Mini Referat

KARSINOMA UTERI

1. Anatomi
Uterus merupakan organ berotot, berongga (hollow organ) dan berbentuk
buah pir, yang terletak dalam rongga panggul di anatara kandung kemih dan rektum
pada panggul wanita. Posisi uterus adalah anteversi (menekuk ke depan) dan
antefleksi (membelok ke depan). Uterus matur memiliki panjang sekitar 7,5 cm,
lebar 5 cm (pada diameter terpanjangnya), tebal 2,5 m, dan beratnya sekitar 60 g.
Uterus atau uterus terdiri atas tiga bagian: bagian atas disebut fundus,
tengah disebut corpus, dan bagian bawah adalah cervix. Secara lapisan, dinding
uterus memiliki dua lapisan; lapisan endometrium pada bagian dalam, dan
miometrium pada bagian luar. Kanker uteri dapat terbentuk pada salah satu jaringan
yang membentuk Uterus (Creasman et al., 2011; FIGO, 2011).

1.1. Makrostruktur dari Uterus

Uterus terdiri atas dua bagian utama:
1. Korpus, atau badan
2. Serviks, atau leher
Korpus uteri berada di dalam rongga panggul dan bagian atasnya berlanjut
menjadi dua tuba uterina. Serviks tertanam ke arah vagina. Korpus atau badan
uterus merupakan dua pertiga uterus yang panjangnya sekitar 5 cm. Di dalam
korpus terdapat rongga, berbentuk segitiga, dan aspeknya menunjuk ke arah
serviks. Dinding anterior dan posterior rongga uteri biasanya saling berdempetan.
Bagian atas korpus di sebut fundus bagian uterus tempat masuknya tuba uterina di
sebut kormu. Ismus adalah daerah yang sedikit menyempit di perbatasan korpus
uteri dan serviks, panjangnya sekitar 7 mm (Gray et al., 2005; Creasman et al.,
2011).

1
Mini Referat

Gambar 1 Anatomi Uterus (Gray et al., 2005)

Serviks berbentuk silinder, dan bagian bawahnya menyembul ke dalam

vagina. Pada bagian bawah serviks terdapat kanal servikal, yang pada ujungnya
terdapat bukaan-bukaan ke uterus –ostium interna dan di sisi lainnya yaitu ke
bukaan arah vagina-ostium eksterna (Gray et al., 2005; Creasman et al., 2011).

1.2.Mikrostruktur dari Uterus

Uterus dan serviks terdiri atas tiga lapisan jaringan :
1. Lapisan epitel didalam, endometrium
2. Lapisan otot ditengah, miometrium
3. Jaringan ikat diluar, perimetrium.

Gambar 1 Histologi Lapisan Uterus (diFiore et al., 2011)

2
Mini Referat

1.2.1. Lapisan Endometrium

Pada uterus lapisan endometrium tersusun atas dua lapisan (diFiore et al.,
2011):
1. Lapisan Fungsional
Jaringan epitel yang banyak mengandung kelenjar dan setelah pubertas
lapisan ini dibangun dan meluruh pada setiap siklus menstruasi akibat pengaruh
hormone. Mengandung banyak pembuluh darah dan arteri spiral, yang member
nutrisi bagi poliferasi sel selama siklus reproduksi. Ketika ovum telah dibuahi maka
ovum akan tertanam di endometrium, lapisan tersebut menyediakan nutrisi yang
dibutuhkan untuk pertumbuhan dan perkembangan embrio selama kehamilan.
2. Lapisan Basal :
Lapisan permanen yang membentuk lapisan fungsional setiap kali setelah
menstruasi. Lapisan basal juga mendapat suplai darah dari arteti. Serviks
dilapisi oleh epitel kolumnar, yang menyekresi mucus untuk membentuk sumbat
pelindung di kanal servikal untuk melindungi genetalia internal dari infeksi.
Beberapa sel epitel memiliki silia untuk membantu jalannya spermatozoa.
Perubahan pembentukan mucus selama siklus menstruasi dapat berfungsi untuk
mencegah penetrasi spermatozoa memasuki genetalia internal. Endometrium
serviks juga berlipat-lipat seperti di vagina, yang disebut arbor vitae, yang
memungkinkan dilatasi selama persalinan. Lapisan endometrium serviks tidak ikut
meluruh saat menstruasi.

1.2.2. Lapisan Miometrium

Lapisan miometrium tersusun atas tiga lapisan (diFiore et al., 2011):
1. Lapisan otot sirkuler dibagian dalam
2. Lapisan otot oblik dibagian tengah
3. Lapisan otot longitudinal dibagian luar
Miometrium memiliki peran vital dalam proses kehamilan dan kelahiran.
Miometrium serviks mengandung beberapa otot polos longitudinal yang
merupakan kelanjutan dari uterus namun sebagian besar sel ototnya sirkuler.

3
Mini Referat

1.2.3. Lapisan Perimetrium

Merupakan lapisan peritoneum yng membungkus uterus dan tuba uterina.
Di permukaan lateral uterus, terdapat lipatan ganda perimetrium yang mencapai
dinding samping rongga panggul, membentuk ligament penyangga yang lebar. Ada
dua rongga dalam peritoneum yaitu kavum douglas yang terletak diantara uterus
dengan rectum, serta kavum vesikouterina yang terletak diantara uterus dan
kandung kemih (diFiore et al., 2011).
Suplai darah pada uterus dan serviks berasal dari arteri ovariaka dan arteri
uterine, yang merupakan cabang arteri iliaka dan aorta. Cabang arteri uterine-arteri
radialis-menembus ke dalam miometrium, lalu bercabang menjadi arteriola lurus
yang mendarahi lapisan basal, dan arteri spiralis yang mendarahi lapisan
fungsional. Aliran vena dibawa ke vena bersama denga arterinya. Persarafan uterus
dan serviks berasal dari pleksus sacral. Aliran limfe dibawa ke kelenjar limfe
linguinal dan iliaka (Gray et al., 2005; NUS, 2013).

