BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.

1 Anatomi dan Fisiologi Uterus Uterus / Histera / Hister ( Rahim ) Merupakan organ otot berdinding tebal dan berongga ( cavum ). Bentuk, besar, letak, dan susunan uterus berbeda beda tergantung pada umur, organ sekitarnya dalam keadaan hamil. Terletak pada rongga panggul antara vesika urinaria dengan colon sigmoid dan rectum. Uterus ini sendiri berfungsi sebagai tempat implantasi ovum yang telah dibuahi, Sebagai tempat perkembangan dan memberi makan pada janjn yang sedang berkembang. Dengan vagina termasuk jalan lahir lunak. Bagian bagian uterus antara lain : 1. Fundus Uteri 2. Corpus Uteri 3. Isthmus Uteri 4. Serviks Uteri Bagian dinding uterus secara historik terdiri dari 3 bagian yaitu; 1. Lapisan serosa ( lapisan peritoneum ), di luar 2. Lapisan otot ( lapisan myometrium ), di tengah 3. Lapisan mukosa ( lapisan endometrium ), di dalam Sikap dan letak Rahim dalam rongga panggul terfiksasi dengan baik karena disokong dan dipertahankan oleh : 1. Tonus rahim itu sendiri 2. Tekanan intra abdominal 3. Otot otot dasar panggul 4. Ligament ligament a. b. c. d. e. Lig. Cardinal kanan dan kiri ( mackendort ) Lig. Sakro uterine Lig. Rotundum Lig. Latum Lig. Infundibulo pelvikum

Letak Rahim dalam keadaan fisiologis adalah anteroflesi. Letak letak lainya adalah antefleksi ( tengadah ke belakang ), retrofleksi ( tengadah ke belakang ), anteversi ( terdorong ke depan ), retroversi ( terdorong ke belakang ), suplai darah rahim dialiri oleh arteri uterine yang berasal dari arteri ilikaka interna ( a.hipogastrika ) dan arteri ovarika. Fungsi rahim adalah :

1. tempat tumbuh janin berkembang. 2. berkontraksi terutama sewaku bersalin dan sesudah bersalin. 3. berfungsi waktu siklus haid

2.2 Definisi Mioma Uteri adalah tumor jinak otot rahim dengan berbagai komposisi jaringan ikat. Nama lain : Leimioma Uteri dan Fibroma Uteri (Manuaba, 2001). Merupakan jenis tumor uterus yang paling sering. Disangka bahwa 20% dari wanita berumur 35 tahun menderita myoma uteri, walaupun tidak disertai gejala-gejala. Myoma uteri tidak pernah terjadi setelah menopause, bahkan yang telah adapun biasanya mengecil bila mendekati masa menopause. Bila myoma uteri bertambah besar pada masa postmenopause, harus difikirkan kemungkinan terjadinya degenerasi maligna (sarcoma). Sering juga disebut fibroid walaupun asalnya dari jaringan otot. Dapat bersifat tunggal atau ganda, dan mencapai ukuran besar (100 pon). Konsistensi keras, dengan batas kapsul yang jelas, sehingga dapat dilepaskan dari sekitarnya. Lokalisasi pada cervical lebih jarang, tetapi bila mencapai ukuran besar dapat menekan kandung kemih, menyebabkan gangguan miksi. (Sastrawinata, 2010) 2.3 Klasifikasi Berdasarkan posisi myoma terdapat lapisan-lapisan uterus, dapat dibagi dalam 3 jenis yaitu: 1. Myoma submucosa

Tumbuhnya tepat dibawah endometrium. Paling sering menyebabkan perdarahan yang banyak, sehingga memerlukan hysterektomi, walaupun ukurannya kecil. Adanya myoma submucosa dapat dirasakan sebagai suatu curet bump (benjolan waktu kuret). Kemungkinan terjadinya degenerasi sarcoma juga lebih besar pada jenis ini. Sering mempunyai tangkai yang panjang sehingga menonjol melalui serviks atau vagina, disebut juga sebagai mioma submucosa bertangkai yang dapat menimbulkan Myomgeburt, sering mengalami nekrosis atau ulserasi 2. Interstitial atau intramural Terdapat di dinding uterus di antara serabut miometrium. Karena pertumbuhan tumor, jaringan otot sekitarnya akan terdesak dan terbentuk simpai yang mengelilingi tumor. Bila di dalam dinding rahim dijumpai banyak mioma, maka uterus akan mempunyai bentuk yang berbenjol-benjol dengan konsistensi yang padat. Mioma yang terletak pada dinding depan uterus, dalam pertumbuhannya akan menekan dan mendorong kandung kemih ke atas, sehingga dapat menimbulkan keluhan miksi. 3. Mioma subserosa Apabila mioma tumbuh keluar dinding uterus sehingga menonjol pada permukaan uterus diliputi oleh serosa. Mioma subserosa dapat tumbuh di antara kedua lapisan ligamentum latum menjadi mioma intraligamenter. 2.4 Perubahan sekunder pada myoma 1. Degenerasi hyaline Yang paling sering terjadi. Dapat mengenai seluruhnya atau sebagian. 2. Degenerasi kistik Degenerasi hyaline dapat mengalami pencairan, sehingga seluruh tumor jadi lembek, eolah-olah menyerupai uterus yang gravid atau kista ovarium 3. Kalsifikasi Terjadi bila ada gangguan sirkulasi, terutama pada myoma wanita tua. Dalam bentuk yang ekstrim dapat jadi keras seperti batu, dikenal dengan sebutan wombstone. Dengan rontgen dapat dilihat adanya kalsifikasi 4. Infeksi dan supurasi Banyak terjadi pada jenis submukosa, oleh karena adanya ulcerasi 5. Necrose

