I.

Definisi
Karsinoma endometrium adalah tumor ganas yang muncul dari sel-sel epitel
primer lapisan endometrium. Umumnya dengan differensiasi grandular dan
berpotensi mengenai miometrium dan menyebar jauh. 75% tumor ganas endometrium
adalah adenokarsinoma, sisanya ialah karsinoma epidermoid atau karsinoma tipe sel
squamous (5-10%), adenoakantoma dan adenosquamous(30%),sarkoma uterin (1-
5%) (2,9).
Secara biologis dan histologis, karsinoma endometrium adalah jenis
neoplasma yang memiliki dua model pathogenesis. Karsinoma endometrium tipe 1
yang estrogen dependent dan mempunyai prognosis lebih baik, dan karsinoma
endometrium tipe 2 non- estrogen dependent yang lebih agresif dan berprognosis
lebih buruk (3).

II. Anatomi
 Uterus merupakan orga berotot, berongga, dan berbentuk buah pir, yang
terletak dalam rongga panggul di anatara kandung kemih dan rektum. Posisi uterus
adalah anteversi (menekuk ke depan) dan antefleksi (membelok ke depan). Uterus
matur memiliki panjang sekitar 7,5 cm, lebar 5 cm (pada diameter terpanjangnya),
tebal 2,5 m, dan beratnya sekitar 60 g.
Makrostruktur dari Uterus
Uterus terdiri atas dua bagian utama :
1. Korpus, atau badan
2. Serviks, atau leher
Korpus uteri berada di dalam rongga panggul dan bagian atasnya berlanjut
menjadi dua tuba uterina. Serviks tertanam ke arah vagina. Korpus atau badan uterus
merupakan dua pertiga uterus yang panjangnya sekitar 5 cm. Di dalam korpus
terdapat rongga, berbentuk segitiga, dan aspeknya menunjuk ke arah serviks. Dinding
anterior dan posterior rongga uteri biasanya saling berdempetan. Bagian atas korpus
di sebut fundus bagian uterus tempat masuknya tuba uterina di sebut kormu. Ismus
adalah daerah yang sedikit menyempit di perbatasan korpus uteri dan serviks,
panjangnya sekitar 7 mm.
Serviks berbentuk silinder, dan bagian bawahnya menyembul ke dalam
vagina. Pada bagian bawah serviks terdapat kanal servikal, yang pada ujungnya
terdapat bukaan-bukaan ke uterus –ostium interna dan di sisi lainnya yaitu ke bukaan
arah vagina-ostium eksterna.
Mikrostruktur dari Uterus
Uterus dan serviks terdiri atas tiga lapisan jaringan :
1. Lapisan epitel didalam, endometrium
2. Lapisan otot ditengah, miometrium
3. Jaringan ikat diluar, perimetrium

A. Lapisan Endometrium
Pada uterus lapisan endometrium tersusun atas dua lapisan :
1. Lapisan Fungsional : jaringan epitel yang banyak mengandung kelenjar dan
setelah pubertas lapisan ini dibangun dan meluruh pada setiap siklus menstruasi
akibat pengaruh hormone. Mengandung banyak pembuluh darah dan arteri spiral,
yang member nutrisi bagi poliferasi sel selama siklus reproduksi. Ketika ovum telah
dibuahi maka ovum akan tertanam di endometrium, lapisan tersebut menyediakan
nutrisi yang dibutuhkan untuk pertumbuhan dan perkembangan embrio selama
kehamilan.
2. Lapisan Basal : lapisan permanen yang membentuk lapisan fungsional setiap kali
setelah menstruasi. Lapisan basal juga mendapat suplai darah dari arteti. Serviks
dilapisi oleh epitel kolumnar, yang menyekresi mucus untuk membentuk sumbat
pelindung di kanal servikal untuk melindungi genetalia internal dari infeksi. Beberapa
sel epitel memiliki silia untuk membantu jalannya spermatozoa. Perubahan
pembentukan mucus selama siklus menstruasi dapat berfungsi untuk mencegah
penetrasi spermatozoa memasuki genetalia internal. Endometrium serviks juga
berlipat-lipat seperti di vagina, yang disebut arbor vitae, yang memungkinkan dilatasi
selama persalinan. Lapisan endometrium serviks tidak ikut meluruh saat menstruasi.
B. Lapisan Miometrium
Lapisan miometrium tersusun atas tiga lapisan :
1. Lapisan otot sirkuler dibagian dalam
2. Lapisan otot oblik dibagian tengah
3. Lapisan otot longitudinal dibagian luar
Miometrium memiliki peran vital dalam proses kehamilan dan kelahiran.
Miometrium serviks mengandung beberapa otot polos longitudinal yang merupakan
kelanjutan dari uterus namun sebagian besar sel ototnya sirkuler.
C. Lapisan Perimetrium
Merupakan lapisan peritoneum yng membungkus uterus dan tuba uterina. Di
permukaan lateral uterus, terdapat lipatan ganda perimetrium yang mencapai dinding
samping rongga panggul, membentuk ligament penyangga yang lebar. Ada dua
rongga dalam peritoneum yaitu kavum douglas yang terletak diantara uterus dengan
rectum, serta kavum vesikouterina yang terletak diantara uterus dan kandung kemih.
Suplai darah pada uterus dan serviks berasal dari arteri ovariaka dan arteri uterine,
yang merupakan cabang arteri iliaka dan aorta. Cabang arteri uterine-arteri radialis-
menembus ke dalam miometrium, lalu bercabang menjadi arteriola lurus yang
mendarahi lapisan basal, dan arteri spiralis yang mendarahi lapisan fungsional. Aliran
vena dibawa ke vena bersama denga arterinya. Persarafan uterus dan serviks berasal
dari pleksus sacral. Aliran limfe dibawa ke kelenjar limfe linguinal dan iliaka.

