Standar Akreditasi Rumah Sakit v.

2012

Bab :
1.APK
3.AP
4.PP
5.PAB

N
E
I
S
A
P
N
R
E
U
I
S
S
U
A
L
P
R
TE
U
S
U
L
E
T
Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM
KARS

Standar Akreditasi Rumah Sakit

I. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien
Bab 1.
Bab 2.
Bab 3.
Bab 4.
Bab 5.
Bab 6.
Bab 7.

Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)

Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
Asesmen Pasien (AP)
PCC
Pelayanan Pasien (PP)
PFP
Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)
Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)

II. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit

Bab 1.
Bab 2.
Bab 3.
Bab 4.
Bab 5.
Bab 6.

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan (TKP)
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
2

III. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Sasaran I : Ketepatan identifikasi pasien
Sasaran II : Peningkatan komunikasi yg efektif
Sasaran III : Peningkatan keamanan obat yg perlu
diwaspadai (high-alert)
Sasaran lV : Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur,
tepat-pasien operasi
Sasaran V : Pengurangan risiko infeksi terkait
pelayanan kesehatan
Sasaran VI : Pengurangan risiko pasien jatuh
IV. Sasaran Milenium Development Goals
Sasaran I
Sasaran II
Sasaran III

: Penurunan Angka Kematian Bayi dan

Peningkatan Kesehatan Ibu
: Penurunan Angka Kesakitan HIV/AIDS
: Penurunan Angka Kesakitan TB
3

Standar Akreditasi
Rumah Sakit

Elemen
Standa
Penilaia
r
n
Kelompok
161
436
I
Kelompok
153
569
II
Kelompok
6
24
Instrumen Akreditasi v.2007
III
Parameter
: 314 (16 Yan)
Kelompok
3 : 598 19
Elemen Penilaian
4

Standar Pelayanan Pasien : Tujuan utama pelayanan kes RS adalah pelayanan pasien.
Pelayanan
Fokus Pasien

Manajemen
Risiko RS

(Patient Centered

Risiko Klinis

fs
o
os n
l
i
F
ie
s
p
a
se n p re)
n
Ko uha nt ca
As Patie
(

4 Fondasi
Asuhan pasien

Asuhan
Asuhan
Asuhan
Asuhan

Medis
Keperawatan
Gizi
Obat

Po
la
24

Care)

Etik
Mutu
Kebutuhan
Patient
Pasien
Safety

EBM
VBM
(Nico A Lumenta & Adib A Yahya, 2012)

Safety is a
fundamental principle
of patient care and a
critical component of
Quality Management.
(World Alliance for Patient
Safety, Forward Programme,
WHO, 2004)

Evidence Based
Medicine
Value Based Medicine

Model Tradisional Pelayanan

Kesehatan
Fisio
terapi
Radio
grafer
Analis

Dokter =
Captain of the ship

Perawat
Apoteker

Dokter

Lainnya

Pasien
Ahli
Gizi

Pada Model tradisional pelayanan kesehatan,

Dokter merupakan unit sentral/pusat dalam model
pelayanan kesehatan, tetapi..
Patient safety tidak terjamin !!
6

Model Patient-centered Care

Staf Klinis
Dokter =
Team Leader

Apoteker

>

Fisio
terapis

Perawat

Kompetensi
yg memadai

Integrasi

Pasien

Dokter

Ahli
Gizi

>

Interdisciplinary
Team
Model

Radio
grafer

Analis

Lainnya

PCC merupakan pendekatan yg lbh modern dan inovatif dlm pelayanan kes
sekarang, diterapkan dgn cepat di banyak RS di seluruh dunia.
Model ini telah menggeser semua PPK menjadi di SEKITAR PASIEN
fokus pada pasien Patient-centered Care
Sbg tambahan, mereka semua sama pentingnya bila tiba pada kontribusi setiap
profesional dalam pelayanan kesehatan thd pasien dan tim
Interdisciplinary team model kompetensi-kewenangan yang memadai

BAB 1. AKSES PELAYANAN DAN

KONTINUITAS PELAYANAN (APK)
Admisi ke RS
Kontinuitas pelayanan
Pemulangan pasien, rujukan dan
tindak lanjut
Transfer pasien
Transportasi
23 STANDAR, 85 ELEMEN PENILAIAN

BAB 1. AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS

PELAYANAN (APK)

Standa Elemen
No
r
Penilaia

n
1 APK.1.
6
APK.1.
7
2 1.
APK.1.
4
3 1.1
APK.1.
3
4 1.2
APK.1.
4
5 1.3
APK.1.
5
6 2.
APK.1.
4
7 3

Elemen
No Standar Penilai

an
APK.3.
6
13
2
APK.3.
6
14
2.1
APK.3.
5
15
3
APK.3.
16
4
4
APK.3.
17
5
3
18
APK.4
5
APK.4.9
2
19
1

k
o
l an
b
t

2 gia
ke

Asuhan Pasien
Patient Care

I. Asesmen Pasien
1) Pengumpulan Informasi :
Anamnesa, pemeriksaan,
pemeriksaan lain / penunjang, dsb
2) Analisis informasi : dihasilkan
Diagnosis / Problem / Kondisi,
identifikasi Kebutuhan Yan Pasien
3) Susun Rencana Pelayanan /
Pengobatan : untuk memenuhi
Kebutuhan Yan Pasien

II. Implementasi / Pelaksanaan

Rencana

Asesmen Ulang

Para Pemberi Asuhan

(PPA)

(Skrining, Periksa Pasien)

BAB 1. AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS

PELAYANAN (APK)

GAMBARAN UMUM
Asuhan di RS merupakan bgn dari
o suatu sistem pelayanan yg terintegrasi dengan para
profesional di bidang yan kes dan
o tingkat yan yg akan membangun suatu kontinuitas
pelayanan.
Maksud & tujuannya adalah menyelaraskan kebutuhan
asuhan pasien dgn yan yg tersedia di RS,
mengkoordinasikan yan, kemudian merencanakan
pemulangan dan tindakan selanjutnya.
Hasilnya adalah meningkatkan mutu asuhan pasien dan
efisiensi penggunaan sumber daya yang tersedia di RS.
Perlu informasi penting utk membuat keputusan yg
benar ttg :
Kebutuhan pasien yg mana yg dapat dilayani RS.
Pemberian yan yg efisien kepada pasien.
11

 ADMISI KE RS
*Standar APK.1. Pasien diterima sebagai pasien
RI (RI) atau didaftar utk yan RJ (RJ) berdasarkan
*pada kebutuhan yan kes mereka yg telah di
identifikasi dan *pada misi serta sumber daya RS yg
ada.
Elemen Penilaian APK.1.
1. Skrining dilakukan pada kontak pertama didalam atau
di luar RS.
2. Dari skrining ditentukan apakah kebutuhan pasien
sesuai dengan misi & sumber daya RS.
3. Pasien diterima hanya apabila RS dapat menyediakan
kebutuhan yan Ranap & Rajal yg tepat.
4. Ada cara untuk melengkapi hasil tes diagnostik utk
menetapkan apakah pasien diterima, dipindahkan atau
dirujuk.
5. Ada kebijakan yg menetapkan ttg skrining dan tes
diagnosa mana yg merupakan standar sebelum
12

g
n
i
Skrin
n
a
n
a
y
a
l
e
P
n
a
h
u
t
Kebu
n
e
i
s
a
P

Skrining, Asesmen Pasien

Periksa Pasien
1) Pengumpulan Informasi
Anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang, data lain
2) Analisis
Diperoleh Problem / Diagnosis : awal /
sementara / pasti / akhir.
3) Susun Rencana Pelayanan / Pengobatan
Rencana untuk dapat memenuhi kebutuhan
Pasien.

Panduan Penilaian Survei

1

Observasi

Bukti
Dokumen

Wawancara
Std
Std.
APK.1
EP. 1
EP. 2

Wawancara
Pasien/Kel

Wawancara
Pimp/Staf

6
Skor : 0 / 5 / 10
Nilai : %
45:60= 75,00 %

Isi...

Isi...
Isi...

EP. 3

Isi...

EP. 4
EP. 5
EP. 6

Isi...

Isi...

Isi...

Isi...

5
5
Isi...

Isi...

10
5
10
10

Bab APK : 23 Standar & 105 Elemen Penilaian.

Total skor EP=895 Nilai Bab APK : 895 / 1050 = 85,24 %

Penilaian Skor Nilai

I.

Penilaian Elemen Penilaian

1.TP
= Terpenuhi Penuh
: 80 - 100
% = 10
2.TS
= Terpenuhi Sebagian
: 20 - <80
%=5
3.TT
= Tidak Terpenuhi
: 0 - <20
% =0
4.TDD = Tidak Dapat Diberlakukan
:II. Penilaian Standar = % (Total Skor EP :
Total EP -pd std tsb- X 10)
III. Penilaian Bab = % (Total Skor seluruh EP
: Total seluruh EP X 10)
IV. Kelulusan :
1. DASAR 4 Bab Major 80%, 11 Minor
20%.

Conto
h unt
uk
p
e
nilaia
Standar APK 1.1.3.
n
RS memperhatikan kebutuhan klinis pasien pada waktu menunggu
atau penundaan untuk pelayanan diagnostik dan pengobatan.
Elemen penilaian APK 1.1.3.
1. Pasien Ranap dan pasien Rajal diberikan informasi apabila akan
terjadi penundaan pelayanan atau pengobatan.
2. Pasien diberi informasi alasan penundaan atau menunggu dan
memberikan informasi ttg alternatif yang tersedia sesuai dengan
keperluan klinik mereka.
3. Informasi didokumentasikan di dalam rekam medis pasien.
4. Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung pelaksanaan secara
konsisten.

16

Kriteria Kelulusan
Status

Kriteria

Tingkat
Dasar
(4)

Bab 4D (Dasar)
@ > 80%
Bab 11L (Lain)
@ > 20%

Tingkat
Madya
(8)

Bab 4D + 4L
@ > 80%
Bab 7L
@ > 20%

Tingkat
Utama
(12)

Bab 4D + 8L
@ > 80%
Bab 3L
@ > 20%

Tingkat
Bab 4D + 11L
Paripurna @ > 80%
(15)

Bab
1.
2.
3.
4.