Disebabkan gangguan sirkulasi darah atau infeksi yang hebat ata torsi dari tangkai tumor. Jenis nekrose yang menarik ialah yang disebut carneous atau red degeneration. Terutama ditemukan pada wanita hamil, tapi tidak selalu. Sebabnya belum diketahui dengan tepat. 6. Degenerasi lemak Jarang terjadi tetapi dapat terjadi pada degenerasi hyaline yang lajut. Pada kasus-kasus lain mungkin disebabkan karena tumornya merupakan variasi campuran 7. Degenerasi sacromateus Jarang terjadi (Sastrawinata, 2010) 2.5 Etiologi Sampai saat ini belum diketahui penyebab pasti mioma uteri dan diduga merupakan penyakit multifaktorial. Dipercayai bahwa mioma merupakan sebuah tumor monoklonal yang dihasilkan dari mutasi somatik dari sebuah sel neoplastik tunggal. Sel-sel tumor mempunyai abnormalitas kromosom, khususnya pada kromosom lengan. Faktor-faktor yang mempengaruhi pertumbuhan tumor, di samping faktor predisposisi genetik, adalah estrogen, progesteron dan human growth hormone. 1. Estrogen Mioma uteri dijumpai setelah menarke. Seringkali terdapat pertumbuhan tumor yang cepat selama kehamilan dan terapi estrogen eksogen. Mioma uteri akan mengecil pada saat menopause dan pengangkatan ovarium. Adanya hubungan dengan kelainan lainnya yang tergantung estrogen seperti endometriosis (50%), perubahan fibrosistik dari payudara (14,8%), adenomyosis (16,5%) dan hiperplasia endometrium (9,3%).Mioma uteri banyak ditemukan bersamaan dengan anovulasi ovarium dan wanita dengan sterilitas. 17B hidroxydesidrogenase: enzim ini mengubah estradiol (sebuah estrogen kuat) menjadi estron (estrogen lemah). Aktivitas enzim ini berkurang pada jaringan miomatous, yang juga mempunyai jumlah reseptor estrogen yang lebih banyak daripada miometrium normal. 2. Progesteron Progesteron merupakan antagonis natural dari estrogen. Progesteron menghambat pertumbuhan tumor dengan dua cara yaitu: mengaktifkan 17B hidroxydesidrogenase dan menurunkan jumlah reseptor estrogen pada tumor.

3. Hormon pertumbuhan Level hormon pertumbuhan menurun selama kehamilan, tetapi hormon yang mempunyai struktur dan aktivitas biologik serupa yaitu HPL, terlihat pada periode ini, memberi kesan bahwa pertumbuhan yang cepat dari leiomioma selama kehamilan mungkin merupakan hasil dari aksi sinergistik antara HPL dan Estrogen.

Dalam Jeffcoates Principles of Gynecology, ada beberapa faktor yang diduga kuat sebagai faktor predisposisi terjadinya mioma uteri, yaitu : a. Umur : Mioma uteri jarang terjadi pada usia kurang dari 20 tahun, ditemukan sekitar 10% pada wanita berusia lebih dari 40 tahun. Tumor ini paling sering memberikan gejala klinis antara 35 45 tahun. b. Faktor ras dan genetik: Pada wanita ras tertentu, khususnya wanita berkulit hitam, angka kejadian mioma uteri tinggi. Terlepas dari faktor ras, kejadian tumor ini tinggi pada wanita dengan riwayat keluarga ada yang menderita mioma. c. Fungsi ovarium : Diperkirakan ada korelasi antara hormon estrogen dengan pertumbuhan mioma, dimana mioma uteri muncul setelah menarke, berkembang setelah kehamilan dan mengalami regresi setelah menopause. Pemberian agonis GnRH dalam waktu lama sehingga terjadi hipoestrogenik dapat mengurangi ukuran mioma. Efek estrogen pada pertumbuhan mioma mungkin berhubungan dengan respon mediasi oleh estrogen terhadap reseptor dan faktor pertumbuhan lain. Terdapat bukti peningkatan produksi reseptor progesteron, faktor pertumbuhan epidermal dan insulin-like growth factor yang distimulasi oleh estrogen. Anderson dkk, telah mendemonstrasikan munculnya gen yang distimulasi oleh estrogen lebih banyak pada mioma daripada miometrium normal dan mungkin penting pada perkembangan mioma. Namun bukti-bukti masih kurang meyakinkan karena tumor ini tidak mengalami regresi yang bermakna setelah menopause sebagaimana yang disangka. Lebih daripada itu tumor ini kadang-kadang berkembang setelah menopause bahkan setelah ooforektomi bilateral pada usia dini.