Struktur Penyokong
Uterus dan Serviks dipertahankan pada posisinya dalam panggul oleh ligament yaitu :
1. Ligamen kardinal : terbentang dari permukaan lateral serviks dan vagina ke
dinding lateral rongga panggul
2. Ligamen Puboservikal : terbentang dari serviks, dibawah kandung kemih, kea
rah depan ke tulang pubis.
3. Ligamen Uterosakral : terbentang dari serviks ke arah atas dan belakang, ke
periosteum sacrum, dan mengitari rectum.
4. Ligament Lebar (Latum) : terikat ke dinding lateral uterus dan berfungsi
menopang uterus
5. Ligament Rotundum : terbentang dari kornu uterus ke bawah ke arah labia
mayor, dan berfungsi mempertahankan uterus dalam posisi anteversi dan
antefleksi.

III. Epidemiologi
Karsinoma endometrium adalah kejadian keganasan tertinggi keenam yang
paling sering terjadi yang terjadi pada wanita di seluruh dunia. Dari 290.000 kasus
baru yang dilaporkan pada 2008, terhitung 5 % dari semua kasus keganasan baru
pada wanita. Penyakit ini paling banyak terjadi di negara maju seperti Amerika,
negara-negara di Eropa tengah dan Eropa timur dan insiden lebih rendah di Afrika
timur. Tingkat kejadian karsinoma endometrium seiring pertambahan usia juga
meningkat di negara-negara berkembang (3).
Di seluruh dunia, angka kejadian karsinoma endometrium seiring
pertambahan usia berkisar antara 15 per 100.000 wanita (di daerah Amerika dan
sebagian Eropa) sampai kurang dari 5 per 100.000 wanita (di daerah Afrika dan Asia).
Resiko karsinoma endometrium meningkat seiring usia, dimana kebanyakan kasus
terdiagnosa setelah menopause (1,3).
 Di Indonesia, sebuah penelitian tahun 2005 mendapatkan prevalensi kanker
endometrium di Jakarta mencapai 7,2 kasus per tahun. Usia penderita yang cenderung
lebih muda pada penelitian tersebut jika dibandingkan dengan penderita di negara-
negara barat dan eropa (berusia>50 tahun terbanyak), kemungkinan disebabkan di
indonesia pengguanaan TSH masih sangat jarang. Pemakaian TSH menyebabkan
tingginya jumlah penderita kanker ini di negara Barat dan Eropa di era tahun 70-an (2).
III. Etiologi
Kebanyakan kasus karsinoma endometrium (80%) dihubungkan dengan
endometrium terpapar stimulasi estrogen secara kronis (hormonal) dari sumber
endogen dan eksogen lain. Kanker yang dihubungkan dengan estrogen (estrogen
dependent) ini cenderung untuk mengalami hiperplasia dan berdiferensiasi lebih baik,
dan secara umum punya prognosis baik. Sementara itu, tipe kanker endometrium
yang tidak bergantung pada estrogen (non estrogen dependent) berkembang dengan
non hiperplasia dan berdiferensiasi jelek dan lebih agresif.
Banyak kasus karsinoma endometrium yang dilaporkan pada wanita tanpa
faktor resiko yang sudah diketahui seperti mereka dengan gangguan hormonal.
Beberapa studi menunjukan bahwa sindroma ovarium polikistik dan resistensi insulin
yang merupakan komponen dari sindrom metabolik, dapat berperan dalam
pathogenesis karsinoma endometrium (1,2,3).

