2.1 Definisi Kehamilan gemelli ialah kehamilan dengan dua janin atau lebih.

Sebagian besar kehamilan kembar ialah kembar dua atau gemelli. Selain itu dengan banyaknya jumlah janin, dinamakan triplet, kuadruplet, quintuplet, sextuplet, dan septuplet.3 2.2 Epidemiologi Sejak ditemukannya obat obat dan cara induksi ovulasi maka dari laporan laporan dari seluruh pelosok dunia, frekuensi kehamilan kembar condong meningkat. !nsidensi dari kehamilan kembar di United States of America "#S$% meningkat selama dekade terakhir ini. !ni dimungkinkan dengan semakin majunya tekhnologi reproduksi seperti fertilisasi in&vitro. ' Saat ini 3( dari kehamilan adalah kehamilan kembar dan sebagian besarnya adalah gemelli. ) $ngka kejadian kembar mono*ogit di seluruh dunia relatif konstan yaitu dari +,,, kehamilan. Kehamilan kembar di*igot berhubungan dengan ovulasi multipel dan angka kejadiannya bervariasi sesuai ras dan dipengaruhi oleh usia ibu dan paritasnya. $ngka kembar di*igot tertinggi terdapat di negara negara $frika yaitu +, sebanyak 3 per +,,, kehamilan.) 2.3 Etiologi .angsa, hereditas, umur dan paritas hanya mempunyai pengaruh terhadap kehamilan kembar yang berasal dari / telur. 0uga obat klomid dan hormone gonadotropin yang dipergunakan untuk menimbulkan ovulasi dilaporkan menyebabkan kehamilan di*igotik. 1aktor faktor tersebut dan mungkin pula faktor lain dengan mekanisme tertentu menyebabkan matangnya / atau lebih folikel de 2raaf atau terbentuknya / ovum atau lebih dalam satu folikel. Kemungkinan pertama dibuktikan dengan ditemukannya /+ korpora lutea pada kehamilan kembar. 3ada fertilisasi in vitro dapat pula terjadi kehamilan kembar, jika telur telur yang diperoleh dapat dibuahi lebih dari satu dan jika semua embrio yang kemudian dimasukkan ke dalam rongga rahim ibu tumbuh berkembang lebih dari satu. 3ada kembar yang berasal dari satu telur, faktor bangsa, hereditas, umur dan paritas tidak atau sedikit sekali mempengaruhi terjadinya kehamilan kembar itu. 4iperkirakan di sini sebabnya ialah faktor penghambat yang mempengaruhi segmentasi sebelum blastula terbentuk, , per +,,, kehamilan, diikuti oleh Kaukasia sebesar - +, per +,,, kehamilan, dan terendah di $sia

menghasilkan kehamilan kembar dengan / amnion, / korion, dan / plasenta seperti pada kehamilan kemar di*igotik. .ila faktor penghambat terjadi setelah blastula tetapi sebelum amnion terbentuk, maka akan terjadi kehamilan kembar dengan / amnion, sebelum primitive streak tampak, maka akan terjadi kehamilan kembar dengan + amnion. Setelah primitive streak terbentuk, maka akan terjadi kembar dempet dalam berbagai bentuk.+ 2.4 Faktor Risiko 1aktor faktor yang menyebabkan matangnya / atau lebih folikel de 2raaf atau terbentuknya / ovum atau lebih dalam satu folikel 5 +. 6as 6as $frika $merika memiliki kecenderungan untuk kehamilan kembar paling besar dibandingkan ras lain. 7yrianthopoulus "+8-,% mendapatkan bah9a pada 9anita kulit putih terdapat + kehamilan kembar dari +,, kehamilan, dan + banding :, pada 9anita kulit hitam. Kehamilan kembar di $sia lebih sedikit. 4i 0epang angka kejadian angka kejadian hanya + dari +'' kehamilan. /. #sia Kejadian kehamilan kembar mulai dari pubertas di mana aktivitas ovarium minimal, dan mencapai puncaknya pada usia 3- tahun. 4ari penelitian penelitian disimpulkan bah9a 9anita berusia lebih dari 3, tahun mempunyai kesempatan lebih besar mendapatkan hasil konsepsi ganda. Setelah usia kembar menurun kembali. 3. 3aritas ;anita yang telah hamil satu kali atau lebih sebelumnya, terutama kehamilan kembar meningkatkan risiko hamil kembar. . <ereditas 6i9ayat kehamilan kembar pada keluarga meningkatkan kemungkinan untuk kehamilan kembar, genotip ibu jauh lebih penting daripada ayah dan pada umumnya terbatas pada kehamilan di*igotik. '. 1aktor faktor lain !nduksi ovulasi dengan menggunakan preparat gonadotropin "1S< = chorionic gonadotropin% atau klomifen, akan meningkatkan secara nyata kemungkinan ovulasi , tahun frekuensi kehamilan

