ............................PK (daya kuda)

Merek ..................................................................
Buatan ..................................................................
15. Sumber Air : ( Sumur Biasa / Sumur Bor / ......................... )*
16. Keterangan Lainya : .............................................................................
: ..............................................................................

Catatan : a. Data yang diberikan oleh pemohon ini adalah menurut keadaan yang sebenarnya,
dan apabila ternyata data ini tidak benar maka pemohon telah melanggar dari ketentuan
b. Persyaratan lain terlampir

Sukadana, ............................ 201.....

Pemohon,

Materai
Rp.6000

(................................................)
(DPM&PTSP)*