IV.Faktor resiko
Kebanyakan penelitian menyimpulkan bahwa nulipara mempunyai resiko tiga
kali lebih besar menderita kanker endometrium dibanding multipara. Berbeda dengan
kanker payudara, usia pertama melahirkan tidak memperlihatkan adanya hubungan
terhadap terjadinya kanker ini walaupun masa laktasi yang panjang dapat berperan
sebagai proteksi (2).
Hipotesis bahwa infertilitas menjadi faktor resiko untuk kanker endometrium
didukung oleh penelitian- penelitian yang menunjukkan resiko yang lebih tinggi
untuk nulipara dibanding wanita yang tidak pernah menikah.Perubahan-perubahan
biologis yang berhubungan dengan infertilitas dihubungkan dengan resiko kanker
endometrium adala siklus anovulasi (estrogen yang lama tanpa progesteron yang
cukup), kadar androstenodion serum yang tinggi (kelebihan androstenodion
dikonversi menjadi estrone), tidak mengelupasnya lapisan endometrium setiap bulan
dan efek dari kadar estrogen bebas dalam serum rendah pada nulipara (2,3).
Usia menarche dini (<12 tahun) berhubungan dengan meningkatnya faktor
resiko kanker endometrium walaupun tidak selalu konsisten. Kebanyakan penelitian
juga menunjukkan usia saat menopause mempunyai hubungan langsung terhadap
resiko meningkatnya kanker ini sekitar 70% dari semua wanita yang didiagnosis
kanker endometrium adalah pascamenopause (2).
Selain yang disebutkan diatas, faktor-faktor resiko yang masih terus diteliti
mempunyai hubungan erat dengan kanker ini adalah obesitas, diabetes melitus,
hipertensi, asupan gula, kopi, merokok, penggunaan tamoxifen, dan kebiasaan
(aktivitas fisik,waktu duduk atau berbaring). Resiko karsinoma karena obesitas
dihubungkan dengan kecenderungan peningkatan kadar estrogen yang terjdai akibat
perubahan jaringan lemak oleh hormon androgen menjadi estrogen.
Sedangkan asupan gula yang tinggi berujung pada kondisi hiperinsulinemia, yang
meningkatkan bioavabilitas IGF-1 (insulin- like growth factor-1) sehingga
menstimulasi pertumbuhan sel. Asupan gula dan diabetes juga meningkatkan resiko
karsinoma endometrium dengan meningkatkan stres oxidative (3).
Penyakit- penyakit yang diteliti memiliki resiko langsung menjadi karsinoma
endometrium adalah sindroma polikistik ovarium dan adanya tumor ovarium, dimana
keduanya memiliki dampak menimbulkan ketidakseimbangan hormon, peningkatan
produksi estrogen yang akhirnya mengarah pada karsinoma endometrium. Selain
penyakit, penggunaan obat tamoxifen untuk penatalaksanaan kanker payudara
memiliki pengaruh lain pada jaringan uterus. Pada jaringan uterus, obat ini bertindak
seperti estrogen, sehingga bagi wanita yang telah menopause, pengaruhnya dapat
membuat pertumbuhan lapisan endometrium secara berlebihan,
namun resikonya masih rendah (kurang dari 1% kasus) (5).
V. Manifestasi Klinis
Diagnosis dini dari karsinoma endometrium hampir sepenuhnya bergantung
pada pengetahuan dan kesadaran pasien akan adanya perdarahan pervaginam yang
tidak teratur. Sebagian besar keluhan utama yang diderita pasien kanker endometrium
adalah perdarahan abnormal pascamenopause bagi pasien yang telah menopause dan
perdarahan intermenstruasi bagi pasien yang belum menopause. Pasien harus
mengetahui adanya perdarahan saat menstruasi yang berlebihan atau bercak darah.
Karena beberapa kelainan atau tumor jinak juga memberikan gejala serupa. Selain itu
keluahan yang dapat menyertai adalah :
- Keluhan keluar sekret putih atau merah muda dari vagina
- Keluhan nyeri perut bawah atau panggul yang menetap 2 minggu atau lebih
- Nyeri saat berhubungan.
Kebanyakan pasien tidak langsung mendatangi tenaga medis saat sampai terjadi
perdarahan berbulan-bulan, tahun, atau perdarahan yang berlebihan dan irregular.
Pasien dengan tipe Papillary serous tumour atau clear cell tumour sering datang
dengan gejala dan tanda yang mengindikasikan karsinoma epitel ovarium yang sudah
memberat. Tipe papillary serous tumour dan clear cell tumour adalah termasuk
karsinoma endometrium tipe 2 yang berkembang agresif dan memiliki prognostik
cenderung lebih buruk. Tipe papillary serous tumour (insidensinya 5-10% dari
seluruh kasus) adalah jenis yang tumbuh dari sel endometrium yang atrhropi
( biasanya dari wanita lansia) yang memiliki tipikal histologik pertumbuhan selnya
lebih tidak beraturan, adanya keratinisasi dengan inti yang atipik. Karsinoma
endometrium tipe 2 yang mayor lainnya adalah clear cell tumour dengan insiden lebih
rendah ( <5%). Secara mikroskopik, gambarannya lebih predominan solid, kistik dan
tubular atau dapat bercampur (mixed) dari dua atau lebih bentuk ini (3,4).