Gambar 2 Perbandingan Histologi dari ketiga bagian Uterus dan Vagina

(NUS, 2013)

4
Mini Referat

1.3.Struktur Penyokong
Uterus dan Serviks dipertahankan pada posisinya dalam panggul oleh
ligament yaitu (Gray et al., 2005):
1. Ligamen kardinal : terbentang dari permukaan lateral serviks dan vagina ke
dinding lateral rongga panggul
2. Ligamen Puboservikal : terbentang dari serviks, dibawah kandung kemih,
kea rah depan ke tulang pubis.
3. Ligamen Uterosakral : terbentang dari serviks ke arah atas dan belakang, ke
periosteum sacrum, dan mengitari rectum.
4. Ligament Lebar (Latum) : terikat ke dinding lateral uterus dan berfungsi
menopang uterus
5. Ligament Rotundum : terbentang dari kornu uterus ke bawah ke arah labia
mayor, dan berfungsi mempertahankan uterus dalam posisi anteversi dan antefleksi.

2. EPIDEMIOLOGI

Sekitar 40.100 wanita diperkirakan mempunyai potensi meningkat ke arah

keganasan pada tahun 2008 di Amerika Serikat. Setelah meningkat dua kali lipat
pada awal tahun 1970, kejadian kanker uterus cukup stabil. Pada tahun 2008,
diperkirakan sekitar 7.470 kematian (Jing et al., 2013).
Kanker uterus adalah kanker yang paling umum keenam pada wanita di
Irlandia, sebanyak 3,9% dari semua neoplasma ganas, termasuk kanker kulit non-
melanoma pada wanita. Rata-rata jumlah kasus baru didiagnosa setiap tahun adalah
403. Selama 1995-2007, jumlah kasus baru didiagnosa setiap tahun meningkat
sebesar 7% di NI dan 3% di RoI. Sekitar 1 dari 93 wanita mempunyai potensi
mengalami kanker uterus. Banyak faktor yang bisa menyebabkan kanker uterus,
namun sebagian besar dapat mengarah ke kanker kopus uteri (FIGO, 2011)
Ada dua jenis kanker uterus, kanker endometrium, yang berasal dari lapisan
dalam (endometrium) uterus yang paling sering pada kanker uterus, terdapat sekitar
90% dari total kasus kanker uterus. Sarcoma uteri, yang berasal dari lapisan luar
jaringan otot (miometrium) uterus, adalah bentuk jauh lebih umum dari kanker
uterus, yang terdiri dari kurang dari 10% dari semua kasus kanker Uterus (WHO,
2006)

5
Mini Referat

Kejadian kanker endometrium lebih tinggi pada Caucasian dibandingkan

wanita asia atau berkulit hitam, namun angka kematian lebih tinggi pada pada orang
kulit hitam. Hal ini diduga jeleknya perawatan dan presentasi pada stadium lanjut.
Sarkoma uteri, selain dari subtype histologi, lebih sering pada wanita berkulit
hitam. Klasifikasi terbaru dari sarkoma uterus meliputi leiomyosarcoma,
endometrial stroma sarcoma dan sarkoma Undifferentiated. Leiomyosarcoma
(LMS) cenderung terjadi lebih sering pada wanita berusia 30-50 tahun
dibandingkan dengan carcinosarcomas dan sarkoma stroma endometrium (EES),
yang memiliki insiden yang lebih tinggi pada wanita yang lebih tua dari 50 tahun
(Jing et al., 2013).

Gambar 3 Insidensi Kanker Uterus di Dunia (GLOBOCAN, 2012)

Kurva insidensi usia kanker uterus menunjukkan bahwa insiden diagnosis

tertinggi adalah pada dekade ketujuh kehidupan.[2] The American Cancer Society
memperkirakan bahwa sekitar 63.230 kasus baru kanker uterus didiagnosis pada
tahun 2018. Menurut perkiraan, 4,6 per 100.000 wanita meninggal karena kanker
uterus di Amerika Serikat. Statistik ini menunjukkan bahwa kanker uterus
menimbulkan beban besar pada sistem perawatan kesehatan, dan pencegahan,
diagnosis, dan pengobatan yang tepat waktu dapat mengarah pada peningkatan
hasil pasien serta mengurangi beban pada sistem (Felix dan Brinton, 2018).

6
Mini Referat

Gambar 4 Insidensi Kanker Uterus berdasarkan Usia (Torren et al., 2017)

3. ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO

Beberapa faktor resiko yang dapat berkontribusi terhadap perkembangan
kanker korpus uteri, yaitu (Wang et al., 2008; Anwar et al., 2011; WHO, 2014):
• Terapi pengganti hormon, hormon mempunyai peran utama dalam etiologi
kanker uterus, estrogen satu-satunya formulasi dari terapi pengganti hormon
yang kini dianggap mempunyai resiko peningkatan pada wanita yang
menggunakan regimen yang mengandung estrogen dan progesteron,
dimana progesteron diambil kurang dari 15 hari perbulan.
• Tamoxifen, merupakan modulator reseptor ekstrogen selektif yang
digunakan dalam pencegahan dan pengobatan kanker payudara,
penggunaan tamoxifen ini juga menyebabkan terjadinya kanker uterus.
• Nulipara atau wanita yang tidak memiliki keturunan
• Menarche dini, Wanita yang mengalami periode menstruasi pertama
sebelum usia 12 tahun.
• Manopause terlambat, wanita yang megalami menopause setelah usia 55
tahun mempunyai faktor resiko mengalami karsinoma korpus uteri.
• Obesitas, terdapat hubungan yang erat antara obesitas dan kanker uterus (
Terdapat 60% peningkatan risiko dalam peningkatan 5 kg/m2 indeks massa
tubuh.