Sasaran Keselamatan Pasien RS

Hak pasien dan keluarga (HPK)
Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien
(PMKP)

5. Millenium Development Goals (MDGs)

6. Akses Pelayanan dan Kontinuitas
Pelayanan (APK)
7. Asesmen Pasien (AP)
8. Pelayanan Pasien (PP)
9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
10. Manajemen Penggunaan Obat (MPO)
11. Manajemen Komunikasi dan Informasi
(MKI)
12. Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)
13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
14. Tata Kelola, Kepemimpinan dan
Pengarahan (TKP)
15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
(MFK)

Kriteria Kelulusan
Kriteria Penilaian Ulang :
1. Penilaian Ulang hanya dilakukan pada Bab
Dasar, yaitu bila ada Bab Dasar dengan
nilai minimal 60 %.
2. Penilaian Ulang dilakukan paling cepat 3
bulan, paling lambat 6 bulan
3. Surveior ditunjuk oleh KARS dengan biaya
dari RS.
. Peningkatan Akreditasi
1. Paling cepat 1 tahun

*Standar APK 1.1. RS menetapkan standar prosedur operasional untuk penerimaan

pasien RI & untuk pendaftaran pasien RJ.
Elemen penilaian APK 1.1.
1. Proses pendaftaran pasien Rajal distandarisir.
2. Proses admisi pasien Ranapdistandarisir.
3. Ada SPO penerimaan pasien GD ke unit Ranap.
4. Ada SPO menahan pasien untuk observasi.
5. Ada SPO mengelola pasien bila tidak tersedia TT pada unit yang dituju maupun
diseluruh RS.
6. Kebijakan dan prosedur utk EP 1 sd 5
7. Petugas mengenal kebijakan dan prosedur, melaksanakannya

s
e
s
o
r
P
O
P
S
n
a
a
m
i
r
e
n
e
P

*Standar APK 1.1.1. Pasien dg kebutuhan darurat, mendesak atau segera diberikan
prioritas untuk asesmen/pemeriksaan & pengobatan.
Elemen penilaian APK 1.1.1
1. RS melaksanakan proses triase berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien dgn
kebutuhan emergensi.
2. Staf dilatih menggunakan kriteria ini.
3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhannya.
4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil sesuai kemampuan RS dulu sebelum
dirujuk
19

n
a
h
u
As
D
G
n
Pasie

Code Blue PP 3.2

* Standar APK 1.1.2. Kebutuhan pasien akan yan

preventif, paliatif, kuratif dan rehabilitatif
diprioritaskan berdasarkan kondisi pasien pd waktu
proses
admisi sbg
pasien
Elemen penilaian
APK
1.1.2. RI .
1.

n
a
h
u
Kebut
k
fi
i
s
e
Sp yan yg
Pemeriksaan skrining membantu staf memahami

dibutuhkan pasien.
2. Pemilihan jenis yan atau unit yan berdasar atas temuan pd
skrining.
3. Kebutuhan pasien yg berkenaan dgn yan preventif, kuratif,
rehabilitatif dan paliatif diprioritaskan.

n
a
h
u
Kebut
u
g
g
n
Menu
i
s
a
m
r
o
f
n
I

Standar APK 1.1.3. RS memperhatikan

kebutuhan klinis pasien pada waktu menunggu
atau penundaan untuk pelayanan diagnostik dan
pengobatan.
Elemen penilaian APK 1.1.3.
4. Pasien Ranap dan pasien Rajal diberikan informasi apabila
akan terjadi penundaan yan atau pengobatan.
5. Pasien diberi informasi alasan penundaan / menunggu dan
20
memberikan informasi ttg alternatif yang tersedia
sesuai

*Standar APK 1.2.

Pada admisi RI, pasien & keluarganya
mendapat penjelasan ttg yan yg ditawarkan, hasil yg
diharapkan
& perkiraan
biaya dari yan tsb.
Elemen penilaian
APK 1.2.
1.

,
n
a
s
a
l
e
j
n
e
P
Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan pada waktu si
a
m
r
admisi.
o
f
In

2. Penjelasan meliputi informasi ttg yan yg ditawarkan

3. Penjelasan meliputi informasi ttg hasil yan yg diharapkan.
4. Penjelasan meliputi informasi ttg perkiraan biaya kpd pasien
atau keluarganya.
5. Penjelasan cukup bagi pasien & keluarganya utk membuat
keputusan yg benar.

Atasi
a
l
*Standar APK 1.3. RS berusaha mengurangi kendala
fisik,
a
d
ken
bahasa dan budaya serta penghalang lainnya dalam
memberikan pelayanan.
Elemen penilaian APK 1.3.
6. Pimpinan & staf RS mengidentifikasi hambatan yg paling sering
terjadi pada populasi pasiennya.
7. Ada prosedur utk mengatasi atau membatasi hambatan pd
waktu pasien mencari yan.
21

*Standar APK 1.4. Penerimaan atau

perpindahan pasien ke dan dari unit yan intensif
atau yan khusus ditentukan dengan kriteria yg
telah ditetapkan.
Elemen penilaian APK 1.4.
1. RS telah menetapkan kriteria masuk /pindah dari
yan intensif dan atau yan khusus
2. Kriteria berbasis fisiologi dan tepat.
3. Staf yg tepat diikut sertakan dlm pengembangan
kriteria.
4. Staf dilatih utk melaksanakan kriteria.

a
i
r
e
t
i
r
K
a
u
l
e
K
&
k
u
s
ma
f
i
s
n
e
t
n
I
n
Ya

5. Rekam medis pasien yg diterima masuk

ke unit yan spesialistik / intensif, ada
bukti2 yg memenuhi kriteria masuk
6. Rekam medis pasien yg dipindahkan
atau keluar dari unit yg menyediakan
22
yan intensif / spesialistik, ada
bukti2

 KONTINUITAS PELAYANAN
*Standar APK.2.
RS mendisain dan
melaksanakan proses untuk memberikan yan
asuhan pasien yg berkelanjutan di dalam RS dan
koordinasi antar para tenaga medis.

e
s
a
C
r
e
g
a
n
a
M

Elemen penilaian APK.2.

1. Pimpinan pelayanan menetapkan disain &
melaksanakan proses yg mendukung kontinuitas
yan dan koordinasi yan, yg tercantum dalam
maksud & tujuan di atas.
2. Kriteria & kebijakan yg telah ditetapkan
menentukan tata cara transfer pasien yg tepat di
dalam RS.
3. Kesinambungan & koordinasi terbukti terlaksana
dlm seluruh fase yan pasien.
23

Model Patient-centered Care

Staf Klinis
Dokter =
Team Leader

Apoteker

>

Fisio
terapis

Perawat

Kompetensi
yg memadai

Integrasi

Pasien

Dokter

Ahli
Gizi

>

Interdisciplinary
Team
Model

Radio
grafer

Analis

Case
Manager

Lainnya

Case Manager

di Rumah Sakit

Pengertian :
o CM adalah profesional dalam RS yang bekerja secara
kolaboratif dgn PPA, memastikan bahwa pasien
dirawat serta ditransisikan ke tingkat asuhan yang
tepat, dalam perencanaan asuhan yang efektif dan
menerima pengobatan yang ditentukan, serta
didukung pelayanan dan perencanaan yang
dibutuhkan selama maupun sesudah perawatan RS.
o American Case Management Association : CM adalah
professional yang secara kolaboratif melakukan
proses asesmen, perencanaan, fasilitasi, koordinasi
asuhan, evaluasi, dan advokasi untuk opsi pelayanan
dalam rangka memenuhi kebutuhan pasien &
keluarga akan pelayanan kesehatan yang
komprehensif, melalui komunikasi dan sumber daya
yang ada untuk memperoleh hasil yang bermutu dan
cost effective.
o CM selain di RS, juga dapat di Perusahaan Asuransi,

 Peran :
o CM bekerja sama dengan DPJP dan PPA lainnya.
o CM bersama-sama merencanakan transisi serta
kontinuitas asuhan, pemulangan dan juga follow up
setelah pasien pulang rawat.
o CM berkoordinasi / berkomunikasi dengan pasien dan
keluarga, sumber dana (mis. Asuransi, Perusahan),
dan sarana komunitas yang dapat memberikan
pelayanan yang dibutuhkan pasien, seperti fasilitas
rehabilitasi atau penyedia peralatan medis.
o Dengan koordinasi ini, tujuan para CM adalah untuk
memastikan hasil yang optimal baik bagi pasien
maupun RS termasuk mutu asuhan, utulisasi sumber
daya secara efisien dan penggantian biaya
(reimbursement) perawatan.
o CM melayani bayi sampai dengan geriatrik, untuk
pelayanan yang komprehensif, termasuk pelayanan
rawat inap, pemeriksaan pre-admisi, day surgery,
kemoterapi rawat jalan, pelayanan gawat darurat,
perencanaan & pemulangannya, dsb

 Fungsi penting :
1. Koordinasi, penerapan Patient Centered
Care, menjaga kontinuitas pelayanan
2. Koordinasi : Discharge Planning, Follow-up,
Pelayanan pasca rawat, Home care, Sarana
komunitas
3. Koordinasi Rujukan, Transfer
4. Monev utilisasi sumber daya (utilization
review) : kelayakan / kepantasan / prioritas
dari pemeriksaan pelayanan, kendali mutu
dan biaya
5. Komunikasi dengan : Asuransi (Verifikasi
Benefit/Manfaat), Perusahaan / employer,
Rujukan konseling finansial
6. Edukasi, Advokasi, Konseling pasien dan
keluarga
7. Asesmen psikososial dan lingkungannya,
Sumber berbagai
referensi)
Hambatan pelayanan, Support
Groups
-

*Standar APK.2.1 Dalam semua fase yan, ada

staf yg kompeten sebagai orang yg bertangg-jwb
terhadap pelayanan pasien.
Elemen penilaian APK.2.1
1. Staf yg bertangg-jawab utk koordinasi tersedia dlm
seluruh fase asuhan RI
2. Staf tsb kompeten menerima tangg-jawab untuk
melaksanakan yan pasien.
3. Staf tersebut dikenal oleh seluruh staf RS.
4. Staf melengkapi dokumen rencana yan pasien di
rekam medis.
5. Perpindahan tangg-jawab yan pasien dari satu
individu ke individu yg lain dijabarkan dlm
kebijakan RS. DPJP / DPJP Utama
(Case Mgr ?)
28

 PEMULANGAN PASIEN, RUJUKAN DAN TINDAK

LANJUT
*Standar APK.3. Ada kebijakan untuk merujuk
dan memulangkan pasien.
Elemen penilaian APK.3.
1. Merujuk / memulangkan pasien berdasarkan atas
kondisi kes dan kebutuhan akan yan berkelanjutan.
2. Ada ketentuan / kriteria bagi pasien yang siap utk
dipulangkan.
3. Bila diperlukan, perencanaan utk merujuk &
memulangkan pasien dpt diproses lebih awal
dan bila perlu mengikut sertakan keluarga.
4. Pasien dirujuk dan dipulangkan berdasarkan atas
kebutuhannya.
5. Kebijakan RS mengatur proses pasien yg
diperbolehkan meninggalkan RS, sementara dlm
proses rencana pengobatan dgn izin yg
disetujui
29
untuk waktu tertentu.

p
n
e
i
s
a
P

/
g
n
a
l
u

k
u
j
u
r

Standar APK.3.1. RS bekerjasama dgn para

praktisi kes dan institusi di luar RS utk
memastikan bahwa rujukan dilakukan dgn baik
dan tepat waktu.
Elemen penilaian APK.3.1.
1. Rencana pemulangan pasien meliputi kebutuhan
yan penunjang dan kelanjutan yan medis.
2. RS mengidentifikasi organisasi dan individu
penyedia yan kes di lingkungannya yg sangat
berhubungan dengan yan yg ada di RS serta populasi
pasien
3. Bila memungkinkan rujukan keluar RS ditujukan
kpd individu secara spesifik dan badan dari mana
pasien berasal.
4. Bila memungkinkan rujukan dibuat untuk yan
30
penunjang.