VI. Diagnosis
 Untuk mengevaluasi perdarahan intrauterine abnormal, diagnosis dilakukan
dengan biopsi endometrium. Namun, pada pasien yang tidak dapat dilakukan biopsi
endometrium karena stenosis servikal atau gejala tetap bertahan walaupun hasil
biopsi normal, maka dapat dilakukan dilatasi dan kuretase dengan anastesi. Prosedur
dilatasi dan kuretase sampai saat ini merupakan baku emas untuk diagnosis kanker
endometrium (2).
Melalui pemeriksaan mikroskopik biopsi endometrium dan kuret endoserviks
biasanya dapat ditegakkan diagnosis adenokarsinoma jenis endometrioid atau
musinous, tapi jarang dapat dihubungkan dengan lesi awal berupa adenokarsinoma
serviks insitu atau hiperplasia atipik pada endometrium. Terlebih lagi gambaran
histologik kanker endometrium sering tumpang tindih atau
terkontaminasi dengan sel-sel endoserviks. Padahal, darimana pertumbuhan tumor
berasal, apakah dari endometrium atau endoserviks mempengaruhi pilihan terapi jenis
pembedahan dan pasca pembedahan) yang akan dilakukan. Penelitian terakhir di
Jakarta menyatakan bahwa pemeriksaan kimia dengan vimentin dapat membantu
membedakan kanker endometrium dan kanker endoserviks, khususnya pada
gambaran histologi tumpang tindih dengan sensitivitas (93,7%) dan spesifitas
(94,4%) yang cukup tinggi (2,3).
Penggunaan histeroskopi untuk deteksi dini (prosedur diagnostik dengan
melihat langsung kedalam uterus dengan histeroskop yang biasanya dilakukan
bersamaan dengan dilatasi dan kuretase) memiliki sensitifitas dan spesifitas yang
tinggi dalam mendiagnosis dan mengevaluasi uterus jika dicurigai ada lesi awal
karsinoma endometrium. Satu-satunya tumor marker klinis yang berguna dalam
penatalaksanaan kanker endometrium adalah jumlah serum CA-125. Secara langsung,
peningkatan jumlah serum ini menunjukan progresivitas penyakitnya (sensitivitas
63% dan spesifitas 88% pada level cut off 35 U/mL). Dalam aplikasinya, pada pasien
tingkat lanjut, serum ini dapat membantu mengevaluasi respon terhadap terapi selama
dalam penanganan. Namun, meskipun evaluasi serum ini cukup bermakna, biasanya
penemuan klinis lain masih terbatas (3,10).
 Penggunaan radiologi pada karsinoma endometrium juga masih terbatas.
Secara umum, pada wanita dengan karsinoma endometrium tipe 1 yang
progresifitasnya lebih baik, foto thoraks adalah satu-satunya evaluasi radiologis yang
dibutuhkan dalam diagnosa preoperativ. Visualisasi menggunakan Computed
tomography (CT) atau Magnetic Resonance (MR) biasanya tidak banyak dibutuhkan.
Namun dalam beberapa kasus, MRI dapat membantu membedakan karsinoma
endometrium dan perluasan dari karsinoma serviks primer. USG transvaginal dapat
mendeteksi lesi pada endometrium dengan ketebalan lebih dari 4-5cm sehingga
sangat akurat dalam mendeteksi polip, mioma, hiperplasia ataupun karsinoma
endometrium (2,7).
Histologi
Umumnya (70-75% kasus) tipe histologik kanker endometrium adalah
endometrial/endometrioid adenokarsinoma, yaitu karsinoma yang berasal dari
jaringan kelenjar atau karsinoma yang memiliki karakteristik sel-sel tumornya
membentuk struktur seperti kelenjar sehingga membedakan dengan jaringan
endometrium normal. Adanya karsinoma tipe endometrium tipe ini biasanya
dihubungkan dengan tumor grade rendah dan invasi ke miometrium yang kurang
masif. Namun, ketika komponen kelenjar berkurang dan diganti dengan jaringan
96,5% dan spesifitas 93,6% bagi histeroskopi dalam mengenali lesi intra uterin pada
pasien menopause dengan perdarahan pervaginam, termasuk lesi awal karsinoma
endometrium.
Satu-satunya tumor marker klinis yang berguna dalam penatalaksanaan
kanker endometrium adalah jumlah serum CA-125. Secara langsung, peningkatan
jumlah serum ini menunjukan progresivitas penyakitnya (sensitivitas 63% dan
spesifitas 88% pada level cuttoff 35 U/mL). Dalam aplikasinya, pada pasien tingkat
lanjut, serum ini dapat membantu mengevaluasi respon terhadap terapi selama dalam
penanganan. Namun, meskipun evaluasi serum ini cukup bermakna, biasanya
penemuan klinis lain masih terbatas (3,10).
 Penggunaan radiologi pada karsinoma endometrium juga masih terbatas.
Secara umum, pada wanita dengan karsinoma endometrium tipe 1 yang
progresifitasnya lebih baik, foto thoraks adalah satu-satunya evaluasi radiologis yang
dibutuhkan dalam diagnosa preoperatif. Visualisasi menggunakan Computed
tomography (CT) atau Magnetic Resonance (MR) biasanya tidak banyak dibutuhkan.
Namun dalam beberapa kasus, MRI dapat membantu membedakan karsinoma
endometrium dan perluasan dari karsinoma serviks primer. USG transvaginal dapat
mendeteksi lesi pada endometrium dengan ketebalan lebih dari 4-5cm sehingga
sangat akurat
dalam mendeteksi polip, mioma, hiperplasia ataupun karsinoma endometrium (2,7).

