Anda di halaman 1dari 4

PRAKTIS

Pengelolaan Hemodinamik
Ery Leksana
SMF/Bagian Anestesi dan Terapi Intensif RSUP dr. Kariadi/Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang, Indonesia

PENDAHULUAN Keadaan hemodinamik sangat mempengaruhi fungsi penghantaran oksigen dalam tubuh dan melibatkan fungsi jantung. Pada kondisi gangguan hemodinamik, diperlukan pemantauan dan penanganan yang tepat sesuai kondisi pasien. Oleh sebab itu, penilaian dan penanganan hemodinamik merupakan bagian penting pada pasien, termasuk pasien di ruang rawat intensif (intensive care unit/ICU). PEMBAHASAN 1. Jantung
1

Sinoatrial node (memacu atrium) ® Parameter atrioventricular node ® ® bundle of His serabut Purkinje (menyebarkan impuls ke seluruh ventrikel). 2. Penghantaran oksigen Penanganan hemodinamik bertujuan memperbaiki penghantaran oksigen (DO2) dalam tubuh yang dipengaruhi oleh curah jantung (CO), Hb, dan saturasi oksigen (SaO2). Apabila penghantaran oksigen mengalami gangguan akibat CO menurun, diperlukan penanganan tepat yang berprinsip memperbaiki stroke volume secara berurutan: preload, kemudian afterload dan terakhir kontraktilitas. Di samping itu, juga perlu dipertimbangkan transfusi darah pada keadaan Hb rendah dan pemberian oksigen yang cukup. DO2 = CO x CaO2 x 100 CaO2 = Hb x SaO2/100 x 1,34 (ada yang k = 1,37) DO2 = CO x Hb x SaO2 x 1,34
2,3

Nilai normal
2-8 mmHg sistolik 20-30 mmHg diastolik £ RAP

RAP (Right Arterial Pressure) RVP (Right Ventricular Pressure)

PAP (Pulmonary Arterial Pressure) sistolik 20-30 mmHg diastolik 5-15 mmHg PAOP (Pulmonary Artery Occlusion 2-12 mmHg Pressure) CO (Cardiac Output) PCWP (Pulmonary Capillary Wedge Pressure) 5-6 L/min 8-12 mmHg
5

SVR (Systemic Vascular Resistance) 800-1200 dyne.sec/m PVR (Pulmonary Vascular Resistance) 120-200 dyne.sec/m
5

• Central venous catheter Dapat digunakan untuk menilai CVP (Central Venous Pressure) dengan nilai normal: 2-8 mmHg. • Arterial catheter Dapat digunakan untuk mengukur tekanan darah, dapat pula untuk mengambil darah arteri untuk analisis gas darah. • Pulse oximetry Dapat digunakan untuk menilai saturasi oksihemoglobin (SpO2). • Darah Dapat digunakan untuk menilai kadar asam laktat, gula darah, elektrolit, hemoglobin, hematokrit, leukosit, dan koagulasi. Curah jantung atau Cardiac Output (CO) merupakan variabel hemodinamik yang penting dan tersering dinilai pada pasien ICU. Hingga kini penilaian hemodinamik, khususnya CO, masih dianggap penting dalam manajemen pasien-pasien ICU, bahkan disarankan sudah perlu dinilai sejak pasien belum masuk ICU. CO dipengaruhi oleh denyut jantung (Heart Rate/HR) dan volume sekuncup (Stroke Volume/SV). CO = HR x SV

Aorta Vena kava superior Katup aorta Vena pulmonalis kanan Atrium kanan Katup trikuspidalis Vena kava interior Ventrikel kanan Arteri pulmonalis Atrium kiri Vena pulmonalis kiri Katup mitral Ventrikel kiri

Jantung merupakan salah satu organ vital yang memiliki dua fungsi utama, yaitu: - Pompa (pump function), termasuk miokardium, katup dan sistem konduksi. - Sirkulasi (circulatory function), sebagai sirkulasi umum bersama pembuluh darah. Jantung terbagi menjadi 4 ruangan, yaitu: atrium kanan, atrium kiri, ventrikel kanan dan ventrikel kiri, serta mempunyai 2 jenis katup, yaitu: katup atrioventrikularis kanan (tricuspid valve) dan kiri (bicuspid valve/ mitral valve), serta katup semilunaris (pulmonic valve dan aortic valve). Untuk dapat berkontraksi dengan normal, jantung memerlukan sistem hantaran listrik yang dapat mengontrol irama dan denyut jantung. Sistem hantaran jantung dapat dilihat pada bagan berikut: Skema Optimalisasi Penghantaran Oksigen pada Kondisi Syok
Keterangan: HR heart rate (frekuensi denyut jantung) SV stroke volume (volume sekuncup) MV mechanical ventilation (ventilasi mekanis)

3. Pemantauan hemodinamik1,2 Beberapa metode yang dapat digunakan untuk menilai hemodinamik, yaitu: • Pulmonary artery catheter (Swan-Ganz) Dapat digunakan untuk menilai beberapa parameter (lihat tabel di bawah).

