Form.

IPI 1

FORMULIR PERMOHONAN BARU IZIN PERLUASAN INDUSTRI

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas
perihal : Permohonan baru Izin Perluasan industri

Kepada Yth:
Walikota Bogor
c.q Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Bogor
Di Bogor

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan Izin Perluasan Industri dengan data sebagai
berikut :
1. Data Pemohon

a. Nama Pemohon : ........................................................................

b. Nomor KTP/Paspor dan KITAS : ........................................................................
c. Alamat dan Nomor HP : ........................................................................
........................................................................
d. NPWP : .........................................................................

2. Data Perusahan

A. Nama Perusahaan : ........................................................................

B. Alamat dan Nomor Telepon
C. Akta Pendirian PerusahaaN
-Nomor dan Tanggal
-Nama Notaris
D. NPWP
E. Nama Pemilik
F. Alamat Pemilik dan nomor
handphone
3. Rencana Perluasan Yang Dimintakan
a. Kapasitas yang direncanakan untuk perluasan:
- Sebelum perluasan
- sesudah perluasan
: ........................................................................
........................................................................
: ........................................................................
: ........................................................................
: ........................................................................
: ........................................................................
: ........................................................................
........................................................................
: ................................................................................
: ................................................................................

b. Lokasi dan Luas Tanah

- tempat/alamat pabrik :................................................................................
................................................................................
- luas tanah :................................................................................

b. Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup sesuai AMDAL, UKL, UPL

 Bersama kami lampirkan:
1. Foto kopi KTP pemohon yang masih berlaku;
2. IUI asli;
3. Foto kopi NPWP Perusahaan atau NPWP Cabang Bogor bagi usaha yang kantor pusatnya berada
diluar kota Bogor, NPWP Perseorangan untuk usaha perseorangan yang telah diverifikasi dan
sesuai dengansistem konfirmasi status wajib pajak;
4. Foto kopi Akta Pendirian Perusahaan dan perubahan serta pengesahan dan persetujuan dari
Kementrian hukum dan HAM bagi yang berbadan hukum, bagi badan usaha melampirkan foto
kopi akta pendirian yang telah diregistrasi oleh pengadilan negeri,untuk koperasi melampirkan
surat pengesahan dari organisasi perangkat daerah yang berwenang menangani urusan
koperasi;
5. Foto kopi Izin Gangguan;
6. Foto kopi bukti pembayaran lunas PBB-P2 tahun berjalan;
7. Foto kopi Izin Prinsip Perlusan PMA/PMDN;
8. Tanda terima penyampaian LKPM periode terakhir (bagi badan hukum/badan usaha kelas
menengah,dan besar);
9. Foto kopi bukti pembayaran keikutsertaan BPJS Kesehatan dan Ketenagakerjaan;
10. Surat kuasa bermaterai cukup, apabila pengurusan izin tidak dilakukan oleh pemohon langsung.

Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya,termasuk bahwa kami tidak melakukan
pelanggaran hak atas kekayaan intelektual (hak cipta, paten, merk atau design produksi
industri). Apabila ternyata keterangan kami tidak benar, kami bersedia menerima sanksi sesuai
dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Bogor,..........................................
Penanggung jawab

Materai
Rp.6000

(.............................................)