FORMULIR

PERMOHONAN IZIN PENGOLAHAN

LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN DENGAN
INSINERATOR

A. Cara Penyampaian Dokumen Permohonan

1. Pemohon izin harus menyampaikan surat pengantar permohonan

izin pengolahan limbah B3 dengan insinerator sebagaimana
format surat pada Lampiran 1. Surat ditandatangani oleh pemohon (pemilik
atau penanggung jawab kegiatan), dan nama pemohon dicantumkan secara
jelas.
2. Pemohon izin harus menyampaikan lembar pernyataan keabsahan
dokumen. Lembar pernyataan tersebut wajib ditandatangani oleh
pemohon di atas kertas yang bermaterai dan disertai cap perusahaan.
Jaminan keabsahan dilakukan terhadap seluruh dokumen yang digunakan
dalam proses permohonan perizinan.
3. Dokumen berupa fotokopi dan soft copy. D okumen asli dibawa untuk
diperlihatkan (kecuali surat permohonan dan lembar keabsahan terhadap
dokumen).
a. Dokumen diurutkan sesuai dengan nomor yang dipersyaratan.
b. Dokumen dalam bentuk fax, harap segera difotokopi.
c. Dokumen dimasukkan ke dalam satu map/bundel berwarna merah
muda, sehingga dokumen tidak terpisah satu dan lainnya.
d. Dokumen yang ukurannya lebih kecil dari ukuran kertas A4, harap
dimasukkan ke dalam plastik, sehingga tidak mudah tercecer.
e. Seluruh dokumen softcopy disertakan dalam bentuk
Compact Dis c (CD) atau Flash Dis k (FD)

B. Petunjuk Pengisian Formulir Isian Permohonan Izin

Pengolahan Limbah B3 dengan Insinerator

1. Surat permohonan dibuat dengan menggunakan kop surat perusahaan dan

ditandatangani di atas materai Rp. 6000 (disertai cap perusahaan).

2. Surat permohonan harus mencantumkan nomor dan tanggal surat.

 KOP SURAT PERUSAHAAN
Tempat, Tanggal Permohonan
(maksimal 5 hari sebelum pengajuan)

Nomor : ………………………..
Lampiran : ………………………..
Perihal : ………………………..

Kepada Yth.
Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Di
Jakarta

Dengan ini kami mengajukan permohonan izin/rekomendasi pengolahan limbah bahan berbahaya dan
beracun dengan data-data sebagai berikut :

I. Identitas Pemohon
1. Nama Pemohon : ……………………………........................................................
..........................................................................................
(diisi nama orang yang bertanggung jawab terhadap proses pengajuan
permohonan izin dari perusahaan yang mengajukan izin dan dapat
dipertanggungjawabkan secara
hukum).
2. Jabatan : ...........................................................................................
...........................................................................................
(diisi nama jabatan pemohon, contoh: Direktur Utama, Manager dll).

3. Alamat : ...................................................... (Nama Jalan/Gedung),

dan/atau Desa/Kelurahan........................................................................................,
domisili Kecamatan................................................................................................,
Kabupaten/Kota........................................................................................,
Provinsi.....................................................................................................,
Kode Pos : (...............................................................................................)
(diisi dengan alamat pemohon yang mengajukan permohonan secara
lengkap sesuai dengan KTP pemohon, mencakup provinsi,
kabupaten/kota, kode pos yang dapat
dihubungi).
4. Nomor Telp/ : (........) ........................../(.......) ..........................................
Faksimili ...........................................................................................
(diisi dengan nomor telp/fax pemohon izin yang dapat dihubungi
disertai dengan kode area dan nomor ekstension (contoh untuk area
DKI Jakarta Telp:021-7808952-54,
Fax:021-7809665).
5. Alamat e-mail : ………………………………........……………..............................
...........................................................................................
(diisi dengan alamat e-mail pemohon).
II. Identitas Perusahaan
1. Nama : …………………………….......................................................
Perusahaan ..........................................................................................
(diisi nama badan usaha, contoh : PT. Tertib Aturan Indonesia).

2. Alamat : .......................................................(Nama Jalan/Gedung),

Perusahaan Desa/Kelurahan ..............................................................
Kecamatan .......................................................................
Kabupaten/Kota ...............................................................
Provinsi…........................................................................
Kode Pos : (............................................................................................)
(diisi alamat kantor dari badan usaha yang mengajukan permohonan).

3. Alamat Lokasi : ..................... ................................(Nama Jalan/Gedung),

Kegiatan Desa/Kelurahan ..............................................................
Kecamatan .......................................................................
Kabupaten/Kota .............................................................
Provinsi…........................................................................
Kode Pos : (...........................................................................................)
(Diisi alamat tempat kegiatan dimana izin/rekomendasi pengolahan
limbah B3 diajukan).
4. Nomor Telp/ : (.......) .................../(........).................................................
Faksimili ..........................................................................................
(diisi nomor telp/fax perusahaan atau instansi pemohon izin yang
dapat dihubungi disertai dengan kode area dan nomor ekstension
(contoh untuk area DKI JakartaTelp:021-
7808952-54, Fax:021-7809665).
5. Alamat e-mail : ……………………………………………....................................
..........................................................................................
(diisi dengan alamat e-mail pemohon).
6. Bidang : …………………………………………….......................................
Usaha/Kegiatan ................................................................................................
(diisi jenis kegiatan dan/atau usaha yang dilakukan
sesuai denganyang tercantum dalam akta pendirian
perusahaan).
7. Akta Pendirian : ..........................................................................................
Perusahaan/Akta ..........................................................................................
Perubahan (diisi dengan nomor dan tanggal akta pendirian
perusahaan serta nama notaris yang mengesahkannya).
8. Nama dan Nomor : ..........................................................................................
Telepon yang Bisa ..........................................................................................
Dihubungi (sesuai (diisi dengan nama dan nomor telepon dari pemohon atau pihak yang
dengan
surat kuasa) menerima kuasa atau pihak lain yang diberi kuasa oleh perusahaan).

9. Jenis izin : (dicentang (√) pada kotak sesuai dengan izin yang
pengolahan yang diajukan)
dimohonkan
III. Persyaratan Administrasi
1. a. Izin Lingkungan (diisi dengan nomor surat pengesahan atau rekomendasi
dokumen lingkungan serta nomor surat izin lingkungan yang
dimiliki perusahaan. Dokumen Lingkungan merujuk kepada
PermenLH Nomor 05 Tahun 2012).

 Izin lingkungan dapat berupa:

o Izin lingkungan dan dokumen lingkungan, atau
o Dokumen Lingkungan Hidup (AMDAL, UKL/UPL,
DPL, DPLH, DPPL, DELH atau dokumen
lingkungan lainnya) yang dipersamakan sebagai
izin lingkungan.
 Dokumen lingkungan yang diajukan telah mengkaji secara
teknis pengolahan limbah B3 yang dimohonkan izinnya.
Catata n:
 Dokumen AMDAL yang diajukan wajib telah diterbitkan
Surat Keputusan Kelayakan Lingkungan Hidupnya.
 Dokumen UKL-UPL yang diajukan wajib telah diterbitkan
dan disahkan rekomendasinya.
 Dokumen lingkungan hidup lainnya (DELH, DPPL, Audit
Lingkungan Hidup) yang diajukan wajib telah disahkan.
 Dalam hal diajukan dokumen evaluasi Lingkungan hidup
(DELH) atau Dokumen Pengelolaan dan Pemantauan
Lingkungan (DPPL), maka diberlakukan sama dengan
AMDAL.
 Dalam hal diajukan dokumen Audit Lingkungan Hidup,
wajib tercantum rencana/upaya pengelolaan dan
pemantauan lingkungan hidup.