Keterangan: Cardiac output (CO) adalah volume darah yang dipompa oleh tiap ventrikel per menit. Heart rate (HR) adalah jumlah denyut jantung per menit.

CDK 188 / vol. 38 no. 7 / November 2011

537

Pada dosis sedang (3-10 µg/kg/menit).CVP) X 80 CI CO BSA TB x BB 3600 Body Surface Area (BSA) = Keterangan: SVR : Systemic Vascular Resistance MAP : Mean Arterial Pressure CVP : Central Venous Pressure SVRI : Systemic Vascular Resistance Index CI : Cardiac Index CO : Cardiac Output BSA : Body Surface Area TB : Tinggi badan (cm) BB : Berat badan (kg) Pada kondisi terjadi gangguan hemodinamik dengan CO menurun. Indikasi: penurunan curah jantung. Obat-obat yang digunakan dalam penanganan hemodinamik dapat mempengaruhi hal-hal seperti kontraktilitas jantung. SVRI ataupun PVR yang rendah menandakan adanya afterload yang rendah. dopamine menstimulasi reseptor beta-1.Alfa 2 : terdapat pada saraf terminalis presinaptik. Afterload dapat dinilai dari Systemic Vascular Resistance (SVR) atau Systemic Vascular Resistance Index (SVRI) dan Pulmonary Vascular Resistance (PVR). sebagai feed back inhibition of cathecolamine release. otot polos bronkus dan paru. 38 no. arteri koroner dan cerebral vascular beds. dan frekuensi denyut jantung. karena meningkatkan curah jantung tanpa meningkatkan konsumsi oksigen. Dobutamine Dobutamine adalah drug of choice untuk mengatasi gagal jantung sistolik berat dan merupakan obat kerja singkat yang efektif untuk mengatasi sindrom curah jantung rendah pasca-operasi.20 µg/kg/menit.Alfa 1 : terdapat pada otot polos pembuluh darah arteriol dan venula. yang berkaitan dengan PAOP (Pulmonary Artery Occlusion Pressure) rendah dan preload rendah. SVR dan SVRI dapat dihitung dengan rumus sebagai berikut. sehingga dapat membantu aliran darah miokardium. menyebabkan vasokontriksi arteriol dan venula.02 µg/kg/menit). 538 CDK 188 / vol. Non-Cathecolamine. 7 / November 2011 . penurunan tekanan darah (tekanan darah sistolik <100 mmHg). A. Pada dosis kecil (1-3 µg/kg/menit). stroke volume harus diperbaiki/dikoreksi secara berurutan: preload. sehingga menyebabkan vasodilatasi arteriol dan venula serta depresi simpatis. Preload dapat dinilai dari Central Venous Pressure(CVP). Kontraktilitas sangat tergantung pada preload dan afterload. Biasanya dianggap sebagai tahanan terhadap outflow dan dinyatakan sebagai systemic vascular resistance (SVR). kemudian afterload dan terakhir kontraktilitas jantung. . Milrinone dan Calcium Chloride Dopamine Dopamine sering digunakan untuk mengatasi curah jantung yang rendah. Epinephrine dan Norepinephrine 2. afterload dan kontraktilitas. yaitu Digitalis.2. SVR. PVR. Menyebabkan relaksasi arteriol dan venula (vasodilatasi) serta bronkodilatasi. Stimulasi reseptor alfa 1 menyebabkan vasokontriksi arteriol dan