FORMULIR

PERMOHONAN IZIN PENGOLAHAN

LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN DENGAN
INSINERATOR

A.

Cara Penyampaian Dokumen Permohonan

1. Pemohon izin harus menyampaikan surat pengantar
permohonan izin pengolahan limbah B3 dengan
insinerator sebagaimana format surat pada Lampiran 1.
Surat ditandatangani oleh pemohon (pemilik atau
penanggung jawab kegiatan), dan nama pemohon
dicantumkan secara jelas.
2. Pemohon izin harus menyampaikan lembar pernyataan
keabsahan dokumen. Lembar pernyataan tersebut wajib
ditandatangani oleh pemohon di atas kertas yang bermaterai
dan disertai cap perusahaan. Jaminan keabsahan dilakukan
terhadap seluruh dokumen yang digunakan dalam proses
permohonan perizinan.
3. Dokumen berupa fotokopi dan soft copy. Dokumen asli
dibawa untuk diperlihatkan (kecuali surat permohonan dan
lembar keabsahan terhadap dokumen).
a. Dokumen diurutkan sesuai dengan nomor yang
dipersyaratan.
b. Dokumen dalam bentuk fax, harap segera difotokopi.
c. Dokumen dimasukkan ke dalam satu map/bundel
berwarna merah muda, sehingga dokumen tidak terpisah
satu dan lainnya.
d. Dokumen yang ukurannya lebih kecil dari ukuran kertas
A4, harap dimasukkan ke dalam plastik, sehingga tidak
mudah tercecer.
e. Seluruh dokumen softcopy disertakan dalam bentuk
Compact Disc (CD) atau Flash Disk (FD)

B.

Petunjuk Pengisian Formulir Isian Permohonan

Pengolahan Limbah B3 dengan Insinerator

Izin

1. Surat permohonan dibuat dengan menggunakan kop surat

perusahaan dan ditandatangani di atas materai Rp. 6000
(disertai cap perusahaan).
2. Surat permohonan harus mencantumkan nomor dan tanggal
surat.

KOP SURAT PERUSAHAAN

Tempat, Tanggal Permohonan
(maksimal 5 hari sebelum pengajuan)
Nomor
Lampiran
Perihal

: ..
: ..
: ..

Kepada Yth.
Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan
Di
Jakarta
Dengan ini kami mengajukan permohonan izin/rekomendasi pengolahan limbah
bahan berbahaya dan beracun dengan data-data sebagai berikut :
Formulir 1. Keterangan Tentang Pemohon
1. Nama Pemohon
: ........................................................
..........................................................................................
(diisi nama orang yang bertanggung jawab terhadap proses
pengajuan permohonan izin dari perusahaan yang
mengajukan izin dan dapat dipertanggungjawabkan secara
hukum).
2. Jabatan
: ...........................................................................................
...........................................................................................
(diisi nama jabatan pemohon, contoh: Direktur Utama,
Manager dll).
3. Alamat
: ...................................................... (Nama Jalan/Gedung),
dan/atau
Desa/Kelurahan ...............................................................,
domisili
Kecamatan .......................................................................,
Kabupaten/Kota ...............................................................,
Provinsi..........................................................................,
Kode Pos : (........................................................................)
(diisi dengan alamat pemohon yang mengajukan
permohonan secara lengkap sesuai dengan KTP pemohon,
mencakup provinsi, kabupaten/kota, kode pos yang dapat
dihubungi).
4. Nomor Telp/
: (........) ........................../(.......) ..........................................
Faksimili
...........................................................................................
(diisi dengan nomor telp/fax pemohon izin yang dapat
dihubungi disertai dengan kode area dan nomor ekstension
(contoh untuk area DKI Jakarta Telp:021-7808952-54,
Fax:021-7809665).
5. Alamat e-mail
: ......................................
...........................................................................................
(diisi dengan alamat e-mail pemohon).
Formulir 2. Keterangan Tentang Perusahaan
1. Nama

: .......................................................