n
e
i
s
Pa
k
u
j
u
r
/
g
n
pu l a

*Standar APK.3.2. Rekam medis pasien berisi salinan resume pasien

pulang.
Elemen penilaian APK.3.2.
1. Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang.
2. Resume berisi pula instruksi utk tindak lanjut.
3. Salinan resume pasien pulang di-dokumentasikan dalam rekam medis.
4. Salinan resume pasien pulang juga diberikan kepada pasien.
5. Salinan resume pasien pulang diberikan kpd praktisi kesehatan perujuk.
6. Kebijakan & prosedur menetapkan kapan resume pasien pulang harus
dilengkapi dan dimasukkan ke rekam medis pasien.
*Standar APK.3.2.1. Resume pasien pulang lengkap.
Elemen penilaian APK.3.2.1
1. Resume pasien pulang berisi alasan dirawat, diagnosis&penyakit penyertanya.
2. temuan fisik dan hal lain yg penting.
3. prosedur diagnostik dan terapetik yg telah dilakukan.
4. medikamentosa termasuk obat waktu pulang.
5. keadaan / status / kondisi pasien waktu pulang.
6. instruksi tindak lanjut / kontrol
31

e
g
m
n
u la
s
Re n pu
e
i
s
a
p

*Standar APK.3.3. Rekam medis pasien Rajal

yg mendapat yan berkelanjutan berisi resume
semua diagnosis yg penting, alergi thd obat,
medikamentosa yg sdg diberikan dan riwayat
prosedur pembedahan dan perawatan /
hospitalisasi di RS.
Elemen penilaian APK.3.3.
1. RS mengidentifikasi yan lanjutan pasien. (yg perlu
dibuatkan resume)
2. RS mengidentifikasi bagaimana resume yan dijaga
kontinuitasnya dan siapa yg menjaganya.
3. RS telah menetapkan format dan isi dari resume
yan.
4. RS menentukan apa yang dimaksud dengan
resume saat ini.
5. Rek medis pasien berisi daftar resume
lengkap
32

n
a
l
a
J
t
a
w
a
Resume R
t
s
i
L
y
r
a
m
m
Su

*Standar APK.3.4. Pasien dan keluarga yg tepat, diberikan pengertian ttg instruksi
tindak lanjut.
Elemen penilaian APK.3.4.
1. Instruksi untuk tindak lanjut diberikan dalam bentuk dan cara yg mudah dimengerti
pasien dan /atau keluarganya.
2. Instruksi mencakup kapan kembali untuk yan tindak lanjut.
3. Instruksi mencakup kapan mendapatkan yan yg mendesak.
4. Keluarga diberikan instruksi untuk pelayanan bila diperlukan berkenaan dengan
kondisi pasien.
*Standar APK.3.5 RS mempunyai proses untuk penatalaksanaan dan tindak
lanjut bagi pasien yg pulang karena menolak nasehat medis.
Elemen penilaian APK.3.5
5. Ada proses untuk penatalaksanaan dan tindak lanjut bagi pasien Ranap dan pasien
Rajal yg pulang karena menolak nasehat medis
6. Apabila diketahui ada Dokter keluarga, kepadanya diberitahu (lihat juga HPK.2.2,
EP 1 dan 2).
7. Proses dilaksanakan sesuai dengan hukum dan peraturan yg berlaku.

,
n
a
s
a
l
e
j
n
e
P
i
s
a
m
Infor

n
e
i
s
n
a
a
P
h
u
s
a
k
a
l
no
33

 RUJUKAN PASIEN
*Standar APK.4. Pasien dirujuk ke RS lain
berdasarkan atas kondisi dan kebutuhan
pelayanan lanjutan.
Elemen penilaian APK.4.
1. Rujukan pasien berdasarkan atas kebutuhan pasien
utk yan berkelanjutan
2. Proses rujukan mencakup pengalihan tangg-jwb
jawab ke RS yg menerima
3. Proses rujukan menunjuk orang/siapa yg bertanggjwb selama proses rujukan serta perbekalan dan
peralatan apa yg dibutuhkan selama transportasi
4. Proses rujukan menjelaskan situasi dimana rujukan
tidak mungkin dilaksanakan
5. Pasien dirujuk secara tepat ke RS penerima

k
u
j
u
R
s
e
s
o
r
P
34

 Standar APK.4.1. RS menentukan bahwa RS penerima dapat

memenuhi kebutuhan pasien akan kontinuitas pelayanan.
Elemen penilaian APK.4.1 :
1. RS yg merujuk menentukan bhw RS penerima dpt menyediakan
kebutuhan pasien yg akan dirujuk.
2. Kerjasama yg resmi atau tidak resmi dibuat dengan RS penerima
terutama apabila pasien sering dirujuk ke RS penerima (lih.juga
TKP.3.3.1, Maksud dan Tujuan).
*Standar APK.4.2. RS penerima diberi resume tertulis mengenai
kondisi klinis pasien dan tindakan2 yg telah dilakukan oleh RS
pengirim.
Elemen penilaian APK.4.2. :
3. Informasi kondisi klinis pasien / resume klinis pasien dikirim ke RS
bersama pasien
4. Resume klinis termasuk kondisi pasien.
5. Resume klinis mencakup prosedur & tindakan2 lain yg tlh dilakukan.
6. Resume klinis mncakup kebutuhan pasien akan yan lebih
lanjut.
35
Resume utk Rujukan

s
e
s
Pro

k
u
j
Ru

*Standar APK.4.3. Selama proses transfer pasien

secara langsung, staf yg kompeten terus memonitor
Pendamping
kondisi pasien.
Elemen penilaian APK.4.3.
1. Selama proses rujukan secara langsung, semua pasien selalu
dimonitor.
2. Kompetensi staf yg melakukan monitor sesuai dgn kondisi
pasien.

k
u
j
Ru

s
e
s
Proses transfer
Pr/orujukan

*Standar APK.4.4.
didokumentasikan di dlm rekam medis pasien.
Elemen penilaian APK.4.4.
1. Di rekam medis pasien yg pindah / dirujuk dicatat nama RS
tujuan & staf yg menyetujui penerimaan pasien.
2. dicatat hal-hal lain yg diperlukan sesuai dengan kebijakan
RS yg merujuk.
3. dicatat alasan rujukan.
4. dicatat kondisi khusus sehubungan dgn proses rujukan.
5. dicatat segala perubahan dari kondisi/status pasien selama
proses rujukan.
36

 TRANSPORTASI Asesmen kebutuhan transport

*Standar APK.5. Kegiatan proses rujukan, dan pemulangan pasien RI
atau RJ, termasuk perencanaan untuk kebutuhan transportasi pasien.
Elemen penilaian APK.5.

Tr

i
s
a
t
r
o
p
s
n
a

1. Terdapat asesmen thd kebutuhan transportasi apabila

pasien dirujuk ke pusat yan yg lain, ditransfer ke penyedia
yan yg lain atau siap pulang dari RI / kunjungan RJ.
2. Transportasi disediakan/ diatur sesuai dgn kebutuhan dan
kondisi pasien.
3. Kendaraan transportasi milik RS memenuhi hukum dan
peraturan yg berlaku berkenaan dg pengoperasian, kondisi
dan pemeliharaannya.
4. Pelayanan transportasi dengan kontrak disesuaikan dengan
kebutuhan RS dlm hal kualitas dan keamanan transportasi.
5. Semua kendaraan yg dipergunakan untuk transportasi, baik
kontrak maupun milik RS, dilengkapi dengan peralatan yg
memadai, perbekalan dan medikamentosa sesuai dengan
kebutuhan pasien yg dibawa.
(BAB
1. APK)
6. Ada
proses untuk
memonitor kualitas dan
keamanan
(23 STANDAR,
85 ELEMEN
37
PENILAIAN)
transportasi
yg disediakan / dikelola RS, termasuk
proses

Bab 3. ASSESSMEN PASIEN

(AP)
Assessmen pasien
Pelayanan Laboratorium
Pelayanan Radiologi dan
diagnostik imaging

44 STANDAR, 184 ELEMEN PENILAIAN

Eleme
Stand
n
No ar Penilai

an
1 AP.1
3
2 AP.1.1
4
3 AP.1.2
4
4 AP.1.3
5
AP.1.3
5 .1
3
6 AP.1.4
3
AP.1.4
7 .1
4
8 AP.1.5
4
AP.1.5
9 .1
2
1

BAB 3. ASESMEN PASIEN (AP)

1
6
1
7
1
8
1
9
2
0
2
1
2
2
2

AP.2

31

AP.3

32

AP.4

AP.4.1

AP.5

AP.5.1

AP.5.2

33
34
35
36
37
38
39
40
41
4239

AP.5.9
.1
AP.5.1
0
AP.5.1
1
AP.6
AP.6.1
AP.6.2
AP.6.3
AP.6.4
AP.6.5
AP.6.6
AP.6.7
AP.6.8

2
4
2
3
2
7
6
3
7
5
6
6

BAB 3. ASESMEN PASIEN (AP)

GAMBARAN UMUM
Proses asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan
keputusan ttg
pengobatan pasien yg harus segera dilakukan dan
kebutuhan pengobatan berkelanjutan untuk emergensi, elektif
atau yan terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah.
Proses asesmen pasien adalah proses yg terus menerus dan
dinamis yg digunakan pada sebagian besar unit kerja RI dan RJ.
Asesmen pasien terdiri atas 3 proses utama :
Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis,
sosial, dan riwayat kesehatan pasien.
Analisis informasi dan data termasuk hasil laboratorium dan
Imajing Diagnostic (Radiologi) untuk mengidentifikasi
kebutuhan yan kesehatan pasien.
Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua
kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi.
Asesmen pasien sdh benar bila memperhatikan kondisi pasien,
umur, kebutuhan kesehatan, dan permintaan atau preferensinya.
Proses2 ini paling efekif dilaksanakan bila berbagai profesional
40
kesehatan yg bertg-jwb atas pasien bekerja sama

*Standar AP.1 Semua pasien yg dilayani RS

harus diidentifikasi kebutuhan pelayanannya
melalui suatu proses asesmen yg baku.
Elemen Penilaian AP.1
1. Kebijakan & prosedur RS asesmen informasi dari
pasien Ranap.
2. Kebijakan & prosedur RS asesmen informasi dari
pasien Rajal.
*Standar
AP.1.1 RS telah menetapkan isi minimal
3.
Kebijakan
RS ttg informasi
hrs didokumentasi
asesmen
berdasarkan
UU, yg
peraturan
dan standar
utk asesmen.
profesi.
Asesmen pasie
Elemen Penilaian AP.1.1
1. Isi minimal asesmen setiap disiplin klinisAwal
2. Kompetensi yg melakukan asesmen
3. Isi minimal asesmen pasien
Ranap Asesmen Awal
Formulir
4. Isi minimal asesmen pasien Rajal

Medis & Keperawatan,

dan disiplin41 klinis lainny

*Standar AP.1.2 Asesmen awal setiap pasien

meliputi evaluasi faktor fisik, psikologis, sosial
& ekonomi, termasuk pem fisik & riwayat kes.
Elemen Penilaian AP.1.2
1. Semua pasien Ranap & Rajal mendapat assessmen
awal, riwayat kes & pemeriksaan fisik sesuai dgnAwa

n
ketentuan RS
e
i
n
s
a
a
t
p
a
2. Asesmen psikologis awal
n
w
e
a
r
m
e
s
p
3. Asesmen sosial & ekonomis
e
K
Ase awal
&
s
i
4.
Asesmen
awal
menghasilkan
diagnosis
*Standar AP.1.3 Kebutuhan
dan
edyan medisawal

M
keperawatan ditetapkan berdasarkan asesmen
awal dan dicatat pada catatan klinisnya.
Elemen Penilaian AP.1.3
1. Kebutuhan medis pasien ditetapkan melalui
asesmen awal.
2. Kebutuhan keperawatan pasien ditetapkan
3. Kebutuhan medis yg teridentifikasi dicatat dalam
42
rekam medis

*Standar AP.1.3.1 Asesmen awal medis dan

keperawatan pd pasien emergensi harus sesuai
kebutuhan dan keadaannya.
Elemen Penilaian AP.1.3.1
1. pasien GD, asesmen medis berdasarkan kebutuhan dan
kondisinya.
2. pasien GD, asesmen keperawatan berdasarkan kebutuhan
& kondisinya.
*Standar
AP.1.4 dilakukan,
Asesmen ada
harus
selesai
dalam
3. Apabila operasi
catatan
ringkas
dan
kerangka
waktu ygdicatat
ditetapkan
RS.tindakan.
diagnosis praoperasi
sebelum
Elemen Penilaian AP.1.4
1. Kerangka waktu : ditetapkan untuk semua jenis & tempat
yan.
2. Asesmen diselesaikan dalam kerangka waktu yg
ditetapkan RS.
3. Temuan dari semua asesmen diluar RS harus dinilai ulang
dan diverifikasi saat pasien masuk Ranap, utk
memperbarui atau mengulang bagian2 dr asesmen medis
yg sdh lebih dari 30 hari.
43