Catatan:
 Do k u m en ling k ung a n h a rus d ilam pir k a
n sec a r a leng k a p .
b. Lembar : ................................................................................
Pernyataan  diisi dengan tanggal dan nama penandatangan.
Keabsahan
Dokumen
 Lembar pernyataan yang menyatakan bahwa semua
lampiran persyaratan izin yang disampaikan sesuai dengan
dokumen asli dan ditandatangani diatas meterai Rp. 6000,-
disertai
cap perusahaan.
c. Akta Pendirian : …..................................................................................
Perusahaan/Akta  diisi dengan nomor dan tanggal akta pendirian perusahaan
Perubahan serta nama notaris yang mengesahkannya.
 Akte pendirian sesuai kegiatan utama perusahaan.
 Bagi jasa pengolah limbah B3, akte pendirian harus
mencantumkan kegiatan pengolahan
 limbah B3 atau pengelolaan limbah B3.
 Bagi RSUD dan Puskesmas, melampirkan Peraturan
Daerah tentang Struktur Organisasi Rumah Sakit dan
Puskesmas pemohon.
 Do k u m en d ilam pir k a n.
d. Izin Lokasi : …..................................................................................
 diisi dengan nomor surat dokumen izin lokasi atau dokumen
lain yang menunjukkan kesesuaian tata ruang lokasi
kegiatan pengolahan limbah B3. Izin lokasi merupakan izin
yang menyatakan bahwa lokasi tersebut dapat digunakan
untuk melakukan kegiatan pengolahan limbah B3, dapat
berupa izin lokasi, SITU, Izin pemanfaatan ruang, dan/atau
izin sejenis sesuai dengan peraturan daerah lokasi
kegiatan.
 Izin lokasi tidak berlaku bila lokasi berada di Kawasan
Industri, Kawasan Militer, Kawasan Pertambangan,
DLKr/DLKp pelabuhan, Daerah Lingkungan Kerja Badan
Udara, BUMN, dan BUMD. Dibuktikan dengan surat
keterangan dari pengelola kawasan.
 Do k u m en d ilam pir k a n.

e. SIUP/IUT/IUI : ................................................................................
 diisi dengan nomor surat SIUP/IUT/IUI yang
dimiliki perusahaan.
 SIUP dapat berupa SIUP Kecil, SIUP Menengah, SIUP
Besar, Surat Izin Operasional Rumah Sakit dari
Kementerian Kesehatan, Surat Keputusan tentang Wilayah
Kerja Pertambangan, atau Surat Kontrak Karya untuk
fasilitas pelayanan kesehatan di pertambangan.
 Do k u m en d ilam pir k a n.

f. IMB : ….…………………………...............................................
 diisi dengan nomor surat Izin Mendirikan Bangunan dari
bangunan fasilitas pengolahan limbah B3 yang digunakan
oleh pemohon.
Catata n:
 Berlaku bagi jasa pengelola limbah B3 (Berdasarkan
Instruksi Menteri Lingkungan Hidup Nomor 01 Tahun 2013
tentang Persyaratan dan Kewajiban dalam Izin
Pengelolaan Limbah B3)
 IMB wajib diterbitkan oleh bupati/walikota atau instansi
tingkat kabupaten/kota.
 Dalam hal IMB diterbitkan selain oleh bupati/walikota
atau instansi tingkat kabupaten/kota (misal: diterbitkan
oleh camat), maka wajib dilampirkan peraturan daerah
yang menjelaskan pendelegasian kewenangan tersebut.
  Do k u m en d ilam pir k a n.

2. Surat Keputusan Izin : ................................................................................

Tempat Penyimpanan Diisi dengan nomor dokumen dan tanggal
Sementara (TPS) Limbah penerbitan.
B3 Catata n:
 Dokumen dapat disampaikan pada saat
melengkapi dokumen persyaratan teknis hasil rapat
pembahasan.
3. Surat Izin Pembuangan : ................................................................................
Limbah Cair (IPLC) Diisi dengan nomor dokumen dan tanggal
penerbitan.
Catata n:
 Berlaku bagi kegiatan yang menghasilkan limbah cair yang
dibuang ke lingkungan.
 Dokumen dapat disampaikan pada saat
melengkapi dokumen persyaratan teknis hasil
rapat pembahasan.

III.A. Persyaratan Tambahan Untuk Permohonan Izin Pengolahan Limbah B3

dari Kegiatan Lain
4. Fotocopy asuransi : ................................................................................
pencemaran  diisi dengan nama perusahaan asuransi, nomor polis
lingkungan hidup asuransi, ruang lingkup kegiatan dan masa berlakunya.
Catata n:
 Asuransi wajib atas nama perusahaan pemohon izin dan
merupakan asuransi pencemaran lingkungan hidup.
 Asuransi yang masih berlaku dengan pertanggungan
minimal 5 (lima) milyar rupiah.
 Asuransi wajib berbahasa Indonesia (atau dalam bahasa
Indonesia dan bahasa asing) sesuai dengan UU 24 /2009
tentang bendera, bahasa, dan lambang negara serta lagu
kebangsaan.
 Do k u m en d ilam pir k a n.

5. Memiliki Laboratorium : ................................................................................

Analisis dan/ atau Alat  diisi dengan keterangan daftar peralatan analisis dan bukti
Analisis Limbah B3. kepemilikan fasilitas laboratorium analisis dan/atau alat
analisis limbah B3. Alat analisis disesuaikan dengan uji
karakteristik limbah B3 yang akan diolah.
 d i serta k a n fo t o ber wa rn a dari fasilitas
laboratorium dan/atau alat analisis.
Laboratorium dan/atau alat analisis wajib dimiliki oleh
pemohon izin.

6. Memiliki Tenaga : ................................................................................

Terdidik Bidang  diisi dengan keterangan tenaga terdidik bidang analisis
Analisis dan/atau dan/atau pengelolaan limbah B3.
Pengelolaan Limbah B3.  Bukti berupa sertifikat pelatihan di bidang
pengelolaan limbah B3, atau pengendalian
pencemaran lingkungan

