LAPORAN KASUS GANGGUAN ANXIETAS YTT (F41.

9)

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Agama Suku Bangsa Pendidikan Terakhir Pekerjaan Alamat Masuk RSKD Prov. Sulsel : Tn. A : 37 tahun : Laki-Laki : islam : bugis sinjai : S1 : guru : Sultan Alauddin 2 Lr.5 No.2 : selasa, 20 November 2012

PSIKIATRIK LAPORAN I. RIWAYAT PENYAKIT A. Keluahan utama : sering merasa cemas B. Riwayat gangguan sekarang : Keluhan dan gejala : Dialami sejak kurang lebih 1 bulan yang lalu. Kadang-kadang kalau malam pasien merasa cemas karena badannya sampai kaki rasa dingin pasien takut kalau dia menderita penyakit tertentu. Pasien juga kadang merasa telinganya tersumbat. Pasien kalau merasa perih ulu hatinya dan merasa kecapekan, rasa cemasnya langsung muncul. Kalau merasa cemas pasien sering merasa jantung berdebar-debar, keringat dingin, sakit dada dan sesak nafas. Kalau rasa cemasnya muncul pasien biasanya berdzikir, baca alquran dan sholat dan biasanya rasa cemasnya hilang. Pasien sering merasa mulutnya kering sehingga membuat pasien untuk selalu minum terus. Pasien mempunyai nafsu makan menurun dan tidurnya bagus. Pasien mulai merasa cemas Sewaktu idul adha yang lalu, pasien pernah kecelakaan jatuh dari motor tapi Cuma lecet

sedikit. Pasien sudah pernah berobat 3x kedokter, pasien kedokter penyakit dalam 2x dan ke poli jiwa di wahidin 1x. pasien juga sudah di EKG dan foto thoraks dan hasilnya normal. Pasien pernah diberikan obat alprazolam dan diminum tidak teratur karena pasien merasa mengantuk. Hendaya/disfungsi : Hendaya dalam bidang social (-) Hendaya dalam bidang pekerjaan (+) Hendaya dalam bidang penggunaan dalam waktu senggang (-) Factor stressor psikososial : Apabila pasien merasa kecapean dan perih ulu hati, maka cemasnya sering muncul Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis sebelumnya : Pasien baru pertama kalinya berobat ke poliklinik Jiwa di RS Wahidin kemarin pada tanggal 20 November 2012. Pasien datang berobat 1 kali ke tempat praktek dokter penyakit dalam dan 1x berobat ke poli Interna RS Bhayangkara dan pernah diperiksa EKG dan foto thoraks tapi hasilnya normal. C. Riwayat gangguan sebelumnya : Pasien tidak ada riwayat kejang, infeksi, trauma, merokok, alcohol dan penggunaan narkoba. D. Riwayat kehidupan pribadi : Riwayat prenatal dan perinatal (0-1 tahun) Pasien lahir pada tanggal 29 november 1975 secara normal, cukup bulan dan dibantu oleh dokter. Selama mengandung, ibu pasien dalam keadaan sehat. Riwayat masa kanak-kanak awal (usia 1-3 tahun) Pertumbuhan dan perkembangan pasien sama dengan pertumbuhan dan perkembangan dengan anak-anak lainnya. Riwayat masa kanak-kanak pertengahan (usia 4-11 tahun) Pasien masuk SD pada usia 6 tahun. Pasien dikenal sebagai anak yang suka bergaul dan ramah dengan orang. Pasien mempunyai banyak teman, baik lakilaki maupun perempuan. Riwayat masa kanak-kanak akhir (usia 12-17 tahun) Hubungan pasien dengan teman-teman dan tetangga baik. Setelah lulus dari SD pasien melanjutkan pendidikannya ke SMP, SMA dan melanjutkan kuliah S1 fakultas tarbiyah. Riwayat masa Dewasa - Riwayat pekerjaan :

