BAB I PENDAHULUAN

Mioma uteri adalah neoplasma jinak yang tersusun dari otot polos uteri dan jaringan ikat yang menumpangnya dan sering juga disebut sebagai fibromioma, leiomioma, fibroid. Dapat bersifat tunggal atau multipel dan mencapai ukuran besar. Gejala-gejala mioma hanya terdapat pada 35-50% pasien dengan mioma uteri. Malah kebanyakan mioma ini tidak memberikan gejala (kebetulan ditemukan) dan bahkan mioma yang sangat besar dapat tidak terdeteksi terutama pada pasien yang gemuk.1,2,3 Di Indonesia mioma uteri ditemukan 2,39 11,7% pada semua penderita ginekologi yang dirawat. Berdasarkan autopsi, Novak

menemukan 27% wanita berumur 25 tahun mempunyai sarang-sarang mioma. Setelah menopause hanya sekitar 10% mioma yang masih tumbuh.Mioma uteri lebih sering didapati pada wanita nullipara atau yang kurang subur.2 Seringkali mioma uteri muncul selama kehamilan.Penanganannya pada akhirnya menjadi tantangan bagi kita, mengingat komplikasi yang ditimbulkan oleh mioma uteri selama masa kehamilan dan persalinan ini cukup banyak. Tujuan pembuatan tulisan ini adalah untuk menambah pemahaman klinis mioma uteri khususnya dari segi definisi, epidemiologi, etiologi, klasifikasi, diagnosis, patofisiologi, penatalaksanaan, komplikasi, dan prognosis.

BAB II MIOMA UTERI

II.1. Anatomi dan Fisiologi Uterus Uterus atau rahim berfungsi sebagai tempat implantasi ovum yang terfertilisasi dan sebagai tempat perkembangan janin selama kehamilan sampai dilahirkan. Uterus Bentuknya seperti buah advokat atau pear yang sedikit gepeng kearah muka belakang. Ukurannya sebesar telur ayam dan mempunyai rongga. Dindingnya terdiri dari otot-otot polos. Ukuran uterus tergantung usia dan paritas. Pada anak-anak 2-3 cm, nullipara 6-8 cm dan multipara 8-9 cm. Ukuran panjang uterus adalah 7-7,5 cm , lebar diatas 5,25 cm, tebal 2,5 cm dan tebal dinding 1,25 cm. Letak uterus dalam keadaan fisiologis adalah anteversiofleksio (serviks kedepan dan membentuk sudut dengan serviks uteri). Uterus terdiri atas: Fundus uteri

Adalah bagian uterus prosimal dimana kedua tuba falopii masuk ke uterus. Tuanya kehamilan dapat diperkirakan dengan perabaan fundus uteri KorpusUteri

Bagian uterus yang terbesar. Pada kehamilan bagian ini mempunyai fungsi utama sebagai tempat janin berkembang. Rongga yang terdapat di korpus uteri disebut cavum uteri (rongga rahim). Serviks Parsvaginalis servisis uteri yang dinamakan portio Parssupravaginalis servisisi uteri adalah bagian serviks yang berada diatas vagina
2

Terdiri atas:

Saluran yang terdapat dalam serviks disebut kanalis servikalis berbentuk lonjong dengan panjang 2,5 cm, dilapisi oleh kelenjar-kelenjar serviks. Pintu saluran serviks sebelah dalam disebut uteri internum dan pintu vagina disebut ostium uteri eksternum.

Uterus mempunyai dinding yang terdiri dari 3 lapisan yaitu: 1. Endometrium di korpus uteri dan endoserviks di serviks uteri; terdiri atas epitel kubik, kelenjar-kelenjar dan jaringan dengan banyak pembuluh-pembuluh darah yang berkelok-kelok. Tebal dan fungsi endometrium dipengaruhi oleh hormone ovarium secara siklis, selama menstruasi endometrium mengalami perubahan tertentu, sedang pada kehamilan endometrium berubah menjadi desidua. Endometrium melapisi seluruh cavum uteri dan mempunyai arti penting dalam siklus haid. Dalam masa haid, endometrium sebagian besar dilepaskan, untuk kemudian tumbuh lagi dalam masa proliferasi yang selanjutnya diikuti dengan masa sekretorik. Setelah mentruas iselesai, tebal endometrial menjadi 0,5mm. Mendekati akhir endometrial (mendekati masa mentruasi dimulai) tebalnya kira-kira 5mm (kurangdariinchi) 2. Myometrum lapisan halus berotot yang mempunyai 3 lapisan lapisan luar berbentuk longitudinal, lapisan dalam berbentuk sirkular dan diantara kedua lapisan itu terdapat lapisan otot oblique, berbentuk anyaman. Lapisan ini paling penting dalam persalinan karena setelah plasenta lahir, otot lapisan ini berkontraksi kuat dan menjepit pembuluh-pembuluh darah yang terbuka ditempat itu, sehingga perdarahan berhenti. Myometrium lebih tebal di daerah fundus, tipis saat mendekati istimus dan paling tipis daerah serviks. 3. Lapisan serosa, yaitu perimetrium merupakan lapisan dinding uterus sebelah luar dan mudah dilepaskan pada plika

vesikouterina dan pada daerah perlekatan ligamentum latum.