Kasus GD

Waktu selesai

*Standar AP.1.4.1
Asesmen awal medis dan keperawatan harus
selesai dalam waktu 24 jam setlh pasien masuk
rawat inap atau lebih cepat tergantung kondisi
pasien atau sesuai kebijakan RS.
a
w
Elemen Penilaian 1.4.1
A

n
e
i
1. Asesmen awal medis selesai 24 jam sejak
Ranap
n
s
a
a
t
p
a
n
w
e
atau lebih cepat sesuai kondisi
pasien.
a
r
m
e
s
p
e
K
2. Asesmen awal keperawatan
24
jam sejak
Ase selesai
&
s
ikondisi
d
Ranap atau lebih cepat sesuai
pasien
e
M
3. Asesmen awal medis yg dilakukan sebelum pasien di
rawat inap, atau seblm tindakan pada Rajal, tidak
boleh lebih dari 30 hari, atau riwayat medis telah
diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah diulangi.
4. Utk asesmen kurang dari 30 hari, setiap perubahan
kondisi pasien yg signifikan, sejak asesmen dicatat
44
dlm rekam medis pasien pd saat masuk RI

*Standar AP.1.5 Temuan pada asesmen

didokumentasikan dalam rekam medis pasien dan siap
CPP
tersedia bagi para
penangg-jwb
asuhan pasien.
Catatan
Perkembangan
Pasien Terinteg
Elemen Penilaian AP.1.5
1. Temuan pada asesmen dicatat dlm rekam medis pasien
2. Pemberi asuhan pasien dapat menemukan dan mencari
kembali hasil asesmen di rekam medis pasien atau di
lokasi tertentu yg lain yg mudah diakses & terstandar
3. Asesmen medis dicatat dalam waktu 24 jam setelah pasien
Ranap.
4. Asesmen keperawatan dicatat dalam waktu 24 jam setelah
pasien Ranap
*Standar AP.1.5.1 Asesmen medis awal harus
didokumentasikan sebelum tindakan anestesi atau
bedah.
Elemen Penilaian AP.1.5.1
5. Pasien yg direncanakan operasi, harus asesmen
medis pra
45

l
a
w
A
n
e
i
m
s
s
e
Ase -Anest
h
a
d
e

*Standar AP.1.6 Pasien di skrining untuk status gizi

dan kebutuhan fungsional serta dikonsul untuk
asesmen lebih lanjut & pengobatan apabila
dibutuhkan.
Elemen Penilaian 1.6
1. Staf yg kompeten (qualified) mengembangkan kriteria utk
asesmen nutrisional lebih lanjut.
2. Pasien diskrining utk risiko nutrisional sebagai bagian dari
asesmen awal.
3. Pasien dgn kriteria risiko masalah nutrisional, mendpt
asesmen gizi.
4. Staf yg kompeten mngembangkan kriteria untuk asesmen
fungsional lebih lanjut. (Sasaran Keselamatan Pasien VI, E
1 :asesmen risiko jatuh)
5. Pasien disaring utk kebutuhan asesmen fungsional sbg
bagian dari asesmen awal
6. Pasien yg memerlukan asesmen fungsional sesuai kriteria
dikonsul utk asesmen tsb.

i
z
i
G
n
e
m
s
h
u
t
Ase
g
a
J
n
i
o
n
k
i
i
r
s
i
k
R
s
n
e
a
i
m
r
s
e
e
t
i
s
A
Kr
46

*Standar AP.1.7 Semua pasien Ranap dan Rajal di

skrining untuk rasa sakit dan dilakukan asesmen
Skrining & Asesmen
apabila ada rasa nyeri.
Nyeri
Elemen Penilaian 1.7
1. Pasien di skrining untuk rasa sakit. (lih.juga PP.6, EP 1)
2. Dilakukan asesmen lebih mendalam, sesuai dengan umur
pasien dan pengukuran intensitas dan kualitas nyeri
seperti karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya.
3. Asesmen dicatat, asesmen ulangan yg teratur dan tindak
lanjut sesuai kriteria yg dikembangkan oleh RS dan
kebutuhan pasien
*Standar AP.1.8 RS melaksanakan asesmen awal
individual untuk populasi tertentu yg dilayani RS.
Elemen Penilaian 1.8
4. RS menetapkan kriteria tertulis ttg asesmen tambahan,
khusus atau lbh mendlm yg perlu dilaksanakan.
5. Proses asesmen utk populasi pasien dg kebutuhan
khususnya dimodifikasi secara tepat sehingga
47
mencerminkan kebutuhan pasien

n
e
i
s
a
p
n
e
m
t
s
t
t
e
i
s
As
a
l
u
p
o
P

*Standar AP.1.9 Kpd pasien yg akan meninggal

dan keluarganya, dilakukan asesmen dan inal
erm Ulang
asesmen ulang sesuai kebutuhannindividual
t
e
i
s
mereka
Pa
al &

w
A
n
e
m
s
e
s
A

Elemen Penilaian 1.9

1. Pasien yg akan meninggal dan keluarganya dilakukan
asesmen dan asesmen ulang elemen a s/d i dalam
Maksud & Tujuan.
2. Temuan dalam asesmen mengarahkan pelayanan yg
diberikan
3. Temuan dlm asesmen didokumentasikan dalam rekam
medis pasien

*Standar AP.1.10 Asesmen awal termasuk

penetapan kebutuhan utk tambahan asesmen
khusus.
n
i
a
l
n
i
l
p
i
s
i
Elemen Penilaian 1.10onsul ke d
K
48
4. Bila teridentifikasi kebutuhan tambahan
asesmen

*Standar AP.1.11 Asesmen awal termasuk

menentukan kebutuhan rencana pemulangan
pasien (discharge)
Elemen Penilaian 1.11
1. Ada proses untuk identifikasi pasien yg rencana
pemulangannya kritis (lih.juga APK.3, EP 2)
2. Rencana pemulangan bagi pasien seperti ini
dimulai segera setelah pasien diterima sebagai
pasien RI.(lih.juga APK.3, EP 4)

Discharge plan awal

a.l. Manula, kesulitan gerak, tidak bisa man

49

*Standar AP.2 Semua pasien dilakukan asesmen ulang pd

interval tertentu atas dasar kondisi & pengobatan utk
menetapkan respons thd pengobatan dan utk
merencanakan pengobatan atau utk pemulangan pasien.
Elemen Penilaian AP.2
1. Asesmen ulang utk menentukan respons mrk thd
pengobatan.
2. Asesmen ulang untuk perencanaan pengobatan lanjutan atau
pemulangan
3. Asesmen ulang dlm interval sesuai dg kondisi pasien &
bilamana terjadi perubahan yg signifikan pd kondisi mereka,
rencana asuhan, kebutuhan individual atau sesuai kebijakan
dan prosedur RS
4. Dr melakukan asesmen ulang sekurang2nya setiap hari,
termasuk akhir minggu, selama fase akut dr perawatan dan
pengobatannya.
5. Pada nonakut, kebijakan RS menetapkan keadaan, tipe
pasien atau populasi pasien, dimana asesmen oleh Dr bisa
kurang dr sekali sehari & menetapkan interval
minimum utk
50
jadwal asesmen ulang bagi kasus spt ini

g
n
a
l
U
n
a
n
h
e
u
s
m
s
A
Ase mberi
e
P
a
u
Sem

n
e
i
s
a
p
n
e
m
i
s
s
e
n
e
t
As
e
p
m
Ko
S
P
K
Bab

*Standar AP.3 Staf yg kompeten melaksanakan

asesmen dan asesmen ulang.
Elemen Penilaian AP.3
1. Petugas yg kompeten yg melakukan asesmen.
2. Kompetensi & kewenangan petugas melakukan asesmen.
3. Asesmen GD dilaksanakan oleh petugas yg kompeten.
4. Asesmen keperawatan dilaksanakan oleh mereka yg
kompeten.
5. Staf yg kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen
ulang thd pasien, & tangg-jwb nya ditetapkan secara
tertulis.
*Standar AP.4 Staf medis, keperawatan dan staf lain
yg bertangg-jwb atas yan pasien, bekerja sama dlm
menganalisis dan mengintegrasikan asesmen pasien.
Elemen Penilaian AP.4
6. Data dan informasi asesmen pasien dianalisis
dan
51
diintegrasikan.

Asuhan Terintegrasi
CPPT

*Standar AP.4.1 Kebutuhan pelayanan paling

urgen atau penting di identifikasi.
Elemen Penilaian AP.4.1
1. Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya
berdasarkan hasil asesmen.
2. Pasien & keluarga diberi informasi tentang hasil dari
proses asesmen dan setiap diagnosis yg telah
ditetapkan apabila diperlukan.
3. Pasien & keluarganya diberi informasi ttg rencana
yan & pengobatan dan diikutsertakan dlm keputusan
ttg prioritas kebutuhan yg perlu dipenuhi.

n
a
h
u
t
u
Keb rioritas
P
Lab

a
l
a
Sk
52

Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi

Nama pasien
Tang
gal
Jam

(Tepi
utk)

Dokter

(Tepi utk)

Staf Klinis lainnya

10/5/1
3
7.30

S aaaa bbbbb ccccc hhhhhh vvvvvvv nbnnnnnn

bbbbbbbbbb nn..
O ddd eeee ..
A ggggg hhhhh kkkkk
P nnnn
pppppp
qqqqq
Ttttt fffff ppppp
kkkkkk
yyyyyy
ttd, nama Perawat
Eee S
ddddd xxxxx
8.15Aaaaa
O mmmmm dddd uuuuuuu aaaaaaaa mmmmmm ddddddddddd
RrrrrAllll hhhh wwww
P
ttd, nama Dokter
9.10

Ttttt fffff ppppp kkkkkk yyyyyy

Eee ddddd xxxxx
S mmmmm dddd uuuuuuu aaaaaaaa ddddddddddd rrrr c
Aaaaa
RrrrrOllll hhhh wwww
A
ttd, nama Ahli G
P

Pelayanan Laboratorium Terintegrasi

Analog untuk
Pelayanan RadiologiDiagnostik Imaging
Pelayanan Anestesi

Terintegrasi :
1. Kepala Pelayanan
2. Program Safety
3. Program Mutu
4. Kompetensi Staf
5. Program Pemeliharaan Alat

Ka Yan
Lab
Lab
Pusat
Lab
IGD

Lab
Anak

Lab
ICU

Lab
Bag X
Pelayanan
Lab di Ruang

Lab
PA

 PELAYANAN LABORATORIUM
*Standar AP.5 Ada pelayanan laboratorium utk
memenuhi kebutuhan pasien dan semua jenis
pemeriksaan sesuai dgn standar nasional, UU &
peraturan.
Elemen Penilaian AP.5
1. Pelayanan lab hrs memenuhi standar nasional, UU &
peraturan.
2. Pelayanan lab yg adekuat, teratur & nyaman tersedia
utk memenuhi kebutuhan
3. Pelayanan lab untuk GD tersedia, termasuk diluar
jam kerja.
4. Pelayanan lab diluar RS dipilih berdasarkan reputasi
yg baik dan yg memenuhi UU dan peraturan.
5. Pasien diberi tahu bila ada hubungan antara Dr yg
55
merujuk dgn yan lab diluar RS.

*Standar AP.5.1 Ada program keamanan (safety) di

lab, dijalankan dan didokumentasikan.