Pasien bekerja sebagai guru disalah satu Sekolah menengah atas yang ada di Makassar dan pasien menjabat sebagai kepala kesiswaan di tempat ia bekerja. - Riwayat pendidikan : Pendidikan terakhir pasien S1 Fakultas Tarbiyah. - Riwayat pernikahan : - Pasien sudah pernah menikah pada bulan April 2012 yang lalu tapi belum mempunyai anak. E. Riwayat kehidupan keluarga : - Pasien adalah anak kedua dari 2 bersaudara. - Pasien mempunyai hubungan yang baik dengan keluarga dan tetangganya. - Tidak ada riwayat keluarga yang menderita penyakit dan gejala yang sama. F. Situasi sekarang : Pasien sekarang tinggal di Sultan Alauddin 2 LR.5 No.2 bersama istrinya. Pasien sekarang bekerja sebagai guru. G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya : Pasien merasa takut menderita penyakit yang parah karena kadang-kadang kalau malam seluruh badannya terasa dingin. AUTOANAMNESA (sabtu, 17 november 2012) DM : selamat siang pak, perkenalkan saya titis dokter muda disini, namanya kita siapa pak ? P : saya R dok..

DM : maaf pak bisa saya Tanya-tanya sebentar? P : iya dok.

DM : berapa umurnya kita pak? P : 37 tahun.

DM : kita ingat tanggal berapa kita lahir pak? P : 29 November 1975

DM : kita tinggal dimana? P : di Sultan alauddin 2 Lr.5 No.2

DM : kita tinggal sama sapa pak? P : istri dok.

DM : pendidikan terakhirnya kita apa pak? P : S1 fakultas Tarbiyah.

DM : pekerjaannya kita apa pak? P : saya guru

DM : sekarang bapak bekerja dimana? P : disalah satu Sekolah menengah atas yang ada di makassar dok.

DM : bagaimana kabarnya kita ini hari? P : baik

DM : kenapa bapak ke rumah sakit? P : saya selalu cemas dok

DM : berapa kali bapak masuk RS? P : ini sudah 3 kali dok. Saya pernah berobat di Bhayangkara di poli interna tapi katanya jantung dan semuanya normal terus saya dikasih obat alprazolam dan vitamin. Sy juga pernah berobat ke tempat praktek dokter penyakit dalam dan dikasih obat yang sama. Terus terakhir saya ke poli wahidin ini. DM : setelah kita minum obat apa yang kita rasa? P : mengantuk. Jadi tidak saya minum, dosis awalnya 2x sehari tapi saya Cuma minum 1x

DM : berapa kali sehari bapak sering merasa cemas? P : kadang-kadang. Kalau saya rasa perih ulu hatiku dok. 1x saya rasa kayak panas dingin dibelakangku dok terus dingin kakiku saya rasa. Sering jantungku berdebar-debar, mulut kering, sakit dada dan sesak nafas. Jadi kalau kering mulutku, saya pergi minum terus. DM : apa yang biasa kita lakukan pak kalau cemasnya kita muncul? P : berdzikir, baca Alquran dan sholat.

DM : kenapa bapak bisa rasakan seperti ini, apakah dulu pernah terjadi sesuatu? P : saya pernah kecelakaan dok

DM : bisa kita ceritakan kecelakaan yang kita maksud pak?

P : awalnya sesudah lebaran idul adha, biasanya saya pulang kampung dok tapi keponakanku datang jadi saya tidak jadi pulang dok. Saya pergi ke bantimurung saat hujan lebat. Pas saya pulang naik motor ada kurasa tikungan tapi istriku bilang tidak ada tiba-tiba saya oleng dan akhirnya jatuh. Saya lecet sedikit sedangkan istriku tidak. Itu dok saya rasa menyesal. Banyak orang bilang jalan disitu memang orang sering jatuh. Terus sesudah itu saya kerumahnya adeku di maros. Saya mau kencing tapi saya rasa oleng. Terus saya rasa perih ulu hatiku yang naik keatas terus saya berdzikir, kemudian hilang sakitnya. DM : bagaimana nafsu makannnya kita? P : saya Cuma makan sedikit saja. Kalau tengah malam sering saya rasa dingin badanku.