IV. Persyaratan Teknis
7. Deskripsi mengenai : ……………………………..............................................
lokasi:
a. Tata letak (layout)
insinerator di lokasi
lokasi kegiatan
b. Tata letak (layout) : ……………………………..............................................
lokasi kegiatan
terhadap bangunan
disekelilingnya
c. Papan nama : ……………………………..............................................
8. Deskripsi mengenai : ................................................................................
limbah B3 yang akan
diolah/dibakar:
a. Jenis-jenis limbah
B3
 Bukti ijazah sarjana/D3/politeknik kimia/teknik kimia/teknik
lingkungan
Catata n:
 Tenaga terdidik di bidang analisis merupakan pegawai
pada perusahaan pemohon izin berupa kontrak kerja atau
pernyataan dari perusahaan pemohon
 Do k u m en d ilam pir k a n.
Diisi dengan deskripsi tata letak (layout) insinerator di lokasi
kegiatan dilengkapi dengan keterangan tentang posisi
insinerator terhadap bangunan di lokasi kegiatan, luas
bangunan insinerator (m2).
Catata n:
 Dokumen berupa gambar tata letak (layout) insinerator di
lokasi kegiatan dilengkapi dengan keterangan tentang
posisi insinerator terhadap bangunan di lokasi kegiatan,
luas bangunan insinerator (m2).
 Do k u m en d ilam pir k a n.
Diisi dengan deskripsi tata letak (layout) lokasi kegiatan
terhadap bangunan disekelilingnya yang dilengkapi informasi
tentang jarak dengan radius minimal 500 m atau bangunan
yang lebih tinggi dari cerobong insinerator termohon.
Catata n:
 Dokumen berupa gambar tata letak (layout) lokasi kegiatan
terhadap bangunan disekelilingnya yang dilengkapi
informasi tentang jarak dengan radius minimal 500 m atau
bangunan yang lebih tinggi dari cerobong insinerator
termohon.
 Do k u m en d ilam pir k a n.
 Papan nama yang mudah terlihat dari jarak 10 meter
dengan tulisan “Fasilitas Pengolahan Limbah Bahan
Berbahaya dan Beracun” yang dipasang pada
unit/bangunan pengolahan serta tanda “Yang Tidak
Berkepentingan Dilarang Masuk” yang ditempatkan di
setiap pintu masuk ke dalam fasilitas dan pada setiap jarak
100 meter di sekeliling lokasi.
 Dokumen berupa foto berwarna.
(Diisi dengan uraian tentang setiap jenis limbah B3 yang akan
dibakar).
 b. Karakteristik per jenis : ................................................................................
limbah B3 (Diisi dengan uraian tentang karakteristik untuk setiap jenis
limbah B3, misal: eksplosif, mudah menyala, reaktif,
korosif, infeksius, dan/atau
beracun).
c. Jumlah Limbah B3 : ................................................................................
(Diisi dengan uraian tentang jumlah limbah B3 yang akan
diolah dalam satu periode dalam unit (satuan) yang jelas.
Contoh: kg/hari, kg/minggu, atau
ton/bulan).
d. Komposisi jenis : ................................................................................
limbah B3 (Diisi dengan uraian tentang komposisi dari setiap jumlah
limbah B3 yang akan dibakar)
e. Uraian tentang asal : ................................................................................
limbah B3 yang (Diisi dengan uraian tentang asal limbah B3 yang akan
akan diolah dibakar. Contoh: dari laboratorium,residu proses pengolahan,
dll).
f. Komposisi kimia : ................................................................................
organik dan (Diisi dengan uraian tentang setiap jenis limbah B3 yang akan
anorganik limbah B3 dibakar).
yang diolah: Catata n:
- Uji Karakteristik  Dokumen berupa hasil analisis dari laboratorium
- Proksimat analisis terakreditasi sesuai dengan lingkup pengujiannya berupa
(heating value) sertifikat analisis laboratorium.
- Kandungan BTX  Berlaku untuk pemohon sebagai jasa pengelola limbah B3
(Benzene, Toluene, dan penghasil non rumah sakit.
Xylene), Total  Do k u m en d ilam pir k a n.
Organic Halide,
Chlorinated Phenol
- Test khusus
(mengacu pada
komponen-
komponen dalam
Lampiran 3 PP No.
85
Tahun 1999)

9. Desain kontruksi : ................................................................................

fasilitas pengolahan (Diisi dengan keterangan pembuat desain rinci (DED)
limbah B3: insinerator).
a. Desain rinci Catata n:
(DED/detailed  Dokumen berupa desain konstruksi insinerator yang telah
engineering design) disahkan berdasarkan blue print.
insinerator
 Dokumen dilampirkan.
b. Dokumentasi (foto) ................................................................................
sistem pengumpanan (Diisi dengan penjelasan tentang desain yang
limbah B3 secara semi memiliki sistem pengumpanan limbah).
otomatis (misal: lift Catata n:
bucket)  Dokumen berupa foto sistem pengumpanan.
 Sistem pengumpanan semi otomatis berlaku
untuk penghasil non rumah sakit dan jasa
 pengelola limbah B3.
 Do k u m en d ilam pir k a n.
c. Dokumentasi (foto) ................................................................................
insinerator yang (Diisi dengan penjelasan tentang spesifikasi
dilengkapi dengan insinerator)
keterangan mengenai
fasilitas- fasilitas
pendukungnya dengan Insiner ator wajib m e m ili k i spesifi k a s i seb a g a
menunjukkan suhu i beri k u t:
input pada chamber 1
dan chamber 2, suhu a . Spesifi k a s i Insiner ator un t u k Jas
operasional pada a Pengelol a Limba h B 3 da n Pengh asil Non
chamber 1 dan
chamber 2 pada saat Ru ma h S a k i t
komisioning alat.
 Double chamber (2 ruang bakar)
 Suhu input:
 Suhu chamber 1 minimal 800oC
 Suhu chamber 2 minimal 900oC
 Suhu operasional:
 Suhu chamber 1 minimal 1000oC
 Suhu chamber 2 minimal 1200oC
 Memiliki alat pengendali pencemar udara (misal: wet
scrubber).
 Tinggi cerobong minimum 14 (empat belas) meter dari
permukaan tanah.
 Memiliki lubang sampling (sampling hole)
 Memiliki fasilitas pendukung untuk pengambilan sample

b. Spesifi k a s i Insiner ator un t u k Ru ma h S a k i t

 Double chamber (2 ruang bakar)

 Suhu input:
 Suhu chamber 1 minimal 350oC
 Suhu chamber 2 minimal 400oC
 Suhu operasional:
 Suhu chamber 1 minimal 800oC
 Suhu chamber 2 minimal 1000oC
 Memiliki alat pengendali pencemar udara (misal: wet
scrubber).
 Tinggi cerobong minimum 14 (empat belas) meter dari
permukaan tanah.
 Memiliki lubang sampling (sampling hole) .
 Memiliki fasilitas pendukung untuk pengambilan sample.

Catata n:
 Desain rinci (DED/detailed engineering design) insinerator
yang telah disahkan berdasarkan blue print. Dilengkapi
dengan dokumentasi (foto) alat pengendali pencemaran
udara .
 Desain rinci (DED/detailed engineering design) cerobong
yang dilengkapi dengan lokasi titik
 sampling (sesuai kaidah 8De/2De berdasarkan Kepdal 205
Tahun 1996), dan fasilitas pendukung lainnya (tangga,
lantai kerja, alat pengaman diri, dan lain-lain) yang telah
disahkan berdasarkan blue print yang dilengkapi dengan
dokumentasi (foto) cerobong.
 Bukti dokumen berupa gambar DED dan Foto.
 Do k u m en d ilam pir k a n.

10. Deskripsi mengenai : ................................................................................

proses pembakaran (Diisi dengan nomor dokumen, tanggal pengesahan,
dan nama penandatangan)
Catata n:
 Berupa dokumen SOP yang berisi uraian tata cara
pengoperasian insinerator yang telah memenuhi sistem
mutu (dicantumkan tanggal pengesahan dan
ditandatangani oleh penanggungjawab kegiatan).
 SOP harus mencakup:
a. Penanganan dan persiapan limbah sebelum di bakar.
b. Pengaturan komposisi limbah B3 yang akan di bakar.
c. Persiapan pemanasan chamber.
d. Teknik memasukan limbah B3 ke dalam insinerator
menggunakan sistem semi otomatis.
e. Suhu input pada masing-masing chamber insinerator.
f. Teknik operasional insinerator.
g. Suhu operasional pada masing-masing chamber
insinerator.
 Do k u m en d ilam pir k a n.

11. Deskripsi mengenai : ................................................................................

pengelolaan terhadap (Diisi dengan nomor dokumen, tanggal pengesahan,
hasil insinerasi
dan nama penandatangan)
Catata n:
 Berupa dokumen SOP yang berisi uraian pengelolaan
terhadap residu hasil pembakaran dan pengelolaan limbah
cair dari proses pembakaran (bila terdapat limbah cair dari
proses pembakaran) atau sistem pengendali pencemaran).
 Dokumen SOP yang telah memenuhi sistem mutu
(dicantumkan tanggal pengesahan dan ditandatangani oleh
penanggungjawab kegiatan).
 Do k u m en d ilam pir k a n.

