PRAKTIS

Pengelolaan Hemodinamik
Ery Leksana
SMF/Bagian Anestesi dan Terapi Intensif RSUP dr. Kariadi/Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang, Indonesia

PENDAHULUAN Keadaan hemodinamik sangat mempengaruhi fungsi penghantaran oksigen dalam tubuh dan melibatkan fungsi jantung. Pada kondisi gangguan hemodinamik, diperlukan pemantauan dan penanganan yang tepat sesuai kondisi pasien. Oleh sebab itu, penilaian dan penanganan hemodinamik merupakan bagian penting pada pasien, termasuk pasien di ruang rawat intensif (intensive care unit/ICU). PEMBAHASAN 1. Jantung
1

Sinoatrial node (memacu atrium) ® Parameter atrioventricular node ® ® bundle of His serabut Purkinje (menyebarkan impuls ke seluruh ventrikel). 2. Penghantaran oksigen Penanganan hemodinamik bertujuan memperbaiki penghantaran oksigen (DO2) dalam tubuh yang dipengaruhi oleh curah jantung (CO), Hb, dan saturasi oksigen (SaO2). Apabila penghantaran oksigen mengalami gangguan akibat CO menurun, diperlukan penanganan tepat yang berprinsip memperbaiki stroke volume secara berurutan: preload, kemudian afterload dan terakhir kontraktilitas. Di samping itu, juga perlu dipertimbangkan transfusi darah pada keadaan Hb rendah dan pemberian oksigen yang cukup. DO2 = CO x CaO2 x 100 CaO2 = Hb x SaO2/100 x 1,34 (ada yang k = 1,37) DO2 = CO x Hb x SaO2 x 1,34
2,3

Nilai normal
2-8 mmHg sistolik 20-30 mmHg diastolik £ RAP

RAP (Right Arterial Pressure) RVP (Right Ventricular Pressure)

PAP (Pulmonary Arterial Pressure) sistolik 20-30 mmHg diastolik 5-15 mmHg PAOP (Pulmonary Artery Occlusion 2-12 mmHg Pressure) CO (Cardiac Output) PCWP (Pulmonary Capillary Wedge Pressure) 5-6 L/min 8-12 mmHg
5

SVR (Systemic Vascular Resistance) 800-1200 dyne.sec/m PVR (Pulmonary Vascular Resistance) 120-200 dyne.sec/m
5

• Central venous catheter Dapat digunakan untuk menilai CVP (Central Venous Pressure) dengan nilai normal: 2-8 mmHg. • Arterial catheter Dapat digunakan untuk mengukur tekanan darah, dapat pula untuk mengambil darah arteri untuk analisis gas darah. • Pulse oximetry Dapat digunakan untuk menilai saturasi oksihemoglobin (SpO2). • Darah Dapat digunakan untuk menilai kadar asam laktat, gula darah, elektrolit, hemoglobin, hematokrit, leukosit, dan koagulasi. Curah jantung atau Cardiac Output (CO) merupakan variabel hemodinamik yang penting dan tersering dinilai pada pasien ICU. Hingga kini penilaian hemodinamik, khususnya CO, masih dianggap penting dalam manajemen pasien-pasien ICU, bahkan disarankan sudah perlu dinilai sejak pasien belum masuk ICU. CO dipengaruhi oleh denyut jantung (Heart Rate/HR) dan volume sekuncup (Stroke Volume/SV). CO = HR x SV

Aorta Vena kava superior Katup aorta Vena pulmonalis kanan Atrium kanan Katup trikuspidalis Vena kava interior Ventrikel kanan Arteri pulmonalis Atrium kiri Vena pulmonalis kiri Katup mitral Ventrikel kiri

Jantung merupakan salah satu organ vital yang memiliki dua fungsi utama, yaitu: - Pompa (pump function), termasuk miokardium, katup dan sistem konduksi. - Sirkulasi (circulatory function), sebagai sirkulasi umum bersama pembuluh darah. Jantung terbagi menjadi 4 ruangan, yaitu: atrium kanan, atrium kiri, ventrikel kanan dan ventrikel kiri, serta mempunyai 2 jenis katup, yaitu: katup atrioventrikularis kanan (tricuspid valve) dan kiri (bicuspid valve/ mitral valve), serta katup semilunaris (pulmonic valve dan aortic valve). Untuk dapat berkontraksi dengan normal, jantung memerlukan sistem hantaran listrik yang dapat mengontrol irama dan denyut jantung. Sistem hantaran jantung dapat dilihat pada bagan berikut: Skema Optimalisasi Penghantaran Oksigen pada Kondisi Syok
Keterangan: HR heart rate (frekuensi denyut jantung) SV stroke volume (volume sekuncup) MV mechanical ventilation (ventilasi mekanis)

3. Pemantauan hemodinamik1,2 Beberapa metode yang dapat digunakan untuk menilai hemodinamik, yaitu: • Pulmonary artery catheter (Swan-Ganz) Dapat digunakan untuk menilai beberapa parameter (lihat tabel di bawah).

