LAPORAN KASUS NON PSIKOTIK

GANGGUAN CAMPURAN ANXIETAS DAN DEPRESI (F41.2)

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Jenis kelamin : Perempuan
Umur\ : 60 tahun
Status perkahwinan : Sudah menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Palopo
Pendidikan terakhir : Sarjana Tata Boga
Datang ke Poli Jiwa : 3 Juli 2014
LAPORAN PSIKIATRI
I. RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan utama
Susah tidur
B. Riwayat gangguan sekarang:
Pasien mengaku sering mengalami susah tidur, pasien harus menunggu di
tempat tidur kira-kira 1 jam lebih untuk bisa tertidur. Pada saat tertidur pasien
sering terbangun-bangun dengan keadaan kaget, setelah terbangun pasien
mengaku sulit untuk tidur kembali. Kejadian ini sudah dialami pasien sejak
kurang lebih 2 tahun yang lalu, setelah pasien mengalami masa menopause.
Pasien sering merasa pusing-pusing keesokan harinya. Kadang-kadang pasien
merasa lemas saat terbangun, pasien merasa jantungnya suka berdebar-debar,
pasien juga mengaku sering mengalami keringat dingin. Pasien sering
mengkonsumsi obat tidur semenjak pasien mengalami susah tidur. Pasien belum
pernah mengalami penyakit begini sebelumnya. Pasien juga sering merasa
ketindisan saat tidur. Nafsu makan pasien baik. Pasien mengaku penyakitnya tidak
mengganggu aktifitas kesehariannya. Pasien mengaku sering memendam
masalahnya daripada menceritakannya ke orang lain
Hendaya/ disfungsi :
Hendaya sosial (-)
Hendaya pekerjaan (-)
Hendaya penggunaan waktu senggang (+)
Faktor stressor psikososial :
Tidak jelas
Riwayat gangguan sebelumnya :
Tidak terdapat riwayat gangguan sebelumnya.
C. Riwayat gangguan sebelumnya (penyakit dahulu)
Trauma (-)
Rokok (-)
Infeksi (-)
Alkohol (-)
Kejang (-)
Narkotik (-)
D. Riwayat kehidupan peribadi
1. Riwayat prenatal dan perinatal (0-1 tahun)
Pasien lahir tanggal 10 November 1954. Lahir cukup bulan, lahir
normal dan dibantu oleh dukun. Ibu pasien tidak mengalami masalah
selama mengandung pasien.
2. Riwayat masa kanak-kanak awal (usia 1-3 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan pasien sama dengan anak
sebayanya.
3. Riwayat masa kanak-kanak pertengahan (4-11 tahun)
Pasien bersekolah Sekolah Dasar (SD) di Soppeng, Sulawesi selatan.
Prestasi pasien di sekolah cukup baik. Pasien dikenal sebagai anak yang
ceria dan rajin ke sekolah. Pasien mudah bergaul dan memiliki banyak
teman.
4. Riwayat masa kanak-kanak akhir dan remaja (12-18 tahun)
Setelah tamat sekolah dasar, pasien melanjutkan pendidikannya ke
SMP di Soppeng, Sulawesi Selatan. Kemudian SMA di Makassar,
Sulawesi selatan. Pasien dikenali sebagai orang yang cukup baik, suka
membantu orang lain, mempunyai banyak teman-teman di sekolah,
peramah dan orangnya terbuka.
5. Riwayat masa dewasa
Pasien melanjutkan perkuliahan di IKIP Jurusan Tata boga.
Pendidikan terakhir pasien adalah S1. Prestasi pasien di IKIP cukup
memuaskan. pasien agak tertutup tetapi mudah bergaul.
6. Riwayat pernikahan
Pasien menikah pada umur 27 tahun dan sampai sekarang belum
memiliki keturunan. Pasien memiliki 3 anak angkat dari saudara-
saudaranya. Hubungan pasien dan keluarga baik. Hubungan pasien sama
suaminya juga baik.
7. Riwayat pekerjaan
Pasien pensiunan guru. Sekarang pasien hanya bekerja sebagai ibu
rumah tangga.
E. Riwayat kehidupan keluarga
Pasien merupakan anak ke ketiga dari tujuh bersaudara (,,(),,,,).
Hubungan pasien dengan saudaranya baik. Kedua orang tuanya sudah meninggal.
Kakak pasien pernah mengalami gejala yang sama dengan yang diderita pasien
saat ini.
F. Situasi sekarang
Saat ini, pasien tinggal bersama suami dan anak-anaknya. Hubungan pasien
dengan suami dan anak-anaknya baik.
G. Persepsi pasien tentang dirinya dan kehidupannya
Pasien ingin gejala susah tidur yang dialami segera sembuh dan bisa kembali
ke pola tidur yang baik.