venula sehingga SVR (tekanan darah sistemik) dan PVR (tekanan arteri paru) meningkat.4. Preload adalah volume darah ventrikel pada akhir fase diastolik (end diastolic volume).Beta 1: terdapat pada SA node. mesenterium. dan peningkatan SVR. dopamine menstimulasi reseptor dopaminergik dan menyebabkan vasodilatasi.PRAKTIS Stroke volume (SV) adalah volume darah yang dipompa oleh jantung per denyut. . denyut jantung. Stimulasi reseptor beta-1 menyebabkan peningkatan kontraktilitas miokardium dan frekuensi denyut jantung. OBAT INOTROPIK Ada 2 golongan: 1.5 Kerja jantung dipengaruhi oleh sifat: » Inotropic : mempengaruhi kontraktilitas miokardium » Chronotropic: mempengaruhi frekuensi denyut jantung » Dromotropic : mempengaruhi kecepatan hantaran impuls Hemodinamik juga diatur oleh dua reseptor utama yaitu reseptor dopamin dan reseptor adrenergik. kecepatan hantaran impuls. yaitu Dopamine. Stimulasi reseptor alfa 2 menyebabkan vasodilatasi arteriol dan venula serta depresi simpatis sehingga terjadi penurunan SVR. Pada dosis kecil. Obat untuk mengatasi gangguan hemodinamik. Dobutamine merupakan good first choice untuk mengatasi curah jantung yang rendah derajat ringan hingga sedang pada dewasa. konduksi dan curah jantung. epinephrine menstimulasi reseptor beta-1 pada jantung dan beta-2 pada otot polos pembuluh darah otot rangka (vasodilatasi). CVP menunjukkan right ventricular end diastolic pressure. AV node dan miokardium. Indikasi: penurunan curah jantung. peningkatan SVR. Afterload adalah tekanan dinding ventrikel kiri yang dibutuhkan untuk melawan tahanan terhadap ejeksi darah dari ventrikel pada saat sistolik. Dosis umum: 2-15 µg/kg/menit. frekuensi denyut jantung. Pada dosis besar (10-15 µg/kg/menit). Kontraindikasi: gagal jantung karena disfungsi diastolik dan kardiomiopati hipertrofik. penurunan tekanan darah. . frekuensi denyut jantung. dan konduksi. SVR = SVRI = CI = MAP . darah (MAP . Sedangkan reseptor adrenergik dalam tubuh dapat dibagi menjadi: . Indeks jantung dan frekuensi denyut jantung meningkat.Beta 2: terdapat pada otot polos pembuluh darah arteriol dan venula. Stimulasi reseptor beta-2 menyebabkan vasodilatasi arteriol dan venula serta dilatasi bronkus sehingga terjadi penurunan SVR dan PVR serta bronkodilatasi. reseptor dopamine dan reseptor adrenergik. Stroke volume dipengaruhi oleh: preload. tetapi resistensi sistemik sering menurun. Reseptor dopamin terutama terdapat pada ginjal. menyebabkan peningkatan kontraktilitas miokardium. Dobutamine menstimulasi reseptor beta tanpa mempengaruhi reseptor alfa.CVP CO X 80 4. Menyebabkan peningkatan kontraktilitas miokardium. Epinephrine Pada dosis kecil (<0. CVP rendah menunjukkan volume intravaskuler rendah. Dobutamine. dopamine menstimulasi reseptor alfa. Cathecolamine. Dosis: 2 .