ovum yang jumlahnya lebih dari satu, yang jika dibuahi akan menghasilkan janin kembar. >bat klomid dan hormon gonadotropin yang dipergunakan untuk menimbulkan ovulasi dilaporkan menyebabkan kehamilan di*igotik. ?ekhnologi reproduksi yang berkembang, seperti in vitro fertilization "!@1% dan tekhnik tekhnik lain menghasilkan telur multipel yang kemudian dibuahi dan dikembalikan ke dalam uterus memiliki kemungkinan kehamilan kembar yang tinggi.

2.5 Jenis 1. Kehamilan kembar monozigotik Kehamilan kembar yang terjadi dari satu telur disebut kembar mono*igotik atau disebut juga identik, homolog, atau uniovuler. Kira kira sepertiga kehamilan kembar adalah mono*igotik. Kehamilan ini terjadi + dari /', kehamilan. - 0enis kehamilan kedua anak sama, rupanya sama, atau bayangan cerminA mata, kuping, gigi, rambut, kulit, dan ukuran antropologik pun sama. Sidik jari dan telapak tangan sama, atau terbalik satu terhadap yang lainnya. Satu bayi kembar mungkin kidal dan yang lainnya biasa karena lokasi daerah motorik di korteks serebri pada kedua bayi itu berla9anan. Kira kira satu pertiga kehamilan kembar mono*igotik mempunyai / amnion, / korion, dan / plasenta. Kadang kadang / plasenta tersebut menjadi satu. Keadaan ini tidak dapat dibedakan dengan kembar di*igotik. 4ua pertiga mempunyai + plasenta, + korion, dan + atau / amnion. 3ada kehamilan kembar monoamniotik, kematian bayi sangat tinggi karena lilitan tali pusat./

Gambar 1. Jenis kembar monozigotik <asil akhir proses pembentukan kembar mono*igot bergantung pada kapan pemisahan terjadi. +. 0ika terjadi dalam -/ jam pertama setelah pembuahan, akan berkembang dua mudigah, dua amnion dan dua korion dan kehamilan akan bersifat diamnion dan dikorion. 7ungkin terdapat dua plasenta yang terpisah atau satu plasenta. /. 0ika pemisahan terjadi antara hari keempat dan kedelapn, akan berkembang dua mudigah, masing masing di kantong amnion yang berbeda, dan satu korion sehingga terbentuk kehamilan kembar diamnion monokorion. 3. 0ika amnion telah terbentuk, yang terjadi sekitar : hari setelah pembuahan, pemisahan akan menghasilkan dua mudigah dalam satu kantong amnion atau kehamilan kembar monoamnion monokorion. . 0ika pemisahan terjadi lebih belakangan lagi, yaitu setelah terbentuk diskus embrio, pemisahan berlangsung tidak sempurna dan terbentuk kembar siam.

Gambar 2. Saat segmentasi dan ket ban pada ke!amilan kembar monozigotik

Gambar 3. "lasenta dan membran pada ke!amilan kembar 2. Kehamilan kembar dizigot Kira kira dua pertiga kehamilan kembar adalah di*igotik yang berasal dari / telur, disebut juga heterolog, binovuler, atau fraternal. 0enis kelaminsama atau berbeda, mereka berbeda seperti anak anak lain dalam keluarga. Kembar di*igotik mempunyai / plasenta, / korion, dan / amnion. Kadang kadang / plasenta menjadi satu.+,/

Gambar 4. "lasenta pada kembar dizigotik

Gambar 5. #onozigotik dan Dizigotik 2.$ S perfek ndasi dan S perfetasi Superfekundasi ialah pembelahan dua telur yang dikeluarkan pada ovulasi yang sama pada / koitus yang dilakukan dengan jarak 9aktu pendek. Kehamilan ini sukar dibedakan dengan kehamilan di*igotik. 3ada tahun +8+, oleh $rcher dilaporkan bah9a seorang 9anita kulit putih yang melakukan koitus berturut turut dengan seorang kulit putih dan kemudian dengan seorang Begro melahirkan bayi kembar dengan satu bayi ber9arna putih dan yang lainnya berupa mullato.+,/,+/