Dm : berapa lama kita rasa sering dingin badanya kita? P : sudah 7 hari, sering gemetar badanku tapi lama-lama membaik lagi dok

DM : kenapa kita merasa takut pak? P : tidak tau juga dok.

DM : sebelum kecelakaan pernah kita rasa begini? P : itu jie dok yang saya rasa waktu jatuh kayak takut, sakit badanku, mulutku kering jadi saya berdzikir terus dok. DM : bagaimana hubungannya kita dengan keluarga pak? P : baik.

DM : bagaimana hubungannya kita dengan teman-temannya kita? P : biasa saja dok.

DM : ada keluarga yang pernah begini sebelumnya pak? P : tidak ada.

DM : kita tau pak apa artinya ada udang dibalik batu? P : ada orang yang bermaksud tertentu sama kita

DM : terima kasih atas waktunya pak. Saya permisi dulu P : iya sama-sama dok.

II.

STATUS MENTAL A. Deskripsi Umum : 1. Penampilan : Tampak seorang laki-laki dengan perawakan yang sesuai umur, warna kulit sawo matang, mengenakan kemeja warna abu-abu bermotif garis-garis dan memakai celana panjang kain, pasien beralas kaki dan perawatan diri cukup. 2. Kesadaran : normal 3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : tenang 4. Pembicaraan : lancar, spontan dan intonasi baik 5. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif B. Keadaan Afektif (mood), perasaan, ekspresi, dan empati, perhatian : 1. Mood : cemas 2. Afek : cemas 3. Empati : dapat dirabarasakan C. Fungsi Intelektual (kognitif) 1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan : sesuai dengan taraf pendidikannya 2. Daya Konsentrasi : Baik 3. Orientasi (waktu, tempat, dan orang) : Baik 4. Daya Ingat : a. Jangka panjang : baik b. Jangka sedang : baik c. Segera : baik 5. Pikiran Abstrak : baik 6. Bakat Kreatif : tidak ditemukan 7. Kemampuan Menolong Diri Sendiri : baik D. Gangguan Persepsi 1. Halusinasi : tidak ada 2. Ilusi : tidak ada 3. Depersonalisasi : tidak ada 4. Derealisasi : tidak ada E. Proses Berpikir 1. Arus Pikiran a. Produktivitas : cukup b. Kontinuitas : relevan, koheren c. Hendaya Berbahasa : tidak ada 2. Isi Pikiran a. Preokupasi : pasien merasa kalau menderita penyakit tertentu

III.

IV.

b. Gangguan Isi Pikiran : tidak ada F. Pengendalian Impuls : baik G. Daya Nilai 1. Norma Sosial : baik 2. Uji Daya Nilai : baik 3. Penilaian Realitas : baik H. Tilikan (insight) : pasien sadar kalau dirinya sakit dan perlu pengobatan (tilikan 6) I. Taraf dapat dipercaya : dapat dipercaya PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT Pemeriksaan Fisik Status internus Tekanan darah : 120/80 mmHg, Nadi : 62 x/menit, Frekuensi pernapasan : 16 x/menit, suhu : 36,7 C. Status neurologis GCS : E4M6V5, fungsi kortikal luhur dalam batas normal, pupil bundar isokor, reflex cahaya +/+, fungsi motorik dan sensorik ke empat ekstremitas dalam batas normal. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Dialami sejak kurang lebih 1 bulan yang lalu. Kadang-kadang kalau malam pasien merasa cemas karena badannya sampai kaki rasa dingin pasien takut kalau dia menderita penyakit tertentu. Pasien juga kadang merasa telinganya tersumbat. Pasien kalau merasa perih ulu hatinya dan merasa kecapekan, rasa cemasnya langsung muncul. Kalau merasa cemas pasien sering merasa jantung berdebar-debar, keringat dingin, sakit dada dan sesak nafas. Kalau rasa cemasnya muncul pasien biasanya berdzikir, baca alquran dan sholat dan biasanya rasa cemasnya hilang. Pasien sering merasa mulutnya kering sehingga membuat pasien untuk selalu minum terus. Pasien mempunyai nafsu makan menurun dan tidurnya bagus. Pasien mulai merasa cemas Sewaktu idul adha yang lalu, pasien pernah kecelakaan jatuh dari motor tapi Cuma lecet sedikit. Pasien sudah pernah berobat 3x kedokter, pasien kedokter penyakit dalam 2x dan ke poli jiwa di wahidin 1x. pasien juga sudah di EKG dan foto thoraks dan hasilnya normal. Pasien pernah diberikan obat alprazolam dan diminum tidak teratur karena pasien merasa mengantuk. Pada pemeriksaan status mental Tampak seorang laki-laki dengan perawakan yang sesuai umur, warna kulit sawo matang, mengenakan kemeja warna abu-abu bermotif garis-garis dan memakai celana panjang kain, pasien beralas kaki dan perawatan diri cukup. Pasien mempunyai kesadaran normal, perilaku dan aktivitas psikomotor tenang, pembicaraan spontan, lancar dan intonasi baik, dan sikap terhadap pemeriksa kooperatif. Mood cemas, afek cemas dan empati dapat dirabarasakan. Pengetahuan dan kecerdasan sesuai sesuai taraf pendidikannya. Daya konsentrasi baik. Orientasi