Perusahaan
2. Alamat
Perusahaan

3. Alamat Lokasi
Kegiatan

4. Nomor Telp/
Faksimili

5. Alamat e-mail

6. Bidang
Usaha/Kegiatan

7. Akta Pendirian
:
Perusahaan/Akta
Perubahan
8. Nama dan Nomor
Telepon yang
Bisa Dihubungi
(sesuai dengan
surat kuasa)

..........................................................................................
(diisi nama badan usaha, contoh : PT. Tertib Aturan
Indonesia).
.......................................................(Nama Jalan/Gedung),
Desa/Kelurahan ..............................................................
Kecamatan .......................................................................
Kabupaten/Kota ...............................................................
Provinsi........................................................................
Kode Pos : (......................................................................)
(diisi alamat kantor dari badan usaha yang mengajukan
permohonan).
..................... ................................(Nama Jalan/Gedung),
Desa/Kelurahan ..............................................................
Kecamatan .......................................................................
Kabupaten/Kota .............................................................
Provinsi........................................................................
Kode Pos : (.....................................................................)
(Diisi alamat tempat kegiatan dimana izin/rekomendasi
pengolahan limbah B3 diajukan).
(.......) .................../(........).................................................
..........................................................................................
(diisi nomor telp/fax perusahaan atau instansi pemohon
izin yang dapat dihubungi disertai dengan kode area dan
nomor ekstension (contoh untuk area DKI JakartaTelp:0217808952-54, Fax:021-7809665).
....................................
..........................................................................................
(diisi dengan alamat e-mail pemohon).
.......................................
................................................................................................
(diisi jenis kegiatan dan/atau usaha yang dilakukan
sesuai dengan yang tercantum dalam akta pendirian
perusahaan).
..........................................................................................
..........................................................................................
(diisi dengan nomor dan tanggal akta pendirian
perusahaan serta nama notaris yang mengesahkannya).
..........................................................................................
..........................................................................................
(diisi dengan nama dan nomor telepon dari pemohon atau
pihak yang menerima kuasa atau pihak lain yang diberi
kuasa oleh perusahaan).

Formulir 3. Persyaratan Administrasi

Izin Pengolahan Limbah Bahan Berbahaya Beracun
Jenis
Dokumen

Nomor dan
Tanggal Izin /
Rekomendasi
/ Persetujuan

Penerbit

Keterangan

1.

a.

Surat Keputusan
Kelayakan
Lingkungan/Reko
mendasi UKL-UPL
dan Izin
Lingkungan

: ...............
...............
...............
...............
...............

.......................
.......................
.......................
.......................
.......................

.............
.............
.............
.............
.............

.................
.................
.................
.................
.................

(diisi dengan nomor surat pengesahan atau

rekomendasi dokumen lingkungan serta nomor surat
izin lingkungan yang dimiliki perusahaan. Dokumen
Lingkungan merujuk kepada PermenLH Nomor 05
Tahun 2012).

b.

Lembar
Pernyataan
Keabsahan
Dokumen

c.

Akta Pendirian
Perusahaan/Akta
Perubahan

Izin lingkungan dapat berupa:

o Izin lingkungan dan dokumen lingkungan,
atau
o Dokumen Lingkungan Hidup (AMDAL,
UKL/UPL, DPL, DPLH, DPPL, DELH atau
dokumen
lingkungan
lainnya)
yang
dipersamakan sebagai izin lingkungan.
Dokumen lingkungan yang diajukan telah
mengkaji secara teknis pengolahan limbah B3
yang dimohonkan izinnya.
Catatan:
Dokumen AMDAL yang diajukan wajib telah
diterbitkan
Surat
Keputusan
Kelayakan
Lingkungan Hidupnya.
Dokumen UKL-UPL yang diajukan wajib telah
diterbitkan dan disahkan rekomendasinya.
Dokumen lingkungan hidup lainnya (DELH, DPPL,
Audit Lingkungan Hidup) yang diajukan wajib
telah disahkan.
Dalam
hal
diajukan
dokumen
evaluasi
Lingkungan hidup (DELH) atau Dokumen
Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan (DPPL),
maka diberlakukan sama dengan AMDAL.
Dalam hal diajukan dokumen Audit Lingkungan
Hidup,
wajib
tercantum
rencana/upaya
pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup.
Dokumen lingkungan harus dilampirkan
secara lengkap.
: ................................................................................
diisi dengan tanggal dan nama penandatangan.
Lembar pernyataan yang menyatakan bahwa
semua
lampiran
persyaratan
izin
yang
disampaikan sesuai dengan dokumen asli dan
ditandatangani diatas meterai Rp. 6000,- disertai
cap perusahaan.
: ..................................................................................
diisi dengan nomor dan tanggal akta pendirian
perusahaan
serta
nama
notaris
yang
mengesahkannya.
Akte
pendirian
sesuai
kegiatan
utama

2.

d.