Program Safety

Elemen Penilaian AP.5.1

1. Ada program keselamatan/keamanan lab
(Program K3)
2. Program ini bagian dr program manajemen keselamatan /
keamanan RS , lapor ke struktural manjemen tersebut,
sekurang2nya setahun sekali atau bila terjadi insiden
keselamatan.
3. Ada kebijakan & prosedur ttg penanganan & pembuangan
bahan berbahaya.
4. Identifikasi risiko keselamatan dijabarkan melalui proses
yg spesifik dan atau peralatan utk mengurangi risiko
keselamatan.
5. Staf lab diberikan orientasi untuk prosedur dan praktek
keselamatan / keamanan kerja.
6. Staf lab mendapat pelatihan-pendidikan untuk prosedur
baru dan penggunaan bahan berbahaya yg baru.
56

*Standar AP.5.2 Staf yg benar2 kompeten dan

berpengalaman melaksanakan tes dan membuat
interpretasi hasil2.
Elemen Penilaian AP.5.2
1. Para petugas pelaksana tes dan yg mengarahkan dan
mensupervisi tes ditetapkan.
2. Staf yg kompeten dan cukup berpengalaman
melaksanakan tes.
3. Ada staf yg kompeten & cukup berpengalaman melakukan
interpretasi hasil tes.
4. Tersedia jumlah staf yg adekuat untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
5. Staf supervisor kompeten (qualified) dan berpengalaman.
*Standar AP.5.3 Hasil pemeriksaan lab tersedia /
selesai dalam waktu sesuai ketetapan RS.
Elemen Penilaian AP.5.3
6. RS menetapkan waktu yg diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.
57

*Standar AP.5.3.1. Ada prosedur melaporkan

hasil tes diagnostik yg kritis

Hasil tes kritis

Elemen Penilaian AP.5.3.1.

1. Prosedur utk pelaporan hasil yg kritis dr
pemeriksaan diagnostik
2. Prosedur ini menetapkan nilai ambang kritis untuk
setiap tes
3. Prosedur pelaporan menetapkan oleh siapa dan
kepada siapa hasil yg kritis dr pem. diagnostik
4. Prosedur menetapkan apa yg dicatat didalam
rekam medis pasien
5. Proses dimonitor agar pemenuhan ketentuan dan
dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring

58

*Standar AP.5.4 Semua peralatan utk

pemeriksaan lab diperiksa secara teratur, ada
upaya pemeliharaan, dan kalibrasi, dan ada
pencatatan terus menerus untuk kegiatan tsb.
Elemen Penilaian AP.5.4
1. Ada program pengelolaan peralatan lab & bukti
pelaksanaan.
2. Program termasuk proses seleksi dan pengadaan
alat.
3. proses inventarisasi alat.
4. inspeksi dan alat pengetesan.
5. kalibrasi dan pemeliharaan alat.
6. monitoring dan tindak lanjut.
t
a
l
A
n
a
a
elol
g
n
7. Semua tes, pemeliharaan &
kalibrasi
alat
e
P
ram
g
o
r
P
didokumentasi secara adekuat
59

*Standar AP.5.5 Reagensia esensial dan bahan

lain yg diperlukan sehari2 selalu tersedia dan
dievaluasi utk memastikan akurasi dan presisi
Sistem Logistik
hasil.

4 langkah dasar

Elemen Penilaian AP.5.5

1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain.
(lih.juga MFK.5, EP 1)
2. Ketersediaan dan ada proses kapan tidak tersedia.
3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai
pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada
kemasannya.
4. Lab telah memiliki pedoman tertulis dan
mengikutinya untuk mengevaluasi semua reagensia
agar memberikan hasil yg akurat dan presisi.
5. Semua reagensia dan larutan diberi label yg lengkap
60
dan akurat.

*Standar AP.5.6 Prosedur untuk pengambilan

spesimen, identifikasi, penanganan, pengiriman yg
aman, & pembuangan spesimen dipatuhi.
Elemen Penilaian AP.5.6
1. Prosedur memandu permintaan pemeriksaan.
2. Prosedur pengambilan dan identifikasi spesimen.
3. Prosedur pengiriman, penyimpanan dan pengawetan
spesimen.
4. Prosedur penerimaan dan tracking spesimen.
5. Prosedur dilaksanakan.
6. Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan dilakukan di lab
di luar RS.
*Standar AP.5.7 Ditetapkan nilai normal & rentang
nilai yg digunakan utk interpretasi & pelaporan hasil
lab klinis.
Elemen Penilaian AP.5.7
1. Lab telah menetapkan nilai/rentang nilai rujukan untuk
setiap pemeriksaan yg dilaksanakan.
61
2. Rentang-nilai rujukan ini harus disertakan dalam laporan.

*Standar AP.5.8 Seorang yg kompeten bertanggjwb utk mengelola pelayanan lab klinik
Ka Patau
elayana
n La
pelayanan lab patologi.
Yan t
erinteg
r a si
Elemen Penilaian AP.5.8
1. Pelayanan lab klinik dan lab lain di seluruh RS, ada
dlm pengarahan & pengawasan satu orang atau
lebih yg kompeten. (lih.juga TPK.5, EP 1)
2. Tangg-jwb utk mengembangkan, menerapkan, dan
menjaga terlaksananya kebijakan dan prosedur
3.
pengawasan administrasi.
4.
utk menjaga trlaksananya progr kontrol
mutu
5.
utk merekomendasi lab rujukan
6.
utk memonitor dan mereview semua yan
lab di dalam dan diluar lab
62

*Standar AP.5.9 Ada prosedur kontrol mutu,

dilaksanakan & didokumentasikan
Prog
ram
Elemen Penilaian AP.5.9
Kont
rol M
1. Ada program kontrol mutu utk lab klinis
utu
2. Program termasuk validasi metode tes
3. -- surveilens harian atas hasil tes.
4. -koreksi cepat utk kekurangan.
5.
-dokumentasi hasil & tindakan koreksi.
6. Elemen2 program a) s/d e) tsb diatas ditetapkan dlm
Maksud &Tujuan dan dilaksanakan.
*Standar AP.5.9.1 Ada proses tes
PMI & PME
kecakapan/keahlian (profciency).
Elemen Penilaian AP.5.9.1
7. Lab ikut serta dalam program tes keahlian, atau
alternatifnya untuk semua yan dan tes 63
laboratorium

*Standar AP.5.10 RS secara teratur mereview hasil

kontrol mutu untuk semua pelayanan oleh lab luar.
Elemen Penilaian AP.5.10
1. Frekuensi dan tipe data kontrol mutu dr lab luar
ditetapkan oleh RS
2. Staf yg kompeten bertangg-jwb atas kontrol mutu lab,
utk mereview hasil kontrol mutu dr sumber luar RS
3. Staf yg bertangg-jwb melakukan langkah-langkah atas
dasar hasil kontrol mutu
4. Laporan tahunan data kontrol mutu lab luar RS
diserahkan kepada pimpinan untuk digunakan dalam
memfasilitasi manajemen kontrak dan pembaharuan
kontrak.
*Standar AP. 5.11 RS mempunyai akses dgn ahli dlm
bidang diagnostik spesialistik bila diperlukan.
Elemen Penilaian AP.5.11
5. Daftar nama ahli untuk diagnostik spesialistik
64
dijaga/dipertahankan

Rad

Pelayanan Radiologi Terintegrasi

(+ Diagnostik Imajing)
Analog untuk
Pelayanan RadiologiDiagnostik Imaging
Pelayanan Anestesi

Terintegrasi :
1. Kepala Pelayanan
2. Program Safety
3. Program Mutu
4. Kompetensi Staf
5. Program Pemeliharaan Alat

Ka Yan
Rad
Unit
Rad
USG
Poli

CArm

Cat
Lab

Endo
skopi
USG
VK

 PELAYANAN RADIOLOGI DAN DIAGNOSTIK IMAJING

*Standar AP.6 Ada yan radiologi & yan diagnostik
imajing untuk memenuhi kebutuhan pasien. Dan
semua pelayanan memenuhi standar nasional, UU &
peraturan yg berlaku.
Elemen Penilaian AP.6
1. Yan radiologi & diagnostik imajing memenuhi standar
nasional, UU & peraturan yg berlaku.
2. Ada yan radiologi & diagnostik imajing yg adekuat,
teratur, & nyaman untuk memenuhi kebutuhan pasien.
3. Ada yan radiologi & diagnostik imajing untuk GDdi luar
jam kerja.
*Standar AP.6.1 Yan radiologi & yan diagnostik
imajing disediakan RS atau tersedia di luar RS melalui
pengaturan dg pihak luar.
Elemen Penilaian AP.6.1
4. Yan diluar RS dipilih berdasarkan rekomendasi direktur dan
memiliki rekam jejak kinerja yg baik ttg tepat-waktu dan
memenuhi UU & peraturan yg berlaku.
66

*Standar AP.6.2 Ada program pengamanan radiasi,

dilaksanakan & didokumentasi.

Elemen Penilaian AP.6.2

1. Ada program keamanan radiasi yg mengatur risiko keamanan
(Program K3
2. Progr keamanan merupakan bgn dr program pengelolaan
keamanan RS, lapor kpd bgn keamanan RS sekurang2nya sekali
setahun & bila ada kejadian
3. Kebijakan & prosedur tertulis yg mengatur & memenuhi standar
terkait, UU & peraturan yg berlaku.
4. Kebijakan & prosedur tertulis yg mengatur penanganan &
pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
5. Risiko keamanan radiasi yg diidentifikasi diimbangi dg prosedur /
peralatan khusus utk mengurangi risiko (spt apron timah, badge
radiasi & yg sejenis)
6. Staf radiologi & diagnostik imajing diberi orientasi ttg prosedur
dan praktek keselamatan.
7. Staf radiologi & diagnostik imajing mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya.
67

*Standar AP.6.3 Staf yg kompeten dg pengalaman

memadai, melaksanakan pem diagnostik imajing,
menginterpretasi hasil, & melaporkan hasil pem.
Elemen Penilaian AP.6.3
1. Penetapan staf pelaksana pem diagnostik & imajing, yg
mengarahkan atau yg mensupervisi.
2. Staf yg kompeten pelaksana pem diagnostik & imajing.
3. Staf yg kompeten dengan pengalaman yg memadai
menginterpretasi hasil pem
4. Staf yg kompeten & pengalaman yg memadai, memverifikasi dan
membuat laporan hasil pem.
5. Tersedia staf dlm jumlah yg adekuat untuk memenuhi kebutuhan
pasien.
6. Staf supervisor memiliki kualifikasi dan pengalaman yg memadai.
*Standar AP.6.4 Hasil pemeriksaan radiologi dan
diagnostik imajing tersedia tepat waktu sesuai
ketentuan RS.
Elemen Penilaian AP.6.4
7. RS menetapkan tentang harapan waktu pelaporan hasil pem.
8. Ketepatan waktu pelaporan hasil pem kasus GD / cito di ukur.
68
9. Hasil pem radiologi & diagnostik imajing dilaporkan dlm

*Standar AP.6.5 Semua peralatan yg digunakan

utk pem radiologi & diagnostik imajing diperiksa,
dirawat & di kalibrasi secara teratur, dan disertai
catatan memadai yg dipelihara dgn baik.
Elemen Penilaian AP.6.5
1. Ada program pengelolaan peralatan
radiologi&diagnostik imajing & dilaksanakan
2. Program termasuk pemilihan dan pengadaan
peralatan
3.
inventarisasi peralatan
4.
inspeksi dan testing peralatan
5.
kalibrasi dan perawatan peralatan
6.
monitoring dan tindak lanjut
7. Ada dokumentasi yg adekuat utk semua testing,
perawatan & kalibrasi peralatan
69

*Standar AP.6.6 Film X-ray dan perbekalan lain tersedia

secara teratur.
Sistem Logistik
Elemen Penilaian AP.6.6
1.X-ray film, reagensia dan semua perbekalan penting
ditetapkan.
SPO
2.X-ray film, reagensia dan perbekalan penting lain tersedia
3.Semua perbekalan disimpan & didistribusi sesuai dg pedoman.
4.
dievaluasi secr periodik utk akurasi & hasilnya