12. Flowsheet lengkap : ................................................................................

proses pengelolaan  Diisi dengan flowsheet yang memberikan gambaran
limbah B3 informasi proses yang terdiri atas: input, proses, output,
dan neraca proses/bahan (material/process balance)
 dilengkapi dengan uraian.
13. Uraian jenis dan : ................................................................................
spesifikasi teknis Diisi dengan spesifikasi incinerator yang berisi
pengelolaan dan peralatan keterangan:
yang digunakan yang
berisi tentang:
a. Spesifikasi a. Nama insinerator :
insinerator Kapasitas
b. :
insinerator
c. Jenis insinerator :
d. Suhu primary :
chamber
e. Suhu secondary :
chamber
f. Volume primary :
chamber
g. Volume secondary :
chamber
Tinggi cerobong
h. (dari permukaan :
tanah)
i. Diameter cerobong :
j. Bahan bakar :
k. Sistem umpan :
l. Alat Pengendali :
Pencemaran Udara

b. Teknik pengukuran suhu : ................................................................................

di ruang bakar  Diisi dengan teknik pengukuran suhu di ruang bakar
(chamber 1 dan (chamber 1 & 2) dan setelah scrubber atau di cerobong
chamber 2) dan setelah (dapat dibaca secara langsung selama proses pembakaran
scrubber atau di berlangsung).
cerobong  Dokumen berupa foto.

c. Jumlah burner : ................................................................................

 Diisi dengan jumlah burner,
 Dokumen berupa foto
d. Spesifikasi alat : ................................................................................
pengendali  Diisi dengan spesifikasi alat pengendali pencemaran udara.
pencemaran udara  Dilengkapi dengan DED (Detailed Engineering Design)
yang telah disahkan berdasarkan blue print.
 Do k u m en d ilam pir k a n.

e. Perhitungan : ................................................................................
teoritis waktu (Diisi dengan melampirkan perhitungan teoritis
tinggal limbah B3 waktu tinggal limbah B3).
14. SOP dan perlengkapan : ................................................................................
peralatan tanggap darurat (Diisi dengan daftar perlengkapan tanggap darurat,
nomor dokumen SOP, tanggal pengesahan, dan
nama penandatangan).
Catata n:
  Dokumen berupa SOP tanggap darurat yang telah
memenuhi sistem mutu (dicantumkan tanggal pengesahan
dan ditandatangani oleh penanggungjawab kegiatan).
 Dilengkapi dengan dokumentasi berupa foto peralatan
tanggap darurat.
 Do k u m en d ilam pir k a n.

15. Tata letak saluran untuk : ................................................................................

pengelolaan limbah cair
yang dihasilkan dari
kegiatan pembakaran
(Diisi dengan nomor dokumen)
Catata n:
 Berlaku apabila terdapat limbah cair yang dihasilkan dari
kegiatan pembakaran atau dari sistem pengendali
pencemaran udara.
 Dokumen berupa gambar teknis tata letak saluran.
 Do k u m en d ilam pir k a n.

16. Laporan realisasi : ................................................................................

kegiatan pengolahan
a. laporan neraca limbah
pengolahan limbah B3.
(Diisi dengan periode laporan yang dilampirkan).
Catata n:
 Berlaku bagi permohonan perpanjangan izin.
 Dokumen berupa laporan kegiatan selama 5 tahun (sesuai
masa berlaku SK pengolahan sebelumnya) yang terdiri
dari:
 Do k u m en d ilam pir k a n.
:  Fotokopi laporan neraca pengelolaan limbah B3 sesuai SK
MENLH yang dimiliki

b. laporan penyerahan :  (hard copy atau e-manifest) terhadap kegiatan pengolahan

manifest limbah B3 menggunakan
insinerator.
c. SK MENLH :  SK MENLH tentang izin pengolahan limbah B3 yang
dimiliki sebelumnya.
d. hasil monitoring :  berupa hasil monitoring air limbah (apabila dihasilkan) dan
pengendalian hasil uji emisi dari laboratorium yang dilengkapi dengan
pencemaran seluruh laporan
lingkungan (air & sebagaimana diwajibkan dalam izin pengolahan limbah B3.
emisi)

V. Identitas Pengurus Permohonan Izin Pengolahan Limbah B3

: ……………………………...............................................
1. Nama Diisi dengan nama pengurus yang datang
mengajukan permohonan (bukan pemohon yang
bertandatangan)
: .................................................................................
2. Jabatan Diisi dengan jabatan pengurus
: .................................................................................
3. Surat Kuasa Dilampirkan (asli, ditandatangani oleh pemberi & penerima
kuasa, bermaterai, disertai cap perusahaan)
Alamat dan/atau : ............................................. (Nama Jalan/Gedung),
4. Domisili Desa/Kelurahan ......................................................
Kecamatan .............................................................
 Kabupaten/Kota .....................................................
Provinsi…...................................................................
Kode Pos : (................................................................................)
:
5. Nomor Telp/ Faksimili (........) ................../(.......) .........................................

:
6. Alamat e-mail …………………………………...........................…………..

*tidak wajib diisi bila dilakukan sendiri oleh pemohon.

Semua dokumen yang saya sampaikan adalah benar, apabila dikemudian hari terdapat kesalahan
atau palsu saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan hukum dan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

Tanda tangan pemohon dan

cap perusahaan

Bermaterai 6000

(NAMA PEMOHON)
 KOP SURAT PERUSAHAAN
Tempat, Tanggal Permohonan
(maksimal 5 hari sebelum pengajuan)

Nomor : ………………………..
Lampiran : ………………………..
Perihal : ………………………..

Kepada Yth.
Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Di
Jakarta

Dengan ini kami mengajukan permohonan izin/rekomendasi pengolahan limbah bahan berbahaya dan
beracun dengan data-data sebagai berikut :

I. Identitas Pemohon
1. Nama Pemohon : ……………………………........................................................
..........................................................................................

2. Jabatan : ...........................................................................................
...........................................................................................

3. Alamat : ...................................................... (Nama Jalan/Gedung),

dan/atau Desa/Kelurahan........................................................................................,
domisili Kecamatan................................................................................................,
Kabupaten/Kota........................................................................................,
Provinsi.....................................................................................................,
Kode Pos : (...............................................................................................)

4. Nomor Telp/ : (........) ........................../(.......) ..........................................

Faksimili ...........................................................................................

5. Alamat e-mail : ………………………………........……………..............................

...........................................................................................

II. Identitas Perusahaan

1. Nama : …………………………….......................................................
Perusahaan ..........................................................................................

2. Alamat : .......................................................(Nama Jalan/Gedung),

Perusahaan Desa/Kelurahan ..............................................................
Kecamatan .......................................................................
Kabupaten/Kota ...............................................................
Provinsi…........................................................................
Kode Pos : (............................................................................................)
3. Alamat Lokasi : ..................... ................................(Nama Jalan/Gedung),
Kegiatan Desa/Kelurahan ..............................................................
Kecamatan .......................................................................
Kabupaten/Kota .............................................................
Provinsi…........................................................................
Kode Pos : (...........................................................................................)

4. Nomor Telp/ : (.......) .................../(........).................................................

Faksimili ..........................................................................................

5. Alamat e-mail : ……………………………………………....................................

..........................................................................................

6. Bidang : …………………………………………….......................................
Usaha/Kegiatan ................................................................................................

7. Akta Pendirian : ..........................................................................................

Perusahaan/Akta ..........................................................................................
Perubahan
8. Nama dan Nomor :
Telepon yang Bisa ..........................................................................................
Dihubungi (sesuai ..........................................................................................
dengan
surat kuasa)
9. Jenis izin :
pengolahan yang
dimohonkan

III. Persyaratan Administrasi

1. a. Izin Lingkungan

b. Lembar : ................................................................................
Pernyataan
Keabsahan
Dokumen
c. Akta Pendirian : …..................................................................................
Perusahaan/Akta
Perubahan
d. Izin Lokasi : …..................................................................................

e. SIUP/IUT/IUI : ................................................................................

f. IMB : ….…………………………...............................................