Izin Lokasi

e.

SIUP/IUT/IUI

f.

IMB

Surat Keputusan Izin

Tempat Penyimpanan

perusahaan.
Bagi jasa pengolah limbah B3, akte pendirian
harus mencantumkan kegiatan pengolahan
limbah B3 atau pengelolaan limbah B3.
Bagi RSUD dan Puskesmas, melampirkan
Peraturan Daerah tentang Struktur Organisasi
Rumah Sakit dan Puskesmas pemohon.
Dokumen dilampirkan.
..................................................................................
diisi dengan nomor surat dokumen izin lokasi
atau
dokumen
lain
yang
menunjukkan
kesesuaian
tata
ruang
lokasi
kegiatan
pengolahan limbah B3. Izin lokasi merupakan izin
yang menyatakan bahwa lokasi tersebut dapat
digunakan
untuk
melakukan
kegiatan
pengolahan limbah B3, dapat berupa izin lokasi,
SITU, Izin pemanfaatan ruang, dan/atau izin
sejenis sesuai dengan peraturan daerah lokasi
kegiatan.
Izin lokasi tidak berlaku bila lokasi berada di
Kawasan Industri, Kawasan Militer, Kawasan
Pertambangan, DLKr/DLKp pelabuhan, Daerah
Lingkungan Kerja Badan Udara, BUMN, dan
BUMD. Dibuktikan dengan surat keterangan dari
pengelola kawasan.
Dokumen dilampirkan.
................................................................................
diisi dengan nomor surat SIUP/IUT/IUI yang
dimiliki perusahaan.
SIUP dapat berupa SIUP Kecil, SIUP Menengah,
SIUP Besar, Surat Izin Operasional Rumah Sakit
dari Kementerian Kesehatan, Surat Keputusan
tentang Wilayah Kerja Pertambangan, atau Surat
Kontrak Karya untuk fasilitas pelayanan
kesehatan di pertambangan.
Dokumen dilampirkan.
................................................
diisi dengan nomor surat Izin Mendirikan
Bangunan dari bangunan fasilitas pengolahan
limbah B3 yang digunakan oleh pemohon.
Catatan:
IMB wajib diterbitkan oleh bupati/walikota atau
instansi tingkat kabupaten/kota.
Dalam hal
IMB
diterbitkan selain oleh
bupati/walikota
atau
instansi
tingkat
kabupaten/kota (misal: diterbitkan oleh camat),
maka wajib dilampirkan peraturan daerah yang
menjelaskan
pendelegasian
kewenangan
tersebut.
Dokumen dilampirkan.
................................................................................
Diisi dengan nomor dokumen dan tanggal

Sementara (TPS)
Limbah B3

penerbitan.
Catatan:
Dokumen dapat disampaikan pada saat
melengkapi dokumen persyaratan teknis hasil
rapat pembahasan.
3. Surat Izin
: ................................................................................
Pembuangan Limbah
Diisi dengan nomor dokumen dan tanggal
Cair (IPLC)
penerbitan.
Catatan:
Berlaku bagi kegiatan yang menghasilkan limbah
cair yang dibuang ke lingkungan.
Dokumen dapat disampaikan pada saat
melengkapi dokumen persyaratan teknis hasil
rapat pembahasan.
Formulir 3a. Persyaratan Tambahan Untuk Permohonan Izin Pengolahan
Limbah B3 dari Kegiatan Lain
1.

2.

3.