7
Mini Referat

• Diabetes, terdapat risiko 2-3 kali pada orang yang mengalami diabetes.
• Riwayat keluarga dengan kanker uterus, wanita yang memiliki keluaraga
dengan riwayat kanker uterus memiliki peningkatan resiko dua kali lipat.
• Riwayat terpapar radiasi pada bagian pelvis

Gambar 5 Rangkuman Faktor Risiko Kanker Uterus (Felix dan Brinton, 2018)

Tabel 1 Rangkuman Relative Risk Kanker Uterus dan Penjelasannya (Felix dan
Brinton, 2018)
Estimated Heterogeneity of
Domain Factor Comments
Relative Riska risk
Each 5 kg/m2 increase in
Association stronger
body mass index (BMI) is
Obesity 2.0–5.0 for type I than II
associated with a 62%
cancers
increased risk
Uncertain extent to which
No heterogeneity
Diabetes 2.0 relations are confounded by
observed
obesity
Association between
Metabolic hypertension and
factors endometrial cancer was
Hypertension 1.1–1.3 Not examined
weaker, but still significant,
among studies with
adjustment for BMI
Adjustment for
overweight/obesity does not
Metabolic No heterogeneity
1.4–2.0 eliminate increased risks
syndrome observed
associated with metabolic
syndrome factors

8
Mini Referat

Uncertain extent to which

Polycystic ovary
2.8 Not examined relations are confounded by
syndrome
obesity
Association
Further reductions for multi-
Nulliparity 3.0 restricted to type I
parous women
cancers
Even after adjusting for
No heterogeneity
Infertility 1.8 nulliparity, infertile women
observed
had increased risk
Reproductive 4% reduction in risk per 2
Early age at No heterogeneity
factors 1.5–2.0 years delay in menarcheal
menarche observed
age
Late age at Pronounced risks among
No heterogeneity
natural 1.5–2.2 nonusers of menopausal
observed
menopause hormones
No heterogeneity Greatest reductions for long-
Breastfeeding 0.9
observed term breastfeeding
Combination
No heterogeneity Risk reduction persists for >
oral 0.3–0.5
observed 30 years
contraceptives
Contraceptives
Association stronger More studies needed on the
Intrauterine
0.5–0.8 for type I than II effects of progestin-releasing
device use
cancers devices
Highest risks for long-term
Menopausal
10.0–20.0 Not examined and high dose users of
Menopausal estrogens
unopposed estrogens
hormone
therapy Menopausal Association stronger
Risk reduction is greatest for
estrogen plus 0.7 for type I than II
obese women
progestins cancers
Non-endometrioid
High cumulative histology subtypes Endometrial cancer risks
Tamoxifen use doses of 2.2 appear to be highest shortly after
tamoxifen especially affected exposure
by tamoxifen
Effects of cigarette smoking
Cigarette No heterogeneity are particularly strong among
0.5
smoking observed postmenopausal women and
Lifestyle factors menopausal hormone users
Moderate-to- Inverse relation with
No heterogeneity
vigorous 0.8 physical activity restricted to
observed
physical activity overweight or obese women
No heterogeneity Association is independent
Family history Family history 1.8
observed of Lynch syndrome status
Associations persist after
Estradiol and Some support for
adjustment for body mass
other stronger relations
2.0–6.2 and show slightly stronger
endogenous with type I than II
relations for type I than II
estrogens cancers
cancers
This meta-analysis did not
Significant mean
detect an association among
difference between
studies restricted to
Insulin endometrial cancer Not examined
postmenopausal women,
Serum cases and controls:
possibly due to small
biomarkers 33.94
numbers
Significant mean A lack of information on
difference between fasting time since the last
C-peptide endometrial cancer Not examined meal may have led to
cases and controls: misclassification of C-
0.14 peptide levels
Higher circulating levels of
Postmenopausal: 1.7 Similar associations
Androgen androgens are associated
Premenopausal: 0.9 observed when
with endometrial cancer

9
Mini Referat

restricted to women among postmenopausal

with type I women
SERPINE1: 2.4
VEGF-A: 2.6
No heterogeneity
Anti-inflammatory Endometrial cancer risk was
observed although
Inflammatory cytokines (IL13, most pronounced among
the number of
markers IL21): 0.5–0.6 obese women with the
women with type II
Pro-inflammatory highest inflammation score
was small
cytokines (CCL3,
IL1B, IL23): 0.5–0.6
Inverse associations were
strongest among
Adiponectin 0.5 Not examined postmenopausal women,
nulliparous women, and non-
hormone users
Associations were strongest
among non-hormone users,
Leptin 2.2 Not examined
diabetic women, and in
prospective studies

4. Diagnosis
4.1.1. Anamnesis

Proses penegakan diagnosis selalu dimulai dari tahap wawancara/anamnesis

terlebih dahulu. Dokter umum akan menggali lebih jauh gejala yang muncul. Lebih
dari 90% pasien dengan kanker uterus akan datang dengan perdarahan vagina yang
abnormal, apakah itu menoragia, metroragia, atau sejumlah perdarahan
pascamenopause. Sekitar 10% dari perdarahan pascamenopause akan mengarah
pada diagnosis kanker uterus. Kasus lanjut, terutama pasien dengan histologis sel
serosa atau clear cell papiler uterus dapat muncul dengan nyeri perut dan kembung
atau gejala lain dari penyakit metastasis. Gejala lain yang muncul mungkin
termasuk keluarnya cairan dari alat kelamin yang bernanah, nyeri, penurunan berat
badan, dan perubahan kebiasaan buang air kecil atau besar. Pasien juga perlu digali
adanya tanda-tanda keganasan seperti penurunan berat badan secara drastis tanpa
disertai peningkatan aktivitas fisik, anoreksia, kaheksia, rambut mudah rontok,
nyeri kepala, konjungtiva anemis, sesak, nyeri tulang, bengkak, hingga adanya
benjolan di tubuh. Untungnya, sebagian besar kasus kanker uterus didiagnosis
sebelum presentasi klinis ini karena pengenalan perdarahan pascamenopause
sebagai kemungkinan gejala awal kanker. Sekitar 5% wanita mungkin tidak
menunjukkan gejala dan terdiagnosis setelah pemeriksaan hasil tes

10
Mini Referat

Papanicolaou/Pap Test yang abnormal. Selain itu, dokter umum dapat menggali
adanya faktor risiko pada tabel 1 yang telah dipaparkan (Felix dan Brinton, 2018).
Sarkoma uterus dapat muncul dengan cara yang mirip dengan karsinoma
endometrium dengan perdarahan vagina, dan seringkali tekanan panggul.
Pencitraan akan mengungkapkan massa dan pembesaran uterus. Leiomyosarcoma
dapat muncul pada wanita di awal dekade keenam kehidupan dengan menstruasi
tidak teratur atau perdarahan pascamenopause. Gejala lain termasuk nyeri, tekanan
panggul, dan massa panggul yang membesar dengan cepat. Sayangnya, diagnosis
jarang dibuat sebelum operasi definitif. Sarkoma stroma endometrium (ESS)
biasanya muncul dengan perdarahan pascamenopause, nyeri panggul, dan massa
yang membesar. Seperti tumor mullerian campuran (MMT), ESS biasanya muncul
pada dekade ketujuh kehidupan. Penurunan berat badan, anoreksia, dan perubahan
kebiasaan buang air besar atau kandung kemih adalah tanda-tanda penyakit lanjut
pada semua kasus kanker uterus (Felix dan Brinton, 2018).