Keterangan: Cardiac output (CO) adalah volume darah yang dipompa oleh tiap ventrikel per menit. Heart rate (HR) adalah jumlah denyut jantung per menit.

CDK 188 / vol. 38 no. 7 / November 2011

537

dopamine menstimulasi reseptor alfa. Afterload adalah tekanan dinding ventrikel kiri yang dibutuhkan untuk melawan tahanan terhadap ejeksi darah dari ventrikel pada saat sistolik. Obat untuk mengatasi gangguan hemodinamik. sehingga dapat membantu aliran darah miokardium. 7 / November 2011 . Stimulasi reseptor beta-2 menyebabkan vasodilatasi arteriol dan venula serta dilatasi bronkus sehingga terjadi penurunan SVR dan PVR serta bronkodilatasi. menyebabkan peningkatan kontraktilitas miokardium. dan frekuensi denyut jantung. afterload dan kontraktilitas. Stroke volume dipengaruhi oleh: preload. dan konduksi. yaitu Dopamine. kemudian afterload dan terakhir kontraktilitas jantung. . Indikasi: penurunan curah jantung.CVP) X 80 CI CO BSA TB x BB 3600 Body Surface Area (BSA) = Keterangan: SVR : Systemic Vascular Resistance MAP : Mean Arterial Pressure CVP : Central Venous Pressure SVRI : Systemic Vascular Resistance Index CI : Cardiac Index CO : Cardiac Output BSA : Body Surface Area TB : Tinggi badan (cm) BB : Berat badan (kg) Pada kondisi terjadi gangguan hemodinamik dengan CO menurun. . SVR dan SVRI dapat dihitung dengan rumus sebagai berikut. Cathecolamine.02 µg/kg/menit). Menyebabkan relaksasi arteriol dan venula (vasodilatasi) serta bronkodilatasi. Afterload dapat dinilai dari Systemic Vascular Resistance (SVR) atau Systemic Vascular Resistance Index (SVRI) dan Pulmonary Vascular Resistance (PVR). Dosis umum: 2-15 µg/kg/menit. Dobutamine Dobutamine adalah drug of choice untuk mengatasi gagal jantung sistolik berat dan merupakan obat kerja singkat yang efektif untuk mengatasi sindrom curah jantung rendah pasca-operasi. Indeks jantung dan frekuensi denyut jantung meningkat. tetapi resistensi sistemik sering menurun. yaitu Digitalis.Beta 2: terdapat pada otot polos pembuluh darah arteriol dan venula. darah (MAP . Sedangkan reseptor adrenergik dalam tubuh dapat dibagi menjadi: . penurunan tekanan darah. Pada dosis besar (10-15 µg/kg/menit).Beta 1: terdapat pada SA node. sebagai feed back inhibition of cathecolamine release.Alfa 2 : terdapat pada saraf terminalis presinaptik. mesenterium.4. Pada dosis sedang (3-10 µg/kg/menit). denyut jantung. otot polos bronkus dan paru. Dosis: 2 . Epinephrine dan Norepinephrine 2. CVP menunjukkan right ventricular end diastolic pressure. Kontraktilitas sangat tergantung pada preload dan afterload. menyebabkan vasokontriksi arteriol dan venula. PVR.CVP CO X 80 4. frekuensi denyut jantung. Reseptor dopamin terutama terdapat pada ginjal. Milrinone dan Calcium Chloride Dopamine Dopamine sering digunakan untuk mengatasi