Gambar $. S perfek ndasi Superfetasi adalah kehamilan kedua yang terjadi beberapa minggu atau beberapa bulan setelah kehamilan pertama terjadi. Keadaan ini pada manusia belum pernah dibuktikan, akan tetapi dapat ditemukan pada kuda.+ 2.% "ert mb !an Janin .erat badan janin pada kehamilan kembar lebih ringan daripada janin pada kehamilan tunggal pada umur kehamilan yang sama. Sampai kehamilan 3, minggu kenaikan berat badan janin kembar sama dengan janin kehamilan tunggal. Setelah itu, kenaikan berat badan kecil, mungkin karena regangan yang berlebihan menyebabkan peredaran darah plasenta mengurang. .erat badan satu janin pada kehamilan kembar rata rata +,,, gram lebih ringan daripada janin kehamilan tunggal. .erat badan bayi yang baru lahir umumnya pada kehamilan kembar kurang dari /',, gram, pada triplet kurang dari /,,, gram, dan untuk kuadruplet kurang dari +',, gram. Suatu faktor penting dalam hal ini adalah kecenderungan terjadinya partus prematu s.+,/,+, Selain itu, berat badan kedua janin pada kehamilan kembar tidak sama, dapat berbeda antara ', sampai +,,, gram. 3ada kehamilan di*igotik plasenta yang satu dapat berimplantasi lebih menguntungkan, dipandang dari sudut tempat pada dinding uterus dan penyediaan darah, daripada plasenta yang lain. 4engan demikian, pertumbuhan plasenta itu serta janinnya lebih baik daripada plasenta yang lainserta janinnya. 4emikian juga pada kehamilan kembar mono*igotik pembagian darah pada plasenta untuk kedua janin tidak sama, sehingga yang satu kurang bertumbuh dibandingkan dengan yang lain.+,/,+,

3ada kembar mono*igotik tidak jarang pembuluh darah dalam plasenta yang satu beranastomosis dengan pembuluh darah untuk janin yang lain. Karena hal ini, setelah bayi pertama lahir dan tali pusat dipotong ujung bagian tali pusat yang menuju ke plasenta harus diikat dengan teliti untuk menghindarkan perdarahan berasal dari janin yang lain.+,/ 3ada kehamilan kembar mono*igotik, bila terdapat peredaran darah yang tidak seimbang karena anastomosis pembuluh darah, pada hamil muda dapat terjadi berbagai anomaly. 0antung janin yang satu, karena peredaran darah yang lebih sempurna, menguasai jantung serta system peredaran darah janin yang lain melalui pembuluh pembuluh darah yang beranastomosis, dengan akibat bah9a janin yang terakhir terganggu pertumbuhannya dan menjadi suatu monstrum yang dinamakan akardiakus. $kardiakus asefalus adalah monstrum yang hanya terdiri atas panggul dan ekstremitas ba9ah. $kardiakus akornus adalah monstrum tanpa badan. $kardiakus amorfus adalah monstrum tanpa bentuk yang terdiri atas jaringan ikat yang mengandung berbagai alat rudimenter dan diliputi kulit. .ila tidak keseimbangan terjadi pada kehamilan yang lebih tua, dapat terjadi sindroma trasnfusi fetal. /,8 3ada janin yang mendapat darah lebih banyak terdapat hidramnion, polisitemia, edema dan pertumbuhan janin yang baik. 0anin kedua kecil, menderita anemia, dehidrasi, oligohidramnion dan mikokardia.

Gambar %. &kardi s asefal s

Gambar '. Sindrom transf se fet s

.ila segmentasi terhambat dan baru terjadi primitive streak terbentuk "lebih kurang +3 hari setelah fertilisasi%, maka pemisahan mudigah tidak sempurna, sehingga terjadilah kembar dempet "kembar siam%. Kembar siam sangat jarang dijumpai, yaitu +5-,.,,, persalinan. Kembar siam dapat dibagi atas beberapa jenis sesuai lokasi anatomis, yaitu torakopagus " ,(%, sifo&omfalopagus "3'(%, pisopagus "+:(%, iskiopagus ")(%, dan kraniopagus "+/(%.

Gambar (. )embar Siam *+on,oined -.ins/ 3ada kehamilan kembar di*igotik janin dapat juga mengalami kelainan. Kadang kadang satu janin meninggal dan yang lainnya tumbuh terus sampai matur. 0anin yang mati dapat diresorbsi sama sekali atau masih ditemukan dalam uterus. 4alam hal terakhir, cairan amnion dapat diserap semua dan janin berubah menjadi gepeng "fetus papiraseus atau kompresus%. 3ada persalinan fetus papiraseus dapat mendahului janin yang normal, sehingga menyebabkan kesukaran diagnosis, atau dapat tertinggal dalam uterus yang menyebabkan infeksi dan perdarahan. 3lasemta fetus papiraseus biasanya ber9arna putih, keras, fibrotic dan berbatas tegas.+,/,+/ 2.' 0etak dan presentasi ,anin 3ada umumnya janin kembar tidak besar dan cairan amnion lebih banyak daripada biasa, sehingga sering terjadi perubahan presentasi posisi dan janin. 4emikian pula letak janin kedua dapat berubah setelah kelahiran bayi pertama, misalnya dari letak lintang menjadi letak sungsang. .erbagai kombinasi letak serta presentasi dapat terjadi. Cang paling sering ditemukan ialah kedua janin dalam letak memanjang dengan presentasi kepala, kemudian menyusul presentasi kepala dan bokong, keduanya presentasi bokong, presentasi kepala dan bahu, presentasi bokong dan bahu, dan yang paling jarang keduanya presentasi bahu.+,/,+/