Fotocopy asuransi
pencemaran
lingkungan hidup

: ................................................................................
diisi dengan nama perusahaan asuransi, nomor
polis asuransi, ruang lingkup kegiatan dan masa
berlakunya.
Catatan:
Asuransi wajib atas nama perusahaan pemohon
izin dan merupakan asuransi pencemaran
lingkungan hidup.
Asuransi
yang
masih
berlaku
dengan
pertanggungan minimal 5 (lima) milyar rupiah.
Asuransi wajib berbahasa Indonesia (atau dalam
bahasa Indonesia dan bahasa asing) sesuai
dengan UU 24 /2009 tentang bendera, bahasa,
dan lambang negara serta lagu kebangsaan.
Dokumen dilampirkan.
Memiliki Laboratorium : ................................................................................
Analisis dan/ atau Alat
diisi dengan keterangan daftar peralatan analisis
Analisis Limbah B3.
dan bukti kepemilikan fasilitas laboratorium
analisis dan/atau alat analisis limbah B3. Alat
analisis disesuaikan dengan uji karakteristik
limbah B3 yang akan diolah.
disertakan foto berwarna dari fasilitas
laboratorium
dan/atau
alat
analisis.
Laboratorium dan/atau alat analisis wajib
dimiliki oleh pemohon izin.
Memiliki Tenaga
: ................................................................................
Terdidik Bidang
diisi dengan keterangan tenaga terdidik bidang
Analisis dan/atau
analisis dan/atau pengelolaan limbah B3.
Pengelolaan Limbah
Bukti berupa sertifikat pelatihan di bidang
B3.
pengelolaan limbah B3, atau pengendalian
pencemaran lingkungan
Bukti ijazah sarjana/D3/politeknik kimia/teknik
kimia/teknik lingkungan
Catatan:
Tenaga terdidik di bidang analisis merupakan
pegawai pada perusahaan pemohon izin berupa

kontrak kerja atau pernyataan dari perusahaan

pemohon
Dokumen dilampirkan.

Formulir 4. Persyaratan Teknis Pengolahan Limbah B3

1.

Deskripsi mengenai
lokasi:
a. Tata letak (layout)
insinerator di
lokasi lokasi
kegiatan

b. Tata letak (layout)

lokasi kegiatan
terhadap
bangunan
disekelilingnya

c. Papan nama

2.

Deskripsi mengenai
limbah B3 yang akan
diolah/dibakar:
a. Jenis-jenis limbah
B3
b. Karakteristik per
jenis limbah B3

: ..............................................
Diisi dengan deskripsi tata letak (layout) insinerator
di lokasi kegiatan dilengkapi dengan keterangan
tentang posisi insinerator terhadap bangunan di
lokasi kegiatan, luas bangunan insinerator (m2).
Catatan:
Dokumen berupa gambar tata letak (layout)
insinerator di lokasi kegiatan dilengkapi dengan
keterangan tentang posisi insinerator terhadap
bangunan di lokasi kegiatan, luas bangunan
insinerator (m2).
Dokumen dilampirkan.
: ..............................................
Diisi dengan deskripsi tata letak (layout) lokasi
kegiatan terhadap bangunan disekelilingnya yang
dilengkapi informasi tentang jarak dengan radius
minimal 500 m atau bangunan yang lebih tinggi dari
cerobong insinerator termohon.
Catatan:
Dokumen berupa gambar tata letak (layout) lokasi
kegiatan terhadap bangunan disekelilingnya
yang dilengkapi informasi tentang jarak dengan
radius minimal 500 m atau bangunan yang lebih
tinggi dari cerobong insinerator termohon.
Dokumen dilampirkan.
: ..............................................
Papan nama yang mudah terlihat dari jarak 10
meter dengan tulisan Fasilitas Pengolahan
Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun yang
dipasang pada unit/bangunan pengolahan serta
tanda Yang Tidak Berkepentingan Dilarang
Masuk yang ditempatkan di setiap pintu masuk
ke dalam fasilitas dan pada setiap jarak 100
meter di sekeliling lokasi.
Dokumen berupa foto berwarna.
: ................................................................................
(Diisi dengan uraian tentang setiap jenis limbah B3
yang akan dibakar).
: ................................................................................
(Diisi dengan uraian tentang karakteristik untuk
setiap jenis limbah B3, misal: eksplosif, mudah
menyala, reaktif, korosif, infeksius, dan/atau
beracun).

