Responsi

SPV Pembimbing : dr. Frilya Rachma, Sp.KJ(K)

Nurwajdaini Nurfa
210070200011129
 Identitas Pasien
Nama : Ny. BTk
No. RM : 115xxxx
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia / Tanggal Lahir : 68 tahun 7 bulan, 01 /08/ 1954
Pekerjaan :-
Alamat : Kepanjen Desa Jenggolo Rt 4. Rw.1
Pendidikan Terakhir : SMP
Agama : Islam
Status Pernikahan: menikah
Tanggal Pemeriksaan : 05/07/2022
 Anamnesis
DM = Dokter Muda
P = Pasien
KP = Keluarga Pasien
DM : “ Selamat pagi Bu, perkenalkan saya
Daini sebagai dokter muda atau asisten Dokter
yang bertugas di poli jiwa pada pagi hari ini.
Disini saya izin untuk memeriksa ibu ya
sebelum masuk ke ruangan dokter. Ibu tidak
perlu khawatir karena data yang saya dapatkan
akan saya jaga kerahasiannya. Apakah ibu
berkenan?”
P : “iya mbak”
DM : “sebelumnya, dengan ibu siapa ya? “
P : “BTk Mba”
DM : usianya berapa bu?
P : “68 tahun”
DM : “tanggal lahirnya kapan bu?”
P : “06 Agustus 1954”
DM : “ Ibu alamatnya dimana ya?”
P : “Kepanjen”
DM : “kalau boleh tau pekerjaannya apa Bu”
P : “Tidak kerja mbak, Cuma dirumah”
DM : “oh iya Bu. Kalau boleh tahu, Ibu ada keluhan
apa ya sehingga datang ke poli jiwa hari ini?”
P : “Tidak bisa tidur, dan sedih mbak”
DM : “ Apakah masih ada keluhan yang lain bu?”
P : (Cuma diam dan tidak menjawab)
KP : Ini mba, ibu tidak bisa tidur, nangis terus
menerus tapi tidak mengeluarkan air mata, muter
seperti orang bingung, kemana-mana takut, dan
tidak mau makan mba”
DM : “Takutnya karena takut kenapa bu?”
KP : “Takut ada yang mengikuti mba”
DM : “Gejala pertama kali muncul kapan bu?”
KP : “Sudah lama mba sejak september tahun 2021
muncul seperti itu”.
DM : “Biasanya Munculnya kapan bu? Apakah
setiap hari muncul?”
KP : “Iya mbak,
DM : “Apakah sebelumnya pernah mengalami hal
yang sama Bu?”
KP : “Tidak mbak, baru itu september muncul
seperti itu tiap hari ibu Cuma diam, dan kalau
menangis sampai sehari, malas mba, dulu masih
mau masak sekarang sudah tidak mau ngapa-
ngapain Cuma melamun aja”
DM : “Ibu mohon maaf kalau boleh tau faktor pemicunya DM “Apakah ada keluarga mengalami hal yang sama
timbul seperti ini karena apa bu? Mungkin pemicunya ada bu?”
masalah keluarga atau lingkungan sekitar atau faktor lain KP : “ Tidak ada mbak”
mungkin bu?” DM : “Waktu lahir , normal atau operasi bu?
KP : “Iya mba, masalah keluarga” KP : “normal mbak”
DM : “Apakah ibu pernah mendapat kekerasan fisik atau DM : “Dirumah aktivitasnya Ibu, apa saja bu?”
verbal mungkin bu?”
KP : “Gak ada mba, Cuma diam aja, tidur”
KP : “Tidak ada sih mba”
DM : “Apakah ada masalah dikeluarga atau ditetangga
DM : “ Ibu , apakah ada aktivItas yang dilakukan Ibu BTK bu?”
untuk mengurangi Gejalanya
KP : “Dulu ada masalah di keluarga mba, kalau sama
KP : “ Tidak ada aktivitas mba, ibu semenjak itu malas, tetangga tidak ada, ya itu Cuma ibu saja yang ketakutan
Cuma diam saja dikamar, atau ibu biasaanya tidur saja” dan tidak mau bersosialisasi”
DM : “Ibu sekarang Ibu BTK tidurnya bagaimana mba?” DM : “Apakah ada masalah dikehidupan sehari-hari
KP : “ini Ibu tidak bisa tidur sekarang” mbak, Atau masalah ekonomi?”
DM : “apakah Ibu pernah ada ide atau melakukan hal yang KP : “ Tidak ada mba”
menyakiti diri sendiri maupun orang lain? Seperti mau bunuh DM : Apakah ada penyakit lain yang diderita Ibu BTK,
diri atau memukul orang lain mba?” bu?”