4.1.2. Pemeriksaan Fisis

Dokter umum dapat mengembangkan hasil wawancara/anamnesis dengan
melakukan pemeriksaan fisis untuk menggali tanda-tanda penyakit, termasuk
benjolan atau hal lain yang abnormal, riwayat penyakit sebelumnya, riwayat
pengobatan sebelumnya. Gejala yang mungkin menunjukan karsinoma korpus uteri
dapat dimulai dari inspeksi dari adanya gejala perdarahan pervaginam yang
abnormal, spotting pada pakaian dalam, atau discharge, nyeri atau susah ketika
menggosongkan kandung kemih, nyeri pada bagian pelvis, nyeri ketika melakukan
hubungan seks, teraba massa pada panggul, namun gejala-gejala ini sering terihat
pada beberapa keadaan selain karsinoma korpus uteri, seperti infeksi, non-kanker
atau perubahan pra-kanker dalam uterus atau endometrium, atau karsinoma
endometrium. Seorang wanita dengan gejala-gejala tersebut harus dilakukan
pemeriksaan ginekologi termasuk biopsi jaringan (National Cancer Institute, 2013).

4.1.3. Pemeriksaan Inspekulo dan Pelvis

Inspekulo dapat digunakan pada pasien dengan keluhan adanya discharge
yang keluar. Inspekulo menyediakan informasi terkait sumber perdarahan, fluksus
aktif/tidak, apakah terdapat benjolan, keadaan intravagina, tampilan luar mukosa,

11
Mini Referat

hingga dapat menyingkirkan diagnosis banding lainnya yang terkait dengan

discharge ataupun benjolan (National Cancer Institute, 2013).
Pemeriksaan pada vagina, cervix, uterus, tuba fallopi, ovum, dan rectum.
Dokter memasukkan satu atau dua yang telah dilumasi, jari yang menggunakan
sarung tangan dimasukkan kedalam vagina dan sisi lain ditempatakn diatas perut
bagian bawah untuk merasakan ukuran, bentuk, dan posisi uterus dan ovarium.
Spekulum juga dimasukkan kedalam vagina untuk melihat keadaan vagina dan
serviks untuk menemukan adanya tanda-tanda penyakit. Pap smear serviks
biasanya dilakukan. Kemudian jari juga dapat dimasukkan kedalam rectum untuk
merasakan adanya benjolan atau daerah yang abnormal. Selain itu, rasa nyeri pada
pemeriksaan goyang panggul juga dapat mengindikasikan kepada keganasan uterus
(Cote et al., 2015).

Gambar 6 Pemeriksaan Pelvis (Cote et al., 2015)

4.1.4. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang diperlukan baik untuk menegakkan diagnosis
ataupun menyingkirkan diagnosis banding. Beberapa pemeriksaan penunjang yang
dapat dilakukan antara lain:
1. Tes Pap
Sebuah prosedur untuk mengambil sel dari permukaan leher uterus dan
vagina. Sepotong kapas, kuas, atau tongkat kayu kecil digunakan untuk mengambil
sel-sel dari leher uterus dan vagina. Sel-sel tersebut dlihat dibawah mikroskop

12
Mini Referat

untuk melihat jika terdapat sel-sel yang abnormal. Prosedur ini disebut juga
papsmear (Cote et al., 2015).

Gambar 7 Pap Smear (Cote et al., 2015)

2. Biomarker
Meskipun tidak ada tes laboratorium yang membantu dalam diagnosis
kanker uterus, CA-125 telah digunakan dalam surveilans kanker endometrium
stadium lanjut atau tingkat tinggi. Pada pasien yang memiliki peningkatan nilai CA-
125 sebelum treatment, tes ini terbukti berguna dalam pemantauan pasca
perawatan. Peningkatan kadar CA-125 praoperasi mungkin juga berguna dalam
memprediksi apakah pasien memerlukan staging bedah atau sitoreduksi yang
komprehensif (Cote et al., 2015).
3. Biopsi
pengangkatan jaringan uterus dengan memasukkan tabung tipis dan
fleksibel melalui leher uterus (serviks) dan ke dalam uterus. Tabung digunakan
untuk mengikis sejumlah kecil jaringan dari situs yang dicurigai dengan lembut dan
kemudian mengeluarkan sampel jaringan. Seorang dokter Patologi Anatoi melihat
jaringan di bawah mikroskop untuk mencari sel kanker (Cote et al., 2015).
Biopsi juga dapat dilakukan dengan cara Dilatation and Curretation.
Serviks dilebarkan dan kuret (alat berbentuk sendok) dimasukkan ke dalam uterus
untuk mengangkat jaringan. Sampel jaringan diperiksa di bawah mikroskop untuk
mencari tanda-tanda penyakit. Biopsi dapat juga dilakukan menggunakan alat
histeroskop yang dimasukkan melalui vagina dan serviks ke dalam uterus.

13
Mini Referat

Histeroskop adalah instrumen tipis seperti tabung dengan cahaya dan lensa untuk
menginspeksi dan memungkinkan untuk mengambil sampel jaringan yang akan
diperiksa di bawah mikroskop untuk mencari tanda-tanda kanker (Cote et al.,
2015).