c. Jumlah Limbah B3

d. Komposisi jenis
limbah B3
e. Komposisi kimia
organik dan
anorganik limbah
B3 yang diolah:
- Uji Karakteristik
- Proksimat
analisis (heating
value)
- Kandungan BTX
(Benzene,
Toluene,
Xylene), Total
Organic Halide,
Chlorinated
Phenol
- Test khusus
(mengacu pada
komponenkomponen
dalam Lampiran
3 PP No. 85
Tahun 1999)
f. Jumlah Limbah B3

g. Komposisi jenis
limbah B3
h. Uraian tentang
asal limbah B3
yang akan diolah
3.

Desain kontruksi
fasilitas pengolahan
limbah B3:
a. Desain rinci
(DED/detailed
engineering design)
insinerator
b. Dokumentasi (foto)
sistem
pengumpanan
limbah B3 secara

: ................................................................................
(Diisi dengan uraian tentang jumlah limbah B3 yang
akan diolah dalam satu periode dalam unit (satuan)
yang jelas. Contoh: kg/hari, kg/minggu, atau
ton/bulan).
: ................................................................................
(Diisi dengan uraian tentang komposisi dari setiap
jumlah limbah B3 yang akan dibakar)
: ................................................................................
(Diisi dengan uraian tentang setiap jenis limbah B3
yang akan dibakar).
Catatan:
Dokumen berupa hasil analisis dari laboratorium
terakreditasi sesuai dengan lingkup pengujiannya
berupa sertifikat analisis laboratorium.
Berlaku untuk pemohon sebagai jasa pengelola
limbah B3 dan penghasil non rumah sakit.
Dokumen dilampirkan.

: ................................................................................
(Diisi dengan uraian tentang jumlah limbah B3 yang
akan diolah dalam satu periode dalam unit (satuan)
yang jelas. Contoh: kg/hari, kg/minggu, atau
ton/bulan).
: ................................................................................
(Diisi dengan uraian tentang komposisi dari setiap
jumlah limbah B3 yang akan dibakar)
: ................................................................................
(Diisi dengan uraian tentang asal limbah B3 yang
akan dibakar. Contoh: dari laboratorium,residu
proses pengolahan, dll).
: ................................................................................
(Diisi dengan keterangan pembuat desain rinci (DED)
insinerator).
Catatan:
Dokumen berupa desain konstruksi insinerator
yang telah disahkan berdasarkan blue print.
Dokumen dilampirkan.
................................................................................
(Diisi dengan penjelasan tentang desain yang
memiliki sistem pengumpanan limbah).
Catatan:

semi otomatis
(misal: lift bucket)

c. Dokumentasi (foto)
insinerator yang
dilengkapi dengan
keterangan
mengenai fasilitasfasilitas
pendukungnya
dengan
menunjukkan
suhu input pada
chamber 1 dan
chamber 2, suhu
operasional pada
chamber 1 dan
chamber 2 pada
saat komisioning
alat.

Dokumen berupa foto sistem pengumpanan.

Sistem pengumpanan semi otomatis berlaku
untuk penghasil non rumah sakit dan jasa
pengelola limbah B3.
Dokumen dilampirkan.
................................................................................
(Diisi dengan penjelasan tentang spesifikasi
incinerator)
Insinerator wajib memiliki spesifikasi sebagai
berikut:
a. Spesifikasi
Insinerator
untuk
Jasa
Pengelola Limbah B3 dan Penghasil Non
Rumah Sakit

Double chamber (2 ruang bakar)

Suhu input:
Suhu chamber 1 minimal 800oC
Suhu chamber 2 minimal 900oC
Suhu operasional:
Suhu chamber 1 minimal 1000oC
Suhu chamber 2 minimal 1200oC
Memiliki alat pengendali pencemar udara (misal:
wet scrubber).
Tinggi cerobong minimum 14 (empat belas) meter
dari permukaan tanah.
Memiliki lubang sampling (sampling hole)
Memiliki fasilitas pendukung untuk pengambilan
sample

b. Spesifikasi Insinerator untuk Rumah Sakit

Double chamber (2 ruang bakar)

Suhu input:
Suhu chamber 1 minimal 350oC
Suhu chamber 2 minimal 400oC
Suhu operasional:
Suhu chamber 1 minimal 800oC
Suhu chamber 2 minimal 1000oC
Memiliki alat pengendali pencemar udara (misal:
wet scrubber).
Tinggi cerobong minimum 14 (empat belas) meter
dari permukaan tanah.
Memiliki lubang sampling (sampling hole) .
Memiliki fasilitas pendukung untuk pengambilan
sample.