AUTOANAMNESIS (3 juli 2014)
DM : Selamat siang ibu.
P : Selamat siang dok.
DM : Perkenalkan nama saya wini, saya dokter muda yang bertugas di sini.
Kalau boleh tahu nama ibu siapa?
P : S dok.
DM : Ibu umurnya sekarang berapa?
P : 60 tahun umurku sekarang dok.
DM : Ibu tinggal di mana?
P : Di Palopo dok.
DM : Pekerjaan ibu sehari-hari apa?
P : Saya ibu rumah tangga dok.
DM : Kalau boleh tahu apa yang bisa membuat ibu dating kesini?
P : Saya susah tidur dok. Apabila saya tidur, pasti terbangun-bangun. Terus tidak
bisa tidur kembali.
DM : Sejak kapan ibu susah tidur?
P : Susah tidur itu sejak kurang lebih sejak 2 tahun yang lalu
DM : Kira-kira apa yang bikin ibu susah tidur?
P : Tidak tau juga dok.
DM : Mungkin ada yang kita pikir?
P: Tidak ada ji dok
DM : Kira-kira berapa jam ibu tidur satu hari?
P : Paling lama saya tidur itu kurang lebih 2 jam. Itu juga kadang terbangun-
bangun.
DM : Setelah itu, ibu bisa tidur kembali?
P : Tidak bisa dok. Saya sulit melanjutkan tidur kalau sudah terbangun
DM : Selain masalah penyakit ibu, apa yang sering ibu khawatirkan?
P : Tidak ada dok. Biasa kalo ada masalahku dok saya lebih suka pendam
daripada cerita ke orang lain.
DM : Dari dulu mi itu ibu seperti itu?
P : iye dok. Dari dulu saya begitu
DM : Maaf bu, saya mau tanya. Hubungan ibu sama bapak bagaimana?
P : Baik-baik ji. Sama anak-anak juga baik.
DM : Berapa anak ibu?
P : 3 dok, tapi anak angkat dari saudara-saudaraku
DM : Ibu ada merasa jantung berdebar-debar?
P : iye dok.
DM : Ada rasa sering mual dan mau muntah?
P : Rasa mual ji dok. Tapi tidak sampe muntah
DM : Bagaimana dengan nafsu makan ibu? Baik- baik ji?
P : Nafsu makan saya baik-baik saja dok
DM : Apa ibu bikin sehari-hari di rumah?
P : Sama seperti ibu rumah tangga yang lain. Mencuci, masak..
DM : Bagaimana aktivitas seharian ibu? Masih sama sebelum sakit?
P : Masih sama ji dok,tapi biasa saya rasa lemas-lemas
DM : Pendidikan terakhir ibu apa?
P : S1 IKIP dok
DM : Dulu ibu SD dimana bu?
P : Saya SD di Palopo, Sulawesi Selatan.
DM : SMP bu?
P : SMP di Palopo juga.
DM : SMA bu?
P : SMA di Makassar, Sulawesi selatan.
DM : Baik ibu, apakah masih ada yang mau ibu ceritakan?
P : Saya rasa sudah tidak ada dok
DM : Apa ibu masih ingat dengan nama saya tadi bu?
P : Iye dok. Wini nama ta
DM : Baiklah ibu. Terima kasih atas waktunya. Jangan lupa minum obatnya nanti
bu, kalau ada masalah sebaiknya ibu cerita saja ke orang terdekat ibu atau suami
ibu
P : Iya dok. Sama-sama dok.

II. STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan:
Tampak seorang wanita wajah sesuai umur, tidak terlalu tinggi, kulit
sawo matang, penampilan cukup rapi, memakai baju safari biru, celana kain
biru dan berjilbab kuning serta tas tangan bewarna biru, cara jalan biasa.