4.1.5. Pemeriksaan Radiologi

Ultrasonografi, bagaimanapun, membantu menyingkirkan patologi
panggul lainnya yang mungkin berkontribusi pada perdarahan pascamenopause
(PMP). Ketebalan garis endometrium juga membantu dalm menentukan wanita
mana dengan temuan negatif pada sampel biopsi jaringan utersu yang harus
menjalani kuretase. Ultrasonografi, khususnya USG Transvaginal dipilih karena
pertimbangan keamanan, kefektifan, dan biaya daripada modalitas pencitraan
lainnya (Siegel et al., 2018).
Jika kanker didiagnosis, studi laboratorium dan radiologis yang tepat dapat
diperoleh berdasarkan faktor risiko individu. Chest X-Ray harus diperoleh pada
semua pasien untuk menyingkirkan metastasis paru-paru sebelum pengobatan.
Radiografi dada sudah adekuat apabila digunakan pada kanker yang secara klinis
berada pada early-stage. Computerized Tomography Scan (CT-Scan) thoraks,
abdomen, dan pelvis berguna bagi kanker dengan klinis tingkat tinggi atau ketika
temuan pemeriksaan atau gejala menunjukkan penyakit stadium lanjut. CT scan
dan/atau MRI biasanya tidak diperlukan dalam pemeriksaan kanker uterus
stadium awal karena terapi lini pertama untuk sebagian besar pasien ini meliputi
operasi eksplorasi (Kasuya et al., 2013). Perluasan lokal dan penyakit metastasis,
yang memerlukan stadium yang komprehensif, dapat diprediksi dengan
menggunakan bukti klinis, termasuk penyakit serviks yang jelas dan tingkat tumor
yang tinggi pada spesimen biopsi jaringan uterus. Chiang dkk (2016)
merekomendasikan pencitraan CT dada, perut, dan panggul untuk semua sarkoma
karena risiko tinggi metastasis jauh (Siegel et al., 2018).
1. Transvaginal USG
Sebuah prosedur yang digunakan untuk pemeriksaan pada vagina, uterus,
tuba fallopi, dan kandung kemih. Sebuah transduser USG (Probe) dimasukkan
kedalam vagina dan digunakan untuk membangkitkan gelombang suara dengan
energi tinggi (ultrasound) dari jaringan internal maupun organ dan membuat gema.

14
Mini Referat

Gema berupa gambar jaringan-jaringan tubuh disebut sonogram. Kita dapat

mengidentifikasi tumor dengan melihat sonogram (National Cancer Institute, 2013;
Siegel et al., 2018).

Gambar 7 Ultrasonografi transvaginal mengungkapkan tumor pada uterus ~ 3 cm

yang muncul dari daerah bawah korpus uterus sampai ke daerah atas serviks
(segitiga kuning) (Matoba et al., 2016)

Rongga rahim dan endometrium serta adneksa dapat diperiksa dengan

sangat rinci menggunakan USG transvaginal. Ultrasonografi transrektal juga dapat
memberikan informasi serupa dan berguna pada pasien lanjut usia dengan stenosis
vagina. Ultrasonografi transabdominal harus digunakan bersamaan dengan
ultrasonografi transvaginal jika uterus besar, dan untuk menghindari hilangnya
patologi ovarium atau tuba yang besar (Matoba et al., 2016; Siegel et al., 2018).
Pemeriksaan ultrasonografi uterus harus dilakukan secara sistematis secara
bertahap. Dengan menggunakan pemeriksaan ultrasonografi transvaginal, serviks
harus diperiksa dalam bidang sagital untuk invasi tumor ke dalam stroma serviks.
Parametria medial juga harus diperiksa, diikuti oleh seluruh corpus uteri dari kornu
sampai kornu pada bidang sagital, dan dari serviks ke fundus dalam bidang aksial.
Ukuran tumor kemudian harus diukur dan, jika mungkin, rasio Gordon diukur pada
area invasi miometrium terdalam (Matoba et al., 2016; Siegel et al., 2018).

15
Mini Referat

Endometrium normal pada wanita pascamenopause halus, biasanya

tebalnya kurang dari 1 mm, dan memiliki lapisan hipoekoik tipis di antara lapisan
tersebut dan miometrium (Gbr.8A,B). Meskipun USG dapat mendeteksi perubahan
endometrium, namun tidak spesifik dan konfirmasi histologis selalu diperlukan.
Ada kemungkinan kanker endometrium yang lebih tinggi dengan meningkatnya
ketebalan endometrium dan status pascamenopause. Secara umum, nilai cut-off 4-
5 mm merupakan indikasi karsinoma, dengan sensitivitas 96% dan akurasi 61%
berdasarkan meta-analisis oleh Smith-Bindman dkk (2010) Selanjutnya,
ekogenisitas heterogen yang disebabkan oleh area perdarahan dan nekrosis
(Gbr.1C,D) dan interfase miometrium endometrium yang tidak teratur yang
menunjukkan invasi miometrium oleh kanker mendukung diagnosis kanker
endometrium. Ultrasonografi transvaginal juga dapat mendeteksi invasi stroma
serviks (Abdaal et al., 2018).

Gambar 8 Pemindaian ultrasound dari rahim normal (Matoba et al., 2016)

Pemindaian ultrasound transvaginal pada (A) bidang sagital (panjang) dan (B) bidang aksial (trans)
dengan endometrium ekogenik yang normal, tipis, seragam (panah) dan halo hipoekoik
subendometrium (panah padat). Pemindaian ultrasound transabdominal dari karsinoma
endometrium pada bidang sagital (C) dan bidang aksial (D). Perhatikan ekogenisitas heterogen
karena perdarahan dan nekrosis (panah putus-putus).

16
Mini Referat

2. CT-Scan
CT scan adalah prosedur x-ray yang menghasilkan gambar penampang
bagian dalam tubuh secara mendetail. Pemindai CT mengambil banyak gambar saat
kamera berputar di sekitar pasien. Komputer kemudian menggabungkan gambar-
gambar ini menjadi gambar potongan tubuh Anda. Mesin akan mengambil gambar
dari banyak irisan bagian tubuh pasienyang sedang dipelajari (Matoba et al., 2016;
Siegel et al., 2018).
CT scan tidak digunakan untuk mendiagnosis kanker uterus. Tetapi mereka
dapat membantu melihat apakah kanker telah menyebar/metastasis ke organ lain
dan untuk melihat apakah kanker itu kembali lagi setelah diberikan treatment
(Matoba et al., 2016; Siegel et al., 2018).

Gambar 9 Perbandingan CT-Scan (A: bidang sagital, B: bidang aksial) dan

MRI (C: sagital T2, D: difusi aksial-weighted) (Matoba et al., 2016)
Perbandingan pada pasien yang sama dengan karsinoma endometrium yang menyebabkan pelebaran
rongga endometrium (panah putus-putus) dan invasi miometrium yang dalam (panah padat ). E: CT
dada aksial dengan beberapa metastasis paru "cannonball" (panah putus-putus). F: CT abdomen
koronal menunjukkan beberapa metastasis kelenjar getah bening para-aorta (panah).