curah jantung yang rendah. Stimulasi reseptor alfa 2 menyebabkan vasodilatasi arteriol dan venula serta depresi simpatis sehingga terjadi penurunan SVR. yang berkaitan dengan PAOP (Pulmonary Artery Occlusion Pressure) rendah dan preload rendah. Stimulasi reseptor beta-1 menyebabkan peningkatan kontraktilitas miokardium dan frekuensi denyut jantung. Non-Cathecolamine. Dobutamine merupakan good first choice untuk mengatasi curah jantung yang rendah derajat ringan hingga sedang pada dewasa.5 Kerja jantung dipengaruhi oleh sifat: » Inotropic : mempengaruhi kontraktilitas miokardium » Chronotropic: mempengaruhi frekuensi denyut jantung » Dromotropic : mempengaruhi kecepatan hantaran impuls Hemodinamik juga diatur oleh dua reseptor utama yaitu reseptor dopamin dan reseptor adrenergik. CVP rendah menunjukkan volume intravaskuler rendah. dopamine menstimulasi reseptor dopaminergik dan menyebabkan vasodilatasi. Pada dosis kecil (1-3 µg/kg/menit).20 µg/kg/menit. Stimulasi reseptor alfa 1 menyebabkan vasokontriksi arteriol dan venula sehingga SVR (tekanan darah sistemik) dan PVR (tekanan arteri paru) meningkat. SVRI ataupun PVR yang rendah menandakan adanya afterload yang rendah. Epinephrine Pada dosis kecil (<0. Dobutamine. konduksi dan curah jantung. Kontraindikasi: gagal jantung karena disfungsi diastolik dan kardiomiopati hipertrofik. A. stroke volume harus diperbaiki/dikoreksi secara berurutan: preload.2. Biasanya dianggap sebagai tahanan terhadap outflow dan dinyatakan sebagai systemic vascular resistance (SVR). Menyebabkan peningkatan kontraktilitas miokardium. Obat-obat yang digunakan dalam penanganan hemodinamik dapat mempengaruhi hal-hal seperti kontraktilitas jantung. 38 no. SVR. peningkatan SVR. SVR = SVRI = CI = MAP . 538 CDK 188 / vol. penurunan tekanan darah (tekanan darah sistolik <100 mmHg). . Indikasi: penurunan curah jantung. OBAT INOTROPIK Ada 2 golongan: 1. kecepatan hantaran impuls. epinephrine menstimulasi reseptor beta-1 pada jantung dan beta-2 pada otot polos pembuluh darah otot rangka (vasodilatasi). Preload dapat dinilai dari Central Venous Pressure(CVP). arteri koroner dan cerebral vascular beds. Pada dosis kecil.PRAKTIS Stroke volume (SV) adalah volume darah yang dipompa oleh jantung per denyut. reseptor dopamine dan reseptor adrenergik. Preload adalah volume darah ventrikel pada akhir fase diastolik (end diastolic volume). sehingga menyebabkan vasodilatasi arteriol dan venula serta depresi simpatis. dan peningkatan SVR. AV node dan miokardium.Alfa 1 : terdapat pada otot polos pembuluh darah arteriol dan venula. karena meningkatkan curah jantung tanpa meningkatkan konsumsi oksigen. frekuensi denyut jantung. dopamine menstimulasi reseptor beta-1. Dobutamine menstimulasi reseptor beta tanpa mempengaruhi reseptor alfa.