Uterus sebenarnya terapung-apung dalam rongga pelvis, tetapi terfiksasi dengan baik oleh jaringan ikat dan ligamentum yang menyokongnya.Ligamentum yang memfiksasi uterus adalah sebagai berikut. Ligamentum cardinal (Mackenrodt) kiri dan kanan, mencegah supaya uterus tidak turun. Didalamnya ditemukan banyak pembuluh darah antara lain venna dan arteria uterina. Ligamentumsakro-uterina kiri dan kanan yang menahan uterus supaya tidak banyak bergerak, berjalan dari serviks bagian belakang kiri dan kanan kearah os sacrum kiri dan kanan. Ligamentumrotundum kiri dan kanan, menahan uterus dalam antefleksi dan berjalan dari sudut fundus uteri kiri dan kanan kedaerah inguinal kiri dan kanan. Ligamentumlatums kiri dan kanan meliputi tuba berjalan dari uterus kearah lateral. Ligamentum infudibulo-pelvikum kiri dan kanan, yang menahan tubafalopi. Berjalan dari arah infundibulum ke dinding pelvis. Istmus adalah bagian uterus antara serviks dan korpus dari uteri. Dinding belakang uterus seluruhnya diliputi peritoneum viserale yang membentuk didaerah suatu rongga yang disebut cavum douglasi. Uterus diperdarahi oleh arteri uterine sinistra dan dekstra yang terdiri dari ramus ascedens dan ramus decendens, arterio varika sinitra dektra, kontraksi otot Rahim bersifat otonom dan dikendalikan oleh saraf simpatis dan parasimpatis melalui ganglion servikalis frankenhauser yang terletak pada pertemuan ligamentum

sacrouterinum. Tekanan pada ganglion ini dapat mempengaruhi his dan terjadinya reflek mengejan.

Perubahan Anatomi dan Uterus Pada Saat Kehamilan Uterus (rahim)

Uterus akan membesar pada awal kehamilan di bawah pengaruh estrogen dan progesteron yang meningkat. Pembesaran ini pada dasarnya disebabkan oleh hipertropi otot polos dan serabut-serabut kolagen jaringan uterus menjadi higroskopis. Uterus yang semula sebesar telur ayam atau beratnya 30 gr menjadi seberat 1000 gr pada akhir kehamilan. Pada minggu I isthmus uteri mengalami hipertropi, bertambah panjang serta lunak (soft) sehingga pada pemeriksaan dalam seolah-olah kedua jari dapat saling sentuh yang disebut Tanda Hegar. Regangan dinding rahim karena besarnya pertumbuhan dan perkembangan janin menyebabkan isthmus uteri makin tertarik ke atas dan menipis membentuk segmen bawah rahim (SBR). Pertumbuhan rahim ternyata tidak sama ke semua arah, tetapi terjadi pertumbuhan yang cepat di daerah implantasi plasenta sehingga uterus bentuknya tidak sama. Bentuk rahim yang tidak sama disebut Tanda Piskacek. Perimbangan hormonal yang mempengaruhi uterus yaitu estrogen dan progesteron sering terjadi perubahan konsentrasi sehingga progesteron mengalami penurunan dan menimbulkan kontraksi uterus yang disebut Tanda Braxton Hicks. Serviks Uteri

Peningkatan hormon estrogen danprogesteron menyebabkan serviks bertambah vaskularisasinya dan menjadi lunak (soft) disebut Tanda Hegar. Pada korpus uteri mengandung lebih banyak jaringan otot sedangkan serviks lebih banyak mengandung jaringan ikat kolagen, hanya 10% jaringan otot. Hal ini memungkinkan serviks terbuka mengikuti tarikan-tarikan korpus uteri ke atas dan tekanan bagian bawah janin sehingga terjadi pembukaan lengkap pada kala I persalinan.

Gambar 1. Anatomi Uterus

II.2. Definisi Mioma Uteri Mioma uteri adalah neoplasma jinak yang tersusun dari otot polos uteri dan jaringan ikat yang menumpangnya dan sering juga disebut sebagai fibromioma, leiomioma, fibroid. Dapat bersifat tunggal atau multipel dan mencapai ukuran besar (100 pon). Konsistensinya keras, dengan batas kapsul yang jelas sehingga dapat dilepaskan dari sekitarnya.1,3

II.3. Epidemiologi Mioma uteri terdapat pada 20 % diantara wanita berumur 20-35 tahun. Insidensnya meningkat seiring umur hingga hampir 40 % pada umur diatas 45 tahun.Setelah menopause hanya sekitar 10% mioma yang masih tumbuh.Beberapa penelitian USG menyatakan adanya sedikitnya satu mioma kecil pada 51 % wanita. Penelitian lain menyatakan bahwa sebanyak 3 dari 4 wanita memiliki mioma, tetapi kebanyakan tidak sadar karena tidak menimbulkan tanda dan keluhan. Mioma yang menyebabkan masalah hanya satu dari empat wanita yang memiliki mioma.3,4,5