2. Surat Keputusan Izin : ................................................................................

Tempat Penyimpanan
Sementara (TPS)
Limbah B3
3. Surat Izin : ................................................................................
Pembuangan Limbah Cair
(IPLC)
III.A. Persyaratan Tambahan Untuk Permohonan Izin Pengolahan Limbah B3
dari Kegiatan Lain
4. Fotocopy asuransi : ................................................................................
pencemaran
lingkungan hidup
5. Memiliki Laboratorium : ................................................................................
Analisis dan/ atau Alat
Analisis Limbah B3.
6. Memiliki Tenaga : ................................................................................
Terdidik Bidang
Analisis dan/atau
Pengelolaan Limbah
B3.

IV. Persyaratan Teknis

7. Deskripsi mengenai : ……………………………..............................................
lokasi:
a. Tata letak (layout)
insinerator di
lokasi lokasi
kegiatan
b. Tata letak (layout) : ……………………………..............................................
lokasi kegiatan
terhadap bangunan
disekelilingnya

c. Papan nama : ……………………………..............................................

8. Deskripsi mengenai : ................................................................................

limbah B3 yang akan
diolah/dibakar:
a. Jenis-jenis limbah
B3
b. Karakteristik per jenis : ................................................................................
limbah B3

c. Jumlah Limbah B3 : ................................................................................

d. Komposisi jenis : ................................................................................
limbah B3

e. Uraian tentang asal : ................................................................................

limbah B3
yang akan diolah
f. Komposisi kimia : ................................................................................
organik dan
anorganik limbah B3
yang diolah:
- Uji Karakteristik
 - Proksimat analisis
(heating value)
- Kandungan BTX
(Benzene, Toluene,
Xylene), Total
Organic Halide,
Chlorinated Phenol
- Test khusus
(mengacu pada
komponen-
komponen dalam
Lampiran 3 PP No.
85
Tahun 1999)

9. Desain kontruksi : ................................................................................

fasilitas pengolahan
limbah B3:
a. Desain rinci
(DED/detailed
engineering design)
insinerator

b. Dokumentasi (foto) ................................................................................

sistem pengumpanan
limbah B3 secara semi
otomatis
(misal: lift bucket)

c. Dokumentasi (foto) ...............................................................................

insinerator yang
dilengkapi dengan
keterangan mengenai
fasilitas- fasilitas
pendukungnya dengan
menunjukkan suhu
input pada chamber 1
dan chamber 2, suhu
operasional pada
chamber 1 dan
chamber 2 pada saat
komisioning
alat.

10. Deskripsi mengenai : ................................................................................

proses pembakaran

11. Deskripsi mengenai : ................................................................................

pengelolaan terhadap
hasil insinerasi
12. Flowsheet lengkap : ................................................................................
proses pengelolaan
limbah B3
13. Uraian jenis dan : ................................................................................
spesifikasi teknis
pengelolaan dan peralatan
yang digunakan yang a. Nama insinerator :
berisi tentang: Kapasitas
a. Spesifikasi b. :
insinerator
insinerator
c. Jenis insinerator :
d. Suhu primary :
chamber
e. Suhu secondary :
chamber
f. Volume primary :
chamber
g. Volume secondary :
chamber
Tinggi cerobong (dari
h. permukaan tanah) :

i. Diameter cerobong :
j. Bahan bakar :
k. Sistem umpan :
l. Alat Pengendali :
Pencemaran Udara

b. Teknik pengukuran suhu : ................................................................................

di ruang bakar
(chamber 1 dan
chamber 2) dan setelah
scrubber atau di
cerobong

c. Jumlah burner : ................................................................................

d. Spesifikasi alat : ................................................................................

pengendali
pencemaran udara
e. Perhitungan : ................................................................................
teoritis waktu
tinggal limbah B3
14. SOP dan perlengkapan : ................................................................................
peralatan tanggap
darurat
15. Tata letak saluran : ................................................................................
untuk pengelolaan
limbah cair yang
dihasilkan dari
kegiatan pembakaran
16. Laporan realisasi : ................................................................................
kegiatan pengolahan

a. laporan neraca : ................................................................................

limbah pengolahan
limbah B3.
b. laporan penyerahan : ................................................................................
manifest

c. SK MENLH : ................................................................................

d. hasil monitoring : ................................................................................

pengendalian
pencemaran lingkungan
(air &
emisi)

V. Identitas Pengurus Permohonan Izin Pengolahan Limbah B3

: ……………………………...............................................
1. Nama

: .................................................................................
2. Jabatan

: .................................................................................
3. Surat Kuasa

: ............................................. (Nama Jalan/Gedung),

Desa/Kelurahan ......................................................
4. Alamat dan/atau Kecamatan .............................................................
Domisili Kabupaten/Kota .....................................................
Provinsi…...................................................................
Kode Pos : (................................................................................)
:
5. Nomor Telp/ Faksimili (........) ................../(.......) .........................................

:
6. Alamat e-mail …………………………………...........................…………..

*tidak wajib diisi bila dilakukan sendiri oleh pemohon.

Semua dokumen yang saya sampaikan adalah benar, apabila dikemudian hari terdapat kesalahan
atau palsu saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan hukum dan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

Tanda tangan pemohon dan

cap perusahaan

Bermaterai 6000

(NAMA PEMOHON)
 PT. Edelweis Halwa Gedung
Bahagia Lantai 2 Jalan
Bahtera No. 15

Nomor : 404/EHS/XII/2014 Jakarta, 5 Desember 2014

Lampiran : 1 berkas
Perihal : Permohonan Izin Pengolahan
Limbah B3 Menggunakan Insinerator

Kepada Yth.:
Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Di
Jakarta

Dengan ini kami mengajukan permohonan izin pengolahan limbah bahan berbahaya dan beracun dengan
data-data sebagai berikut:

I. Identitas Pemohon
1. Nama Ir. Edelweis Halwa
2. Jabatan General Manager
3. Alamat Jalan Bahtera No. 15, Jakarta
Kode Pos : (12550)
4. Nomor Telp/Fax (021) 2300400/(021) 2300401
5. Alamat e-mail ahmad_rifaldi@yahoo.com

II. Identitas Perusahaan

1. Nama PT. Edelwis Halwa
2. Alamat Perusahaan Jalan Bahtera No. 15, Jakarta Kode
Pos : (12345)
3. Alamat Lokasi Kegiatan Jalan Tanah Baru No. 15, Desa Pare Kecamatan Pare
Timur Kota Balikpapan
Provinsi Kalimantan Timur
Kode Pos : (12345)
4. Nomor Telp/Fax (0542) 2300400/(0542) 2300401
5. Alamat e-mail edelweis_halwa@yahoo.com
6. Bidang Usaha/Kegiatan Industri Kimia
7. Nomor/Tanggal Akte Pendirian Nomor 75 Tahun 2000, 15 Desember 2000
Perusahaan/Akta Perubahan
8. Nama dan Nomor Telepon yang Bisa Bahtera Ramli
Dihubungi (sesuai dengan No telpon: (021) 456789 No
surat kuasa) Hp : 0812-3456789
9. Jenis izin pengolahan yang √ Pengolahan limbah B3 menggunakan insinerator
dimohonkan Pengolahan limbah B3 secara termal Pengolahan limbah
B3 menggunakan metoda elektrokoagulasi
Pengolahan limbah B3 menggunakan alat
pembersih tangki
Pengolah limbah B3 secara bioremediasi Pengolahan
limbah B3 dari kegiatan lain (Jasa
Pengelola Limbah B3)