5.
diberi
label secr lengkap dan akurat.
Ka
Pelayanan Rad-Diag Imajing
*Standar AP.6.7 Individuyg
kompeten
bertangg-jwb untuk
Yan
terintegrasi
mengelola yan radiologi dan diagnostik imajing.
Elemen Penilaian AP.6.7
6. Yan radiologi & diagnostik Imajing dibawah pimpinan seorang atau
lebih individu yg kompeten.
7. Tanggung jawab utk mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan & prosedur
8.
pengawasan administrasi
9.
mempertahankan progr kontrol mutu
10.
memberikan rekomendasi Yan radiologi & diagnostik
imajing diluar
11.
memantau & mereview semua yan 70
radiologi & yan

*Standar AP.6.8 Ada prosedur kontrol mutu,

dilaksanakan & didokumentasikan.
Elemen Penilaian AP.6.8
1. Ada progr kontrol mutu utk yan radiologi & diagnostik
imajing, & dilaksanakan.
2. Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes.
3. pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing.
4. perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan.
5. pengetesan reagensia dan larutan.
6. pendokumentasian hasil dan langkah2 perbaikan.
*Standar AP.6.9 RS secara teratur mereview hasil
kontrol mutu untuk semua yan diagnostik diluar RS.
Elemen Penilaian AP.6.9
7. Frekuensi dan jenis data kontrol mutu dari unit kerja
radiologi diluar RS ditetapkan oleh RS
8. Staf yg kompeten bertangg-jwb atas kontrol mutu untuk
menilai hasil kontrol mutu unit radiologi dluar RS.
3. Staf yg....
71

3.Staf yg bertangg-jwb melakukan tindakan

berdasarkan hasil kontrol mutu
4.Laporan tahunan data kontrol mutu dari unit
radiologi dluar RS diserahkan kepada pimpinan
untuk digunakan dalam membuat perjanjian
kerjasama atau pembaharuan perjanjian.

Standar AP.6.10.
RS mempunyai akses dengan para ahli dalam
bidang diagnostik spesialistik apabila
diperlukan.

Elemen Penilaian AP.6.10.

1.RS memelihara daftar para ahli dalam bidang
diagnostik spesialistik.
(BAB
3. AP)
2.RS dapat menghubungi para
ahli
dalam bidang
(44 STANDAR, 184 ELEMEN
diagnostik spesialistik bila perlu.
PENILAIAN)
72

Bab 4. PELAYANAN PASIEN

(PP)
Pemberian pelayanan untuk
semua pasien
Pelayanan pasien risiko tinggi dan
penyediaan pelayanan risiko tinggi
Makanan dan terapi nutrisi
Pengelolaan rasa nyeri
Pelayanan pada tahap terminal
(akhir hidup)
22 STANDAR 74 ELEMEN PENILAIAN

BAB 4. PELAYANAN PASIEN (PP)

Eleme
n
No Standar Penilai

an
1 PP.1
3
2 PP.2
3
3 PP.2.1
7
4 PP.2.2
4
5 PP.2.3
2
6 PP.2.4
2
7 PP.3
3
8 PP.3.1
2
9 PP.3.2
2
10 PP.3.3
2
11 PP.3.4
3

12 PP.3.5
3
13 PP.3.6
2
14 PP.3.7
2
15 PP.3.8
6
16 PP.3.9
2
17 PP.4
5
18 PP.4.1
5
19 PP.5
4
20 PP.6
4
21 PP.7
3
22 PP.7.1
5
22
Std
74 EP
74

BAB 4. PELAYANAN PASIEN (PP)

GAMBARAN UMUM
Tujuan utama pelayanan kesehatan RS adalah
pelayanan pasien.
Penyediaan pelayanan yg paling sesuai di suatu RS
untuk mendukung dan merespon terhadap setiap
kebutuhan pasien yang unik, memerlukan
perencanaan dan koordinasi tingkat tinggi.
Ada beberapa aktivitas tertentu yg bersifat dasar
bagi pelayanan pasien. Untuk semua disiplin yang
memberikan pelayanan pasien, aktivitas ini
termasuk
Perencanaan dan pemberian asuhan kepada
setiap/masing-masing pasien;
Pemantauan pasien untuk mengetahui hasil
asuhan pasien;
75

 Banyak dokter, perawat, apoteker, terapis rehabilitasi,

dan praktisi jenis yan kes lain melaksanakan aktivitas
tersebut.
Masing-masing praktisi pelayanan kesehatan mempunyai
peran yang jelas dalam asuhan pasien. Peran tersebut
ditentukan oleh lisensi, kredensial, sertifikat, UU dan
peraturan, ketrampilan (skill) khusus individu,
pengetahuan dan pengalaman, juga kebijakan RS atau
uraian tugas.
Sebagian pelayanan bisa dilaksanakan oleh pasien,
keluarganya, atau pembantu pelaksana asuhan lainnya
yg terlatih.
Standar Asesmen Pasien (AP, Kelompok I Bab 3) yg
menguraikan dasar pemberian asuhan, suatu rencana
untuk masing-masing pasien berdasarkan asesmen atas
kebutuhannya. Asuhan tersebut dapat berupa upaya
pencegahan, paliatif, kuratif, atau rehabilitatif, termasuk
anestesia, tindakan bedah, pengobatan, terapi suportif,
atau kombinasinya.
76
Suatu rencana pelayanan pasien tidak cukup untuk

n
a
n
a
y
a
m
Pel
a
g
a
r
e
S
yg

PEMBERIAN PELAYANAN UNTUK SEMUA PASIEN

*Standar PP.1 Kebijakan & prosedur dan UU dan peraturan yg berlaku
mengarahkan asuhan yg seragam bagi semua pasien.
Elemen Penilaian PP.1
1. Para pimpinan RS bersepakat utk memberikan proses yan yg seragam.
2. Kebijakan & prosedur memandu pemberian yan yg seragam sesuai dg UU
& peraturan terkait.
3. Pemberian yan yg seragam memenuhi M-T a) s/d ad e) tsb diatas.
*Standar PP.2 Ada prosedur untuk mengintegrasikan dan
mengkoordinasikan asuhan yg diberikan kepada setiap pasien.
Elemen Penilaian PP.2
1. Rencana asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di antara berbagai
unit kerja & yan
2. Pemberian asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di berbagai unit
kerja & yan
3. Hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan atau diskusi lain ttg
77
kerjasama dicatat dalam rekam medis pasien.

n
a
n
a
y
a
l
i
e
s
P
a
r
g
e
t
n
i
r
e
T

M&T:
Asuhan pasien yang seragam terefleksi sebagai berikut
dalam :
a. Akses untuk asuhan dan pengobatan, yang memadai,
tidak tergantung atas kemampuan pasien untuk
membayar atau sumber pembiayaan.
b. Akses untuk asuhan dan pengobatan, serta yang
memadai, yang diberikan oleh praktisi yang
kompeten tidak tergantung atas hari-hari tertentu
atau waktu tertentu 3-24-7.
c. Ketepatan (acuity) mengenali kondisi pasien
menentukan alokasi sumber daya untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
d. Tingkat asuhan yang diberikan kepada pasien
(misalnya pelayanan anestesia) sama di seluruh
rumah yg
sakit.
ebutuhan
sama (Plan) implementasi plan yg sam
e. Pasien dengan
kebutuhan asuhan keperawatan
yang
eperawatan,
Medis
78
sama menerima asuhan keperawatan yang setingkat

*Standar PP.2 M & T :

Pengintegrasian dan koordinasi aktivitas asuhan
pasien menjadi tujuan agar menghasilkan proses
asuhan yang efisien
Pimpinan menggunakan perangkat dan teknik agar
dapat mengintegrasikan dan mengkoordinasi lebih
baik asuhan pasien.
Contoh asuhan secara tim, ronde pasien multi
departemen, kombinasi bentuk perencanaan asuhan,
rekam medis pasien terintegrasi, manager
kasus/case manager
Rekam medis pasien memfasilitasi dan
menggambarkan integrasi dan koordinasi asuhan.

79

*Standar AP.4 Staf medis, keperawatan dan staf

lain yg bertangg-jwb atas yan pasien, bekerja
sama dlm menganalisis dan mengintegrasikan
asesmen pasien.
M & T :..Manfaatnya akan besar bagi pasien, apabila
staf yang bertangg-jwb atas pasien bekerja sama
menganalisis temuan pada asesmen dan
mengkombinasikan informasi dalam suatu gambaran
komprehensif dari kondisi pasien. Dari kerja sama ini,
kebutuhan pasien di identifikasi, ditetapkan urutan
kepentingannya, dan dibuat keputusan pelayanan.
Integrasi dari temuan ini akan memfasilitasi koordinasi
pemberian pelayanan
..Pada pasien dengan kebutuhan yang kompleks
kebutuhannya yang tidak jelas, mungkin diperlukan
pertemuan formal tim pengobatan, rapat kasus dan
80
ronde pasien. Pasien, keluarga diikut sertakan
dalam

Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi

Nama pasien
Tang
gal
Jam

(Tepi
utk)

Dokter

(Tepi utk)

Staf Klinis lainnya

10/5/1
3
7.30

S aaaa bbbbb ccccc hhhhhh vvvvvvv nbnnnnnn

bbbbbbbbbb nn..
O ddd eeee ..
A ggggg hhhhh kkkkk
P nnnn
pppppp
qqqqq
Ttttt fffff ppppp
kkkkkk
yyyyyy
ttd, nama Perawat
Eee S
ddddd xxxxx
8.15Aaaaa
O mmmmm dddd uuuuuuu aaaaaaaa mmmmmm ddddddddddd
RrrrrAllll hhhh wwww
P
ttd, nama Dokter
9.10

Ttttt fffff ppppp kkkkkk yyyyyy

Eee ddddd xxxxx
S mmmmm dddd uuuuuuu aaaaaaaa ddddddddddd rrrr c
Aaaaa
RrrrrOllll hhhh wwww
A
ttd, nama Ahli G
P

*Standar PP.2.1 Asuhan kpd pasien

direncanakan &tertulis di rekam medis pasien.
Elemen Penilaian PP. 2.1
1.Asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh DPJP,
jam
n
perawat dan pemberi asuhan lain dalam waktu
24
e
m
s
e
is
setlh pasien masuk R.Inap.
d
As
e
M
2.Rencana asuhan pasien hrs individual dan
berdasarkan
m
a
k
Re
data asesmen awal pasien.
3.Rencana asuhan dicatat dalam rekam medis dalam
bentuk kemajuan terukur pencapaian sasaran.
4.Kemajuan yg diantisipasi dicatat atau direvisi sesuai
kebutuhan; berdasarkan hasil asesmen ulang atas
pasien oleh praktisi yan kes.
5.Rencana asuhan utk tiap pasien direview dan di
verifikasi oleh DPJP dengan mencatat kemajuannya.
6.Rencana asuhan disediakan. (lih.juga PP.2.3, Maksud
dan Tujuan)
EP 5 : Dr =
Team Leader
82
7.Asuhan yg diberikan kpd setiap pasien dicatat dalam

*Standar PP.2.2 Mereka yg diizinkan memberikan

perintah/order menuliskan perintah ini dalam
rekam medis pasien di lokasi yg seragam.
Elemen Penilaian PP.2.2
1. Perintah harus tertulis bila diperlukan, dan mengikuti
kebijakan RS
2. Permintaan pem diagnostik imajing dan lab klinis
harus disertai indikasi klinis / rasional apabila
memerlukan ekspertise.
3. Hanya mereka yg diizinkan boleh menuliskan
perintah.
h
a
t
n
i
4. Perintah berada di lokasi tertentu P
yg
seragam
di
r
e
=
m
r
n
o
a
rekam medis pasien.
l
F
P

!
!
i
s
a
k
o
L
Satu

83

*Standar PP.2.2 M & T :

Aktivitas asuhan pasien termasuk pemberian
perintah
Perintah ini harus mudah diakses untuk dapat
dilaksanakan tepat waktu.
Penempatan perintah pada suatu lembar umum atau
lokasi yang seragam di rekam medis pasien
membantu terlaksananya perintah.
Perintah tertulis membantu staf untuk mengerti
kekhususan perintah, kapan harus dilaksanakan dan
siapa yang harusFormulir
melaksanakan.
:

Tgl-jam,
Uraian perintah,
Pemberi perintah,
Pelaksana perintah,
Waktu selesai
84

*Standar PP.2.3 Prosedur yg dilaksanakan hrs

dicatat dlm rekam medis pasien.
Elemen Penilaian PP.2.3
1. Tindakan yg dilakukan harus dicantumkan dalam
rekam medis pasien.
2. Hasil tindakan yg dilakukan dicatat dalam rekam
medis pasien.

