TUBERKULOSIS

PADA KEHAMILAN
dr. Mukhamad Nooryanto, SpOG-K
Divisi Fetomaternal
Lab/SMF Obstetri dan Ginekologi
FK Universitas Brawijaya / RSU dr. Saiful Anwar
Malang
 LATAR BELAKANG
PREVALENSI
Kehamilan menekan 5,9 juta (56%) berada di antara
proinflamasi T-helper 1
DUNIA
pria
Respons menutupi 3,5 juta (34%) di antaranya
gejala sekaligus
wanita
meningkatkan
kerentanan
1,0 juta (10%) di antara anak-anak
infeksi baru dan
reaktivasi tuberkulosis

Perempuan HIV-positif di negara-negara

TUBERKULOSIS berkembang 11% positif test skin
DALAM tuberkuli n
KEHAMLAN
Prevalensi tuberkulosis pada kehamilan
4,2%
Postpartum dua kali lebih di Amerika Serikat
mungkin
untuk menderita tuberkulosis
Prevalensi pada kehamilan 19% -34% di
dibandingkan wanita yang antara perempuan HIV-negatif di India dan
tidak hamil hingga 49% pada perempuan HIV-positif di
Afrika Selatan

M.Nooryanto //Tuberculosis In Pregnancy 2

 Di Tanzania  Batuk ≥2 minggu, <30% demam / keringat malam hari
 Sign and Symptomps malaise dan anorexia
 WHO  batuk, demam, keringat malam hari, berat badan turun

M.Nooryanto //Tuberculosis In Pregnancy 3

PATOFISIOLOGI

M.Nooryanto //Tuberculosis In Pregnancy 4

 EFEK TB PADA KEHAMILAN
Prognosis
• Efek TB pada kehamilan dapat
dipengaruhi oleh banyak
orang faktor, termasuk tingkat
keparahan penyakit, usia
kehamilan, penyebaran
extrapulmonary, dan koinfeksi
HIV
M.Nooryanto //Tuberculosis In Pregnancy
Komplikasi
• Tingkat aborsi spontan yang
lebih tinggi, penambahan
berat badan yang tidak
optimal pada kehamilan,
persalinan prematur, berat
badan lahir rendah dan
peningkatan kematian
neonatal
Diagnosis yang terlambat
merupakan faktor yang
dapat meningkatkan
morbiditas obstetrik
sekitar empat kali lipat,
sedangkan risiko
persalinan prematur
mungkin meningkat
sembilan kali lipat
5
 Risiko komplikasi dalam kehamilan pada TB (+) VS
TB (-)

Komplikasi ibu
- Preeklampsia dan eklampsia (2 kali)
- Perdarahan pervaginam ( 2 kali)
- Dirawat di RS (12 kali)
- Keguguran ( 10 kali)

Jana Int J Gyn Obstet, 1994; Jana NEJM, 1999; Chin HC, BJOG,
2010; Mathad, CID, 2012;
Pilay, Lancet, 2000
 Risiko komplikasi dalam kehamilan pada TB (+) VS
TB (-)
Komplikasi pada janin atau bayi
- Kematian janin (meningkat)
- Berat badan lahir rendah ( 2 kali)
- APGAR skor rendah
- Prematuritas ( 2 kali)
- KMK ( 2 kali)
- Kematian perinatal (meningkat)
- Peningkatan transmisi HIV (2 kali)
Jana Int J Gyn Obstet, 1994; Jana NEJM, 1999; Chin HC, BJOG, 2010; Mathad, CID,
2012; Pilay, Lancet, 2000, Rai DK 2016
 SKRINING TB AKTIF

Analisis Sputum

Abnormal

CDC menganjurkan Tho X Ray

dengan pelindung Waspada TB Ekstra Paru:
Limfonodi, Usus dan Tulang
(Mathad & Gupta, 2012)
M.Nooryanto //Tuberculosis In Pregnancy 8
 SKRINING ANTENATAL

• Skrining dengan Tes Mantoux pada:

• Wanita hamil dg riwayat kunjungan ke daerah endemis TB pada
6 bulan sebelumnya
• Riwayat vaksinasi BCG tidak diketahui
• Kontak erat dengan kasus TB aktif
• Tanda dan gejala TB Pulmonal dan Ekstra Pulmo dengan atau
tanpa gejala spesifik seperti demam, keringat malam hari,
malaise, penurunan berat badan