V.

waktu, tempat dan orang baik. Daya ingat jangka pendek, jangka sedang, dan jangka panjang baik. Pikiran abstrak baik.tidak ditemukan bakat kreatif. Kemampuan menolong dirinya sendiri baik. Tidak terdapat halusinasi, ilusi, depersonalisasi dan derealisasi. Arus pikiran produktivitas cukup. Kontinuitas relevan-koheren, tidak ada hendaya berbahasa. Pada isi pikir berupa preokupasi yaitu pasien merasa kalau dirinya menderita suatu penyakit tertentu dan gangguan isi pikir tidak ada. pengendalian impuls baik. Penilaian daya nilai berupa norma social, uji daya nilai dan penilaian realitas baik. Pasien sadar dirinya sakit dan memerlukan pengobatan dan taraf dapat dipercaya. Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD : 120/80 mmHg, nadi : 62 x/menit, pernapasan 16 x/menit dan suhu : 36,5 C. EVALUASI MULTI AKSIAL Aksis l Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan status ditemukan gejala klinis utama yaitu sering merasa cemas sehingga pasien sering merasakan sakit dada, sesak nafas, jantung berdebar-debar dan keringat dingin. Hal ini tersebut menimbulkan disabilitas/hendaya ringan dalam kehidupan sehari-hari sehingga dikatakan gangguan jiwa. Dari pemeriksaan status mental tidak ditemukan hendaya berat dalam menilai realita maka pasien digolongkan dalam gangguan jiwa non psikotik. Dari hasil pemeriksaan fisik, dan neurologic tidak didapatkan adanya disfungsi otak dan berdasarkan hasil pemeriksaan fisik, radiologi, dan EKG menunjukan semuanya dalam batas normal, sehingga penyebab organic dapat disingkirkan, sehingga digolongkan sebagai gangguan jiwa non psikotik non organic. Dari hasil anamnesis didapatkan gejala umum seperti afek cemas yaitu sesak nafas, sakit dada, jantung berdebar-debar, keringat dingin apabila pasien mulai merasakan cemas. Manifestasi anxietas (kecemasan) ini merupakan gejala utama dan gejala anxietas ini tidak terbatas pada situasi lingkungan tertentu saja. Maka berdasarkan, PPDGJ lll kasus ini dapat digolongkan dalam gangguan anxietas lainnya (F41). Pada kasus ini, karena tidak memenuhi salah satu criteria dari gangguan anxietas lainnya, maka berdasarkan PPDGJ lll kasus ini dapat digolongkan sebagai gangguann anxietas YTT (F41.9). Aksis ll Pasien seorang yang gampang bergaul dengan orang lain, banyak memiliki teman, dan pasien sangat bertanggung jawab atas pekerjaannya dan keluarganya. Sehingga dapat kita arahkan pasien memiliki kepribadian yang tidak khas. Aksis lll Tidak ada diagnosis Aksis lV Stressor psikososial : apabila pasien merasa kecapean dan perih ulu hati.