*Standar PP.2.4 Pasien & keluarga diberi tahu ttg

hasil asuhan dan pengobatan termasuk kejadian
tidak diharapkan.
Elemen Penilaian PP.2.4
3. Pasien & keluarga diberi informasi ttg hasil asuhan
dan pengobatan.
4. Pasien
& keluarga diberi informasi tentang hasil
Informasi
o IKP : KTD,
asuhan
yg tidak
diharapkan
K.Sentinel,
KNC, KTC, KP
Info dan
KTDpengobatan
85

 PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI DAN

PENYEDIAAN PELAYANAN RISIKO TINGGI
*Standar PP.3 Kebijakan dan prosedur
mengarahkan asuhan pasien risiko tinggi dan
ketentuan pelayanan risiko tinggi.
Elemen Penilaian PP.3
1. Pimpinan RS telah mengidentifikasikan pasien dan
yan risiko tinggi.
2. Pimpinan RS menggunakan proses kerjasama untuk
mengembangkan kebijakan dan prosedur yg dapat
dilaksanakan.
n
a
n
a
y
a
3. Staf sudah dilatih
dan
menggunakan
kebijakan &
l
e
P
&
n
Pasie untuk mengarahkan
prosedur
asuhan.
gi

g
n
i
T
o
k
i
Ris

Penekanan pada
: RISIKO
86

*Standar PP.3.1 Kebijakan & prosedur mengarahkan yan

kasus emergensi
*Standar PP.3.2 mengarahkan pemberian yan
resusitasi di seluruh unit RS
*Standar PP.3.3
mengarahkan penanganan,
penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah.
*Standar PP.3.4
mengarahkan asuhan pasien yg
menggunakan peralatan bantu hidup dasar atau yang
koma.
*Standar PP.3.5
mengarahkan asuhan pasien dgn
penyakit menular dan mereka yg daya tahannya
diturunkan (immune-supressed)
*Standar PP.3.6
mengarahkan asuhan pasien
dialisis (cuci darah)
*Standar PP.3.7 mengarahkan penggunaan alat
penghalang (restraint) & asuhan pasien yg diberi
penghalang
87
*Standar PP.3.8
mengarahkan asuhan
pasien usia

e
u
l
b
Code

Elemen Penilaian PP.3.1

1. Asuhan pasien GD diarahkan oleh kebijakan & prosedur.
2. Pasien menerima asuhan yg konsisten dengan kebijakan
& prosedur.
Elemen Penilaian PP.3.2
3. Penggunaan tata laksana yan resusitasi yg seragam
diseluruh RS diarahkan oleh kebijakan & prosedur
4. Resusitasi diberikan sesuai dengan kebijakan &
prosedur.
Elemen Penilaian PP.3.3
5. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan
produk darah diarahkan oleh kebijakan & prosedur
6. Darah dan produk darah diberikan sesuai kebijakan &
prosedur.
Elemen Penilaian PP.3.4
7. Asuhan pasien koma diarahkan oleh kebijakan &
prosedur yg sesuai.
8. Asuhan pasien dengan alat bantu hidup88diarahkan oleh
kebijakan & prosedur

Maksud dan Tujuan PP.3.1 s/d PP.3.9.

Kebijakan dan prosedur harus dibuat secara khusus
untuk kelompok pasien yang berisiko atau pelayanan
yang berisiko tinggi, agar tepat dan efektif dalam
mengurangi risiko terkait. Sangatlah penting bahwa
kebijakan dan prosedur mengatur:
a. bagaimana perencanaan dibuat, termasuk
identifikasi perbedaan pasien dewasa & anak2
atau keadaan khusus lain.
b. dokumentasi yang diperlukan oleh pelayanan
secara tim untuk bekerja dan berkomunikasi
secara efektif.
c. pertimbangan persetujuan khusus bila
diperlukan.
d. persyaratan pemantauan pasien
e. kompetensi atau ketrampilan yang khusus dari
89
staf yang terlibat dalam proses asuhan.

Elemen Penilaian 3.5

1. Asuhan pasien dgn penyakit menular diarahkan
oleh kebijakan & prosedur
2. Asuhan pasien immuno-suppressed diarahkan
oleh kebijakan & prosedur
3. Pasien immuno-suppressed dan pasien dengan
penyakit menular menerima asuhan sesuai
kebijakan & prosedur.
Elemen Penilaian PP.3.6
4. Asuhan pasien dialisis diarahkan oleh kebijakan &
prosedur
5. Pasien dialisis menerima yan sesuai kebijakan &
prosedur.
Elemen Penilaian PP.3.7
6. Penggunaan peralatan penghalang (restraint)
diarahkan oleh kebijakan & prosedur
7. Pasien dengan peralatan penghalang 90
menerima

Elemen Penilaian PP.3.8

1. Asuhan pasien yg lemah, lanjut usia dengan
ketergantungan bantuan diarahkan oleh kebijakan &
prosedur
2. Pasien yg lemah, lanjut usia yg tidak mandiri
menerima asuhan sesuai kebijakan & prosedur.
3. Asuhan pasien anak dan anak dengan
ketergantungan bantuan diarahkan oleh kebijakan
& prosedur
4. Anak-anak dan anak dengan ketergantungan bantuan
menerima asuhan sesuai kebijakan & prosedur.
5. Populasi pasien dengan risiko kekerasan harus
diidentifikasi dan asuhannya diarahkan oleh
kebijakan & prosedur
6. Populasi pasien yg teridentifikasi dengan risiko
kekerasan menerima asuhan sesuai kebijakan &
prosedur.
91
Elemen Penilaian PP.3.9

 MAKANAN DAN TERAPI NUTRISI

*Standar PP.4 Pilihan berbagai variasi makanan yg sesuai
dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan
klinisnya tersedia secara reguler.
Elemen Penilaian PP.4
1. Makanan atau nurtisi yg sesuai untuk pasien, tersedia secara
reguler
2. Seblm memberi makan pasien, semua pasien RI tlh mmesan
makanan & dicatat
3. Pesanan didasarkan atas status gizi dan kebutuhan pasien
4. Ada brmacam variasi pilihan makanan bg pasien konsisten dgn
kondisi & yan nya
5. Bila keluarga menyediakan makanan, mereka diberikan
edukasi tentang pembatasan diet pasien
*Standar PP.4.1 Penyiapan makanan, penanganan,
penyimpanan dan distribusinya, aman & memenuhi UU,
peraturan & praktek terkini yg berlaku.
Elemen Penilaian PP.4.1
6.Makanan disiapkan dgn cara mengurangi risiko kontaminasi &
pembusukan
92
7.Makanan disimpan dgn cara mengurangi risiko kontaminasi dan

i
z
i
G

i
z
Gi

*Standar PP.5
Pasien yg berisiko nutrisi mendapat terapi gizi
Elemen Penilaian PP.5
1. Pasien yg pada asesmen berada pada risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk merencanakan, memberikan dan
memonitor terapi gizi.
3. Respon pasien terhadap terapi gizi dimonitor.
4. Respon pasien terhadap terapi gizi dicatat dalam rekam medisnya

PENGELOLAAN RASA NYERI Pasien berhak untuk tidak nye

*Standar PP.6 Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa nyeri secara efekif.
Elemen Penilaian PP.6
1. Berdasarkan lingkup yan yg diberikan, RS mempunyai prosedur untuk
identifikasi pasien yg kesakitan.
2. Pasien yg kesakitan mendapat asuhan sesuai pedoman pengelolaan nyeri.
3. Berdasarkan lingkup yan yg diberikan, RS menjalankan proses untuk
berkomunikasi dan mendidik pasien & keluarga ttg rasa sakit.
4. Berdasarkan lingkup yan yg diberikan, RS menjalankan proses mendidik staf
tentang rasa sakit.

n
a
n
a
g
n
a
n
e
i
P
r
e
Ny

93

 PELAYANAN PADA TAHAP TERMINAL (AKHIR HIDUP)

*Standar PP.7 RS memberi pelayanan akhir kehidupan.
Elemen Penilaian PP.7
1. Semua staf hrs diupayakan mmahami kebutuhan pasien yg unik pada akhir kehidupan.
2. Asuhan akhir kehidupan oleh RS mengemukakan kebutuhan pasien yg akan
meninggal, elemen a) s/d e) tsb.
3. Kualitas asuhan akhir kehidupan dievaluasi oleh staf dan keluarga pasien.
*Standar PP.7.1 Asuhan pasien dalam proses kematian harus meningkatkan
kenyamanan dan kehormatannya.
Elemen Penilaian PP.7.1
1. Intervensi dilakukan utk mengatasi rasa nyeri dan gejala primer atau sekunder
2. Gejala dan komplikasi dicegah sejauh yg dapat diupayakan
3. Intervensi dalam masalah psikososial, emosional dan kebutuhan spritual pasien dan
keluarga dalam hal kematian dan kesedihan
4. Intervensi dalam masalah agama & budaya pasien dan keluarga
5. Pasien dan keluarga dilibatkan dalam mengambil keputusan terhadap asuhan
(BAB 4. PP)

Pasien
Termina
l

Asesmen Awal
Asesmen Ulang (22 STANDAR 74 ELEMEN PENILAIAN)
94
Bersama Keluarga/Pasien

5. PELAYANAN ANESTESI DAN

BEDAH (PAB)

Organisasi dan manajemen

Pelayanan sedasi
Pelayanan anaestesi
Pelayanan bedah

14 STANDAR , 51 ELEMEN PENILAIAN

BAB 5. PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH

(PAB)

N
o

1
2
3
4
5

Standa Elemen
r
Penilaia

n
4
PAB.1
6
PAB.2
7
PAB.3
4
PAB.4
2
PAB.5
PAB.5.
2
6 1
PAB.5.
3
7 2

Standa Elemen
No
r
Penilai

an
PAB.5.
3
8
3
4
9
PAB.6
3
10
PAB.7
PAB.7.
3
11
1
PAB.7.
2
12
2
PAB.7.
2
13
3
96
PAB.7.

BAB 5. PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH

(PAB)
GAMBARAN UMUM
Penggunaan anestesi, sedasi, dan intervensi bedah
adalah proses yang umum dan merupakan prosedur
yg kompleks di RS. Tindakan2 ini membutuhkan
asesmen pasien yang lengkap dan komprehensif,
perencanaan asuhan yang terintegrasi, monitoring
pasien yg berkesinambungan dan kriteria transfer
untuk yan berkelanjutan, rehabilitasi, akhirnya
transfer maupun pemulangan pasien (discharge)
Anestesi dan sedasi umumnya dipandang sbg suatu
rangkaian kegiatan (continuum) dari sedasi minimal
smp anestesi penuh.
Krn respons pasien dpt bergerak pada sepanjang
kontinuum, maka penggunaan anestesi dan sedasi
97
dikelola secara terintegrasi.