Catatan:
Desain rinci (DED/detailed engineering design)
insinerator yang telah disahkan berdasarkan
blue print. Dilengkapi dengan dokumentasi (foto)

4.

Deskripsi mengenai
proses pembakaran

5.

Deskripsi mengenai
pengelolaan terhadap
hasil insinerasi

6.

Flowsheet lengkap
proses pengelolaan
limbah B3

alat pengendali pencemaran udara .

Desain rinci (DED/detailed engineering design)
cerobong yang dilengkapi dengan lokasi titik
sampling (sesuai kaidah 8De/2De berdasarkan
Kepdal 205 Tahun 1996), dan fasilitas
pendukung lainnya (tangga, lantai kerja, alat
pengaman diri, dan lain-lain)
yang telah
disahkan berdasarkan blue print yang dilengkapi
dengan dokumentasi (foto) cerobong.
Bukti dokumen berupa gambar DED dan Foto.
Dokumen dilampirkan.
: ................................................................................
(Diisi dengan nomor dokumen, tanggal pengesahan,
dan nama penandatangan)
Catatan:
Berupa dokumen SOP yang berisi uraian tata
cara pengoperasian insinerator yang telah
memenuhi sistem mutu (dicantumkan tanggal
pengesahan
dan
ditandatangani
oleh
penanggungjawab kegiatan).
SOP harus mencakup:
a. Penanganan dan persiapan limbah sebelum di
bakar.
b. Pengaturan komposisi limbah B3 yang akan di
bakar.
c. Persiapan pemanasan chamber.
d. Teknik memasukan limbah B3 ke dalam
insinerator
menggunakan sistem semi
otomatis.
e. Suhu input pada masing-masing chamber
insinerator.
f. Teknik operasional insinerator.
g. Suhu
operasional
pada
masing-masing
chamber insinerator.
Dokumen dilampirkan.
: ................................................................................
(Diisi dengan nomor dokumen, tanggal pengesahan,
dan nama penandatangan)
Catatan:
Berupa dokumen SOP yang berisi uraian
pengelolaan terhadap residu hasil pembakaran
dan pengelolaan limbah cair dari proses
pembakaran (bila terdapat limbah cair dari proses
pembakaran)
atau
sistem
pengendali
pencemaran).
Dokumen SOP yang telah memenuhi sistem mutu
(dicantumkan
tanggal
pengesahan
dan
ditandatangani oleh penanggungjawab kegiatan).
Dokumen dilampirkan.
: ................................................................................
Diisi dengan flowsheet yang memberikan
gambaran informasi proses yang terdiri atas:

7.

Uraian jenis dan

spesifikasi teknis
pengelolaan dan
peralatan yang
digunakan yang berisi
tentang:
a. Spesifikasi
insinerator

input, proses, output, dan neraca proses/bahan

(material/process balance)
dilengkapi dengan uraian.
: ................................................................................
Diisi dengan spesifikasi incinerator yang berisi
keterangan:
a.

Nama insinerator
Kapasitas
b.
insinerator
c. Jenis insinerator
Suhu
primary
d.
chamber
Suhu
secondary
e.
chamber
Volume
primary
f.
chamber
Volume secondary
g.
chamber
Tinggi
cerobong
h. (dari
permukaan
tanah)
i. Diameter cerobong

j.

Bahan bakar

k.

Sistem umpan
:
Alat
Pengendali
:
Pencemaran Udara

l.

8.

