PRESENTASI KASUS POLI JIWA

EPISODE DEPRESIF SEDANG

(F 32.1)

Oleh :
MEILIZA RAUSAN FIKRANI
(1108120886)

Pembimbing :
dr. DJUSNIDAR, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RUMAH SAKIT JIWA TAMPAN
PEKANBARU
PERIODE 31 MARET 2 MEI 2015
2015
LAPORAN KASUS

Dokter Muda

: Meiliza Rausan Fikrani

Tahun

: 2015

Masuk ke Poli Jiwa Tanggal : 6 April 2015

IDENTITAS PASIEN
Nama

:Tn. AJ

Jenis Kelamin

: laki-laki

Tanggal lahir/Umur

: 16 februari 1966/49 tahun

Tempat Lahir

: Perawang

Status Perkawinan

: kawin

Pekerjaan

: tani

Agama

: islam

Warga Negara

: Indonesia

Suku Bangsa

:melayu

Pendidikan

: SMA

Alamat

: Siak

Keluarga terdekat

: Ny. H (istri)

Alamat

: Siak

STATUS INTERNUS
Keadaan Umum

: tampak baik

Bentuk Badan

:astenikus

Nadi

: 84x/menit

Suhu Tubuh

: afebris

Tekanan Darah

: 110/80 mmHg

Sistem Kardiovaskular: tidak ditemukan kelainan

Sistem Gastrointestinal: tidak ditemukan kelainan
Sistem Respiratorik

: tidak ditemukan kelainan

Sistem Urogenital

: tidak ditemukan kelainan

Keadaan Khusus

: tidak ditemukan

STATUS NEUROLOGIKUS
I. Urat saraf kepala (panca indera)
: dalam batas normal
Gejala rangsangan selaput otak
: tidak ditemukan
Gejala peningkatan tekanan intrakanial : tidak ditemukan
Mata
- Gerakan (kelumpuhan, nistagmus, dsb)
: dalam batas normal
- Persepsi (diplopia, visus, dsb)
: dalam batas normal
- Pupil;bentuk
: bulat, isokor 3 mm
- Reaksi cahaya
: +/+
- Reaksi konvergensi
: +/+
- Reaksi kornea
: +/+
- Pemeriksaan ophtalmoskopik
: tidak dilakukan
II. Motorik
- Tonus
: baik
- Turgor
: baik (kembali cepat)
- Kekuatan
:5 5
5 5
- Koordinasi
: normal
- Refleks
: normal
III.
Sensibilitas
: baik
IV.Susunan saraf vegetatif
: baik
V. Fungsi-fungsi luhur : normal
VI.
Kelainan khusus
- Kaku
: tidak ditemukan
- Tremor
: tidak ditemukan
- Nasal stifness
: tidak ditemukan
- Oculorigic crisis
: tidak ditemukan
- Tortikolis
: tidak ditemukan
- Lain-lain
: tidak ditemukan

AUTO ANAMNESIS
Keluhan Utama

:merasa depresi sejak 3 hari yang lalu, badan terasa lemas, dada
berdebar-debar.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Tn AJ merasa depresi sejak 3 hari, sebelumnya sudah merasa depresi sejak lama
namun diperberat sejak 3 hari yang lalu. Tn. AJ merasa sedih, hampa, tidak berguna,
sulit berkonsentrasi dalam pekerjaan, sulit tidur dan selera makan tidak ada. Tn. AJ
merasa stress karna masalah yang terjadi antara kakak kandungnya dengan suaminya.
Suami kakak kandung Tn AJ sering berkata kasar dan menyakiti kakak nya tersebut.
Kejadian itu sering dilihat oleh Tn. AJ karena rumahnya berdekatan, Tn. AJ tidak bisa
melakukan apa-apa untuk membantu dan hanya diam serta memendam perasaan,
sehingga ia pun merasa gelisah dan pekerjaan menjadi terganggu dan merasa

berdebar-debarserta khawatir.
Perasaan seperti ini telah lama dirasakan Tn. AJ kira-kira sejak 3 tahun terakhir,
namun gejala semakin berat dan merasa perlu berobat, oleh sebab itu Tn. AJ datang ke
RSJ Tampan atas saran keluarga.