II.4. Etiologi Etiologi mioma uteri adalah sebagai berikut: II.4.1. Idiopatik II.4.2. Sitogenetika Beberapa kelainan yang melibatkan kromosom 6, 7, 12, dan 14 telah dikenalpasti berkaitan dengan pertumbuhan tumor.Kelainan ini berantisipasi dan menyebabkan perubahan kariotipik yang merupakan hal yang penting dalam pertumbuhan mioma. II.4.3. Estrogen Mioma merupakan tumor yang sensitive terhadap estrogen dan progesterone. Oleh karena itu, mioma berkembang pada tahun reproduktif dan berkurang dalam ukuran dan insiden selepas setelah menopause. Konsep ini berintigrasi dalam memahami kebanyakan faktor resiko yang berhubungan dengan pertumbuhan mioma dan memformulasikan kaedah terapi.Sebagai contohnya; hormone seks steroid dapat menstimulasi dan menghambat traskripsi dan produksi faktor pertumbuhan selular. Mioma sendiri menyediakan kondisi hiperestrogenik yang

membantu pertumbuhannya.Mioma mempunyai densitas reseptor estrogen yang lebih tinggi daripada miometrium yang

normal.Tumor ini juga mengubah lebih sedikit estradiol kepada estrone yang lebih lemah.Tahap sitokrom P450 aromatase pada mioma lebih tinggi daripada myocytes normal dan sitokrom spesifik ini mengkatalisasi perubahan androgen ke estrogen pada beberapa tisu. Pertambahan tahun pajanan terhadap estrogen pada menarche awal dan peningkatan BMI juga meningkatkan resiko mioma.Wanita obesitas menghasilkan estrogen yang lebih banyak apabila pertambahan perubahan adipos kepada androgen kepada estrogen dan pengurangan produksi sex-hormone binding globulin pada hepar.

Kehamilan dapat mengurangkan resiko mioma karena pada kehamilan hormon progesteron lebih dominan.Terapi hormon tidak member sebarang pengaruh pada tumbuhnya mioma.Merokok mengubah metabolisme estrogen dan mengurangi jumlah serum estrogen yang aktif.Hal ini menerangkan kenapa wanita yang merokok mempunyai resiko yang rendah terhadap mioma.

II.4.4. Progesteron Perannya terhadap pertumbuhan mioma kurang jelas karena progesterone dapat mengstimulasi dan menginhibisi

mioma.Progestin eksogen terbukti mengehadkan pertumbuhan mioma pada ujian klinis.Pada studi epidemiologis, penggunaan medroxyprogesterone mengurangkan insiden mioma.Antiprogestin dan mifepriston menginduksi atrofi pada mioma.Pada wanita yang diterapi dengan GnRH agonis, miomaakan mengecil, namun dengan pemberian progesterone bersama-sama agonis pertumbuhan mioma akan meningkat.6

II.5. Faktor predisposisi a. Umur Frekuensi kejadian mioma uteri paling tinggi antara usia 35-50 tahun yaitu mendekati angka 40%, sangat jarang ditemukan pada usia dibawah 20 tahun. Sedangkan pada usia menopause hampir tidak pernah ditemukan. Pada usia sebelum menarche kadar estrogen rendah, dan meningkat pada usia reproduksi, serta akan turun pada usia menopause. Pada wanita menopause mioma uteri ditemukan sebesar 10% .6

b. Riwayat Keluarga Wanita dengan garis keturunan tingkat pertama dengan penderita mioma uteri mempunyai 2,5 kali kemungkinan untuk menderita mioma

dibandingkan dengan wanita tanpa garis keturunan penderita mioma uteri. c. Obesitas Obesitas juga berperan dalam terjadinya mioma uteri.Hal ini mungkin berhubungan dengan konversi hormon androgen menjadi estrogen oleh enzim aromatase di jaringan lemak.Hasilnya terjadi peningkatan jumlah estrogen tubuh, dimana hal ini dapat menerangkan hubungannya dengan peningkatan prevalensi dan pertumbuhan mioma uteri. d. Paritas Wanita yang sering melahirkan lebih sedikit kemungkinannya untuk terjadinya perkembangan mioma ini dibandingkan wanita yang tidak pernah hamil atau satu kali hamil.Statistik menunjukkan 60% mioma uteri berkembang pada wanita yang tidak pernah hamil atau hanya hamil satu kali. e. Kehamilan Angka kejadian mioma uteri bervariasi dari hasil penelitian yang pernah dilakukan ditemukan sebesar 0,3%-7,2% selama kehamilan. Kehamilan dapat mempengaruhi mioma uteri karena tingginya kadar estrogen

dalam kehamilan dan bertambahnya vaskularisasi ke uterus. Kedua keadaan ini ada kemungkinan dapat mempercepat pembesaran mioma uteri.Kehamilan dapat juga mengurangi resiko mioma karena pada kehamilan hormon progesteron lebih dominan. (Scott, 2002)

II.6. Klasifikasi Berdasarkan lokalisasinya, mioma uteri terdapat di cervical dan corporal. Mioma uteri yang terletak di cervical lebih jarang tetapi bila mencapai sukar.1 Berdasarkan posisi mioma terhadap lapisan-lapisan uterus, mioma uteri dapat dibagi dalam 3 jenis, yaitu:1,2 ukuran besar dapat menekan kandung kencing dan

menyebabkan gangguan miksi dan juga secara teknik operasinya lebih

II.6.1. Mioma submukosa Tumbuh tepat di bawah endometrium dan menonjol ke dalam cavum uteri.Sering juga tumbuh bertangkai yang panjang dan menonjol melalui serviks menuju ke vagina sehingga dapat terlihat secara inspekulo dan disebut sebagai Myom Geburt.Miom pada serviks dapat menonjol ke dalam saluran serviks sehingga OUE berbentuk bulat sabit. Mioma jenis ini tumbuh di bawah endometrium paling sering menyebabkan perdarahan uteri yang banyak dan iregular