Gambar 11. 0etak dan presentasi ,anin kembar 2.( Diagnosis a. p2ejala dan ?anda 2angguan yang biasanya muncul pada kehamilan akan meningkat pada kehmilan kembar. Dfek dari kehamilan kembar pada pasien antar lain5 tekanan pada pelvis yang lebih berat dan lebih a9al, nausea, sakit punggung, varises, konstipasi, hemoroid, distensi abdominal dan kesulitan bernafas. $ktivitas fetus lebih banyak dan persisten pada kehamilan kembar.+,/,4iagnosis kehamilan kembar -'( didapatkan dari penemuan fisik, tanda&tanda yang harus diperhatikan pada kehamilan kembar adalah5 +. #terus lebih besar "E cm% dibandingkan usia kehamilannya. /. 3enambahan berat badan ibu yang mencolok yang tidak disebabkan oleh edema atau obesitas 3. 3olihidramnion . .allotement lebih dari satu fetus '. .anyak bagian kecil yang teraba ). #terus terdiri dari tiga bagian besar janin -. ?erdengarnya denyut jantung janin yang letaknya berjauhan dengan perbedaan kecepatan paling tidak : dpm :. 3alpasi satu atau lebih fetus pada fundus setelah melahirkan satu bayi.

b. Faboratorium Bilai hematokrit dan hemoglobin dan jumlah sel darah merah menurun, berhubungan dengan peningkatan volume darah. $nemia mikrositik hipokrom seringkali muncul pada kehamilan kembar. Kebutuhan fetus terhadap besi "1e% melebihi kemampuan maternal untuk mensuplai 1e didapatkan pada trimester kedua. 3ada tes toleransi glukosa didapatkan gestasional 47 dan gestasional hipoglikemi sering ditemukan pada kehamilan kembar. 3ada kehmilan kembar chorionic gonadotropin pada urin, estriol dan pregnanendiol meningkat. Kehamilan kembar juga dapat didiagnosis dengan pemeriksaan peningkatan serum alfa fetoprotein ibu 9alaupun pemeriksaan ini tidak dapat berdiri sendiri. ?idak ada tes biokimia yang dapat membedakan kehamilan tunggal atau kembar./ c. #ltrasonografi 4engan pemeriksaan #S2 yang teliti, kantung gestasional yang terpisah dapat diidentifikasi pada a9al kehamilan kembar. !dentifikasi masing masing kepala fetus harus bisa dilakukan dalam bidang tegak lurus sehingga tidak tertukar dengan potongan lintang badan janin dengan kepala janin yang kedua./ 3ada kehamilan kembar dikhorionik5 jenis kelamin berbeda, plasenta terpisah dengan dinding pemisah yang tebal "E /mm% atau Gt9in peak signH dimana membran melekat pada dua buah plasenta yang menjadi satu./ 3ada kehamilan monokhorionik, mempunyai membran pemisah yang sangat tipis sehingga tidak terlihat sampai trimester kedua. ?ebal membran I /mm./

Gambar 11. )embar dizigot pada sia ke!amilan 5.5 mingg dili!at dengan ltasonografi

Gambar 12. Sonogram pada ke!amilan kembar sia gestasi 1' mingg d. 4iagnosis pasti 4iagnostis pasti terdapatnya gemelli adalah apabila ditemukan,5 +. ?erabanya / kepala, / bokong, dan satu atau dua punggun /. ?erdengarnya dua denyut jantung yang letaknya berjauhan dengan perbedaan kecepatan paling sedikit +, denyut per menit 3. Sonogram pada trimester pertama . 6oentgen foto abdomen 2.11 Diagnosis 2anding1312 +. Polihidramnion. 3olihidramnion dapat menyertai kehamilan kembar, kadang kadang kelainan hanya terdapat pada satu kantong amnion, dan yang lainnya oligohidramnion. 3emeriksaan ultrasonografi dapat menentukan apakah pada polihidramnion ada kehamilan kembar atau tidak 2. Mola Hidatidosa 3. !mor abdomen dalam kehamialan,5 mioma uteri, tumor ovarium