 Dalam bab ini tidak dibahas penggunaan sedasi

minimal (anxiolysis). Jadi penggunaan terminologi
anestesi mencakup sedasi yang moderat maupun
yang dalam.
Catatan :
Standar Anestesi & Bedah dpt dipakai dlm tata
(setting) anestesi apapun dan atau sedasi moderat
maupun dalam serta prosedur invasif lain yg
membutuhkan persetujuan. (lih.juga HPK.6.4).
Penataan tsb termasuk kamar bedah RS, unit bedah
sehari (day surgery), unit pelayanan sehari, unit
gigi dan klinik rawat jalan lainnya, yan emergensi,
yan intensif dan yan lain dimanapun.
98

Pelayanan Anestesi Terintegrasi

Terintegrasi :
1. Kepala Pelayanan
2. Cakupan
3. Kompetensi Staf

Ka Yan
Anest

Cakupan Pelayanan :
1. Anestesi

Unit
Km Bedah

2. Sedasi Dalam
3. Sedasi Moderat

Km
Bersalin

IGD
MRI

Endo
skopi

CatLab

 ORGANISASI DAN MANAJEMEN

*Standar PAB.1. Tersedia yan anestesi
(termasuk sedasi moderat dan dalam) untuk
memenuhi kebutuhan pasien, dan semua
pelayanan tsb memenuhi standar di RS, standar
Pelayanan
Anestesi
nasional, UU dan peraturan
serta standar
profesional.

terintegrasi

Elemen Penilaian PAB.1

1. Yan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam)
memenuhi standar di RS, nasional, UU dan
peraturan yg berlaku
2. Yan anestesi yg adekuat, reguler dan nyaman
(termasuk sedasi moderat dan dalam) tersedia
untuk memenuhi kebutuhan pasien
3. Yan anestesi (termasuk sedasi moderat dan
dalam) tersedia untuk keadaan GD di 100
luar jam

*Standar PAB.2. Seorang individu yg kompeten

(qualifed) bertangg-jwb untuk pengelolaan yan
anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam)
Kepala Pelayanan Anestesi

Elemen Penilaian PAB.2

1. Yan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam)
harus seragam pada seluruh yan di RS
2. Yan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam)
berada dibawah kepemimpinan satu orang atau lebih yg
kompeten (lih.juga TKP 5)
3. Tanggung jawab yg meliputi pengembangan,
implementasi dan memelihara / menegakkan kebijakan
serta prosedur
4. utk memelihara / mempertahankan program
pengendalian mutu
5. dalam merekomendasikan sumber luar untuk yan
anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam)
6. utk memantau dan menelaah seluruh yan
anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam)
101

 PELAYANAN SEDASI
*Standar PAB.3 Kebijakan & prosedur mengarahkan
yan pasien untuk sedasi moderat dan dalam
Elemen Penilaian PAB.3
1. Kebijakan & prosedur yg tepat, menyebutkan sedikitnya
elemen a) smp dgn f) tsb diatas, mengarahkan yan pasien
utk menjalani sedasi moderat dan dalam.
2. Petugas yg kompeten yg diidentifikasi di PAB.2
berpartisipasi dlm pengembangan kebijakan dan prosedur.
(Ka Yan Anestesi)
3. Harus ada asesmen prasedasi, sesuai kebijakan RS, untuk
mengevaluasi risiko dan ketepatan sedasi bagi pasien.
4. Petugas yg kompeten & yg bertanggung jawab utk sedasi,
harus memenuhi kualifikasi sekurang-kurangnya utk
elemen g) s/d k) tsb di Maksud dan Tujuan
5. Petugas yg kompeten memonitor pasien selama sedasi
dan mencatat semua pemantauan
6. Dibuat dan didokumentasi kriteria untuk pemulihan dan
102
discharge dari sedasi.

Pelay
ana

n S ed
a si

*Std PAB.3 M & T :

Sedasi. perlu dilengkapi dengan definisi, kebijakan
serta prosedur yang jelas
Kebijakan dan prosedur sedasi memuat :
a. penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan
antara populasi dewasa dan anak atau pertimbangan
khusus lainnya;
b. dokumentasi yang diperlukan tim pelayanan untuk
dapat bekerja dan berkomunikasi secara efektif;
c. persyaratan persetujuan (consent) khusus, bila
diperlukan;
d. frekuensi dan jenis monitoring pasien yang
diperlukan;
e. kualifikasi atau ketrampilan khusus para staf yang
terlibat dalam proses sedasi; dan
f. ketersediaan dan penggunaan peralatan spesialistik.
Setiap petugas harus kompeten dalam :
g. teknik berbagai modus sedasi;
h. monitoring yang tepat;
103
i. respons terhadap komplikasi;

 PELAYANAN ANESTESI
*Standar PAB.4 Petugas yg kompeten
Pelay
anan
menyelenggarakan asesmen pra anestesi dan
Anest
asesmen prainduksi.
esi
Elemen Penilaian PAB.4
1. Asesmen pra anestesi dikerjakan pada setiap
pasien
2. Asesmen pra induksi dilaksanakan untuk reevaluasi pasien segera sebelum induksi anestesi,
sesaat sebelum diberikan induksi anestesi
3. Kedua asesmen dikerjakan oleh petugas yg
kompeten utk melakukannya
4. Kedua asesmen didokumentasikan dalam rekam
medis
*Standar PAB.5 Yan anestesia pada setiap
pasien direncanakan dan didokumentasikan di
rekam medis pasien
104

*Standar PAB.5.1 Risiko, manfaat dan alternatif

didiskusikan dgn pasien dan keluarganya atau
mereka yg membuat keputusan bagi pasien.
Informed consent Anestes
Elemen Penilaian PAB.5.1
1.Pasien, keluarga dan pengambil keputusan diberi
pendidikan tentang risiko, manfaat dan alternatif
anestesi.
2.Antestesiolog atau petugas lain yg kompeten
mmberikan edukasi tsb
*Standar PAB.5.2 Anestesi yg digunakan & tehnik
anestesi ditulis di rekam medis pasien
Elemen Penilaian PAB.5.2
3. Anestesi yg digunakan dituliskan dalam rekam medis
pasien
4. Teknik anestesi yg digunakan dituliskan dalam rekam
medis pasien
105

*Standar PAB.5.3 Selama pemberian anestesi,

status fisiologis setiap pasien terus menerus
dimonitor dan dituliskan dalam rekam medis
pasien
Elemen Penilaian PAB.5.3
1. Kebijakan & prosedur mengatur frekuensi minimum
dan tipe monitoring selama tindakan anestesi dan
polanya seragam utk pasien yg serupa yg menerima
tindakan anestesi yg sama waktu pemberian anestesi
2. Status fisiologis dimonitor secara terus menerus
slama pemberian anestesi, sesuai kebijakan &
prosedur
3. Hasil monitoring dituliskan ke dlm rekam medis
anestesi pasien
106

*Standar PAB.6 Setiap status post anestesi

pasien dimonitor & didokumentasikan dan pasien
dipindahkan dari ruang pemulihan oleh petugas
yg kompeten atau dengan menggunakan kriteria
baku.
Elemen Penilaian PAB.6
1. Pasien dimonitor sesuai kebijakan selama periode
pemulihan pasca anestesi.
2. Temuan selama monitoring dimasukkan ke dlm rekam
medis plasien, baik dicatat atau secara elektronik.
3. Pasien dipindahkan dari unit pasca anestesi (atau
monitoring pemulihan dihentikan) sesuai dgn
alternatif yg diuraikan dlm a) s/d c) M-T.
4. Waktu dimulai & diakhirinya pemulihan dicatat dalam
rekam medis pasien
107

 PELAYANAN BEDAH

Pelay
ana

n Bed
ah
Setiap asuhan bedah pasien

*Standar PAB.7
direncanakan dan didokumentasikan
berdasarkan hasil asesmen.

Elemen Penilaian PAB.7.

1. Sebelum pelaksanaan tindakan, dokter yg
bertanggung-jawab mendokumentasikan informasi
asesmen yg digunakan untuk mengembangkan dan
mendukung tindakan invasif yg direncanakan
2. Setiap asuhan bedah pasien direncanakan
berdasarkan informasi asesmen
3. Sebelum tindakan, diagnosis para operatif dan
rencana tindakan didokumentasikan dalam rekam
medis pasien oleh dokter yang bertanggung jawab
108

*Standar PAB.7.1 Risiko, manfaat, dan alternatif

didiskusikan dgn pasien dan keluarganya atau orang yg
berwenang membuat keputusan
bagi pasien.
Informed
consent Bedah
Elemen Penilaian PAB.7.1
1. Pasien, keluarga & pmbuat keputusan diedukasi ttg risiko,
manfaat, komplikasi yg potensial serta alternatif yg
berhubungan dgn prosedur bedah yg direncanakan.
2. Edukasi mencakup kebutuhan untuk, risiko dan manfaat
dari, maupun alternatif terhadap : darah dan produk darah
yg digunakan
3. Dr bedah / petugas lain yg kompeten memberikan edukasi
*Standar PAB.7.2 Ada laporan operasi atau catatan
operasi singkat dalam rekam medis pasien untuk
keperluan pelayanan berkesinambungan.
Elemen Penilaian PAB.7.2
4. Laporan tertulis operasi atau ringkasan catatan operasi
trmasuk sekurang2nya ad a) s/d f) tsb dari M-T.
5. Laporan tertulis operasi, atau ringkasan catatan
operasi
109

M&T : Laporan tertulis tindakan bedah atau catatan singkat

operasi tsb minimum memuat : a) diagnosa pasca operasi;
b) nama dokter bedah dan asisten; c)nama prosedur; d)
spesimen bedah untuk pemeriksaan; e) catatan spesifik
komplikasi atau tidak adanya komplikasi selama operasi,
termasuk jumlah kehilangan darah; dan f) tanggal, waktu,
dan tandatangan dokter yang bertanggung jawab.

*Standar PAB.7.3 Status fisiologis setiap

pasien dimonitor terus menerus selama dan
segera setelah pembedahan dan dituliskan
dlm status pasien
Catatan : Hal ini akan dinilai bila tindakannya
dilakukan dgn anestesi lokal tanpa anestesi
umum atau regional maupun sedasi.
Elemen Penilaian PAB.7.3
1. Status fisiologis pasien dimonitor secara terus
menerus selama pembedahan
2. Temuan dimasukkan ke dalam status 110
pasien

*Standar PAB.7.4 Asuhan pasien setelah

pembedahan direncanakan dan didokumentasikan
Rencana Post Operasi PPA
Elemen Penilaian PAB.7.4
1. Setiap asuhan pasca bedah yg segera pada pasien
direncanakan dan termasuk asuhan medis,
keperawatan, dan yan lainnya sesuai kebutuhan pasien.
2. Rencana pasca bedah didokumentasikan di dalam
rekam medis pasien oleh DPJP atau diverifikasi oleh
DPJP yg bersangkutan dengan ikut menandatangani
(co-signature) pada rencana yg didokumentasikan oleh
seorang yg mewakili DPJP.
3. Rencana asuhan keperawatan pasca bedah
didokumentasikan pada rekam medis pasien
4. Bila ada kebutuhan, maka rencana asuhan pasca bedah
oleh pemberi asuhan lain didokumentasikan dalam
rekam medis pasien
5. Rencana yan didokumentasikan dalam rekam medis
(BAB 5.
pasien
dalam
24
jam
tindakan
bedah.
14 STANDAR , 51 ELEMEN
PAB)
111
PENILAIAN
6. Rencana yan dilaksanakan.

Terima kasih
atas perhatiannya

Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM

KARS