(menometrorrhagia).Akibatnya diperlukan tindakan histerektomi pada kasus mioma dengan perdarahan yang sangat banyak walaupun ukurannya kecil. Mioma submukosa yang bertangkai sering terinfeksi (ulserasi) dan mengalami torsi (terpelintir) ataupun menjadi nekrosis dan apabila hal ini terjadi maka kondisi ini menjadi perhatian utama sebelum mengatasi mioma itu sendiri (sindrom mirip dengan akut abdomen).Kemungkinan terjadi degerasi sarkoma juga lebih besar pada jenis mioma submucosa ini. Adanya mioma submucosa dapat dirasakan sebagai suatu curet bump (benjolan waktu kuret). II.6.2. Mioma intramural/interstitial Tumbuh di dinding uterus di antara serabut myometrium.Ukuran dan konsistensinya bervariasi, kalau besar atau multipel dapat menyebabkan pembesaran uterus dan berbenjol-benjol. II.6.3. Mioma subserosa/subperitonal Tumbuh di bawah tunica serosa (tumbuh keluar dinding uterus) sehingga menonjol keluar pada permukaan uterus, diliputi oleh serosa.Mioma jenis ini juga dapat bertangkai. Jika mioma subserosa yang bertangkai ini

10

mendapat perdarahan extrauterine dari pembuluh darah omentum, maka tangkainya dapat atrofi dan diserap sehingga terlepas sehingga menjadi parasitic mioma. Kadang-kadang vena yang ada di permukaan pecah dan menyebabkan perdarahan intra abdominal. Malah mioma subserosa ini juga dapat tumbuh diantara kedua lapisan peritoneal dari ligamentum latum menjadi mioma intraligamenter yang dapat menekan ureter dan a. iliaca, sehingga menimbulkan gangguan miksi dan rasa nyeri.6

Gambar 2. Klasifikasi mioma. II.7. Patofisiologi Penyebab mioma uteri tidak diketahui. Ada bukti bahwa setiap sel mioma adalah uniselular yang berasal (monoclonal) dari penelitian glukosa-6-fosfat dehidrogenase. Hal ini sesuai dengan teori dari Meyer dan De Snoo bahwa asal sel mioma adalah sel imatur, bukan dari sel otot yang matur (teori cell nest atau teori genitoblast).2,3 Walau tidak ada bukti bahwa estrogen menyebabkan mioma uteri, tetapi estrogen jelas berpengaruh terhadap pertumbuhan mioma (menjadi lebih besar). Hal ini juga sesuai dengan percobaan Lipschutz yang memberikan estrogen pada kelinci percobaan yang ternyata dapat menimbulkan tumor fibromatosa baik pada permukaan maupun pada tempat lain dalam abdomen. Efek fibromatosa ini dapat dicegah dengan pemberian preparat progesteron atau testosteron.2

11

Sel-sel mioma mempunyai reseptor estrogen yang lebih banyak daripada sel-sel myometrium yang normal dan hal ini sesuai yang ditemukan oleh penelitian Puukka dan kawan-kawan, tapi sel-sel mioma yang tumbuh di endometrium mempunyai reseptor estrogen yang rendah. Sel-sel mioma tidak mempunyai reseptor progesteron. Estrogen mungkin memperbesar ukuran mioma dengan peningkatan produksi matriks ekstraseluler. Leiomioma mungkin bertambah besar dengan terapi estrogen dan selama kehamilan, tetapi hal tersebut tidak selalu terjadi.2,3 Hipotesis yang menyatakan HGH (Human Growth Hormon) berhubungan dengan pertumbuhan mioma telah secara luas dibuktikan tidak berhubungan dengan penelitian radioimunoassay dari HGH pada wanita hamil dan wanita yang menggunakan estrogen tapi terdapat spekulasi bahwa pertumbuhan mioma pada kehamilan berhubungan sinergis dengan aktivitas estradiol dan HPL (Human Placental Lactogen).3 II.8. Diagnosis Anamnesis Gejala-gejala mioma hanya terdapat pada 35-50 % pasien dengan mioma uteri.Malah kebanyakan mioma ini tidak memberikan gejala (kebetulan ditemukan) dan bahkan mioma yang sangat besar dapat tidak terdeteksi terutama pada pasien yang gemuk.Gejala mioma uteri tergantung dari hal-hal sebagai berikut:1,2,3 1. Jenis mioma (subserosa, intramural, submukosa) 2. Besarnya mioma 3. Lokalisasi mioma 4. Perubahan (degenerasi) dan komplikasi yang terjadi

12

Secara umum, gejala-gejala mioma uteri adalah sebagai berikut: II.8.1. Perdarahan yang abnormal (menometrorhagia, dismenorrhae) Merupakan gejala yang tersering (+ 30%) dan manifestasi klinik yang paling penting pada leiomioma.Biasanya dalam bentuk menorrhagia, metrorrhagia, dysmenorrheal.Jenis mioma yang sering menyebabkan perdarahan adalah mioma submukosa. Beberapa faktor yang menjadi penyebab perdarahan ini, antara lain adalah sebagai berikut:2 1. Pengaruh ovarium sehingga terjadi hiperplasia endometrium sampai adenokarsinoma endometrium. 2. 3. 4. Permukaan endometrium di atas mioma submukosa Atrofi endometrium di atas mioma submukosa Myometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya sarang mioma diantara serabut myometrium, sehingga tidak dapat menjepit pembuluh darah yang melaluinya dengan baik. II.8.2. Nyeri Gejala ini tidak khas untuk mioma. Nyeri timbul karena gangguan sirkulasi darah pada mioma, infeksi, nekrosis, torsi mioma yang bertangkai atau karena kontraksi mioma subserosa dari cavum uteri. Rasa nyeri yang diakibatkan infark dari torsi atau degenerasi merah dapat menyerupai akut abdomen (disertai mual dan muntah-muntah).1,2,3 Mioma yang sangat besar dapat menyebabkan sensasi berat (penuh) pada daerah panggul, sensasi massa dalam pelvis, atau sensasi massa yang dapat diraba melalui dinding perut.Punggung yang pegal atau sakit adalah gejala yang umum karena penekanan terhadap urat saraf yang menjalar ke punggung, pinggang dan tungkai bawah.1,3Pada mioma Geburt

menyebabkan kanalis servikalis sempit sehingga timbul dysmenorrhae.