2.6 Manifestasi klinis a. Tumor massa di perut bawah. Bila menekan kandung kencing akan menimbulkan bladder irritability, dysuria, retensio urine. Tekanan pada rectum tidak begitu besar, kadang-kadang menyebabkan konstipasi dan sakit pada saat defekasi. b. Perdarahan. Biasanya dalam bentuk menorrhagi. Yang sering menyebabkan gejala perdarahan ialah jenis submucosa sebagai akibat pecahnya pembuluh-pembuluh darah. Perdarahan oleh myoma dapat menimbulkan anemia yang berat. Myoma intramural juga dapat menyebabkan perdarahan, oleh karena adanya gangguan kontraksi otot uterus. Jenis subserosa tidak menyebabkan perdarahan yang abnormal c. Keluhan yang sering diutarakan ialah rasa berat dan dysmenorrhoe. Timbulnya rasa nyeri dan sakit pada myomata disebabkan gangguan peredaran darah yang disertai nekrose setempat, atau disebabkan proses radang dengan perlekatan omentum usus. Rasa sakit disebabkan torsi pada myoma subserosa. Dalam hal ini sifatnya akut disertai enek dan muntah. Pada myoma yang sangat besar, rasa nyeri dapat disebabkan karena tekanan terhadap urat syaraf, dan menjalar ke pinggang dan tungkai bawah. (Sastrawinata, 2010)

2.7 Myoma dengan Kehamilan Menurut perkiraan frekuensi mioma uteri dalam kehamilan dan persalinan berkisar 1%, banyak mioma kecil tak dikenal. Dalam banyak kasus kombinasi mioma dengan kehamilan tidak mempunyai arti apa-apa. Di pihak lain kombinasi itu dapat menyebabkan komplikasi obstetric yang besar artinya. Hal itu tergantung dari besarnya dan lokalisasinya. Pengaruh mioma pada kehamilan dan persalinan: A. Terdapat mioma uteri mungkin mengakibatkan hal-hal sebagai berikut: 1. Mengurangi kemungkinan wanita menjadi hamil, terutama pada mioma uteri submukosum 2. Kemungkinan abortus bertambah 3. Kelainan letak janin dalam rahim, terutama apada mioma yang besar dan letak subserus 4. Menghalangi lahirnya bayi, terutama pada mioma dan letaknya di serviks

5. Inersia uteri dan atonia uteri, terutama pada mioma yang letaknya di dalam dinding rahim atau apabila terdapat banyak mioma 6. Mempersulit lepasnya plasenta terutama pada mioma yang submukus dan intramural

B. Pengaruh kehamilan dan persalinan pada mioma uteri: 1. Tumor bertumbuh lebih cepat dalam kehamilan akibat hipertrofi dan edema, terutama dalam bulan-bulan pertama, mungkin karena pengaruh hormonal. Setelah kehamilan 4 bulan tumor tidak bertambah besar lagi 2. Tumor menjadi lebih lunak dalam kehamilan, dapat berubah bentuk, dan mudah terjadi gangguan sirkulasi di dalamnya sehingga terjadi perdarahan dan nekrosis, terutama di tengah-tengah tumor. Tumor tampak merah (degenarasi merah) atau tampak seperti daging (degenarasi karnosa). Perubahan ini menyebabkan rasa nyeri di perut yang disertai gejala-gejala rangsngan peritoneum dan gejala peradangan, walaupun dalam hal ini terjadi dalam masa nifas karena sirkulasi dalam tumor mengurangi akibat perubahan-perubahan sirkulasi yang dialami oleh wanita setelah bayi lahir. (Prawirohardjo, 1999) Salah satu penyebab infertilitas adalah karena mioma uteri yang sedemikian rupa sehingga terjadi: a. Mendekati introitus tuba internum yang mengakibatkan tuba buntu dan menghalangi pertemuan ovum dan spermatozoa b. Servikal yang mengakibatkan migrasi spermatozoa sangat terhalang sehingga jumlah dan kualitasnya tidak cukup untuk mampu melaksanakan tugas konsepsi c. Submukosa yang dapat mengganggu terjadinya nidasi atau terjadi abortus sehingga kehamilan gagal Prinsip dasar kehamilan dan mioma uterus: 1. tidak ada gangguan migrasi atau perjalanan antara ovum dan spermatozoa 2. tidak terjadi gangguan untuk nidasi sehingga kehamilan dapat berlangsung Bahaya mioma terhadap kehamilan:

a. gangguan terhadap tumbuh kembang janin dalam rahim dan dapat menimbulkan abortus, persalinan prematuritas IUGR, dan kelainan letak janin dalam rahim b. inpartum dapat menimbulkan gangguan kontraksi, atau terjadi gangguan perjalanan persalinan normal sehingga memerlukan tindakan operasi c. postpartum dapat terjadi atonia uteri dan perdarahan, red degenerasi karena gangguan dari aliran darah vena yang menimbulkan keadaan akut abdomen dan memerlukan tindakan operasi kehamilan dapat mempengaruhi mioma uteri karena 1. tingginya estrogen kehamilan 2. vaskularisasi ke uterus bertambah (Manuaba, 2000)

2.8 Patofisiologi Mioma uteri mulai tumbuh sebagai bibit yang kecil di dalam miometrium dan lambat laun membesar karena pertumbuhan itu miometrium terdesak menyusun semacam pseudekapsula atau simpai semu yang mengelilingi tumor di dalam uterus mungkin terdapat satu mioma, akan tetapi mioma biasanya banyak. Jika ada satu mioma yang tumbuh intramural dalam korpus uteri maka korpus ini tampak bundar dan konstipasi padat. Bila terletak pada dinding depan uterus, uterus mioma dapat menonjol ke depan sehingga menekan dan mendorong kandung kencing ke atas sehingga sering menimbulkan keluhan miksi. Tetapi masalah akan timbul jika terjadi: berkurangnya pemberian darah pada mioma uteri yang menyebabkan tumor membesar, sehingga menimbulkan rasa nyeri dan mual. Selain itu masalah dapat timbul lagi jika terjadi perdarahan abnormal pada uterus yang berlebihan sehingga terjadi anemia. Anemia ini bisa mengakibatkan kelemahan fisik, kondisi tubuh lemah, sehingga kebutuhan perawatan diri tidak dapat terpenuhi. Selain itu dengan perdarahan yang banyak bisa mengakibatkan seseorang mengalami kekurangan volume cairan.

2.9 WOC

2.10 Penatalaksanaan Pada umumnya tidak dilakukan operasi untuk mengangkat mioma dalam kehamilan. Demikin pula tidak dilakukan abortus provokatus. Apabila terjadi degenerasi merah pada mioma dengan gejala seperti tersebut diatas, biasanya sikap konservatif dengan istirahat baring dan pengawasan yang ketat memberi hasil cukup memuaskan. Antibiotika tidak banyak digunakan karena proses peradangannya bersifat suci hama. Akan tetapi, apabila dianggap perlu, dapat dilakukan laparotomi percobaan dan tindakan selanjutnya disesuaikan dengan ditemukan waktu perut dibuka. Apabila mioma menghalangi lahirnya janin harus dilakukan seksio sesaria disusul dengan histerektomi namaun kalau ada enucleasi ditunda sampai sesudah nifas. Dalam masa nifas mioma dibiarkan kecuali apabila timbul gejala-gejala akut yang membahayakan. Pengangkatannya dilakukan secepat-cepatnya setelah 3 bulan akan tetapi pada saat itu mioma kadang-kadang sudah demikian mengecil sehingga tidak memerlukan pembedahan. Pada umumnya ditetapkan bahwa seksio sesaria saja tanpa mengangkat mioma, karena dugaan: a. Terjadi banyak perdarahan sebagai akibat vaskularisasi rahim bertambah sehingga memungkinkan operasi lebih lama dan ada kemungkinan teknik operasi sulit b. Pengangkatan mioma hanaya direkomendasikan bila terdapat hal-hal berikut: 1. Subserosa mioma uteri dengan modifikasinya 2. Bila perdarahan cukup banyak dan membahayakan penderita sebagian besar dilakukan histerektomi sehingga akan merugikan penderita bila ingin dilakuka enuklisasi mioma harus dapat dilakukan dengan teknik operasi khusus: a. Selesaikan dulu opersi seksionya sampai menutup berlapis dengan perlindungan oksitosir, drip, dan intramural. b. Dengan oksitosin akan dapat dilihat dengan jelas batas miomanya. c. Sekitar mioma sebaiknya ditambah lagi suntikan oksitosin sehingga pembuluh darahnya benar-benar tertutup oleh pembuluh darah untuk mengurangi perdarahannya.