Pemakaian lebih dari 48 jam dapat menyebabkan toksisitas sianida. Indikasi: penurunan curah jantung yang berat.1 mL/kg/jam DM : Dextrose 5 % = 500 mL Insulin = 60 unit Kalium Kecepatan = 40 meq = 30 mL/jam Captopril Termasuk golongan ACE inhibitor. Dosis: 0. Indikasi: penurunan curah jantung. peningkatan tekanan darah. Indikasi: sebagai anti-vasokonstriksi dan anti-iskemia serebral.2 mL/ kg. quinidine. Nimodipine Merupakan calcium antagonist. Dosis : 0. bekerja dengan cara menurunkan preload dan afterload. Indikasi: kelainan EKG yang nyata.Kalium. Dosis: 1-10 µg/kg/menit.20 mg IV setiap 4 jam.2 mg per oral dua kali sehari.5 . Digunakan untuk memperbaiki curah jantung.14 hari. CDK 188 / vol.01 .PRAKTIS dapat didorong jauh dari ginjal dan mesenterium. Indikasi : • Fraksi ejeksi < 40 % • Cardiopulmonary bypass time > 120 menit • Double inotropic • Dengan intraaortic ballon pump. sehingga menurunkan SVR (yang berarti mengurangi afterload dan menurunkan tekanan darah sistemik) serta meningkatkan aliran arteri koroner. Dosis umum: 0. Dosis : 5 mg/kg IV setiap 4 jam. Digitalis sering digunakan untuk mengatasi gagal jantung kongestif dan aritmia atrium (fibrilasi atrium/atrial flutter).6 jam.375 . dan aliran darah jantung (karena coronary vascular beds mempunyai sedikit reseptor alfa).150 mg per oral dua kali sehari.4 meq Kecepatan = 0. epinephrine menstimulasi reseptor beta-1 dan alfa. Calcium Chloride Efek calcium chloride meningkatkan kontraktilitas miokardium dan resistensi vaskuler perifer. Dosis umum: 0. Dosis: 0.5 mg.0. selama 2 jam dan dapat ditingkatkan. penurunan tekanan darah. Dosis umum: 0. pemeliharaan = 25 . PVR. dan succinylcholine.20 µg/kg/menit. Milrinone menyebabkan peningkatan kontraksi miokardium dan vasodilatasi arteriol dan venula sehingga terjadi penurunan SVR dan PVR. Stimulasi reseptor beta-1 menyebabkan peningkatan kontraktilitas miokardium dan frekuensi denyut jantung.1 .8 µg/kg/menit. Indikasi: hipertensi. Dosis besar menyebabkan relaksasi arteri dan arteriol. Clonidine Berefek sentral (alpha 2 adrenergic agonist feedback inhibition of cathecolamine release). Calcium chloride lebih efektif pada anak dan pasien muda. 6 x 60 mg.4 unit Kalium = 6. Norepinephrine Norepinephrine menstimulasi reseptor beta1 dan alfa.0. ibuprofen. takikardia ventrikuler. 7 / November 2011 539 . Indikasi : fibrilasi atrium. Dosis: loading dose = 12. OBAT LAIN Nitroglycerin Sering digunakan untuk menurunkan afterload pada keadaan curah jantung rendah yang akut.0. PVR.5 . 38 no. Digitalis berinteraksi dengan amiodarone. Untuk mengatasi bronkospasme pada dewasa: 0. 75 µg/kg/menit.25 mg per oral dua kali sehari.01 . karena merupakan vasodilator arteri yang poten. dan penurunan SVR. Digitalis Digitalis bekerja memperlambat SA node dan menghambat AV node serta mempunyai efek inotropik ringan dan vasodilatasi perifer.0. peningkatan tekanan darah (SBP >110 mmHg ).25 mg i. Dosis kecil menyebabkan relaksasi venous capacitance vessel. Banyak digunakan pada bayi. menurunkan kebutuhan inotropik dan IABP (intraaortic ballon pump). Dosis: Non-DM : Dextrose 40 % = 100 mL Insulin = 6.10 µg/kg/menit. Stimulasi reseptor beta-1 menyebabkan peningkatan kontraktilitas miokardium.25 . Dosis: 0. hipokalsemia. Stimulasi reseptor alfa menyebabkan vasokonstriksi arteriol dan venula sehingga meningkatkan SVR dan PVR. Dextrose . penurunan tekanan darah.05 µg/kg/menit. dan HR. akibatnya volume ventrikel menurun dan menyebabkan preload turun. Dosis awal: 0.5 . Stimulasi reseptor alfa menyebabkan vasokonstriksi arteriol dan venula sehingga meningkatkan SVR. verapamil. Indikasi: penurunan curah jantung. sebagai early treating low output state.50 µg/menit. dan konsumsi oksigen miokardium. Nitroprusside Relatif lebih efektif dari nitroglycerin untuk meningkatkan curah jantung. peningkatan SVR. untuk profilaksis dan terapi defisit neurologi iskemik akibat serebrovasospasme setelah perdarahan subarakhnoid akibat aneurisma dan trauma. Milrinone Milrinone merupakan obat inotropik dan vasodilator yang efektif dengan menghambat phosphodiesterase intraseluler. diuretic. dan peningkatan SVR. Dosis awal: 0. Tablet: setelah pemberian infus nimodipine selama 5 . Indikasi: penurunan curah jantung menurun. frekuensi denyut jantung.5 .0. indeks jantung. Hydralazine Menyebabkan relaksasi otot polos vaskuler (arteri > vena) Indikasi : hipertensi (tidak menurunkan aliran darah uterus). Pada dosis besar.v setiap 4 .1 µg/kg/menit. menyebabkan dilatasi arteriol dan venula serta depresi simpatis.Insulin . Dosis : 2. Dosis : Infus IV: 15 µg/kg/jam. Arginine Vasopressin (AVP) Merupakan hormon fisiologis neurohipofisis dan mempunyai efek vasopresor pada syok vasodilatasi. menyebabkan pooling darah di vena perifer sehingga venous return turun. calcium chloride. terutama pada disfungsi ginjal. kemudian 0. sehingga terjadi penurunan SVR. dan penurunan SVR. Indikasi : gagal jantung kongestif dan hipertensi. Amiodarone Bekerja mendepresi SA node dan memblokade reseptor alfa dan beta. takikardia supraventrikuler.1. B.