M.Nooryanto //Tuberculosis In Pregnancy 9

 Tes Mantoux (-)

Ada Skar BCG dan/ Simtomatik dg Tes

asimtimatik Mantoux (-)

Lihat bagan Tes Mantoux

Tidak ada tindakan spesifik
(+)

16 Juli 2018 M.Nooryanto //Tuberculosis In Pregnancy 10

 TES MANTOUX (+)

Investigasi penyakit berdasarkan gejala:

• X Foto Thorax
• Apusan dan/ kultur sensitifitas sputum /
jaringan
• CT/MRI spine/abdomen

• Terapi awal dgn 3-4 obat (RHE +/-

Z)
• Lanjutkan dg RH selama 6 bln
• Monitoring ketaatan minum obat
• Kontrol infeksi
TB (-)  tidak ada tindakan TB (+)
spesifik

M.Nooryanto //Tuberculosis In Pregnancy 11

Skrining untuk TB laten
• Tujuan skrining TB laten :
- Mengidentifikasi individu yang high risk terhadap reaktivasi TB
- Target terapi preventif
• Tantangan untuk pelaksanaannya
• Hanya sedikit perhatian untuk mengetahui performance diagnostik TB
laten pada wanita hamil pada era HIV
• IGRA (+) memprediksi TB aktif postpartum

Jonalagada JID 2010; IJTLD 2013)

 KONGENITAL TUBERKULOSIS

Tuberkulosis kongenital adalah komplikasi yang jarang terjadi pada infeksi tuberkulosis pada
uterus sementara risiko penularan setelah melahirkan secara signifikan lebih tinggi

Tuberkulosis kongenital sebagai akibat dari penyebaran hematogen melalui umbilical vena ke
hati janin atau dengan konsumsi dan aspirasi cairan amnion yang terinfeksi

Gejalan dapat timbul pada minggu kedua hingga minggu ketig : hepato-splenomegali,
pernapasan distress, demam, dan limfadenopati. Kelainan radiografis dapat muncul
setelahnya

Kriteria diagnostik dikembangkan oleh Cantwell et al : granuloma hati primer dibiopsi hati
perkutan pada saat lahir, infeksi tuberkulosis plasenta, atau tuberkulosis saluran genital
maternal, dan lesi selama minggu pertama kehidupan

M.Nooryanto //Tuberculosis In Pregnancy 13

TERAPI TUBERKULOSIS PADA KEHAMILAN

M.Nooryanto //Tuberculosis In Pregnancy 14

First Line Drug for TB in Pregnancy
Perubahan fisiologis pada kehamilan secara signifikan
mempengaruhi metabolisme obat, safety dan efficacy
• Peningkatan lemak tubuh
• Peningkatan berat badan
• Menurunnya albumin
• Metabolisme hepar :
- Peningkatan CYP3
- Penurunan CYP1A2
dan CYP2C19

Frederiksen, Sem Perinatal 2001;

Anderson Clin Phamacokinetics 2005
 VAKSIN pada saat usia
anak-anak dan pada
PREVENTIF wanita nonimmune
yang bepergian ke
Sirkulasi yang baik pada
tempat tinggal dan
status gizi yang baik
negara-negara
endemik TB

•Mengandung strain hidup yang dilemahkan bacillus berasal dari M. bovis.

•Efek pada bayi tidak berbahaya, tetapi karena berasal dari kuman hidup yang dilemahkan  dihindari dalam kehamilan, khususnya
pada trimester pertama dan sebaiknya ditunda sampai melahirkan
•Menyusui bukan merupakan kontraindikasi terhadap BCG
•Harus diberikan kepada semua neonatus dan bayi yang tinggal di suatu daerah dengan kejadian TB tahunan 40 per 100.000 orang atau
dengan orang tua dari negara di mana insidennya adalah 40 per 100.000 populasi atau riwayat keluarga TB (+) dalam 5 tahun
Vaksin BCG •BCG tidak direkomendasikan untuk bayi dari ibu yang HIV positif sampai mereka terbukti HIV-negatif