VII. Pemeriksaan Radiologi

Gambaran Uterus normal pada USG transvaginal
USG transvaginal adalah pilihan pemeriksaan pencitraan awal untuk pasien yang
memiliki gejala perdarahan pasca menopause. Penebalan endometrium memerlukan
sample endometrium. Penggunaan MRI memiliki peran pada pasien casinoma
endometrium dalam menentukan stadium tumor dan terapi yang sesuai.
1. USG transvaginal
karsinoma endometrium biasanya muncul sebagai penebalan endometrium
meskipun mungkin muncul sebagai massa polipoid
Premenopouse : ketebalan normal endometrium bergantung pada siklus
menstruasi. Mendiagnosis endometrium yang menebal secara abnormal
tergantung pada mengetahui apa maksud pasien sedang pada siklus
menstruasinya.
Postmenopause : > 5 mm menebal (jika tidak pada Tamoxifen)
Fitur sonografi tidak spesifik dan endome
Seorang wanita berusia 76 tahun dengan adenokarsinoma endometrium yang tidak
terdiferensiasi dengan baik. Citra ultrasound transvaginal Sagittal dari uterus
menunjukkan massa sentral yang menggantikan garis endometrium, dengan daerah
hyperechoic dan hypoechoic.

Usg transvagianal dari wanita post menopaus dengan perdarahan perhvaginam

menunjukan terjadi penebalan abnormal pada .
2. CT scan
CT memiliki peran dalam menilai metastasis jauh. Meskipun tidak umum
digunakan untuk diagnosis awal atau stadium lokal, karsinoma endometrium
dapat ditemukan di CT:
 - CT tidak kontras: sulit dibedakan dari uterus normal (terutama pada penyakit
lokal)
- CT pos kontras: dapat menunjukkan penebalan atau massa yang menyebar di
dalam rongga endometrium

Seorang wanita berusia 63 tahun dengan adenokarsinoma endometrium yang agak

berbeda, yaitu grade III. Gambar CT melalui uterusatas menunjukkan massa tumor
dan cairan minimal yang memperluas rongga endometrium dan menyebabkan
penipisan myometrium ditandai.
 3. MRI
Protokol MRI pelvis khusus dianjurkan untuk mendapatkan penilaian
optimal. MRI dianggap lebih unggul dari CT untuk menentukan stadium dari
karsinoma endometrium Kontras MRI imaging meningkatkan akurasi dalam
mendeteksi invasi miometrium.
T1: hypo- sampai isointense terhadap endometrium normal
T1 C + (Gd): jaringan karsinomatosa akan meningkat kurang dari
endometrium normal
T2: hyperintense or heterogeneous relatif terhadap endometrium normal.
Temuan MRI menurut tahap FIGO
- Tahap 1: tumor terbatas pada rahim
o stadium 1a: tumor terbatas pada endometrium uterus
 normal atau melebar endometrium
 zona junction sinyal T2 normal rendah
 Peningkatan subendometrium lengkap pada pencitraan kontras
T1
o tahap 1b: invasi kurang dari separuh miometrium
 gangguan atau ketidakteraturan zona junction sinyal T2 rendah
 terganggunya peningkatan dini subendometrium
o tahap 1c: invasi ke bagian luar miometrium
 gangguan atau ketidakteraturan zona junction sinyal T2 rendah
  terganggunya peningkatan dini subendometrium
 lapisan luar miometrium yang masih bagus.
- Tahap 2: tumor meluas ke serviks
o tahap 2a
 pelebaran saluran os internal dan saluran endoserviks dengan
massa tumor sinyal T2W tinggi / isointense.
 Sinyal T2W yang utuh dari stroma servikal normal
o tahap 2b
 pelebaran os internal dan kanal endoserviks oleh massa tumor
sinyal T2W tinggi / isointense
 terganggunya sinyal trombosit T2 rendah
- Tahap 3: tumor mencapai luar uterus
o tahap 3a
 ketidakteraturan pada kontur uterus
 terganggunya sinyal T2 rendah serosa uterus
o tahap 3b
 penebalan dinding vagina
 Tumor sinyal T2 tinggi menginfiltrasi dinding vagina dengan
sinyal rendah
o tahap 3c
 pelvik / para-aortik kelenjar getah bening
 sumbu pendek> / = 8 mm pada nodus pelvis
- Tahap 4: metastasis kandung kemih / rektum atau jauh
o tahap 4a
 terganggunya kandung kemih sinyal T2 rendah atau dinding
rektal
 massa kandung kemih intraluminal
Seorang wanita berusia 83 tahun dengan adenokarsinoma endometri endometriosis
yang cukup berbeda. Gambar MR rahim Sagittal T1 pada uterus menunjukkan
intensitas sinyal multilobulasi yang rendah, tumor polipoid yang timbul dari lapisan
endometrium anterior dan dikelilingi oleh cairan. Cairan yang secara tajam
membesarkan rongga endometrium adalah hiperintense pada gambar T1 dan T2,
sesuai dengan hematometra. Pemeriksaan di bawah anestesi menunjukkan stenosis
jinak yang signifikan pada serviks atrofi. Dilatasi dan kuretase memastikan cairan
menjadi darah tua dan menetapkan diagnosis keganasan endometrium. Perhatikan
bahwa penipisan myometrial yang ditandai, karena usia tua dan distensi rongga rahim
yang ditandai, membatasi penilaian invasi miometrium.
 Stage II ca endometrium