dan menyebabkan vasodilatasi tanpa efek sistemik. Dapat diperberat dengan adanya Down syndrome (terjadi hipoplasia paru) Anak dengan aliran darah paru yang tinggi.0004 . London. Greenvik A. 2. Available from: http://www. kemudian afterload dan terakhir kontraktilitas.2007. Basic cardiovascular physiology.healthsystem. 4. Gonzales ER. School of Medicine. Vicki R. pasca-bedah jantung kongenital. Shoemaker WC. Tujuan terapi : menurunkan resistensi vaskuler paru (PVR) dan mempercepat ekstubasi tuba endotrakeal. Philadelphia. 3.0012 ± 0.edu/ internet.com/hemo. Dosis : . Available from: http://ccn.htm 4.PRAKTIS Mekanisme farmakologi: 1.anesthesiology-elective/cardiac/ basicphys. Kannewurf BS.002 U/kg/menit. In: Ayres SM. Available from: http://www.2 g/kg/menit dalam 2 jam gagal mempertahankan MAP >60 mmHg. Inotropic therapy and the critical ill patient. Sydney. Society of Critical Care Medicine.2000:1123-29.6 unit/ jam. Tokyo:WB Saunders Co. 540 CDK 188 / vol.0. Hemodynamic pharmacology of intravenous vassopressors. Basic hemodynamic monitoring. University of Virginia. atau k e d u a ny a . Vasodilatasi koroner selektif dan meningkatkan aliran darah miokardium akibat stimulasi reseptor vasopressin V1 dan V2 Dosis: infus : 0. REFERENSI 1. Learn hemodynamics. Krisis hipertensi pulmonal mempunyai karakteristik resistensi paru meningkat secara akut. : 4 . 7 / November 2011 . Toronto. AVP melemahkan endotoksin dan interleukin-1 beta yang menstimulasi pembentukan nitric oxide.cfm 2. eds. Montreal.3 mg/kg/ dosis. Untuk memperbaiki gangguan curah jantung (CO). AVP meningkatkan kalsium intraseluler pada sel miokardium dengan cara menstimulasi reseptor vasopressin V1. dan sindrom gagal napas pada dewasa. Critical Care Nurse. Indikasi: resistensi katekolamin. 38 no.Gangguan ereksi : 25-100 mg.virginia. 3rd ed. m e n g a l a m i e n d o t h e l i u m dependent vasodilatation pada sirkulasi pulmonal yang dapat dieksaserbasi oleh cardiopulmonary bypass.learnhemo dynamics. dan menimbulkan respons inotropik positif. Dosis : 10 part per million (ppm). Textbook of Critical Care. Oxygen Delivery. menyebabkan efek inotropik negatif pada miokardium. Digunakan sebagai terapi rescue pada krisis hipertensi pulmonal. Menstimulasi pembentukan nitric oxide pada jaringan jantung. : 0. 4th ed. maksimal 2-3 mg/kg/dosis. KESIMPULAN Penghantaran oksigen harus mengakomodasi perubahan untuk mempertahankan homeostasis seluler. Hess ML. tekanan darah paru yang tinggi. AVP meningkatkan agonist stimulated cAMP formation pada sel-sel otot polos aorta dengan Calcium-Calmodulindependent mechanism. sehingga dapat memulihkan inotropik negatif dari mediator depresan jantung. merupakan awal dari gagal ventrikel kanan dan buruknya curah jantung. Inhaled Nitric Oxide Nitric oxide (NO) adalah vasodilator pulmonal selektif yang bekerja langsung pada otot polos vaskuler paru. . Dapat digunakan sebagai obat alternatif untuk menurunkan PVR pada keadaan krisis hipertensi pulmonal.oxygen. 3. Holbrook PR.full 5.0008 U/kg/menit.Krisis hipertensi paru: 0. stroke volume harus diperbaiki/ dikoreksi secara berurutan: preload. Fundamental Critical Care Support.aacnjournal. bila norepinephrine 0. Pada kardiomiosit menunjukkan aksi inotropik dari norepinephrine dan milrinone. org/content/23/4/79. Sildenafil Merupakan obat vasodilator sistemik.