•Rekomendasi WHO untuk mengurangi infeksi pada ibu hamil yang HIV positif
•Individualisasi pasien dan penilaian klinis yang rasional diperlukan untuk keputusan seperti waktu terbaik untuk menyediakan IPT untuk
Isoniazid wanita hamil

Prevenif
Theraphy (IPT)

16 Juli 2018 M.Nooryanto //Tuberculosis In Pregnancy 17

PREVENTIF

M.Nooryanto //Tuberculosis In Pregnancy 18

Pregnancy Safety and Breast Milk Information
for Tuberculosis Medications

M.Nooryanto //Tuberculosis In Pregnancy 19

M.Nooryanto //Tuberculosis In Pregnancy 20
MDR TB PADA KEHAMILAN

Terapi dengan pengobat lini kedua, termasuk cycloserine, ofloxacin, amikacin, kanamisin, kapreomisin, dan etionamid
(kat.C dan kat. D)

Aborsi terapeutik telah diusulkan sebagai pilihan untuk manajemen natau dapat menunda memulai pengobatan pada
trimester kedua

Di antara 38 orang Peru pada perempuan hamil yang mendapat mengobatan MDR TB : 23 (60%) adalah sembuh, 5 (13%)
meninggal (4 dari tuberkulosis), dan 2 mengalami kegagalan pengobatan. Delapan (21%) mengalami komplikasi
kehamilan, seperti aborsi spontan dan perdarahan vagina, tetapi tidak ada bayi yang menunjukkan efek teratogenik

M.Nooryanto //Tuberculosis In Pregnancy 21

 TERAPI PADA HIV DAN CO INFEKSI TB PADA
WANITA HAMIL
Lebih dari 50% dari AKI yang terjadi pada ibu dengan TB pada
kehamilan adalah karena koinfeksi dengan HIV

Spektrum obat antiretroviral tersedia untuk digunakan di kehamilan

terbatas :
• Efavirenz merupakan kontraindikasi sebelum minggu ketiga belas kehamilan
• Rifampisin dapat menyebabkan penurunan serum konsentrasi efavirenz, meningkatkan
dosis efavirenz tidak menghasilkan hasil yang signifikan
• Nevirapine, yang merupakan alternatif untuk penggunaan efavirenz, juga
menunjukkan interaksi obat dengan rifampicin pengurangan konsentrasi serum
nevirapine sebanyak 50%
• Untuk mengatasi masalah ini rifabutin, rifamycin lain yang seefektif rifampicin dalam
pengobatan tuberkulosis dapat digunakan

M.Nooryanto //Tuberculosis In Pregnancy 22

TB PADA WANITA MENYUSUI
Pediatrics merekomendasikan bahwa
wanita penderita tuberkulosis yang
telah diperlakukan dengan tepat
selama dua minggu atau lebih dan
yang tidak dianggap menular dapat
menyusui , sementara RNTCP
merekomendasikan pemberian ASI
pada neonatus terlepas dari status TB
ibu
Dengan tidak adanya bukti
tuberkulosis kongenital, isoniazid (10
mg / kg / hari) harus dimulai saat lahir
dan dilanjutkan selama enam bulan.
Gambaran klinis atau radiologis
tuberkulosis aktif dan tes kulit
tuberkulin positif adalah indikasi untuk
pengobatan anti-TB.
M.Nooryanto //Tuberculosis In Pregnancy
Obat antituberkulosis diekskresikan ke
dalam ASI, meskipun dosisnya kurang
dibandingkan dengan dosis
terapeutik untuk bayi.
• Bayi yang mendapat ASI dapat menerima
sebanyak 20% dari dosis terapi INH untuk bayi,
sementara antituberkulosis lainnya obat-obatan
kurang diekskresikan.
• Tidak ada toksisitas dilaporkan dari konsentrasi
kecil dalam ASI
Tes kulit tuberkulin dan rontgen dada
dilakukan pada 6 minggu, 12 minggu,
dan 6 bulan. Bayi tersebut divaksinasi
BCG pada 6 bulan jika tes ini negatif
23
 KESIMPULAN

• Puncak insiden TB pada usia

reproduksi
• Maternal TB berkaitan dengan luaran
yang buruk pada ibu dan bayi
• Perubahan fisiologis dan imun penting
untuk skrining diagnostik dan terapi
TB
• Diperlukan best approach dari skrining
dan pencegahan TB
TERIMA KASIH