17
Mini Referat

3. Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Jika di sebuah negara tersedia, MRI adalah modalitas pencitraan pilihan
untuk studi anatomi panggul dan perut. MRI paling cocok untuk mendeteksi dan
mengevaluasi kanker uterus ataupun endoetrium di dalam rongga pelvis hingga
dapat melihat infiltrasi tumor ke miometrium, endoserviks, dan perluasan besar ke
parametria. Pada gambar dengan T2-weight, MRI dapat mengevaluasi salah satu
kanker uterus yang sering terjadi, yaitu kanker endometrium. Kanker endometrium
biasanya muncul dengan intensitas sinyal sedang. Tidak seperti endometrium
normal, endometrium tidak memiliki sinyal tinggi yang seragam karena adanya
selularitas yang lebih tinggi, nekrosis, dan perdarahan di dalam tumor. Miometrium
di sekitarnya terdiri dari dua lapisan yang berbeda. Lapisan miometrium bagian
dalam atau "zona junctional" berbatasan dengan endometrium dan tampak sebagai
pita sinyal rendah, sedangkan miometrium luar lebih bervariasi penampilannya
tetapi biasanya berupa sinyal menengah (Gbr. 10). Setelah kontras intravena,
lapisan miometrium terdalam meningkat secara seragam selama fase dinamis awal
sebagai garis kontinu atau “garis subendometrial.” Gangguan dari garis
subendometrium atau pelanggaran nyata dari zona junctional merupakan indikasi
invasi miometrium. Zona junctional yang utuh dan pita kontinu dari peningkatan
subendometrial dini mengecualikan invasi miometrium yang dalam (Kinkel et al.,
2009; Rauch et al., 2014).

Gambar 10. Anatomi zona normal pada T2-weighted MRI

(A) sagital, (B) aksial, dan (C) bidang koronal menunjukkan sinyal tinggi (terang) endometrium
(panah), zona sambungan sinyal rendah (lebih gelap) atau miometrium bagian dalam (panah putih
solid ), dan sinyal tengah (abu-abu) miometrium luar (panah putus-putus).

18
Mini Referat

Sensitivitas MRI untuk membedakan superfisial dari invasi miometrium

dalam bervariasi dari hampir 60%-88% dan terbatas dalam beberapa situasi seperti
invasi yang sangat superfisial pada wanita premenopause atau tumor polipoid besar
yang menonjol ke dalam kanal serviks. Kombinasi gambar resonansi magnetik
berbobot T2 dan dinamis dengan kontras yang ditingkatkan menawarkan akurasi
tinggi untuk menentukan stadium kanker endometrium dalam kisaran 83%–91%.
Kanker endometrium paling baik diperiksa pada bidang sagital, memberikan
pandangan longitudinal dari rahim dan leher rahim serta struktur sekitarnya seperti
kandung kemih, rektum, dan loop usus (Kinkel et al., 2009)
T2-weighted MRI adalah urutan kunci untuk mengevaluasi invasi
miometrium karena menggambarkan anatomi zona uterus, dengan tumor intensitas
sinyal menengah digambarkan dengan baik terhadap zona junctional intensitas
sinyal rendah. Minimal setidaknya dua urutan pembobotan T2 dalam orientasi
sagital, oblik aksial, atau oblik koronal (sumbu pendek dan panjang korpus uteri)
panggul dan satu urutan pembobotan T1 yang ditingkatkan yang diperoleh pada 2
menit ±30 detik setelah pemberian intravena injeksi kontras (Kinkel et al., 2009)
Jika invasi serviks dicurigai, direkomendasikan orientasi irisan tambahan
tegak lurus terhadap sumbu kanal endoserviks. Adanya peningkatan mukosa
serviks yang utuh tidak termasuk invasi stroma serviks. Seringkali gambar pra
operasi ini membantu tidak hanya dalam perencanaan operasi primer, tetapi juga
selama pertimbangan radioterapi ajuvan pasca operasi untuk keberadaan
divertikula atau variasi lain dalam anatomi normal (Kinkel et al., 2009)
Deteksi nodus metastatik dengan MRI mirip dengan CT scan berkualitas
tinggi dengan sensitivitas variabel mulai dari 38% hingga 89% dan spesifisitas
mulai dari 78% hingga 99%.26 Namun, DWI-MRI semakin rutin di banyak pusat,
dan kekuatan medan yang lebih tinggi 3T MRI dapat secara signifikan
meningkatkan sensitivitas mendeteksi kelenjar getah bening metastatik dengan
menggabungkan ukuran node dan nilai koefisien difusi yang tampak relatif.
heterogenitas internal, margin nodal spiculated, nekrosis, dan intensitas sinyal yang
sebanding dengan tumor primer, meningkatkan akurasi evaluasi pada pasien
dengan kanker rektum dan mungkin berlaku untuk mereka yang memiliki

19
Mini Referat

karsinoma endometrium.26 DWI-MRI juga sensitif dalam mendeteksi dini

penyakit ekstrauterin dan omentum invasif (Gbr. 11) (Rauch et al., 2014).

Gambar 11 Deposit nodular metastatik peritoneum (panah padat) ditunjukkan

pada T2 aksial (A) dan sekuens diffusion-weighted imaging (B) pada pasien yang
sama. Omental cake (panah) pada aksial T2: (C) intermediate signal: abu-abu dan
difusi terbatas yang menonjol pada pencitraan berbobot difusi; (D): high signal:
cerah (Rauch et al., 2014).

5. Stadium dan Penyebaran Karsinoma Uteri

Berdasarkan sistem FIGO penanganan karsinoma corpus uteri adalah

pembedahan (tidak seperti karsinoma serviks). Pada 1971 sistem stadium hanya
dilakukan pada pasien yang belum menjalani operasi.
STADIUM I : Tumor terbatas pada corpus (75% dari semua pasien)
IA : Invasi <1/2 dari ketebalan miometrium
IB : Invasi > 1/2 dari ketebalan miometrium
STADIUM II : Tumor menginvasi korpus dan serviks
STADIUM III : Tumor diluar uterus (bukan kandung kemih atau mukosa
usus)
IIIA : Tumor menginvasi serosa / adneksa dan/ atau sitologi
peritoneal positif