13

II.8.3. Akibat tekanan (pressure effect) Bila menekan kandung kemih, akan menimbulkan kerentanan kandung kemih (Bladder Irritability), polakisuria dan dysuria. Bila urethra tertekan, bisa timbul retentio urine. Bila berlarut - larut dapat menyebabkan hydroureteronephrosis. Tekanan pada rektum tidak begitu besar, kadangkadang menyebabkan konstipasi dan kadang-kadang sakit pada waktu defekasi. Tumor dalam cavum Douglasi dapat menyebabkan retensio urine. Kalau besar sekali, mungkin ada gangguan pencernaan, kalau terjadi tekanan pada Vena Cava Inferior akan terjadi oedema tungkai bawah.Mioma pada cervical dapat menyebabkan sekret vaginal yang serosanguineous, perdarahan vaginal, dyspareunia dan infertilitas (3). II.8.4. Tumor/massa di perut bawah II.8.5. Gejala-gejala sekunder Akibat perdarahan yang hebat: 1. 2. 3. 4. Anemia Lemah Pusing-pusing Erythrocytosis pada mioma yang besar

II.8.6. Infertilitas Mioma dapat menyebabkan infertilitas, tergantung jumlah, ukuran dan lokasi uterus. Jika terletak pada dinding terluar uterus, tidak akan menyebabkan infertilitas. Tetapi harus ditekankan bahwa adanya mioma, jika wanita itu hamil, maka dapat terjadi aborsi. Jika tidak menyebabkan aborsi, maka akan menimbulkan beberapa masalah saat melahirkan, durasi persalinan memanjang, mungkin terjadi perdarahan yang lebih banyak melalui uterus. Jadi mioma harus diangkat dengan pembedahan (4).

14

Penilaian infertilitas biasanya termasuk pemeriksaan mioma, khususnya mioma submukosa. USG, HSG, sonohysterography atau hysteroscopy sering dipakai karena mioma submukosa tidak teraba selama pemeriksaan pelvis. Mioma yang menyebabkan infertilitas primer hanya 2-10% dari pasien.Jenis mioma yang berhubungan dengan infertilitas adalah mioma submukosa yang bertangkai dan mioma yang terletak di dekat cornu. Fertilitas sekunder yang disebabkan mioma dikarenakan perdarahan uteri abnormal, motilitas uterine atau tuba yang berpengaruh dengan transport sperma. II.8.7. Abortus spontan Insidens abortus spontan yang secara sekunder berhubungan dengan mioma tidak diketahui tapi insidens ini 2 x lebih banyak daripada wanita hamil normal.Contohnya, kejadian abortus spontan sebelum myomektomi kira-kira 40% dan sesudah myomektomi kira-kira 20%. Pemeriksaan fisik Mioma uteri mudah ditemukan melalui pemriksaan bimanual rutin uterus. Diagnosis mioma uteri menjadi jelas bila dijumpai gangguan kontur uterus oleh satu atau lebih massa yang licin, tetapi sering sulit untuk memastikan bahwa massa seperti ini adalah bagian dari uterus.

Pemeriksaan penunjang 1. Laboratorium Anemia merupakan akibat paling sering dari mioma.Hal ini disebabkan perdarahan uterus yang banyak dan habisnya cadangan zat besi.Kadangkadang mioma menghasilkan eritropoetin yang pada beberapa kasus menyebabkan polisitemia.Adanya hubungan antara polisitemia dengan penyakit ginjal diduga akibat penekanan mioma terhadap ureter yang

15

menyebabkan peninggian tekanan balik ureter dan kemudian menginduksi pembentukan eritropoietin ginjal. 2. Radiologi a. Ultrasonografi Pemeriksaan transvaginal dengan USG (Ultrasonografi) dalam transabdominal adanya dan

bermanfaat

menetapkan

mioma

uteri.Ultrasonografi transvaginal terutama bermanfaat pada uterus yang kecil. Uterus atau massa yang paling besar baik diobservasi melalui ultrasonografi transabdominal. Mioma uteri secara khas menghasilkan gambaran ultrasonografi yang mendemonstrasikan irregularitas kontur maupun pembesran uterus. b. Histeroskopi Histeroskopi digunakan untuk melihat adanya mioma uteri submukosa, jika mioma kecil serta bertangkai.Mioma tersebut sekaligus dapat diangkat. c. MRI MRI (Magnetic Resonance Imaging ) sangat akurat dalam

menggambarkan jumlah, ukuran, dan likasi mioma tetapi jarang diperlukan. Pada MRI, mioma tampak sebagai massa gelap berbatas tegas dan dapat dibedakan dari miometrium normal. MRI dapat mendeteksi lesi sekecil 3 mm yang dapat dilokalisasi dengan jelas, termasuk mioma II.9. Penatalaksanaan Pilihan pengobatan mioma tergantung umur pasien, paritas, status kehamilan, keinginan untuk mendapatkan keturunan lagi, keadaan umum dan gejala serta ukuran lokasi serta jenis mioma uteri itu sendiri (3). Disini akan dibahas penatalaksanaan mioma uteri pada wanita yang tidak hamil. Penatalaksanaan mioma uteri pada wanita hamil akan dibahas tersendiri.