2. Kesadaran : Baik
3. Perilaku dan aktivitas motorik: Pasien duduk dengan tenang
4. Pembicaraan : Lancar dan spontan, intonasi lancar
5. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif
B. Keadaan Afektif
1. Mood : Cemas
2. Afek : Cemas
3. Keserasian : Serasi
4. Empati : Dapat dirabarasakan
C. Fungsi Intelektual
1.Taraf Pendidikan, pengetahuan umum & kecerdasan : Sesuai taraf pendidikan
2. Daya konsentrasi : Baik
3. Orientasi (waktu, tempat, orang) : Baik
4. Daya ingat :
- Jangka panjang : Baik
- Jangka pendek : Baik
- Jangka segera : Baik
5. Pikiran abstrak : Baik
6. Bakat Kreatif : Tidak ada
7. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : Tidak ada
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada
E. Proses Berpikir
1. Arus Pikiran
a. Produktifitas : Cukup
b. Kontinuitas : Relevan dan koheren
c. Hendaya berbahasa : Tidak ada
2. Isi Pikiran
a. Preokupasi : tidak ada
b. Gangguan isi pikir: Tidak ada
F. Pengendalian Impuls: Baik
G. Daya Nilai
1. Norma Sosial : Baik
2. Uji Daya Nilai : Baik
3. Penilaian Realitas : Baik
H. Tilikan (Insight) :
Derajat VI (pasien sadar bahwa dirinya sakit dan perlu pengobatan)
I. Taraf dapat dipercaya: Dapat dipercaya
III. PEMERIKSAAN DIAGNOSIK LEBIH LANJUT
Pemeriksaan Fisik:
1. Status Internus
- Tekanan darah :130/80 mmHg
- Nadi :70x/menit
- Suhu tubuh :36.5C
- Pernapasan : 24x/menit
- Kongjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterus, cord an pulmo dalam batas
normal, ektremitas atas dan bawah tidak ada kelainan.
2. Status neurologis
- GCS 15 ( E4M6V5)
- Tanda rangsang selaput otak: kaku kuduk (-), kernig sign (-)
- Pupil bulat, isokor, diameter kiri dan kanan 2.5 mm/ 2.5mm, RCL +/+, RCTL
+/+
- Fungsi motorik dan sensorik pasien dalam batas normal dan tidak ditemukan
reflex patologis.
IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Seorang wanita berumur 60 tahun datang ke Poli Jiwa RS Wahidin dengan
keluhan susah tidur yang dialami sejak kurang lebih sejak 2 tahun yang lalu.
Sering terbangun dari tidur dalam keadaan kaget. Perasaan cemas tersebut disertai
dengan mual, susah tidur, nafsu makan menurun, kurang bersemangat saat
beraktivitas dan kurang konsentrasi. Pasien merasa lemas, mengeluh jantungnya
sering berdebar-debar, keringat dingin, pasien juga sering merasa ketindisan saat
tidur. Pada status mental didapatkan seorang wanita wajah sesuai umur, tidak
terlalu tinggi, kulit sawo matang, penampilan cukup rapi, memakai baju safari
warna biru, celana panjang kain warna biru dan berjilbab kuning, cara jalan biasa,
kesadaran baik, perilaku dan aktivitas psikomotor tenang. Pembicaraan spontan,
lancar dan intonasi lancar. Pasien kooperatif, mood kurang semangat, afek
hipotimia, empati dapat dirasarabakan. Pengetahuan umum dan kecerdasan sesuai
tingkat pendidikannya. Daya konsentrasi cukup, orientasi dan daya ingat baik,
pikiran abstrak baik, kemampuan menolong diri sendiri cukup. Tidak terdapat
gangguan persepsi. Produktivitas cukup, kontinuitas relevan dan koheren, tidak
ada hendaya berbahasa, tidak ada gangguan isi pikir, pengendalian impuls baik,
daya nilai baik. Tilikan berupa Insight derajat VI, dan dapat dipercaya.
V. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I
Berdasarkan hasil autoanamnesis dan pemeriksaan status mental ditemukan
adanya keluhan susah tidur, rasa mual, mengeluh sering merasa lemas, mengeluh
sering sakit kepala, sering terbangun dari tidur dalam keadaan kaget, jantung
sering berdebar-debar dan keringat dingin sehingga membuat penderitaan
(distress) dan hendaya bagi pasien sehingga dapat dikategorikan sebagai gangguan
jiwa. Dari pemeriksaan status mental tidak didapatkan adanya hendaya berat
seperti halusinasi dan waham sehingga dikategorikan sebagai gangguan jiwa non-
psikotik. Dari status internus dan neurologis tidak ditemukan kelainan sehingga
kelainan mental organik dapat disingkirkan.
Pada pasien ini ditemukan gejala anxietas yang menonjol seperti rasa khawatir.
Pada pasien ini juga didapatkan gejala depresi seperti tidur terganggu, nafsu
makan menurun. Akan tetapi masing-masing tidak menunjukkan rangkaian gejala
yang cukup berat untuk menegakkan diagnosis tersendiri sehingga berdasarkan
PPDGJ-III didiagnosis sebagai Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi
(F41.2).
Aksis II : Ciri kepribadian tidak khas.
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Tidak di ketahui
Aksis V : GAF scale pasien saat ini adalah 71-60 berupa gejala ringan dan
menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.
VI. DAFTAR PROBLEM
Organobiologik: tidak ditemukan adanya kelainan fisik yang bermakna,
tetapi diduga terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter, maka pasien
memerlukan psikofarmakologi.
Psikologik: ditemukan adanya hendaya ringan sehingga pasien
memerlukan psikoterapi untuk menghilangkan gangguan anxietas dan
depresi ringan.