20
Mini Referat

IIIB : Meluas ke vagina

IIIC : Meluas ke pelvis atau kelenjar getah bening para-aorta
STADIUM IV : Tumor menginvasi kandung kemih atau mukosa usus /
metastasis jauh
IVA : Menginvasi mukosa kandung kemih dan / atau mukosa
usus
IVB : Metastasis jauh termasuk intra-abdomen dan/ atau
kelenjar getah bening inguinal

Gambar 12 Stadium carcinoma corpus uteri FIGO (FIGO, 2009)

21
Mini Referat

Semua stadium dikelompokkan menurut diferensiasi histologis:

G1 Adenocarcinoma yang berdiferensiasi baik
G2 Adenocarcinoma yang berdiferensiasi moderate dengan setengah bagian
solid
G3 Adenocarcinoma yang berdiferensiasi buruk (dominan solid) atau
undifferentiated.
Tabel 2 Staging FIGO Karsinoma Uteri (FIGO, 2018)

6. Penatalaksanaan
6.1. Pembedahan
Operasi harus dilakukan pada semua jenis kanker uterus terlepas dari
jenisnya jika terdapat kemungkinan reseksi tumor primer. Pembedah primer
mempunyai tingkat kesembuhan yang lebih tinggi dari radioterapi radikal khusus
untuk pengobatan utama kanker uterus (Sorbe et al., 2013; FIGO, 2018).
Stadium I dan II
Pembedahan merupakan pilihan yang disarankan, histerektomi totalis,
salpingo-ooforektomi bilateral, bilasan peritonium dan/atau pengangkatan kelenjar
getah bening pelvis dan para aorta dalam kasus-kasus tertentu. Limfadenektomi

22
Mini Referat

dulu belum merupakan bagian pembedahan standar. Mungkin ada situasi dimana
histerektomi Wertheim dan limfadenektomi pelvis dapat dipertimbangkan.
Histerektomi vaginal dapat dipertimbangkan dimana kontraindikasi utamanya
adalah pembedahan pada abdomen (Sorbe et al., 2013; FIGO, 2018).

6.2. Radioterapi
Radioterapi menggunakan energi dan partikel-partikel x-ray yang tinggi
untuk membunuh sel-sel yang abnormal. Pemberian radioterapi mempunyai waktu-
waktu tertentu. Indikasi untuk kombinasi radioterapi pasca-operasi (FIGO, 2018):
• Tumor grade 3
• invasi miometrium> 1/2
• Stadium II atau lebih
• Keterlibatan kelenjar getah bening
• Teknik Radioterapi
a) terapi sinar eksternal untuk seluruh pelvis: 3 atau 4 bidang 'brick'
menggunakan 9 atau 16 MeV foton (seperti untuk karsinoma serviks) Dosis:
4500cGy dalam 20 fraksi selama 4 minggu
b) Cesium vagina menggunakan 'line source’ dengan Dosis: 3000cGy pada
mukosa vagina dalam waktu sekitar 8 jam.

6.1.1. Radioterapi Primer

Stadium I dan II
Pasien yang tidak dapat dilakukan operasi dapat diobati dengan radioterapi
primer, biasanya menggunakan cesium intracavitary dengan radikal, diberikan dua
kali dalam seminggu secara terpisah (FIGO, 2018).
Stadium III dan IV
Radioterapi adalah pilihan pengobatan pada stadium ini. Kemoterapi juga
dapat dipertimbangkan. Pengobatan bersifat individual dan biasanya diberikan
untuk paliatif terbaik. Ketika ekstensi ditemukan di luar uterus pada saat operasi,
mungkin dapat dilanjutkan dengan TAH dan BSO dan diberikan radioterapi pasca
operasi seperti pada stadium I dan II (FIGO, 2018).
6.1.2. Radioterapi Paliatif
Cesium Intracavitary pada pemberian tunggal akan mengontrol perdarahan.

23
Mini Referat

Pasien yang berulang atau metastasis dan terdapat gejala lokal juga dapat diberikan
radioterapi paliatif (FIGO, 2018).

6.3. Terapi Hormon

Sel-sel normal di endometrium responsif terhadap hormon wanita estrogen
dan progesteron. Dalam beberapa kasus kanker endometrium, menggunakan
progesteron memperlambat pertumbuhan sel-sel kanker. Pengobatan ini digunakan
jika kanker telah menyebar dari uterus ke bagian tubuh yang lain. Saat ini terdapat
sedikit peran terapi hormon dalam pengobatan primer atau adjuvan pada kanker
endometrium. Pada pasien yang tidak dapat dilakukan pembedahan atau radioterapi
pada saat dilakukan diagnosis atau yang mengalami metastasis, pengobatan dengan
progesteron harus dipertimbangkan, dapat diberikan Megestrol 160 mg setiap hari
atau medroxyprogesterone acetate (MPA) 200 mg atau 400 mg setiap hari. Terapi
hormon dapat menyebabkan remisi jangka panjang pada kanker endometrium.
Analog GnRH atau inhibitor aromatase dapat menjadi terapi hormonal lini kedua
yang efektif setelah apabila terapi dengan progestogen gagal (FIGO, 2018).

6.4. Kemoterapi Adjuvan

Kemoterapi adjuvant bukan merupakan penanganan radikal untuk kanker
endometrial endometriod. Beberapa percobaan lebih lanjut menggunakan
kombinasi antara kemoterapi dengan radioterapi. Dosis tunggal atau kombinasi dari
carboplatin/ cisplatin, doxorubin dan paclitaxel memberikan respon yang lambat
pada kanker endometrial digunakan pada stadium lanjut dari tumor ini (stadium
IIIA, clear cell, karsinoma uterus yang serius, dan karsinosarkoma) setelah operasi
dapat menggunakan carboplatin dan taxol. Apabila terjadi metastasis ke pelvis dan
kelenjar para aorta juga harus diberikan radioterapi adjuvant (Anwar et al., 2011;
FIGO, 2018).
Pasien yang sudah berulang dan mengalami metastasi dan tidak paliatif
dengan radioterapi atau pengobatan dengan hormon dapat dipertimbangkan untuk
diberikan dosis tunggal atau kemoterapi dengan kombinasi sitotoksik Taxol /
Carboplatin 4 siklus grade tinggi (FIGO, 2018).

24
Mini Referat

7. Follow-up
7.1. Setelah Pembedahan
Pemeriksaan pasca-operasi setelah enam minggu. Pemeriksaan selanjutnya
3 bulan pada 1 tahun pertama, 6 bulan pada 2 tahun berikutnya dan setiap tahun
sampai 5 tahun. Jika setelah 5 tahun hasilnya baik, hasil pap smear tidak
mempunyai indikasi untuk penanganan kanker uterus (Sorbe et al., 2013).