16

II.9.1. Konservatif dengan pemeriksaan periodik Tidak semua mioma uteri memerlukan pengobatan bedah ataupun medikamentosa terutama bila mioma itu masih kecil dan tidak menimbulkan gangguan atau keluhan.Walaupun demikian mioma uteri memerlukan pengamatan 3-6 bulan, maksudnya setiap 3-6 bulan pemeriksaan pelvik dan atau USG pelvik seharusnya diulang. 1,2,3 Pada wanita menopause, mioma biasanya tidak memberikan keluhan. Bahkan pertumbuhan
(2)

mioma

dapat

terhenti

pertumbuhannya atau menjadi lisut

. Estrogen harus digunakan

dengan dosis yang terkecil-kecilnya pada wanita post menopause dengan mioma atau mengontrol gejala-gejala dan ukuran mioma harus diperiksa dengan pemeriksaan pelvik dan USG pelvik setiap 6 bulan. Perlu diingat bahwa penderita mioma uteri sering mengalami menopause yang terlambat. Bila didapatkan

pembesaran mioma pada masa post menopause, harus dicurigai kemungkinan keganasan dan pilihan terapi dalam hal ini adalah histerektomi total.1,2,3 II.9.2. Pengobatan Medikamentosa dengan GnRHa (Gonadotropin Releasing Hormon Agonist) Hal ini didasarkan atas pemikiran mioma terdiri atas sel-sel otot yang diperkirakan dipengaruhi oleh estrogen. Pemberian GnRH dapat selama 16 minggu pada mioma uteri menghasilkan degenerasi hialin hingga uterus menjadi mengecil. Karena itu GnRH berguna mengontrol perdarahan (kecuali pada polipoid submukosa yang malah dapat memperberat perdarahan). Untuk merangsang siklus menstruasi baru, hipotalamus

menghasilkan GnRH yang kemudian dibawa ke kelenjar pituitary,

17

lalu merangsang ovarium untuk menghasilkan estrogen dan progesteron5. Obat yang disebut Gn-RH agonists (Lupron, Synarel) beraksi seperti GnRH. Tetapi ketika dipakai sebagai terapi, agonis GnRH memberikan efek yang berlawanan terhadap hormon alami yang ada. Estrogen dan progesteron rendah, menstruasi berhenti, mioma mengecil dan anemia membaik.5 GnRH dapat diberikan dengan suntikan setiap bulan, nasal spray, atau ditanam dibawah kulit yang akan mengurangi kadar estrogen dan progesteron dalam tubuh sehingga myom dapat mengecil. Namun, keamanan jangka panjang dan keefektifannya belum ditentukan, tingkat hipoestrogenik dalam waktu lama

meningkatkan resiko osteoporosis.Menurut literatur terakhir, pemakaian GnRHa lebih dari 3 bulan menyebabkan myomektomi lebih sulit.Pemakaian GnRHa hanya boleh digunakan sementara karena GnRH menyebabkan menopause yang palsu. Bila pemakaian GnRH dihentikan maka mioma yang lisut itu tumbuh kembali dibawah pengaruh estrogen karena mioma itu masih mengandung reseptor estrogen dalam konsentrasi yang tinggi.6 Androgens.Ovarium dan kelenjar adrenal menghasilkan

androgen.Danazol, sintetik testosterone mengecilkan tumor fibroid, mengurangi ukuran uterus, menghentikan menstruasi dan memperbaiki anemia. Namun menimbulkan efek samping yang tidak enak seperti berat badan bertambah, dysphoria, jerawat, sakit kapala, pertumbuhan rambut yang tidak diinginkan dan suara yang lebih berat, menyebabkan banyak wanita menghindarinya.5

18

Pengobatan lain. Kontrasepsi oral atau progestin dapat membantu mengontrol perdarahan menstruasi tetapi tidak mengurangi ukuran fibroid. AINS, pengobatan non hormonal, efektif terhadap perdarahan vaginal berat yang tidak berkaitan dengan mioma, mereka tidak mengurangi perdarahan yang disebabkan oleh mioma.5 II.9.3. Pengobatan Operatif Ada 4 dasar pengobatan operatif untuk mioma, yaitu : 1. Miomektomi, yaitu tindakan bedah dimana pengambilan

miom melalui laparatomi atau laparoskopi tergantung ukuran, jumlah dan lokasi myom. Dilakukan pengambilan sarang mioma saja tanpa pengangkatan uterus.Myomektomi dilakukan bila masih menginginkan keturunan, syaratnya harus dilakukan dilatasi kuretase dulu untuk menghilangkan kemungkinan keganasan. Myomektomi berhasil untuk mengontrol perdarahan kronik akibat mioma.6 2. Histeroskopi Menggunakan pipa panjang dengan kamera, dimasukkan kedalam vagina dan uterus untuk melihat mioma, kemudian mioma di potong dan di buang.Teknik ini tidak dapat dilakukan pada mioma yang terdapat di dalam dinding uterus atau pada mioma yang bertangkai. 3. Miolisis Merupakan teknik operasi terbaru di Amerika, dengan menggunakan jarum elektrik yang dimasukkan kedalam mioma pada saat laparoskopi, yang dapat menghentikan peredaran darah ke mioma sehingga mioma mengecil.