Histologi
Umumnya (70-75% kasus) tipe histologik kanker endometrium adalah
endometrial/endometrioid adenokarsinoma, yaitu karsinoma yang berasal dari
jaringan kelenjar atau karsinoma yang memiliki karakteristik sel-sel tumornya
membentuk struktur seperti kelenjar sehingga membedakan dengan jaringan
endometrium normal. Adanya karsinoma tipe endometrium tipe ini biasanya
dihubungkan dengan tumor grade rendah dan invasi ke miometrium yang kurang
masif. Namun, ketika komponen kelenjar berkurang dan diganti dengan jaringan solid
dan sel berlapis, tumor ini akan diklasifikasi sebagai grade yang tinggi, sebagai
tambahan, endometrium yang atropi biasanya lebih dihubungkan dengan lesi pre-
kanker grade tinggi yang umumnya bermetastase (3).

Empat varian dari tipe endometrioid dan tipe histologis lainnya dapat dilihat dalam
tabel 2.1.
Tabel 2.1 Klasifikasi histologik kanker endometrium oleh The International Society
of Gynecologic Pathologist (3,4).
1. Endometrioid (75%) (secretory, ciliated, papillary or villoglandular)
2. Adenocarcinoma with squamous differentiation.
3. Adenoacanthoma (benign squamous component)
4. Adenosquamous (malignant squamous component)
5. Uterine papillary serous (5%–10%)
6. Clear cell (1%–5%)
7. Malignant mixed Mullerian tumours or carcinosarcomas (1–2%)
8. Uterine sarcomas (leiomyosarcoma, endometrial stromal sarcoma,
undifferentiated) (3%)
9. Mucinous (1%)
10. Undifferentiated.

Berdasarkan histopathologinya, terdapat 2 jenis kanker endometrium, yaitu

adenokarsinoma endometrium tipe 1 dengan karakteristik berdiferensiasi baik dan
invasi secara superfisial. Tipe ini sensitif terhadap progesteron dan penderita
cenderung memiliki prognosis yang baik. Adenokarsinoma endometrium tipe 2
berdiferensiasi dengan buruk atau bertipe histologik yang agresif (clear cell, papillary
serous) dan berinvasi ke miometrium. Prognosis penderita tipe ini kurang baik dan
memiliki survival rate yang lebih rendah dibanding penderita tipe 1. Selain itu pada
beberapa jenis adenokarsinoma endometrium tipe 2 ditemukan peningkatan molekul-
molekul yang umumnya ditemukan pada tipe 1, ini mengindikasikan bahwa
adenokarsinoma endometrium tipe 2 dapat terjadi sebagai perburukan dari tipe 1 yang
telah ada sebelumnya (4).

Stadium
Pada literatur lama, terdapat 2 jenis stadium pada kanker endometrium, yaitu
stadium klinis dan stadium surgikal. Stadium klinik bertujuan untuk menentukan jenis
terapi yang akan diberikan, sedangkan stadium surgikal bertujuan untuk menentukan
terapi adjuvannya (2,4).
Kini penentuan stadium telah bergeser dari stadium klinik ke stadium
surgikal/operasi. Akan tetapi stadium klinik masih dipergunakan bila penderita
dipertimbangkan tidak dapat menjalani proses pembedahan. Pembagian stadium
menurut FIGO (the International Federation of Gynecology and Obstetric) 2009
terlampir dalam tabel 2.2.
Tabel 2.2 Pembagian Stadium FIGO 2009(4)

Penilaian FIGO secara pathologis meliputi (3) :

 1. Kedalaman invasi ke miometrium (ratio invasi dan total ketebalan
miometrium).
2. Keterlibatan serviks (invasi stroma/glandular)
3. Ukuran tumor dan lokasi ( fundus, segmen bawah rahim, atau serviks)
4. Meluasnya tumor ke tuba fallopi dan ovarium.
5. Grade tumor dan tipe histologis sel
6. Invasi ke kelenjar lmfe dan pembuluh darah /Lymphovascular space invasion
(LVSI)
7. Status kelenjar limfe. Tingkat insidensi keterlibatan kelenjar limfe dalam
klasifikasi FIGO ; stage IA :5%, IB :10%, IC; 15%, II: 20%, III : 55%.
Gambar 2.1 Gambaran Pembagian stadium karsinoma endometrium FIGO
2009(3)
Grade
Pada grade 1 lesi minimal dengan kecenderungan belum menyebar keluar
uterus, tumor grade 2 memiliki prognosis sedang / intermediet, dan grade 3 identik
dengan meningkatnya potensi invasi dalam miometrium serta metastase nodular ke
jaringan luar. Metastase kgb pelvis dan para aorta meningkat dengan meningkatnya
grade. Pembagian karsinoma endometrium dalam grade yang paling umum
digunakan di seluruh dunia adalah berdasarkan FIGO (4).