1
III. Persyaratan Administrasi
1. a. Izin Lingkungan : Nomor: 3725/IL/BLH/2013 tanggal: 13
Desember 2013 tentang Izin Lingkungan
Kegiatan Industri Kimia PT. Edelweis Halwa
b. Lembar Pernyataan : Nomor: 789/EHS/XII/2014 tanggal: 5 Desember 2014
Keabsahan Dokumen

c. Akta Pendirian Perusahaan : Nomor : 5 tanggal 5 Juli 2010 dari Notaris Tafieldi
Nevawan, SH yang telah mencakup bidang usaha
pengumpul, pengolah dan
pemanfaat limbah B3
d. Izin Lokasi : Keputusan Walikota Balikpapan Nomor: 188/
4/404.1.13/2004 tentang Penetapan Lokasi
untuk Pembangunan Industri Kimia, tanggal 16 Januari
2004
e. SIUP/IUT/IUI : Nomor: 324/SIUP/V/2010, tentang: Izin Usaha
Industri Kimia, tanggal 5 Mei 2010
f. IMB : Nomor: 987/IMB/VI/2013, tentang: Izin
Mendirikan Bangunan, tanggal: 24 Juni 2013
2. Surat Keputusan Izin Tempat : Surat Keputusan Pemerintah Kota Balikpapan Nomor:
Penyimpanan Limbah B3 660/470/35-73.406/2011 tanggal: 1 Agustus 2011
tentang Surat izin Tempat Penyimpanan Sementara
Limbah B3
Catatan :
Dokumen dapat disampaikan pada saat
melengkapi dokumen persyaratan teknis hasil rapat
pembahasan
3. Surat Izin Pembuangan Limbah Cair : Surat Keputusan Pemerintah Kota Balikpapan Nomor:
(IPLC) 660/470/35-73.406/2011 tanggal: 31 Agustus 2011
tentang Surat izin Pembuangan Limbah Cair
Catatan :
Dokumen dapat disampaikan pada saat
melengkapi dokumen persyaratan teknis hasil rapat
pembahasan

III.A. Persyaratan Tambahan untuk Permohonan Izin Pengolahan Limbah B3 dari

Kegiatan Lain (Jasa Pengolah Limbah B3)
4. Fotocopy Asuransi : Lampiran 4
Pencemaran Lingkungan
Hidup
5. Memiliki Laboratorium : Lampiran 5
Analisis dan/atau Alat
Analisis Limbah B3
6. Memiliki Tenaga Terdidik : Lampiran 6
Bidang Analisis dan/atau
Pengelolaan Limbah B3
IV. Persyaratan Teknis Pengolahan Limbah B3
7. Deskripsi mengenai lokasi: : Lampiran 7.a.
a. Tata letak (layout)
insinerator di lokasi
kegiatan
b. Tata letak (layout) lokasi kegiatan : Lampiran 7.b.
terhadap
bangunan disekelilingnya
c. Papan nama : Lampiran 7.c.

2
8. Deskripsi mengenai limbah B3 yang : Lampiran 8.
akan diolah/dibakar:
a. Jenis-jenis limbah B3
b. Karakteristik per jenis limbah B3

c. Komposisi kimia organik dan :

anorganik limbah B3 yang
diolah: Lampiran 8.c.
- Uji Karakteristik
- Proksimat analisis
(heating value)
- Kandungan BTX
(Benzene, Toluene, Catatan:
Xylene), Total Organic  Dokumen berupa hasil analisis dari laboratorium
Halide, Chlorinated terakreditasi sesuai dengan lingkup pengujiannya
Phenol berupa sertifikat analisis laboratorium.
- Test khusus (mengacu pada  Berlaku untuk pemohon sebagai jasa pengelola limbah
komponen- komponen B3 dan penghasil non rumah sakit.
dalam Lampiran 3 PP No.
85 Tahun 1999)

d. Jumlah Limbah B3 : Lampiran 8.

e. Komposisi jenis limbah B3

f. Uraian tentang asal
limbah B3 yang akan
diolah
9. Desain kontruksi fasilitas : Lampiran 9.a.
pengolahan limbah B3:
a. Desain rinci (DED/detailed
engineering design)
insinerator
b. Dokumentasi (foto) sistem : Lampiran 9.b.
pengumpanan limbah B3
c. Dokumentasi (foto) insinerator : Lampiran 9.c.
yang dilengkapi dengan
keterangan mengenai fasilitas-
fasilitas pendukungnya dengan
menunjukkan suhu input pada
chamber 1 dan chamber 2, suhu
operasional pada chamber 1 dan
chamber 2 pada
saat komisioning alat.

10. Deskripsi mengenai proses : Lampiran 10.

pembakaran
11. Deskripsi mengenai : Lampiran 11.
pengelolaan terhadap hasil
insinerasi
12. Flowsheet lengkap proses : Lampiran 12.
pengelolaan limbah B3

3
13. Uraian jenis dan spesifikasi teknis : a. Nama Insinerator : INS-300
pengelolaan dan peralatan yang
digunakan yang berisi tentang: Reciprocating
a. Spesifikasi insinerator b. Tipe insinerator : Grate State
Incinerator
c. Kapasitas : Limbah padat :
insinerator 300 kg/jam
d. Waste feeding : Elevator Bucket
System Lift Feeder
e. Suhu primary : 600 – 800 0C
chamber
f. Suhu secondary : 700 – 1.200 0C
chamber
g. Volume primary : 11,7 m3
chamber
Volume
h. secondary : 7,1 m3
chamber
Tinggi cerobong
i. (dari permukaan : 16 M
tanah)
j. Diameter : 1,2 M
cerobong
k. Bahan bakar : Solar
Alat Pengendali
l. Pencemaran : Wet Scrubber
Udara
b. Teknik pengukuran suhu di ruang : Lampiran 13.b.
bakar (chamber 1 dan chamber
2) dan setelah scrubber atau di
cerobong

c. Jumlah burner : Lampiran 13.c.

d. Spesifikasi alat pengendali : Lampiran 13.d.

pencemaran udara
e. Perhitungan teoritis waktu : Lampiran 13.e
tinggal limbah B3
14. SOP dan perlengkapan : Lampiran 14.
peralatan tanggap darurat
15. Tata letak saluran untuk : Lampiran 15.
pengelolaan limbah cair yang
dihasilkan dari kegiatan
pembakaran
16. Laporan realisasi kegiatan Catatan :
pengolahan Berlaku bagi permohonan perpanjangan izin

Dokumen berupa laporan kegiatan :

selama 5 tahun (sesuai masa berlaku
SK pengolahan sebelumnya) yang
terdiri dari:

a. Laporan neraca limbah : Lampiran 16.a.

pengolahan limbah B3
b. Laporan penyerahan : Lampiran 16.b.
manifest (hard copy atau e-
4
 manifest) terhadap kegiatan
pengolahan limbah B3
menggunakan insinerator.
c. SK MENLH tentang izin : Lampiran 16.c.
pengolahan limbah B3 yang
dimiliki sebelumnya.
d. Hasil monitoring : Lampiran 16.d.
pengendalian pencemaran
lingkungan (air & emisi) berupa
hasil monitoring air limbah
(apabila dihasilkan) dan hasil uji
emisi dari laboratorium
yang
dilengkapi dengan seluruh laporan
sebagaimana
diwajibkan dalam izin
pengolahan limbah B3.

V. Identitas Pengurus Permohonan Izin Pengolahan Limbah B3 *)

1. Nama : Bahtera Ramli

No telpon: (021) 456789/ (021) 456788 No
Hp : 0812-3456789
2. Jabatan : Staf Administrasi
3. Surat Kuasa : Lampiran V
4. Alamat dan/atau : Jalan Ahmad Yani No. 14 Kelurahan Tanah Baru, Kecamatan
Domisili Tanah Baru, Kota Balikpapan, Kalimantan Timur
Kode Pos: (0542) 98765

5. Nomor Telp/ Faksimili : (021) 456789/ (021) 456788

6. Alamat e-mail : Bahtera_ramli@yahoo.com

*) tidak wajib diisi bila dilakukan sendiri oleh pemohon.