19

4.

Histerektomi Merupakan teknik operasi untuk mengangkat / membuang

uterus. Teknik ini merupakan cara yang terbaik untuk menyembuhkan mioma uteri, biasanya dilakukan pada wanita dengan mioma yang besar, dan multipel, perdarahan yang banyak, menjelang / sudah menopause dan tidak menginginkan anak. II.9.4. Radioterapi Tindakan ini bertujuan untuk agar ovarium tidak berfungsi lagi sehingga adalah:1 1. Hanya dilakukan pada wanita yang tidak dapat dioperasi (bad risk patient) 2. Uterus harus lebih kecil dari kehamilan 3 bulan 3. Bukan jenis submukosa 4. Tidak disertai radang pelvis atau penekanan pada rektum 5. Tidak dilakukan pada wanita muda sebab dapat menyebabkan menopause 6. Tidak ada keganasan uterus II.9.5. Embolisasi Arteri Uterina / Embolisasi Mioma Uteri Merupakan teknik terbaru yang sudah diterapkan di negara-negara maju, yaitu dengan cara menghentikan suplai darah ke uterus dan tumornya, sehingga tumor menyusut. Cara kerjanya adalah dengan menyuntikkan partikel-partikel kecil melalui kateter kedalam arteri uterina yang juga memperdarahi mioma. Darah akan membawa partikel tersebut sampai menyumbat cabang arteri dan menghambat peredaran darah ke mioma secara permanen. Akibat adanya emboli dari partikel tersebut, penderita mengalami menopause dan diharapkan akan

menghentikan perdarahan nantinya. Syarat-syarat dilakukan radioterapi

20

mioma akan menyusut dan kemudian mengecil. Teknik ini memiliki beberapa keuntungan antara lain, tidak ada insisi, waktu penyembuhan lebih singkat dan resiko perdarahan lebih kecil. Syarat melakukan

Embolisasi arteri uterina adalah penderita yang mengalami perdarahan hebat, mioma uteri yang menekan rektum dan kandung kemih, pasien yang menolak histerektomi dan tidak ingin punya anak lagi. Komplikasi terumum dari embolisasi arteri uterine adalah sindrom post embolisasi. 1 % wanita menjalani histerektomi setelah embolisasi, biasanya karena infeksi. Embolisasi arteri uterina membutuhkan tindak lanjut jangka panjang dan wanita harus diberi peringatan akan adanya komplikasi kemudian. Tingkat kekambuhan embolisasi arteri uterina 10 % setelah 2 tahun.6

Gambar 3.Embolisasi Arteri Uterina / Embolisasi Mioma Uteri7

Embolisasi arteri uterina mempunyai resiko untuk infeksi parah dari leiomioma yang mengalami infark setelah prosedur ini.

21

II.9.6. Mioma Uteri dan Kehamilan Perlu diketahui bahwa ada sebanyak 445 kehamilan yang dikomplikasi oleh adanya Leiomioma per tahunnya. terdapat spekulasi bahwa pertumbuhan mioma pada kehamilan berhubungan sinergis dengan aktivitas estradiol dan HPL (Human Placental Lactogen).3 Pengaruh mioma uteri pada kehamilan adalah 1,2: 1. Kemungkinan abortus lebih besar karena distorsi cavum uteri khususnya pada mioma submukosum. 2. Dapat menyebabkan malpresentasi janin 3. Dapat menyebabkan plasenta praevia dan plasenta akreta 4. Dapat menyebabkan perdarahan post partum akibat inersia maupun atonia uteri akibat gangguan mekanik dalam fungsi myometrium 5. Dapat mengganggu proses involusi uterus dalam masa nifas 6. Jika letaknya dekat pada serviks, dapat menghalangi kemajuan persalinan dan menghalangi jalan lahir. 7. Mioma servix atau isthmus yang penanganan sectio cesaria segera. 8. kelahiran prematur 9. retained placenta 10. Ketuban pecah dini 11. IUGR 12. Inversi uterus Pengaruh kehamilan pada mioma uteri adalah1,2: 1. Mioma membesar terutama pada bulan-bulan pertama karena pengaruh estrogen yang meningkat 2. Dapat terjadi degenerasi merah pada waktu hamil maupun masa nifas seperti telah diutarakan sebelumnya, yang kadang-kadang

memerlukan pembedahan segera guna mengangkat sarang mioma.

22

Anehnya,

pengangkatan

sarang

mioma

demikian

itu

jarang

menyebabkan perdarahan. 3. Meskipun jarang, mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi dengan gejala dan tanda sindrom akut abdomen. 4. Infeksi (prosesnya biasanya steril tapi dapat dipersulit dengan adanya infeksi sekunder dari kavitas uterus). Wanita hamil dengan miomektomi multipel yang berulang , terutama jika sampai melibatkan kavum uteri, harus melalui persalinan secara SC untuk menurunkan resiko ruptur jaringan parut pada persalinan. Terapi mioma dengan kehamilan adalah konservatif karena

myomektomi pada kehamilan sangat berbahaya disebabkan kemungkinan perdarahan hebat dan dapat juga menimbulkan abortus.Operasi terpaksa dilakukan kalau ada penyulit-penyulit yang menimbulkan gejala akut atau karena mioma sangat besar.Indikasi utama dilakukannya miomektomi pada kehamilan adalah torsi pada fibroid yang bertangkai. Jika mioma menghalangi jalan lahir, dilakukan SC (Sectio Caesarea) disusul histerektomi, namun myomektomi itu sendiri tidak direkomendasikan untuk dilakukan pada saat sectio caesarea. Kalau akan dilakukan enukleasi (myomektomi) lebih baik ditunda sampai sesudah masa nifas (12 minggu setelah melahirkan).1,3 II.10. Komplikasi Degenerasi ganas.