Tabel 2.3 Kriteria Histopatologik untuk menentukan grade FIGO (3)

Grade Defenition
1 ≤5 % of a non squamous or nonmorular solid growth
pattern
2 6-50 % of a non squamous or nonmorular solid growth
pattern
3 >50% of a non squamous or nonmorular solid growth
pattern

Untuk menentukan stadium surgikal kanker uterus, dua faktor prognosis-

grade dan kedalaman invasi miometrium harus dicantumkan dalam penulisannya.

2.7 Terapi
Radiasi atau histerektomi radikal dan limfadenektomi pelvis merupakan
pilihan terapi untuk adenokarsinoma endoserviks yang masih terlokalisasi, sedangkan
staging surgikal (surgical staging) yang meliputi histerktomi simpel dan pengambilan
contoh kelenjar getah bening para aorta adalah penatalaksanaan umum
adenokarsinoma endometrium. Staging surgikal dengan bantuan laparoskopi untuk
kanker endometrium stadium 1 telah banyak dilaporkan, yaitu meliputi histerektomi
vaginal dengan bantuan laparoskopi disertai limpadenektomi kgb
pelvis dan para-aorta (2,3).

Pembedahan
Pasien dengan karsinoma endometrium sebagian besar harus menjalani
histerektomi. Penentuan stadium surgikal meliputi insisi mediana, bilasan
peritoneum, eksplorasi metastasis, histerektomi total, salpingoforektomi bilateral,
limfadenektomi kelenjar getah bening pelvis dan para-aorta. Beberapa ahli hanya
melakukan sampel biopsi pada kelenjar getah bening, terutama pada yang mengalami
pembesaran (2,6).
Pada stadium II dimana terbukti ada keterlibatan endoserviks, prosedur
pengangkatan uterus dilakukan secara radikal (histerektomi radikal). Akan tetapi,
beberapa ahli tetap melakukan histerktomi total apabila diyakini bahwa keganasan
memang berasal dari endometrium, dengan alasan lokasi kekambuhan terbanyak pada
vagina dan angka kekambuhan yang kurang dari 10% (2,6).
Pada stadium III dan IV dapat dilakukan radiasi, dan/ atau kemoterapi.
Penanganan pasien stage III dan IV sangat bersifat individual dengan radiasi dan
kemoterapi. Pada beberapa literatur untuk stage III dan IV dengan metastase masih
menganjurkan dilakukan histerektomi paliativ dengan pengangakatan kedua tuba dan
ovarium serta eksisi metastase bila mungkin, tergantung kondisi pasien, manfaat yang
diharapkan dan keputusan tim ahli. Pembedahan dapat diikuti dengan terapi radiasi
dan kemoterapi (2,4).

Radioterapi
Stadium I dan II yang inoperabel secara medis hanya diberi terapi radiasi,
angka ketahanan hidup 5 tahunnya menurun 20-30 % dibanding pasien dengan terapi
operatif dan radiasi. Pada pasien dengan resiko rendah (stadium IA grade 1atau 2)
tidak memerlukan radiasi ajuvan pascaoperasi. Radiasi ajuvan diberikan pada :
1. Penderita stadium 1, apabila berusia diatas 60 tahun, grade III dan atau invasi
melebihi setengah miometrium.
2. Penderita stadium II A/II B, grade I,II,III
3. Penderita dengan stadium IIIA atau lebih diberikan terapi secara tersendiri
(2,3)

Terapi medikamentosa
Kemoterapi
a. Cisplatin dan doxorubicin adalah agen yang paling sensitif
b. Agen kemoterapi lain adalah paclitaxel, doxorubicin, dan ifosfamide.
Hormon
Tumor yang mempunyai reseptor estrogen dan progesteron akan memberikan
respon yang lebih baik terhadap terapi hormon. Pemberian progestin oral sama
efektifnya dengan pemberian intramuskular. Sepertiga pasien yang mengalami
kekambuhan memberikan respon terhadap progestin (2,3).
Dosis yang dianjurkan :
- Depo-Provera, 400mg IM per minggu
- Provera, 200 mg per oral 4 x sehari
- Megastrol acetate (Megace), 800 mg per oral 4 x sehari.