KP : “Tidak mba, untuk bunuh diri tidak pernah, tapi kadang KP : “Maag mbak, sudah bertahun-tahun”
membenturkan kepala ditembok kalau sudah nangis mba”
DM : Apakah pernah mendengar suara bisikan atau pernah
menciu bau yang orang lain tidak cium bu?
KP : “ Tidak mba, Cuma itu tadi takut, karena merasa ada
orang yang mengikuti sejak bulan juni itu mba”
DM : “ Apakah ibu sebelumnya pernah berobat kesini?”
KP : “ iya mbak, sudah 8 kali awalnya dirujuk dari RS Mitra
Delima karena tidak ada perubahan”
DM : “ Ibu BTK Konsumsi obat apa saja Sekarang Bu?”
KP : THD, Aripiprazole
DM : Setelah minum obat apakah membaik atau ada efek
samping obat mbak?”
KP : “Agak membaik mba, tapi Tremor, kaku, jalan seperti
robot”
 Status Mental
DM : “ Ibu BTK,, Sekarang moodnya sekarang
bagaimana bu?”
Pasien : Diam (tampak murung)
DM : “Apakah ada rasa curiga berlebihan terhadap
orang lain?”
P : “tidak mbak”
DM : “Apakah ada perasaan ingin sendiri, tidak mau
bergabung dengan orang lain, dan suka menyendiri?”
P : “iya mbak”
DM : “ Apakah saat ini nyata bu?”
P : “nyata”
DM : “warna lampu itu, warna apa Bu?”
P : putih
DM : apakah pernah merasa lingkungan disekitar bu
berubah tidak seperti biasanya atau diri ibu berubah?
P : iya mbak
DM : “Ibu tahu gak sekarang lagi dimana ?”
P : “RS Mbak”
DM : sekarang pagi, siang, sore, atau malam?
P : pagi mbak
DM : “tadi datang bersama siapa Bu?”
P : “anak”
DM : “sekarang saya sebut 3 benda, nanti tolong
diulang ya. meja, buku, bolpoin. Tolong diulangi bu”
P : “meja”
DM : “tadi pagi sarapan apa?”
P : “nasi , sayur”
DM : “ibu, waktu lebaran kemarin, ngapain aja bu?”
P : (Diam)
DM : “dulu SD dimana?”
P : (Diam)
DM : “ Ibu 100 dikurangi 7 berapa?”
P : (Diam)
DM : “dari kata Meja, tolong dieja ya bu kata mejanya”
P : (diam)
DM : “Ibu minta tolong di kertas ini gambarkan jam pukul 4
sore”
P : (Tidak Bisa , Cuma menggambar lingkaran)
Dm : “Ibu, persamaanya melon sama semangka apa ya?”
P : “Sama-sama buah”
Dm : “Ibu kenapa sekarang semua orang menggunakan
masker “
P : “Ada penyakit covid mba”
DM : baik, saya punya 10 apel lalu saya makan 3,
kemudian saya beli lagi 2 apel. Apel saya sekarang
berapa?
P : (Diam)
DM : Baik Bu, saya punya 10 Apel, saya makan 2
kemudian saya beli lagi 3 ,berapa apel saya sekarang bu?
P : (Diam)
DM : “Baik Bu, tolong tuliskan satu kalimat KP : “Berubah mba, ini ketakutan terus tidak
lengkap bu, yang ada dipikiran ibu” pernah keluar rumah tidak suka keramaian,
P : (Tidak bisa) malas mba, tidak mau kerja lagi meskipun
DM : “Ibu kalau ketemu dompet di jalan, apa masak tidak mau mba”
yang mbak lakukan?” DM : “Ibu Sebelumnya bagaiamana mbak?”
P : “dikembalikan mbak” KP : Dulu masih suka bersosialisasi, sering
DM : “Saat ini apakah ibu merasa sakit, baik bantu-bantu tetangga kalau ada hajatan, dulu
fisik maupun jiwa?” masih masak, sering ngobrol sekarang
cenderung diam
P : “Iya mbak”
DM : “apakah ada lagi yang ingin diceritakan
DM : “Ibu tau gak, sekarang ibu sakit apa?”
bu?”
P : “Tidak mbak”
P : “Tidak ada mbak”
DM : “Bila nanti diobati apakah mau Bu?
DM : “baik bu Terimakasih banyak. Ditunggu
P : “mau mbak disini dulu, nanti akan dipanggil untuk masuk ke
DM : “Menurut ibu, apakah disekitar kita ini ruangan dan akan saya dampingi”
nyata?”
P : “Iya mba”
DM : “Menurut Ibu, Bagaimana pendapat orang
lain menilai ibu?”
P : “Pasien Diam”
 Resume
• Keluhan utama
Susah tidur, nangis terus menerus tanpa sebab

• Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang karena susah tidur, melamun, menangis terus-menerus tanpa mengetahui sebabnya, pasien
kadang membenturkan kepalanya ke tembok, pasien memiliki rasa takut yang berlebihan, takut sendiri dan
takut keramaian, semenjak itu pasien tidak bersosialisasi dan merasa lelah, capek, lemas dan malas
mengerjakan sesuatu terutama pekerjaan rumah tangga dan nafsu makan pasien menurun, Keluhan
dirasakan sejak September 2021 dirujuk dari RS.Mitra Delima ke RSSA sejak bulan januari 2022 dan Pasien
merasa seperti ada yang mengikuti sejak bulan juni 2022.

• Riwayat Penyakit Dahulu

Maag (GERD)
 Riwayat Pribadi
Riwayat Kelahiran Persalinan normal

Riwayat Pendidikan SMP

Penggunaan Waktu Luang Tidur

Riwayat Keagamaan Islam

Riwayat Keturunan Tidak ada

Riwayat Psikososial Hubungan tidak baik dengan keluarga, menarik diri dari lingkungan sekitar
 Timeline

Januari di rujuk ke RSSA Karena

tidak ada perubahan Dilakukan pengobatan di RSSA
sudah 8x tiap bulan, setiap sudah
minum obat gejala berkurang
namun timbul ESO

Muncul gejala awal pada

September 2021, Karakter berubah
Juni muncul rasa takut berelebihan,
drastis seperti malas, bengong,
malas, bengong sedih, nangis terus
sedih, pandangan kosong, tiap
menerus tanpa sebab, dan tidak
malam tidak bisa tidur
mengeluarkan air mata, tidak bisa
tidur, merasa ada seseorang yang
Kemudian dirujuk dari Faskes 1 ke
mengikuti
RS Mitra Delima Poli Jiwa
 Status Mental
Deskripsi umum Penampilan rapi dan sesuai usia, sikap terhadap pemeriksa
kurang kooperatif dan tenang.
Mood|Afek|Keserasian Mood depresi|afek datar|serasi

Pembicaraan Kurang lancar, pelan, volume kecil, nada kecil, Remming

(Bicara sangat lambat dan rendah)

Arus pikir Blocking

Isi pikir Paranoid, waham (-) , nihilistik (-)
Persepsi Halusinasi visual(+) ilusi (-)

Kesadaran Compos mentis (GCS 456)

Orientasi Tempat|Waktu|Orang Baik|Baik|Baik

Konsentrasi dan Perhatian Buruk

Daya ingat jangka segera|pendek|menengah|

panjang Baik|Baik|Buruk|Buruk
Kemampuan membaca dan menulis Buruk

Kemampuan visuospasial Buruk

Kemampuan pikiran abstrak Baik

Kemampuan informasi dan intelejensi Menurun

Kemampuan pengendalian impuls Buruk (,membenturkan kepala ke tembok)

Daya nilai Baik

Tilikan 4

Kemampuan penilaian realitas Baik

 Diagnosis Multiaksial
AXIS I
→ F32.3 Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik
→ DDx:
- Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif dengan gejala psikotik
- Gangguan skizoafektif tipe depresif

AXIS II
-
AXIS III
K00-K93 (Penyakit sistem pencernaan)

AXIS IV
Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial (keluarga)

AXIS V
GAF 30-21 (Disabilitas berat dalam komunikasi dan daya nilai, tidak mampu
berfungsi hampir semua bidang)
 Tatalaksana

Psikofarmaka Psikoterapi
Aripiprazole 5 mg Tab1X1 Cognitive Behavior Therapy
THD 2 mg Tab 2X1 Supportive Therapy
Amitryptilin 25 mg Tab 2X2
 Prognosis

Ad Vitam : Dubia ad Malam

Ad Functionam : Dubia ad Malam
Ad Sanationam : Dubia ad Malam
Terimakasih