Riwayat Penyakit Dahulu :

-

Keluhan yang sama sebelumnya (-)

Riwayat kejang dan demam tinggi (-)
Riwayat kecelakaan (-)
Traumakepala (-)
Epilepsi (-)

Riwayat Kehidupan Pribadi :

-

Masa prenatal : Tn AJ adalah anak yang diinginkan, lahir spontan, cukup bulan dan

tidak terdapat trauma waktu lahir.

Masa kanak-kanak :tumbuh kembang normal, imunisasi cukup dan status gizi baik.

Masa remaja :pasien termasuk anak pendiam dan penyendiri, pasien tidak memiliki banyak
teman, tidak pernah bermasalah dengan lingkungan sekitar. Prestasi yang dimiliki rata-rata
menengah kebawah. Secara umum sama dengan remaja lainnya.

Masa Dewasa : Tn AJ tamat SMA dan sekarang bekerja sebagai petani. Tn. AJ sudah
menikah dan telah memiliki 3 orang anak.

Riwayat Penyakit Keluarga :

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

2012

2015

WAWANCARA AUTO ANAMNESIS

Tanggal 6 April 2015
DM

: Selamat pagi pak, perkenalkan saya Meiliza, dokter muda yang bertugas hari ini, siapa
namanya pak?

: bapak A (senyum)

DM

: umur bapak berapa?

: 49 tahun

DM

: ada yang bisa saya bantu pak A?

: saya merasa depresi buk

DM

: bapak bilang bahwa bapak depresi, emang depresi itu apa pak?

: ini badan saya tidak enak,dada saya merasa berdebar-debar (sambil menaruh tangan
diatas dada)

DM

: sudah sejak kapan seperti ini pak?

: sejak jumat yang lalu buk

DM

: sebelumnya sudah merasakan seperti ini pak?

: oh sudah lama buk, sejak saya menahan perasaan lah

DM

: menahan perasaan kenapa pak?

: jadi begini buk, saya punya kakak, kakak saya punya suami, suaminya itu selalu
bersikap kasar sama dia, bicara nya selalu menyakiti kakak saya buk?

DM

: bapak kok bisa tau? Darimana? Apakah kakak bapak yang menceritakannya?

: kebetulan rumah saya dengan rumah kakak saya dekatan buk, jadi saya melihat terus
kejadian kakak saya disakiti suaminya.

DM

: lalu apa yang bapak lakukan ketika itu terjadi?

: saya tidak bisa berbuat apa-apa buk, saya juga tidak mau ikut campur takutnya nanti
malah menambah masalah terhadap keluarga mereka. Saya merasa sedih dan tidak
berguna serta terasa hampa

DM

: jadi apakah karna hal tersebut bapak merasa depresi?

: iya buk, jadi beban pikiran buat saya sehingga kerja saya menjadi terganggu

DM

: pekerjaan bapak apa?

: saya tani buk.

DM

: bagaimana dengan keluarga bapak melihat bapak menjadi seperti ini?

: oh kalau keluarga saya baik-baik saja buk, istri saya mengerti dengan keadaan yang
seperti ini.

DM

: oh begitu, maaf pak kejadian suami kakak bapak yang menyakiti kakak bapak itu sejak
kapan? Apakah sejak awal pernikahan mereka?

: sudah lama buk, tidak buk pada awalnya kelihatannya baik-baik

DM

: lamanya sejak kapan pak? Satu tahun? Dua tahun?

: sudah lama sekali buk, mungkin tiga tahun

: apakah bapak tau penyebab kenapa mereka bisa selalu bertengkar?

DM

: tidak tau buk

DM

: maaf pak, tadi bapak bilang merasa depresi, merasa tidak enak badan dan dada
berdebar-debar, apakah terus menerus seperti ini pak?

: iya buk, terus menerus seperti ini. Saya juga suka melamun memikirkannya buk

DM

: bagaimana dengan keseharian bapak? Seperti makan dan tidurnya?

: saya sulit tidur buk, selera makan tidak ada, dan sulit untuk berkonsentrasi jadinya

DM

: bapak dengan siapa kesini?

: saya cuma sendiri

DM

: kenapa sendiri pak?

: soalnya rumah jauh buk, dan kesini atas saran dari keluarga saya juga, dan saya juga
pernah mengantar kakak saya berobat kesini.

DM

: bapak darimana? Dan kenapa dengan kakak bapak?

: saya dari siak buk, kakak saya juga depresi sudah lama sekarang juga sedang berobat
jalan

DM

: oh begitu, apakah ada keluhan lain lagi pak?