II.10.1.

Mioma uteri yang menjadi leiomiosarkoma ditemukan hanya 0,320,6% dari seluruh mioma; serta merupakan 50-75% dari semua sarkoma uterus. Keganasan umumnya baru ditemukan pada pemeriksaan histologi uterus yang telah diangkat.Kecurigaan akan keganasan uterus apabila mioma uteri cepat membesar dan apabila terjadi pembesaran sarang mioma dalam menopause.7
23

II.10.2.

Torsi (putaran tangkai).

Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul gangguan sirkulasi akut sehingga mengalami nekrosis.Dengan demikian terjadilah sindrom abdomen akut.Jika torsi terjadi perlahan-lahan, gangguan akut tidak terjadi.

II.10.3.

Nekrosis dan infeksi

Sarang mioma dapat mengalami nekrosis dan infeksi yang diperkirakan karena gangguan sirkulasi darah padanya.

Gambar 4. Ringkasan komplikasi Mioma Uteri7

II.11.

Prognosis Histerektomi dengan mengangkat seluruh mioma adalah kuratif.

Miomektomi yang extensif dan secara signifikan melibatkan myometrium atau menembus endometrium, maka diharuskan SC (Sectio Caesarea) pada persalinan berikutnya. Mioma yang kambuh kembali (rekurens) setelah myomektomi terjadi pada 15-40% pasien dan 2/3-nya memerlukan tindakan lebih lanjut.3,8

24

BAB III KESIMPULAN

Mioma uteri adalah neoplasma jinak yang tersusun dari otot polos uteri dan jaringan ikat yang menumpangnya dan sering juga disebut sebagai fibromioma, leiomioma, fibroid.

Etiologi

pasti

belum

diketahui,

tetapi

terdapat

korelasi

antara

pertumbuhan tumor dengan peningkatan reseptor estrogen-progesteron pada jaringan mioma uteri, serta adanya faktor predisposisi yang bersifat herediter dan faktor hormon pertumbuhan dan Human Placental Lactogen.

Menurut tempatnya di uterus dan menurut arah pertumbuhannya, maka mioma uteri dibagi 4 jenis yaitu mioma submukosa, mioma intramural, mioma subserosa, dan mioma intraligamenter.

Penegakan diagnosis mioma uteri terdiri dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
-

Dalam anamnesis dicari keluhan utama serta gejala klinis mioma lainnya, faktor risiko serta kemungkinan komplikasi yang terjadi. Biasanya teraba massa menonjol keluar dari jalan lahir yang dirasakan bertambah panjang serta adanya riwayat pervaginam terutama pada wanita usia 40-an. Kadang juga dikeluhkan perdarahan kontak

Mioma uteri mudah ditemukan melalui pemriksaan bimanual rutin uterus. Diagnosis mioma uteri menjadi jelas bila dijumpai gangguan kontur uterus oleh satu atau lebih massa yang licin, tetapi sering sulit untuk memastikan bahwa massa seperti ini adalah bagian dari uterus.

Pemeriksaan penunjang pada mioma uteri terdiri dari serangkaian pemeriksaan ultrasonografi, histereskopi, serta MRI

Penderita dengan mioma kecil dan tanpa gejala tidak memerlukan pengobatan, tetapi harus diawasi perkembangan tumornya. Jika mioma lebih besar dari kehamilan 10-12 munggu, tumor yang berkembang cepat, terjadi torsi pada tangkai, perlu diambil tindakan operasi.

25

Terapi yang dapat memperkecil volume atau menghentikan pertumbuhan mioma uteri secara menetap belum tersedia pada saat ini. Terapi medikamentosa masih merupakan terapi tambahan atau terapi pengganti sementara dari operatif. Preparat yang selalu digunakan untuk terapi medikamentosa adalah analog GnRHa (Gonadotropin Realising Hormon Agonis), progesteron, danazol, gestrinon, tamoksifen, goserelin,

antiprostaglandin, agen-agen lain seperti gossypol dan amantadine.

26

DAFTAR PUSTAKA

1.

Bagian Obstetri Ginecologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran Bandung: Ginecologi, Elstar Offset, Bandung, 6: 154 163.

2.

Wiknjosastro, Hanifa: Ilmu Kandungan, edisi ke-3, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 1997, 13: 338-345.

3.

DeCherney, Alan H; Nathan Lauren: Current Obstetric & Ginecologic Diagnosis & Treatment, 9 thEdition, International Edition, 2003, 36: 693-699.

4.

Herbst, Arthur L., M.D., et al; Comprehensive Gynecology, second edition, Mosby Yearbook, 1992, 511-518.

5.

Hacker, Neville F: Essentials of Obstetrics and Gynecology, copy right @ 1992 by W.B. Saunders Company, Philadelphia, Pennsylvania.

6.

Stewart AA, Faur AV, Wise LA. 2002. Predictors of subsequent surgery for uterin leiomiomata after abdominal myomectomi. 99: 426-432

7.

Hart MD, McKay D. 2000. Fibroids in Gynecology Ilustrated. London : Churchill Livingstone.

27