VI.

VII.

VIII.

Aksis V GAF scale 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik) DAFTAR PROBLEM Organobiologik : terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter sehingga pasien memerlukan psikofarmaka. Psikologik : Ditemukan adanya gejala cemas sehingga pasien memerlukan psikoterapi Sosiologik : Ditemukan disabilitas ringan dalam lingkungan social dan dalam bidang pekerjaan sehingga memerlukan sosioterapi. PROGNOSIS Dubia et bonam Factor pendukung Tidak ada riwayat keluarga dengan keluhan yang sama Tidak ada riwayat gangguan jiwa sebelumnya Adanya keinginan pasien untuk sembuh Adanya dukungan keluarga Kondisi ekonomi cukup Factor stressor jelas Factor penghambat : DISKUSI PEMBAHASAN Anxietas merupakan suatu keadaan yang ditandai oleh rasa khawatir disertai dengan gejala somatic yang menandakan suatu kegiatan yang berlebihan dari susunan saraf autonomic (SSA). Anxietas merupakan gejala yang umum tetapi non spesifik yang sering merupakan fungsi emosi. Dari anamnesis, didapatkan gejala anxietas seperti hiperaktivitas otonomik seperti jantung berdebar-debar, sakit dada, sesak nafas dan keringat dingin dan kecemasan seperti khawatir yang berlebihan dan kecemasan yang dialami sekarang. Berdasarkan PPDGJ lll kasus ini dapat digolongkan sebagai gangguan anxietas YTT (F41.9). Pasien yang diberikan alprazolam 1xo,5 mg perhari. Alrazolam ini merupakan golongan benzodiazepine. Golongan benzodiazepine merupakan drug of choice dari semua obat yang mempunyai efek anti anxietas yang disebabkan oleh spesifitas, potensi dan keamananya. Mekanisme sindrom anxietas disebabkan oleh hiperaktivitas dari system limbic dari system saraf pusat yang terdiri dari neuro dopaminergik, noradrenergic, dan serotonergik yang tidak dapat dikendalikan oleh GABAnergik sebagai neurotransmitter penghambat. Neuron GABA-nergik tidak dapat mengendalikan hiperaktivitas neurotransmitter tersebut karena kehilangan neuron GABA-nergik. Obat anti anxietas seperti benzodiazepine bereaksi dengan reseptornya dan akan menguatkan aksi neuron GABA-nergik sebagai neurotransmitter

IX.

X.

penghambat sehingga hiperaktivita neuron dopaminergik, noreadrenergik dan serotonergik akan mereda. Prognosis pada pasien ini adalah dubia et bonam karena tidak adanya riwayat keluarga dengan keluhan yang sama, tidak adanya riwayat gangguan jiwa sebelumnya, adanya keluarga yang mendukung, kondisi ekonomi yang cukup dan adanya keinginan pasien untuk sembuh dari penyakitnya, dan factor stressor psikososialnya tidak jelas RENCANA TERAPI Farmakoterapi : alprazolam 0,5 mg 0-0-1 Psiko terapi suportif Pendekatan psikoterapi untuk gangguan anxietas meliputi : - Ventilasi : memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan keluhan dan isi hati serta perasaan sehingga pasien merasa lega. - Bimbingan dan konseling : memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien tentang penyakitnya dan memahami kondisi dirinya lebih baik dan menganjurkan untuk berobat secara teratur. Sosioterapi : memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya sehingga dapat memberikan dukungan moral dan menciptakan lingkungan yang kondusif untuk membantu proses penyembuhan. FOLLOW UP Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya serta efektivitas terapi serta kemungkinan terjadinya efek smaping dari terapi farmakologi yang diberikan.