Rangkap 1 : masuk snalheter plastik merah 1

1
FORMULIR PERMOHONAN IUP2T, IUPP, IUTM *)
KABUPATEN SEMARANG

---------------,---------------------

Nomor : Kepada Yth :

Lampiran : 1 ( satu ) berkas
Perihal : Permohonan IUP2T, IUPP, BUPATI SEMARANG
IUTM *) Melalui DIS PM PTSP
Kabupaten Semarang
Di –
UNGARAN

Dengan ini kami mengajukan permohonan izin untuk melaksanakan

kegiatan usaha Pengelolaan Pasar Tradisional, Pusat Perbelanjaan, Toko
Modern*) di daerah Kabupaten Semarang, dengan data dan dokumen yang
dilampirkan sebagai berikut :
I. Ketentuan Umum
A. Ketentuan Permohonan dan Perusahaan :
1. Pemohon :
a. Nama lengkap pemohon
(penanggungjawab
perusahaan / Direksi) : ..........................................................
b. Alamat rumah : Jl. .....................................................
Kelurahan .......................................
Kecamatan ......................................
c. Telepon / Fax : ..........................................................
2. Perusahaan
a. Nama Perusahaan : ..........................................................
b. Alamat lengkap : ..........................................................
c. Telepon / Fax : ..........................................................
d. Bentuk hukum perusahaan : PT, CV. Firma, Koperasi, Yayasan,
PO *)
e. Perusahaan dalam rangka : PMDN, PMA, Non PMDN / Non
PMA
f. Nama Notaris dan Nomor
pendirian perusahaan : ..........................................................
g. Kegiatan Usaha Pokok
(sebutkan sesuai dalam akte
pendirian perusahaan) : ..........................................................

B. Keterangan Bangunan Pasar Tradisional, Pusat Perbelanjaan, Toko

Modern *)
1. Alamat lokasi
2. Luas tanah
3. Luas bangunan
4. Surat Ijin Lokasi Nomor
5. Surat Ijin Gangguan Nomor
6. Surat Ijin Bangunan Nomor
7. Luas Gudang
8. Fasilitas dalam bangunan/gedung
a. Pendingin ruangan (AC)
b. Eskalator/tangga berjalan
dengan tenaga mesin
: ........................................................
: ........................................................
: ........................................................
: ........................................................
: ........................................................
: ........................................................
: ............M2
: Ya / Tidak *) ............. buah
: Ya / Tidak *) ............. buah

c. Lift : Ya / Tidak *) ............. buah

d. Lain-lain
jumlah kios/ruangan
untuk pedagang : ..................................... buah
9. Jarak dengan pasar
Tradisonal : ..................................... KM

1
II. Nilai Investasi
A. Modal Tetap :
1. Tanah : Rp................................................................
2. Bangunan / Gedung : Rp................................................................
3. Mesin / Peralatan : Rp................................................................
4. Lain-lain : Rp................................................................
........................................... : Rp................................................................
........................................... : Rp................................................................
B. Modal Kerja : Rp................................................................
C. Sumber Modal
1. Modal sendiri : Rp................................................................
2. Pinjaman : Rp................................................................
3. - Bank Dalam Negeri : Rp................................................................
- Bank Luar Negeri : Rp................................................................

III. Keterangan Lain

A.Dokumen yang dilampirkan :
1. Hasil analisa kondisi sosial ekonomi masyarakat dari Badan atau
lembaga independen kecuali minimarket.
2. Fotocopy Surat Izin lokasi.
3. Fotocopy Surat Izin lingkungan .
4. Fotocopy Surat Izin Mendirikan Bangunan ( IMB ).
5. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk ( KTP )
6. Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan yang sudah disyahkan oleh
instansi berwenang bagi yang berbadan hukum.
7. Rencana kemitraan dengan usaha mikro kecil dan menengah,
8. Surat pernyataan kesanggupan melaksanakan dan mematuhi
ketentuan peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
9. Surat perjanjian waralaba antara penerima dengan pembeli waralaba
(bagi yang menggunakan sistem waralaba)
10. Fotocopy Surat Tanda Pendaftaran Waralaba (STPW) pemberi dan
penerima waralaba (bagi yang menggunakan sistem waralaba)
11. NIB (Nomor Induk Berusaha) dan Izin Usaha di OSS.

Demikian Surat Permintaan Izin ini kami buat dengan sebenar-benarnya,

dan apabila ternyata tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

………..., ……………………
Asli bermeterai Rp. 6.000,-

…………………………………..
Nama dan tanda tangan pemohon,
Keterangan :
*) coret yang tidak perlu

2
 PROGRAM KEMITRAAN

1. Pola dan Rician Kerjasama Kemitraan Usaha Dagang

: .............................................................................................................................................
: .............................................................................................................................................
: .............................................................................................................................................
: .............................................................................................................................................

2. Tata Cara Pembayaran

: .............................................................................................................................................
: .............................................................................................................................................

3. Rencana kerja yang jelas termasuk Upaya mendukung keusahaan Pengusaha Kecil dan
Menengah Koperasi, serta Pasar Tradisional yang bekerjasama dengan Toko Modern :
: .............................................................................................................................................
: .............................................................................................................................................
: .............................................................................................................................................
: .............................................................................................................................................

4. Pola perlindungan bagi mitra usaha :

: .............................................................................................................................................
: .............................................................................................................................................
: .............................................................................................................................................

………..., ……………………
Penanggung Jawab Kemitraan

…………………………………..

Keterangan :
*) Dapat ditambah halaman bila perlu

3
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ..............................................................................................................

2. Alamat : ..............................................................................................................

3. Jabatan : ..............................................................................................................

4. Nama Toko : ..............................................................................................................

5. Alamat : ..............................................................................................................

Dengan ini menyatakan kesanggupan :

1. Melaksanakan dan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku,

dan apabila ternyata tidak benar maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

2. Menyampaikan laporan perkembangan kegiatan usaha setiap semester.

Ungaran, ……………………
Yang Menyatakan

…………………………………..