:
:
:
:
:
:
:
:

b. Teknik pengukuran : ................................................................................

suhu di ruang
Diisi dengan teknik pengukuran suhu di ruang
bakar (chamber 1
bakar (chamber 1 & 2) dan setelah scrubber atau
dan chamber 2)
di cerobong (dapat dibaca secara langsung
dan setelah
selama proses pembakaran berlangsung).
scrubber atau di
Dokumen berupa foto.
cerobong
c. Jumlah burner
: ................................................................................
Diisi dengan jumlah burner,
Dokumen berupa foto
d. Spesifikasi alat
: ................................................................................
pengendali
Diisi
dengan
spesifikasi
alat
pengendali
pencemaran udara
pencemaran udara.
Dilengkapi dengan DED (Detailed Engineering
Design) yang telah disahkan berdasarkan blue
print.
Dokumen dilampirkan.
e. Perhitungan
: ................................................................................
teoritis waktu
(Diisi dengan melampirkan perhitungan teoritis
tinggal limbah B3
waktu tinggal limbah B3).
SOP dan perlengkapan : ................................................................................
(Diisi dengan daftar perlengkapan tanggap darurat,
peralatan tanggap

darurat

9.

Tata letak saluran

untuk pengelolaan
limbah cair yang
dihasilkan dari
kegiatan pembakaran

10. Laporan realisasi

kegiatan pengolahan

nomor dokumen SOP, tanggal pengesahan, dan

nama penandatangan).
Catatan:
Dokumen berupa SOP tanggap darurat yang telah
memenuhi sistem mutu (dicantumkan tanggal
pengesahan
dan
ditandatangani
oleh
penanggungjawab kegiatan).
Dilengkapi dengan dokumentasi berupa foto
peralatan tanggap darurat.
Dokumen dilampirkan.
: ................................................................................
(Diisi dengan nomor dokumen)
Catatan:
Berlaku apabila terdapat limbah cair yang
dihasilkan dari kegiatan pembakaran atau dari
sistem pengendali pencemaran udara.
Dokumen berupa gambar teknis tata letak
saluran.
Dokumen dilampirkan.
: ................................................................................
(Diisi dengan periode laporan yang dilampirkan).
Catatan:
Berlaku bagi permohonan perpanjangan izin.
Dokumen berupa laporan kegiatan selama 5
tahun (sesuai masa berlaku SK pengolahan
sebelumnya) yang terdiri dari:
1. laporan neraca limbah pengolahan limbah B3.
2. laporan penyerahan manifest (hard copy atau emanifest) terhadap kegiatan pengolahan limbah
B3 menggunakan insinerator.
3. SK MENLH tentang izin pengolahan limbah B3
yang dimiliki sebelumnya.
4. hasil monitoring pengendalian pencemaran
lingkungan (air & emisi) berupa hasil monitoring
air limbah (apabila dihasilkan) dan hasil uji emisi
dari laboratorium yang dilengkapi dengan
seluruh laporan sebagaimana diwajibkan dalam
izin pengolahan limbah B3.
Dokumen dilampirkan.

Formulir 5. Identitas Pengurus Permohonan Izin Pengolahan Limbah B3

1. Nama

2. Jabatan
3. Surat Kuasa

: ...............................................
Diisi
dengan
nama
pengurus
yang
datang
mengajukan permohonan (bukan pemohon yang
bertandatangan)
: .................................................................................
Diisi dengan jabatan pengurus
: .................................................................................
Dilampirkan (asli, ditandatangani oleh pemberi &
penerima kuasa, bermaterai, disertai cap perusahaan)

4.

Alamat dan/atau
Domisili

5. Nomor Telp/ Faksimili

6. Alamat e-mail

: ............................................. (Nama Jalan/Gedung),

Desa/Kelurahan ......................................................
Kecamatan .............................................................
Kabupaten/Kota .....................................................
Provinsi...................................................................
Kode Pos : (.............................................................)
:
(........) ................../(.......) .........................................
:

.............................

*tidak wajib diisi bila dilakukan sendiri oleh pemohon.

Semua dokumen yang saya sampaikan adalah benar, apabila dikemudian hari
terdapat kesalahan atau palsu saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan
hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Tanda tangan pemohon
dan cap perusahaan
Bermaterai 6000
(NAMA PEMOHON)