Semua dokumen yang saya sampaikan adalah benar, apabila dikemudian hari terdapat kesalahan atau palsu
saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Jakarta, 5 Desember 2014

Ir. Edelweis Halwa

5
 PT. Edelweis Halwa Gedung
Bahagia Lantai 2 Jalan
Bahtera No. 15

SURAT KUASA

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Ir. Edelweis Halwa

Jabatan : General Manager Nama
Perusahaan : PT. Edelweis Halwa
Alamat Kantor : Jalan Bahtera No. 15, Jakarta
Kode Pos : (12550)

Memberikan kuasa kepada:

Nama : Budi Raharjo, SH

Jabatan : Legal Manager Nama
Perusahaan : PT. Edelweis Halwa
Alamat Kantor : Jalan Bahtera No. 15, Jakarta
Kode Pos : (12550)

Untuk melakukan pengurusan izin pengolahan limbah B3 menggunakan Insinerator di Kementerian Lingkungan
Hidup.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 5 Desember 2014

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

Ir. Edelweis Halwa Budi Raharjo, SH.

Surat Keputusan Kelayakan Lingkungan atau Izin Lingkungan
Dokumen Lingkungan yang telah mencantumkan kegiatan pengolahan limbah B3
ANALYSIS DAMPAK MNQKU.NGAN.NIDUP
 PT. Edelweis Halwa Gedung
Bahagia Lantai 2 Jalan
Bahtera No. 15

SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DOKUMEN

No: 789/EHS/XII/2014

Yang bertandatangan di bawah ini, Saya:

Nama : Ir. Edelweis Halwa

Jabatan : General Manager Nama
Perusahaan : PT. Edelweis Halwa
Alamat Kantor : Jalan Bahtera No. 15, Jakarta
Kode Pos : (12345)

Bersama ini Saya menyatakan bahwa seluruh dokumen yang Saya sampaikan ke Kementerian Lingkungan
Hidup sebagai persyaratan dalam permohonan izin pengolahan limbah B3 menggunakan Insinerator PT.
Edelweis Halwa adalah benar dan sesuai dengan aslinya.

Apabila di kemudian hari, dokumen yang Saya sampaikan adalah tidak benar maka Saya yang bertindak atas
nama perusahaan siap diberi sanksi sesuai peraturan yang berlaku.

Jakarta, 5 Desember 2014 Yang

membuat pernyataan,

Ir. Edelweis Halwa

?fMERlJTAHFR0flN(I R4U
PERATURAN0AfAAM9R0VlNS lAd
i
Izin Lokasi
Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
ataya
QO582
Deskripsi mengenai lokasi:
Tata letak (layout) insinerator di lokasi Rumah Sakit: terdiri dari 2 (dua) dokumen yaitu:
Tata letak (layout) insinerator di lokasi Rumah Sakit dilengkapi dengan keterangan tentang
posisi insinerator terhadap bangunan di RS, luas bangunan insinerator (m2)
Deskripsi mengenai lokasi:
Tata letak (layout) lokasi Rumah Sakit terhadap bangunan disekelilingnya yang dilengkapi
informasi tentang jarak dengan radius minimal 500 m atau bangunan yang lebih tinggi dari
cerobong insinerator
Deskripsi mengenai limbah B3 yang akan diolah/dibakar:

a. Jenis-jenis limbah B3
b. Karakteristik per jenis limbah B3
c. Jumlah limbah B3
d. Komposisi jenis limbah B3
e. Uraian tentang asal limbah B3
 ASAL LIMBAH B3 YANG DIKELOLA

No Jenis limbah Asal Ruangan

1 Sanpah medis non tajam
2 Sampah medis tajam
3 Obat-obatan farmasi kadaluarsa
Ruang rawat inap , rawat jalan , ,bedah sentral,
laboratorium PK, ruang praktikum ,IGD
Ruang rawat inap , rawat jalan , ,bedah sentral,
laboratorium PK, IGD
Apotek , gudang farmasi , laboratorium PK

4 potongan jaringan tubuh Laboratorium PA , bedah sentral , kamar jenazah,

5 Sludge IPAL IPAL

 DESKRIPSI LIMBAH B3 YANG AKAN DIOLAH

No. Jenis Limbah B3 Karakteristik Jumlah Uraian Asal Limbah Komposisi Jenis
Limbah B3 yang
Akan diolah
1. Beracun 2.000 kg/hari Fasilitas pengolahan air limbah 40
menggunakan
Sludge IPAL proses fisika, kimia, dan
biologi
2. Majun terkontaminasi Padatan Mudah 500 kg/hari Pemeliharaan alat 50
limbah B3
Meledak
3. Limbah medis Infeksius 300 kg/hari Fasilitas pelayanan 10
kesehatan
a. Selang infus
b. Diapers
c. Jarum suntik bekas
d. Botol ampul
e. Jaringan tubuh
f. Kantong darah
g. Kemasan obat
h. Sarung tangan dan masker
bekas
i. Pisau bedah
j. Wadah biakan
k. Obat dan peralatan Sitotoksik
untuk kemoterapi
I
I
I
Deskripsi mengenai insinerator:
Desain rinci (DED/detailed engineering design) insinerator
-e
Dokumentasi (foto) sistem pengumpanan limbah B3
DOKUMENTASI SISTEM FEEDING / PENGUMPANAN PEMBAKARAN DI INSINERATOR

NO Gambar Keterangan
1
Foto sistem feeding secara manual

2
Foto sistem feeding secara manual
Insinerator yang dilengkapi dengan keterangan mengenai fasilitas-fasilitas pendukungnya

a. Berupa desain rinci (DED/detailed engineering design) yang telah disahkan

berdasarkan blue print yang dilengkapi dengan dokumentasi (foto) alat pengendali
pencemaran udara;

b. Berupa desain rinci (DED/detailed engineering design) cerobong yang dilengkapi

dengan lokasi titik sampling (sesuai kaidah 8De/2De berdasarkan Kepdal 205 Tahun
1996), dan fasilitas pendukung lainnya (tangga, lantai kerja, alat pengaman diri, dan
lain-lain) yang telah disahkan berdasarkan blue print yang dilengkapi dengan
dokumentasi (foto) cerobong;

c. Dokumentasi dengan menunjukkan suhu input pada chamber 1 dan chamber 2, suhu
operasional pada chamber 1 dan chamber 2 pada saat komisioning alat.
 DOKUMENTASI BAGIAN-BAGIAN INSINERATOR

NO Gambar Keterangan
1
Body insinerator

2
Panel kontrol

3
Burner (pembakar)

BURNER II

BURNER I
4
Air Supply Blower
dan
Burner (pembakar)

BLOWER

Central Gas LPG

6
Cerobong asap (stack) dan
Emition test hole
Water Scrubber
PANEL LISTRIK INCENERATOR
 ,V
2
SOP yang berisi pengelolaan terhadap residu hasil pembakaran dan pengelolaan limbah
cair dari proses pembakaran
 PT. Edelweis Halwa Gedung
Bahagia Lantai 2 Jalan
Bahtera No. 15

Standar Prosedur Operasional

Pengelolaan Residu Hasil Pengoperasian Insinerator

No. Dokumen Tanggal Revisi: Revisi: 01

No: 789/EHS/XII/2014 5 Desember 2014

Ditetapkan oleh:

Ir. Edelweis Halwa

Direktur Utama
I. PENGERTIAN Pengelolaan residu hasil pengoperasian insinerator limbah B3
adalah upaya untuk melakukan pengelolaan lanjutan residu sesuai
dengan peraturan
perundangan yang berlaku
II. TUJUAN 1. Terciptanya lingkungan di lokasi kegiatan yang bersih dan
bersih
2. Mencegah terjadinya pencemaran limbah
3. Mengelola limbah sesuai dengan peraturan yang berlaku

III. DASAR HUKUM 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang

Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup
2. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 1999 tentang
Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999
3. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup Nomor
14 Tahun 2013 tentang Simbol dan Label Limbah Bahan
Berbahaya dan Beracun
4. Keputusan Kepala Badan Pengendalian Dampak
Lingkungan Nomor: Kep- 01/BAPEDAL/09/1995 tentang
Tata Cara dan Persyaratan Teknis Penyimpanan dan
Pengumpulan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun;
5. Keputusan Kepala Badan Pengendalian Dampak
Lingkungan Nomor: Kep- 02/BAPEDAL/09/1995 tentang
Dokumen
Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun;
 6. Keputusan Kepala Badan Pengendalian Dampak
Lingkungan Nomor: Kep- 03/BAPEDAL/09/1995 tentang
Persyaratan Teknis Pengolahan Limbah Bahan Berbahaya
dan Beracun;
7. Keputusan Kepala Badan Pengendalian Dampak
Lingkungan Nomor: Kep- 04/BAPEDAL/09/1995 tentang
Tata Cara Persyaratan Penimbunan Hasil Pengolahan,
Persyaratan Lokasi Bekas Pengolahan dan Lokasi Bekas
Penimbunan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun;
8. Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup
Nomor 14 Tahun 2014 tentang Simbol dan Label Limbah
B3.

IV. PROSEDUR 1. Gunakan Alat Pelindung Diri (APD) sebelum melakukan

kegiatan ini
2. Ambil residu/abu hasil pengoperasian insinerator
menggunakan sekop sengan hati- hati
3. Kumpulkan abu di kemasan berupa drum yang telah
dilekati simbol beracun sesuai dengan Peraturan Menteri
Negara Lingkungan Hidup Nomor 14 Tahun 2014 tentang
Simbol dan Label Limbah B3 setelah penuh tutup drum
dengan rapat.
4. Letakkan drum berisi residu di Tempat Penyimpanan
Limbah B3
5. Masa waktu penyimpanan residu paling lama 90
(sembilan puluh) hari
6. Pengelolaan lanjut residu serahkan ke pihak
ketiga penimbun limbah B3 yang berizin dari KLH.
Flowsheet lengkap proses pengelolaan limbah B3:

Flowsheet memberikan gambaran informasi proses terdiri atas: input, proses, dan output
serta neraca proses/bahan (material/process balance) yang dilengkapi dengan uraian
 FLOWSHEET LENGKAP PROSES PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS PADAT

Unit Penghasil Limbah

Sampah Medis Gol A Sampah Medis Gol B Sampah Medis Gol C

Depo Limbah Ruangan

Bak Sampah Tertutup

Depo Limbah Incenerator

Sampah Medis Gol A Sampah Medis Gol B Sampah Medis Gol C

IPAL Tiris Tiris IPAL

Incenerator

Sanitary Landfill
KET :

 Gol A terdiri dari : botol infuse dan botol kaca dimasukkan dalam plastik warna
kuning
 Gol B untuk yang bersifat tajam,dimasukkan dalam safety box warna kuning
 Gol C untuk sampah medis yang bersifat lunak (basah & kring) seperti : hand
skun, selang infuse, kateter, perban, kapas, sisa jaringan tubuh dll dimasukkan
dalam plastik warna merah
Uraian jenis dan spesifikasi teknis pengelolaan dan peralatan yang digunakan yang berisi
tentang:
a. Spesifikasi Insinerator

a. Tipe insinerator :
b. Kapasitas insinerator :
c. Waste feeding System :
d. Suhu primary chamber :
e. Suhu secondary chamber :
f. Volume primary chamber :
Volume secondary
g. chamber :
Tinggi cerobong (dari
h. :
permukaan tanah)
i. Diameter cerobong :
j. Bahan bakar :
k. Sistem umpan :
Alat Pengendali
l. :
Pencemaran Udara

b. Metode pengukuran suhu di ruang bakar (chamber 1 dan chamber 2) dan setelah
scrubber atau di cerobong
c. Metode pengukuran suhu di ruang bakar (chamber 1 dan chamber 2) dan setelah
scrubber atau di cerobong (dapat dibaca secara langsung selama proses
pembakaran berlangsung) berupa dokumentasi/foto
d. Jumlah burner
e. Spesifikasi alat pengendali pencemaran udara
f. Perhitungan teoritis waktu tinggal limbah B3
TECHNICAL SPECIFICATION INCENERATOR
General Specification

Incinerator Model B-380

Serial No. 1116
Brand ENTECH

Waste Description Type Solid (paint sludge, wwt sludge, rags)

Capacity Solid : 120 kg/h (Designed averade burner rate)

Operation time : 8 hour/ day

Temp. Chamber : 450 – 550 C
Temp. Cerobong : 900 – 1200 C

Gas Flow : Conter Current – Cyclone flow

Main combustion
Chamber Volume : 3M3

Jenis Bahan Bakar : Solar

Equipment & Material Specification

Chamber :
Refractory : Make Kricon type 28
Main Door : Ceramic rope seal Model P66-46

Fuel System :
Burner Bawah : Type Lt.20
Chamber : Brand Olimpya, 0.25 kw, 1 unit
Cap. Max 20 Liter/Hr
Burner Atas : Type Lt.20
Chamber : Brand Olimpya, 0.25 kw, 1 unit
Cap. Max 20 Liter/Hr

Fuel Tank : 2000 Liter

Piping : Black Steel
Air System:
Chamber Blower : Brand WH Smith
Model MBC 6 (50) – D, 0.75 kw (1 unit)
IDF : 0.75 kw (1 unit)

Combustion Control System ;

Chamber Temp. Control : Brand Omron
Model E5CJ
Thermo Couple : Type K
Temp. Max 1200 C

Cerobong Temp. Control : Brand Omron

Model E5CJ
Thermo Couple : Type K
Temp. Max 1200 C

Air Pollution Control : WET Scrubber

Dimention : Tinggi Cyclone 3040 mm
Exhause Ducting dia.380

Material : Srubber SUS 304

Scrubber Pump : Type Centrifugal Pump

Head 40m, 10 kw (2 unit)

Piping : Stainless Steel

a. Sistem tanggap darurat berupa dokumen SOP
b. SOP dilengkapi dengan tanggal pengesahan dan ditandatangani oleh penanggung
jawab kegiatan
c. Dokumentasi berupa foto peralatan tanggap darurat
%gOt4om 4&4i1›ch R i&&ite14Aoex42{ix»nnees$» j
*! • 1!’! !I * 'I• ' i' ' ' 'I !‘i ! s’ ' I " " n' • , q •qe|pasJa/
j j iit i i *eñue3Jad
Tata letak saluran untuk pengelolaan limbah cair yang dihasilkan dari kegiatan pembakaran
JALUR DRIANASE
Laporan realisasi kegiatan pengolahan
 laporan neraca limbah pengolahan limbah B3;
 laporan penyerahan manifest (hard copy atau e-manifest) terhadap kegiatan pengolahan
limbah B3 menggunakan insinerator;
 SK MENLH tentang izin pengolahan limbah B3 yang dimiliki sebelumnya;
 hasil monitoring pengendalian pencemaran lingkungan (air, emisi) berupa hasil
monitoring air limbah apabila dihasilkan dan hasil uji emisi dari laboratorium yang
dilengkapi dengan seluruh laporan sebagaimana diwajibkan dalam izin pengolahan
limbah B3
untuk kegiatan 1 (satu) tahun terakhir.
* j E I S