Sosiologik :ditemukan hendaya sosial ringan dalam pekerjaan maka pasien
memerlukan sosioterapi.
VII. PROGNOSIS
Prognosis pasien ini adalah baik. Adapun faktor pendukung maupun faktor
penghambat adalah seperti berikut:
Faktor pendukung :
Sudah menikah
Support keluarga baik
Keinginan pasien untuk berobat dan sembuh
Faktor penghambat :
Stressor tidak diketahui
Pasien suka memendam masalahnya

VIII. PEMBAHASAN TINJAUAN PUSTAKA
Berdasarkan PPDGJ-III, adapun pedoman diagnosis untuk Gangguan
Campuran Anxietas dan Depresi adalah sebagai berikut:
Terdapat gejala-gejala anxietas maupun depresi, dimana masing-masing
tidak menunjukkan rangkaian gejala yang cukup berat untuk menegakkan
diagnosis tersendiri. Untuk anxietas beberapa gejala otonomik harus
ditemukan walaupun tidak terus menerus, disamping rasa cemas atau
kekhawatiran yang berlebihan.
Tidak ditemukan anxietas berat disertai depresi yang lebih ringan, maka
harus dipertimbangkan kategori gangguan anxietas lainnya atau gangguan
anxietas fobik.
Bila ditemukan sindrom depresi dan anxietas yang cukup berat untuk
menegakkan masing-masing diagnosis, maka kedua diagnosis tersebut
harus ditemukan, dan diagnosis gangguan campuran tidak dapat
digunakan. Jika karena sesuatu hal hanya dapat dikemukakan satu
diagnosis maka gangguan depresif harus diutamakan.
Bila gejala-gejala tersebut berkaitan erat dengan stress kehidupan yang
jelas, maka harus digunakan kategori F 43.2 gangguan penyesuaian.
Pada pasien ini terdapat gejala anxietas dan juga depresi, namun masing-
masing tidak menunjukkan gejala yang cukup berat atau tidak terlalu menonjol,
sehingga didiagnosis dengan sebagai Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi
(F41.2).
Pada pasien ini diberikan pengobatan anti-anxietas, golongan
Benzodiazepine: Alprazolam karena alprazolam efektif untuk anxietas karena
onset of actionnya lebih cepat dan mempunyai efek samping anti depresi.
Alprazolam adalah salah satu golongan benzodiazepine yang mempunyai rasio
terapuetik lebih tinggi dan lebih kurang menimbulkan adiksi dengan toksisitas
yang rendah jika dibandingkan dengan mepromabate atau Phenobarbital.
Mekanisme kerjanya, sindrom anxietas disebabkan hiperaktivitas dari sistem
limbik SSP yang terdiri dari dopaminergic, noradrenergic, serotoninergic neurons,
yang dikendalikan oleh GABA-ergic neurons. Obat anti anxietas benzodiazepine
yang bereaksi dengan reseptornya (benzodiazepine receptor) akan mengreinforce
aksi inhibit GABA-ergic neuron sehingga hiperaktivitas tersebut di atas mereda.
Pada pasien ini diberikan pengobatan anti depresi, yaitu Amitripthylin.
Sindrom depresi disebabkan oleh defisiensi relative salah satu atau beberapa
aminergic neurotransmitter (noradrenaline, serotonin, dopamine) pada sinaps
neuron di SSP (khususnya pada system limbic). Mekanisme kerja obat anti
depresi ini yaitu menghambat reuptake aminergic neurotransmitter dan
menghambat penghancuran oleh enzim monoamine oxidase. Sehingga terjadi
peningkatan jumlah aminergic neurotransmitter pada sinaps neuron di SSP.
Prognosa pada pasien ini adalah baik karena, sudah menikah dan mendapat
dukungan daripada keluarganya. Serta keinginan sembuh dari pasien kuat.
IX. RENCANA TERAPI
a. Farmakoterapi
- Amitriptilin 25 mg 0 - -
- Alprazolam 0,5 mg - - 1
b. Psikoterapi: supportive
- Ventilasi: memberikan kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan
perasaan dan keluhannya sehingga pasien merasa lega.
- Konseling: memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien
sehingga dapat membantu pasien dalam memahami penyakitnya dan
bagaimana cara menghadapinya dan menganjurkan untuk berobat teratur.
- Sosioterapi: memberikan penjelasan kepada pasien, keluarga pasien dan
orang-orang disekitarnya sehingga mereka dapat memberikan dukungan
moral dan menciptakan lingkungan yang kondusif agar dapat membantu
proses penyembuhan.
X. FOLLOW UP
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakit seperti
menilai efektifitas obat terapi yang diberikan dan kemungkinan efek samping obat
yang diberikan.