2.8 Pengamatan lanjut

Untuk pasien dengan stadium I dan II, evaluasi dilakukan setiap 6 bulan
selama 3 tahun pertama dan setelah itu cukup setahun sekali. Pap smear dilakukan
setiap tahun. Tidak dibutuhkan rontgen thoraks secara rutin. Level CA-125 harus
dipantau jika saat diagnosis terdapat peningkatan (2).
Untuk pasien dengan stadium III dan IV, evaluasi dilakukan lebih sering,
dengan interval 3 bulan di 2 tahun pertama, interval 6 bulan untuk 3-5 tahun
berikutnya dan selanjutnya setahun sekali. Pap smear dilakukan setiap 6 bulan. Foto
thoraks dibutuhkan setiap tahun. Level CA-125 harus dipantau jika saat diagnosis
terdapat peningkatan (2).
Pasien karsinoma endometrium dapat dibagi kedalam kelompok pengobatan
berdasarkan resiko kekambuhan dan prognostik penyakitnya (8) :
1. Resiko rendah : karsinoma endometrium terbatas pada endometrium (stage IA
: tidak ada atau invasi <50% miometrium)
2. Resiko intermediet/menengah : karsinoma endometrium pada daerah
endometrium dan menginvasi miometrium >50%, termasuk pasien dengan
stage IA, IB dan sebagian pasien dengan stage II yang belum menginvasi ke
serviks.
3. Resiko tinggi : termasuk didalamnya pasien dengan karsinoma endometrium
yang melibatkan serviks, stage II, III, IV, dan pasien dengan karsinoma
endometrium tipe 2 yang agresif seperti papillary serous tumour dan clear cell
tumor.

Tabel 2.4 Pembagian kelompok pengobatan berdasarkan resiko rekurensi dan

prognosis
2.9 Residif dan penanganannya
Pada penelitian Sofian A (2005), angka bebas dari kekambuhan penderita
kanker endometrium pada tahun pertama adalah 97,8 %dan angka bebas dari
kekambuhan pada tahun kelima adalah 71,9%. Angka ini sedikit rendah dibandingkan
jika semua penderita tidak mempunyai faktor resiko derajat diferensiasi dan invasi
miometrium, dimana rata-rata bebas kekambuhan dalam 3 tahun dapat mencapai
92,7%. Kenyataan ini menunjukkan bahwa ketahanan hidup penderita cukup baik (2).
Pilihan terapi untuk pasien residif meliputi terapi hormonal dan kemoterapi.
Terapi hormonal merupakan pilihan utama bagi pasien dengan diferensiasi baik dan
sedang.respon terapi endokrin akan maksimal pada kasus kanker endometrium
berdsiferensiasi baik, disease free interval setelah terapi utama yang panjang dan
meningkatnya konsentrasi reseptor progesterone (4).
Kemoterapi untuk pasien kanker endometrium stadium lanjut yang residif
bersifat paliatif. Sebagian kecil penderita yang mengalami remisi komplit, responya
akan bertahan sampai beberpa tahun. Tidak ada keuntungan mengombinasikan
kemoterapi dengan terapi hormonal.(2,6).
 DAFTAR PUSTAKA

1. Endometrial Cancer 2013 Report. American Institute for Cancer Research.

http://www.dietandcancerreport.org. Diakses pada 28-02-2015

2. Platnois G, Castiglione M. Endometrial Cancer. :ESMO Clinical Practice

Guidelines for diagnosis, treatment and follow up. Annals of Oncology 21 : V41-
V45. 2010. http://annonc.oxfordjournals.org/. Diakses tanggal 28-02-2015.
3. William B, Orr. J, Leitao M, Et al. Endometrial cancer: A review and current
management strategies: Part I. Gynecologic Oncologic 134 :382-385.2014.
http://www.elsevier.com/locate/ygyno. Diakses tanggal 3-03-2015
4. Endometrial Cancer. CLINICAL PRACTICE GUIDELINE GYNE-002. Alberta
healt Service 2014. http://Albertahealthservices.ca/ diakses tanggal 3-03-2015
5. Yela D.A, Et al. Comparative Study of Trasvaginal Ultrasound and Outpatient
Hysterecopy for Diagnosing Pathologic endometrial Lession in Postmenopausal
Women. Revised Association Medical Brass 2009 ; 55 (5)..
6. William T, Marion J. Endometrial Cancer treatment protocol. Distinguished
University Professor, Department of Obstetrics and Gynecology, Medical
University of South Carolina College of Medicine. Dalam
http://emedicine.medscape.com diakses tanggal 19-03-2015.
7. Stern J. Uterus : Endometrial Carcinoma. Womens Cancer Information Center.
http://www.womenscancercenter.com/info/types/uterus.html . Diakses tanggal 19-
03-2015.

8. Muggia,F. Oliva E. Uterine Cancer-Screening,Diagnostik and treatment. 2009.

http://www.springer.com/978-1-58829-736-5. Diakses tanggal 3-03-2015.
9. https://emedicine.medscape.com/article/403578-overview
10. https://radiopaedia.org/articles/endometrial-carcinoma
BAGIAN RADIOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA MAKASSAR,28 DES 2017

KARSINOMA ENDOMETRIUM

OLEH :
Yolanda Eva Prastisa
Pembimbing :
Dr. St. Nasrah Azis, Sp.Rad

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
2017