50 µg/menit. Nitroprusside Relatif lebih efektif dari nitroglycerin untuk meningkatkan curah jantung.5 mg. akibatnya volume ventrikel menurun dan menyebabkan preload turun. Dosis umum: 0. untuk profilaksis dan terapi defisit neurologi iskemik akibat serebrovasospasme setelah perdarahan subarakhnoid akibat aneurisma dan trauma. Amiodarone Bekerja mendepresi SA node dan memblokade reseptor alfa dan beta. Dosis umum: 0.10 µg/kg/menit. Dosis : 0. CDK 188 / vol. Indikasi: kelainan EKG yang nyata. Pada dosis besar. 7 / November 2011 539 . Hydralazine Menyebabkan relaksasi otot polos vaskuler (arteri > vena) Indikasi : hipertensi (tidak menurunkan aliran darah uterus).375 .14 hari. Dosis: 0. frekuensi denyut jantung. Dosis: 0. Dosis kecil menyebabkan relaksasi venous capacitance vessel. dan aliran darah jantung (karena coronary vascular beds mempunyai sedikit reseptor alfa).Kalium. Milrinone Milrinone merupakan obat inotropik dan vasodilator yang efektif dengan menghambat phosphodiesterase intraseluler.5 .Insulin . peningkatan tekanan darah (SBP >110 mmHg ). Pemakaian lebih dari 48 jam dapat menyebabkan toksisitas sianida.6 jam. takikardia supraventrikuler. epinephrine menstimulasi reseptor beta-1 dan alfa. peningkatan tekanan darah. Indikasi : gagal jantung kongestif dan hipertensi. Stimulasi reseptor beta-1 menyebabkan peningkatan kontraktilitas miokardium dan frekuensi denyut jantung. PVR. dan penurunan SVR. Digitalis sering digunakan untuk mengatasi gagal jantung kongestif dan aritmia atrium (fibrilasi atrium/atrial flutter). Untuk mengatasi bronkospasme pada dewasa: 0. Calcium chloride lebih efektif pada anak dan pasien muda.0. OBAT LAIN Nitroglycerin Sering digunakan untuk menurunkan afterload pada keadaan curah jantung rendah yang akut. calcium chloride. penurunan tekanan darah. Dosis: 0.01 .25 mg i. quinidine. Indikasi: penurunan curah jantung. Indikasi: penurunan curah jantung menurun.8 µg/kg/menit. Stimulasi reseptor beta-1 menyebabkan peningkatan kontraktilitas miokardium. Indikasi : • Fraksi ejeksi < 40 % • Cardiopulmonary bypass time > 120 menit • Double inotropic • Dengan intraaortic ballon pump. menurunkan kebutuhan inotropik dan IABP (intraaortic ballon pump).4 unit Kalium = 6.1 µg/kg/menit. ibuprofen. Dosis: 1-10 µg/kg/menit. 75 µg/kg/menit. dan succinylcholine.1 .0.0.PRAKTIS dapat didorong jauh dari ginjal dan mesenterium. dan HR. diuretic. Dosis : Infus IV: 15 µg/kg/jam. indeks jantung. Milrinone menyebabkan peningkatan kontraksi miokardium dan vasodilatasi arteriol dan venula sehingga terjadi penurunan SVR dan PVR. Dosis besar menyebabkan relaksasi arteri dan arteriol. Indikasi: sebagai anti-vasokonstriksi dan anti-iskemia serebral. Indikasi: hipertensi.5 .0. Indikasi: penurunan curah jantung yang berat. Stimulasi reseptor alfa menyebabkan vasokonstriksi arteriol dan venula sehingga meningkatkan SVR dan PVR. Banyak digunakan pada bayi.05 µg/kg/menit. Digitalis berinteraksi dengan amiodarone. Indikasi : fibrilasi atrium. sehingga menurunkan SVR (yang berarti mengurangi afterload dan menurunkan tekanan darah sistemik) serta meningkatkan aliran arteri koroner.20 mg IV setiap 4 jam. Tablet: setelah pemberian infus nimodipine selama 5 . Dosis : 2. terutama pada disfungsi ginjal. 38 no. karena merupakan vasodilator arteri yang poten. dan peningkatan SVR. menyebabkan dilatasi arteriol dan venula serta depresi simpatis. 6 x 60 mg.v setiap 4 . takikardia ventrikuler. Dosis awal: 0.5 . sebagai early treating low output state.1.150 mg per oral dua kali sehari.25 mg per oral dua kali sehari. Dosis: Non-DM : Dextrose 40 % = 100 mL Insulin = 6. kemudian 0. Dosis : 5 mg/kg IV setiap 4 jam. Clonidine Berefek sentral (alpha 2 adrenergic agonist feedback inhibition of cathecolamine release).25 . sehingga terjadi penurunan SVR. peningkatan SVR. Norepinephrine Norepinephrine menstimulasi reseptor beta1 dan alfa.2 mg per oral dua kali sehari. Calcium Chloride Efek calcium chloride meningkatkan kontraktilitas miokardium dan resistensi vaskuler perifer.5 . Dosis awal: 0. hipokalsemia. Digitalis Digitalis bekerja memperlambat SA node dan menghambat AV node serta mempunyai efek inotropik ringan dan vasodilatasi perifer. selama 2 jam dan dapat ditingkatkan. dan penurunan SVR. Nimodipine Merupakan calcium antagonist. bekerja dengan cara menurunkan preload dan afterload. PVR. Digunakan untuk memperbaiki curah jantung. menyebabkan pooling darah di vena perifer sehingga venous return turun. Dextrose . Dosis umum: 0. dan konsumsi oksigen miokardium. Indikasi: penurunan curah jantung. Dosis: loading dose = 12.1 mL/kg/jam DM : Dextrose 5 % = 500 mL Insulin = 60 unit Kalium Kecepatan = 40 meq = 30 mL/jam Captopril Termasuk golongan ACE inhibitor. pemeliharaan = 25 . B. Arginine Vasopressin (AVP) Merupakan hormon fisiologis neurohipofisis dan mempunyai efek vasopresor pada syok vasodilatasi.01 .0. Stimulasi reseptor alfa menyebabkan vasokonstriksi arteriol dan venula sehingga meningkatkan SVR.2 mL/ kg.20 µg/kg/menit. penurunan tekanan darah. verapamil.4 meq Kecepatan = 0.