: tidak ada buk, saya hanya merasa depresi dan badan saya tidak enak dada saya juga
merasa berdebar-debar

DM

: baik pak, menurut bapak ada gak penyebab lain dari depresi bapak ini?

: tidak ada buk

DM

: Apakah bapak pernah terjatuh? Terbentur kepalanya? Kecelakaan? Kejang? Atau

sebagainya?

: tidak pernah buk

DM

: jadi pak, bisa jadi penyebab dari beban pikiran yang bapak pendam selama ini yang
menjadi penyakit ke tubuh bapak, memang tidak bisa langsung sembuh, namun bapak
bisa mencoba mengurangi pikiran-pikiran buruk yang menyebabkan stress terhadap
bapak. Bapak bisamemberitahukan kepada keluarga lainnya untuk penyelesaian atas
keadaan kakak bapak, mudah-mudahan dengan bermusyawarah dengan saudarasaudara lainnya akan menemukan solusinya

: iya buk

DM

: mungkin dari sini nantinya bapak akan diberikan nasihat-nasihat, solusi yang mungkin
dapat dilakukan, serta obat yang dapat mengurangi stress bapak. Selebihnya itu dari
usaha bapak sendiri apakah mau sembuh atau tidak, berusaha mengurangi beban
pikiran, tidak memendamnya, serta terbuka terhadap keluarga.

: iya buk

DM

: bagus lah kalo begitu, mungkin ada lagi yang mau disampaikan yang belum
tersampaikan pak?

: tidak ada buk

DM

: kalau begitu bapak saya periksa dulu ya?

Wawancara poliklinik selesai.

IKHTISAR DAN KESIMPULAN PSIKIATRI

I. DESKRIPSI UMUM
a. Penampilan
: rapi, tampak sehat
b. Kesadaran
: komposmentis
c. Perilaku dan aktivitas psikomotor : tenang
d. Sikap terhadap pemeriksa
: baik, kooperatif
II. KEADAAN SPESIFIK
a. Mood
: hipotim
b. Afek
: terbatas
c. Keserasian : serasi
d. Empati
: dapat dirabarasakan
III.
PEMBICARAAN
Artikulasi jelas, fonasi baik, menggunakan intonasi, bicara spontan dan dapat dimengerti
IV.Gangguan Persepsi :halusinasi (-) ilusi (-)
V. PIKIRAN
a. Proses pikir
: logis
b. Bentuk pikiran
: koheren
c. Isi pikiran
: waham (-)

VI.

VII.
VIII.
IX.

KESADARAN DAN KOGNISI

a. Taraf kesadaran dan kesiagaan
b. Orientasi
c. Daya ingat
- Jangka panjang
- Jangka pendek
- Jangka segera
d. Konsentrasi dan Perhatian
e. Kemampuan membaca dan menulis
f. Kemampuan visuospasial
g. Pikiran Abstrak
h. Intelegensi dan kemampuan informasi
Pengendalian Impuls
: baik
Daya nilai dan Tilikan :derajat 5
Taraf Dapat Dipercaya : dapat dipercaya

: komposmentis
: waktu, tempat dan orang baik
: baik
: baik
: baik
: baik
: baik
: baik
: baik
: baik

DIAGNOSIS AKSIS
Aksis I

: F.32.1 (Episode depresif sedang)

Aksis II

: tidak ditemukan gangguan kepribadian dan RM

Aksis III

: tidak ditemukan kelainan fisik

Aksis IV

: merasa terganggu oleh masalah keluarga

Aksis V

: GAF 51-60

ANJURAN TERAPI
o Psikoterapi

:mengeksplorasi makna stressor bagi Tn. AJ, sehingga masalah

tersebut dapat diselesaikan dan menemukan alternatif pemecahan masalah seperti

memusyawarahkan dengan saudara lainnya tentang masalah kakak Tn AJ dengan
suaminya, bersikap terbuka pada keluarga dan mencoba mencari penyelesaian.
Namun yang paling utama Tn. AJ sebaiknya banyak berzikir mengingat Allah SWT
sehingga lebih tenang dan tidak larut dalam tekanan yang dialaminya. Sebagai
manusia kita berusaha dan berdoa agar sepenuhnya diberi kekuatan dalam menjalani
setiap cobaan yang dialami.
o Psikofarmaka : Clobazam 10 mg 2 dd tab 0,5
Amitriptilin 2 mg 2 dd tab 0,5

PROGNOSIS

Dubia ad bonam