7.2. Setelah Radioterapi

Setelah radioterapi selesai, semua pasien harus menggunakan dilator vagina
sampai epitel vagina sembuh (biasanya satu bulan setelah kemoterapi) untuk
mencegah stenosis vagina. Follow up setelah pengobatan dalam klinik onkologi,
setiap 3 bulan selama 2 tahun, kemudian setiap 6 bulan selama 5 tahun. Jika setlah
5 tahun hasilnya baik dan tidak terdapat morbiditas dengan penanganan bisa
dilakukan kuisioner GP (FIGO, 2018).

8. Penanganan Apabila Terjadi Rekurensi

Rekurensi adalah ketika kanker muncul kembali setelah mendapatkan
penanganan. Kanker bisa mengalami rekurensi karena bagian kecil dari sel kanker
tidak terdeteksi dalam tubuh setelah pengobatan. Lama kelamaan, sel-sel tersebut
dapat berkembang biak dan bertambah besar, diperlukan tes untuk
mengidentifikasinya. Tergantung dari jenis kankernya, bisa mengalami rekurensi
setelah berminggu-minggu, berbulan-bulan bahkan setelah beberapa tahun setelah
kanker primernya diobati (Anwar et al., 2011).
Rekurensi dapat terjadi secara lokal (mengenai bagian yang sama pada
tubuh pada lokasi kanker primer), regional (muncul kembali dekat dengan daerah
kanker primer), atau jauh (mengenai bagian lain dari tubuh). Pada kanker
karsinoma korpus uteri rekurensi bisa terjadi pada vagina, pelvis atau intra abdomen
yang paling sering terkena yaitu peritoneum, paru-paru dan hepar (Anwar et al.,
2011).
Biasanya tidak ada gejala, hasilnya bisa dilihat pada pap smear yang
abnormal. Tapi biasanya juga pasien datang dengan perdarahan pada vagina atau

25
Mini Referat

spotting diantara menstruasi, atau kapan saja pada wanita yang sudah mengalami
menopause, kadang-kadang pasien juga merasa nyeri pada pelvis (Anwar et al.,
2011).
Penanganan pada karsinoma korpus uteri yang mengalami rekurensi dapat
dilakukan sendiri: Pembedahan, radioterapi, hormon dan/ atau kemoterapi dapat
digunakan. Rekurensi yang bersifat lokal dapat diintervensi dengan pembedahan,
Pasien yang belum mendapatkan radioterapi dapat dipertimbangkan untuk
radioterapi. Dosis yang dianjurkan 5000cGy ke mukosa vagina dalama sekali
insersi (Anwar et al., 2011).

26
Mini Referat

DAFTAR PUSTAKA

Creasman, F Odicino, et al. 2011. Carcinoma of the corpus uteri : Figo annual
Report.

C.Jing Wang et al., (2013). Uterine cancer juni. from

http://emedicine.medscape.com/article/258148-overview , 2014

National Cancer Institute (2013). Uterine Sarcoma Treatment. From

http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/uterinesarcoma/, June
2014

Wang, K.M. Hartzfeld and M. Hughes. 2008. Atlas of Staging in Gynecological

Cancer. Endometrial cancer. 18-19.

Anwar, Mochmad, et al. 2011. Ilmu kandungan, edisi 3. Kanker Korpus uteri.
Jakarta : PT. Bina pustaka Sarwono Prwihardjo.

Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics, 2018. CA Cancer J

Clin. 2018; 68: 7– 30.

Kinkel K, Forstner R, Danza FM, et al. Staging of endometrial cancer with MRI:
Guidelines of the European Society of Urogenital Imaging. Eur
Radiol. 2009; 19: 1565– 1574.

Rauch GM, Kaur H, Choi H, et al. Optimization of MR imaging for pretreatment

evaluation of patients with endometrial and cervical
cancer. Radiographics. 2014; 34: 1082– 1098

Sohaib SA, Houghton SL, Meroni R, Rockall AG, Blake P, Reznek RH. Recurrent
endometrial cancer: Patterns of recurrent disease and assessment of
prognosis. Clin Radiol. 2007; 62: 28– 34; discussion 35–36

Creasman WT, Odicino F, Maisonneuve P, Quinn MA, Beller U, Benedet JL, et

al. Carcinoma of the corpus uteri. FIGO 26th Annual Report on the Results

27
Mini Referat

of Treatment in Gynecological Cancer. International journal of

gynaecology and obstetrics: the official organ of the International
Federation of Gynaecology and Obstetrics. 2006;95 Suppl 1:S105–43

Creasman WT, Ali S, Mutch DG, Zaino RJ, Powell MA, Mannel RS, et
al. Surgical-pathological findings in type 1 and 2 endometrial cancer: An
NRG Oncology/Gynecologic Oncology Group study on GOG-210
protocol. Gynecol Oncol. 2017;145(3):519–25

Cote ML, Alhajj T, Ruterbusch JJ, Bernstein L, Brinton LA, Blot WJ, et al. Risk
factors for endometrial cancer in black and white women: a pooled analysis
from the Epidemiology of Endometrial Cancer Consortium (E2C2). Cancer
causes & control : CCC. 2015;26(2):287–96

Matoba, Y., Kisu, I., Saotome, K., Katayama, M., Taniguchi, M., Miura, Y., Goto,
T. and Hirao, N., 2016. Clear cell carcinoma of the lower uterine segment:
A case report. Molecular and Clinical Oncology, 5(6), pp.701-704.

FIGO - Amant, F., Mirza, M., Koskas, M. and Creutzberg, C., 2018. Cancer of the
corpus uteri. International Journal of Gynecology & Obstetrics, 143, pp.37-
50.

FIGO - Abu-Rustum, N., Zhou, Q., Iasonos, A., Alektiar, K., Leitao, M., Chi, D.,
Sonoda, Y., Soslow, R., Hensley, M. and Barakat, R., 2011. The Revised
2009 FIGO Staging System for Endometrial Cancer: Should the 1988 FIGO
Stages IA and IB Be Altered?. International Journal of Gynecologic
Cancer, 21(3), pp.511-516.

28