Krisis hipertensi pulmonal mempunyai karakteristik resistensi paru meningkat secara akut. org/content/23/4/79. 3.aacnjournal. School of Medicine. Kannewurf BS. stroke volume harus diperbaiki/ dikoreksi secara berurutan: preload. Digunakan sebagai terapi rescue pada krisis hipertensi pulmonal. atau k e d u a ny a .healthsystem. menyebabkan efek inotropik negatif pada miokardium. dan menimbulkan respons inotropik positif.2000:1123-29.learnhemo dynamics. Philadelphia. In: Ayres SM. Holbrook PR. Dapat digunakan sebagai obat alternatif untuk menurunkan PVR pada keadaan krisis hipertensi pulmonal. Textbook of Critical Care.edu/ internet.htm 4. Fundamental Critical Care Support.6 unit/ jam. kemudian afterload dan terakhir kontraktilitas.2 g/kg/menit dalam 2 jam gagal mempertahankan MAP >60 mmHg. AVP meningkatkan kalsium intraseluler pada sel miokardium dengan cara menstimulasi reseptor vasopressin V1. Toronto.com/hemo. maksimal 2-3 mg/kg/dosis. bila norepinephrine 0. 540 CDK 188 / vol. Dosis : 10 part per million (ppm). Available from: http://ccn. Indikasi: resistensi katekolamin. Dapat diperberat dengan adanya Down syndrome (terjadi hipoplasia paru) Anak dengan aliran darah paru yang tinggi. sehingga dapat memulihkan inotropik negatif dari mediator depresan jantung. 7 / November 2011 .Krisis hipertensi paru: 0. dan menyebabkan vasodilatasi tanpa efek sistemik. 2. Vasodilatasi koroner selektif dan meningkatkan aliran darah miokardium akibat stimulasi reseptor vasopressin V1 dan V2 Dosis: infus : 0. : 0. Hemodynamic pharmacology of intravenous vassopressors. tekanan darah paru yang tinggi. Oxygen Delivery. Critical Care Nurse.0008 U/kg/menit. Tokyo:WB Saunders Co. Greenvik A. 3. Inhaled Nitric Oxide Nitric oxide (NO) adalah vasodilator pulmonal selektif yang bekerja langsung pada otot polos vaskuler paru. eds. University of Virginia.PRAKTIS Mekanisme farmakologi: 1. Inotropic therapy and the critical ill patient. Basic hemodynamic monitoring.anesthesiology-elective/cardiac/ basicphys. REFERENSI 1.0004 . Sildenafil Merupakan obat vasodilator sistemik.3 mg/kg/ dosis. merupakan awal dari gagal ventrikel kanan dan buruknya curah jantung. Montreal. Society of Critical Care Medicine. Learn hemodynamics. Gonzales ER. pasca-bedah jantung kongenital. Available from: http://www.cfm 2.2007.oxygen. Pada kardiomiosit menunjukkan aksi inotropik dari norepinephrine dan milrinone.Gangguan ereksi : 25-100 mg. Untuk memperbaiki gangguan curah jantung (CO). Available from: http://www. KESIMPULAN Penghantaran oksigen harus mengakomodasi perubahan untuk mempertahankan homeostasis seluler. m e n g a l a m i e n d o t h e l i u m dependent vasodilatation pada sirkulasi pulmonal yang dapat dieksaserbasi oleh cardiopulmonary bypass. Tujuan terapi : menurunkan resistensi vaskuler paru (PVR) dan mempercepat ekstubasi tuba endotrakeal.0. 4. Shoemaker WC. AVP meningkatkan agonist stimulated cAMP formation pada sel-sel otot polos aorta dengan Calcium-Calmodulindependent mechanism. 38 no.0012 ± 0.virginia. 3rd ed. : 4 . London. Vicki R. Basic cardiovascular physiology. Menstimulasi pembentukan nitric oxide pada jaringan jantung. . AVP melemahkan endotoksin dan interleukin-1 beta yang menstimulasi pembentukan nitric oxide. Hess ML.full 5. Sydney.002 U/kg/menit. 4th ed. dan sindrom gagal napas pada dewasa. Dosis : .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful