LAPORAN KASUS

Gangguan Cemas
Menyeluruh
Oleh :
Dandy Abdi Cita Gemilang
NPM: 1102015051
Dokter Pembimbing : Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa
Dr. H. Isa Multazam Noor, M.Sc,Sp. KJ Rumah Sakit Jiwa Klender 2019
IDENTITAS PASIEN

▰ Nama : Tn. AS
▰ Jenis Kelamin : Laki-laki
▰ Usia : 49 tahun
▰ Agama : Islam
▰ Suku : Jawa
▰ Pendidikan : S1
▰ Pekerjaan : Pedagang
▰ Status pernikahan : Menikah
▰ Alamat : Jatiwaringin,
▰ Tanggal datang ke Poliklinik : Senin, 20 Mei 2019
▰ Tanggal wawancara : Senin, 20 Mei 2019

1
Status Psikiatri

2
Keluhan Utama

▰ Autoanamnesis
Pasien merasa cemas terus menerus karena
takut penyakit yang pernah pasien derita kambuh lagi,
dan merasa cemas setiap malam hari karena khawatir
tidak bisa tidur pada malam hari.

3
Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang sendirian ke poli dengan keluhan sering

merasa cemas karena pasien takut penyakit tifus yang pernah
ia derita di masa lalu kambuh lagi dan tidak sembuh-sembuh.
Pasien juga merasa gelisah, kepalanya dan bahu sakit dan
jantungnya berdebar-debar. Pasien datang ke Poliklinik RSJI
Klender karena dirujuk untuk pergi ke Poli jiwa karena pihak RS
mengatakan kalau Tn. AS baik-baik saja setelah diperiksa.
4
Riwayat Penyakit Sekarang (2)

Pasien juga mengaku sering merasa cemas setiap

malam karena selalu kepikiran akan penyakitnya yang dia
takuti akan kambuh lagi. Hal ini juga mempengaruhi pola tidur
pasien. Pasien mengaku kesulitan tidur pada malam hari yang
juga membuat pasien merasa cemas karena takut tidak bisa
tidur dan terjaga sampai besok pagi.

5
Riwayat Psikiatri Sebelumnya

Pada tahun 2016 pasien pernah mengalami keluhan

yang sama dan pasien berobat ke Poliklinik RSJI Klender.
Pasien hanya rawat jalan dan minum obat Alprazolam.

6
Riwayat Medis Umum

Pada tahun 2013 pasien pernah menderita penyakit

tifus dan dirawat. Setelah sembuh dari penyakit tifusnya setiap
pasien merasa tidak enak badan pasien selalu memeriksakan
dirinya ke RS karena mengira penyakit tifusnya kambuh lagi
tetapi setiap diperiksa tidak ditemukan adanya kelainan pada
pasien. Pasien mengaku sudah sering bolak-balik untuk
memeriksakan dirinya ke RS sebanyak 4 kali hingga ketika
pasien datang untuk yang kelima kalinya, pasien dirujuk untuk
berobat ke Poliklinik jiwa RSJI Klender. Pasien juga sering
merasa kepala dan bahunya sakit, terasa tegang dan
jantungnya berdebar-debar sejak tahun 2016.
6
Riwayat Penggunaan Alkohol dan NAPZA

Pasien tidak memiliki riwayat penggunaan alkohol

maupun NAPZA.

7
Riwayat Premorbid

▰ Masa Prenatal
Pasien dilahirkan cukup bulan melalui persalinan normal
yang dibantu oleh bidan. Pasien adalah anak yang dikehendaki oleh
orang tuanya dan merupakan anak ke 2 dari 7 bersaudara. Selama
masa kehamilan ibu pasien tidak memiliki gangguan apapun.
▰ Masa Kanak-Kanak Dini (0-3 tahun)
Pasien tidak pernah mengalami gangguan pertumbuhan dan
perkembangan. Tidak pernah ada riwayat cedera kepala atau sakit
yang mengharuskan pasien dibawa ke RS. Pasien masih tinggal
bersama kedua orang tua dan tidak pernah ada masalah dengan kedua
orang tua maupun saudaranya.
8
Riwayat Premorbid

▰ Masa Kanak-Kanak Pertengahan (3-7 tahun)

Pasien mulai masuk ke sekolah dan dikenal sebagai pribadi yang
pendiam dan pemalu.
▰ Masa Kanak Akhir dan Pubertas (11-18 tahun)
Pada saat pasien masuk SMP , prestasi biasa saja. Pasien
sudah mulai sering bersosialisasi dengan teman-temannya dan
hubungan dengan teman sebayanya baik. Pasien mempunyai riwayat
penyakit kolera saat duduk dibangku SMP.

9
Masa Dewasa

▰ Riwayat pekerjaan
Pasien dulu bekerja sebagai programmer dan sudah bekerja
selama 22 tahun, namun karena tahun 2016 pasien sudah sering sakit
dan bolak-balik RS akhirnya pasien diberhentikan dari pekerjaannya
sebagai programmer dan sekarang berdagang kelontong bersama
istrinya.
▰ Riwayat perkawinan
Pasien sudah menikah sekitar tahun 2014 dan belum memiliki anak.
▰ Agama
Pasien beragama Islam.
10
Masa Dewasa

▰ Riwayat Militer
Pasien tidak memiliki riwayat militer.
▰ Aktivitas Sosial
Pasien dikenal sebagai orang banyak bersosialisasi dan juga
sering mengikuti kegiatan sosial di lingkungan tinggalnya. Sehari-hari
pasien sering beribadah di masjid dekat rumahnya.
▰ Situasi Kehidupan Sekarang
Pasien belum memiliki rumah pribadi, beliau tinggal bersama
istri, mertua, dan juga saudara-saudari istrinya di rumah mertuanya.

11
Masa Dewasa

▰ Riwayat Hukum
Pasien tidak memiliki riwayat permasalahan dengan hukum,
baik tindakan kejahatan,sikap dan tindakan kekerasan.
▰ Riwayat Psikoseksual
Pasien mengalami pubertas seperti remaja pada umumnya.
Pasien memiliki ketertarikan terhadap lawan jenis. Pasien tidak pernah
mendapatkan pelecehan seksual dan tidak pernah melakukan
pelecehan seksual.

12
Masa Dewasa

▰ Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak ke 2 dari 7 bersaudara, namun ibu
dan saudara pasien yang pertama sudah meninggal dunia. Pasien
memiliki seorang istri dan sudah menikah sejak tahun 2014 namun
belum dikaruniai anak. Pasien tinggal bersama mertua, 2 saudari dan 2
saudara istrinya.

13
Genogram

14
Pemeriksaan Status Mental

A. Deskripsi Umum
▰ Penampilan
Laki-laki tampak sesuai dengan usianya, berpakaian cukup rapi dengan rambut
pendek berwarna hitam, dan mengenakan jaket berwarna biru dongker dan celana olahraga
hitam, tampak cukup bersih, kuku kaki dan tangan juga telah di potong, menggunakan sandal
jepit sebagai alas kaki.
▰ Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Pasien tidak tampak gaduh gelisah, tidak ada gerakan gerakan yang tidak disadari,
pasien juga tampak duduk dengan tenang saat di anamnesis.
▰ Sikap Terhadap Pemeriksa
Pasien bersikap kooperatif dan bersahabat, sopan dan menjawab seluruh
pertanyaan dengan baik.
15
Pemeriksaan Status Mental

B. Mood dan Afek

▰ Mood : Cemas
▰ Afek : Terbatas
▰ Keserasian Afek : Afek serasi

C. Pembicaraan
Pembicaraan pasien spontan, lancar, volume suara pelan namun dapat terdengar,
intonasi suara naik turun tidak monoton atau datar, artikulasi baik dan jelas, bicara banyak,
dengan kualitas pembicaraan baik.

16
Pemeriksaan Status Mental

D. Gangguan Persepsi
▰ Halusinasi : Tidak ada
▰ Ilusi : Tidak ada
▰ Depersonalisasi : Tidak ada
▰ Derealisasi : Tidak ada
E. Proses Pikir
▰ Produktivitas : Koheren
▰ Kontinuitas : Tidak ada
▰ Hendaya Bahasa : Tidak ada

17
Pemeriksaan Status Mental

F. Isi Pikir
▰ Waham : Tidak ada
▰ Preokupasi : Tidak ada
▰ Obsesi : Tidak ada
▰ Ide referensi : Tidak ada
▰ Fobia : Tidak ada

18
Pemeriksaan Status Mental

G. Fungsi Kognitif dan Kesadaran

▰ Kesadaran : Composmentis , GCS 15
▰ Orientasi
- Waktu : Baik, pasien mengetahui hari, tanggal, jam dilakukan wawancara.
- Tempat : Baik, pasien mengetahui saat ini dirinya berada di RSJI Klender.
- Orang : Baik, pasien dapat mengetahui siapa saja keluarganya dan sedang
di wawancara oleh siapa.

19
Pemeriksaan Status Mental

▰ Daya ingat :
- Segera : Baik, pasien dapat mengulang 3 kata yang disebutkan oleh pewawancara.
- Jangka Pendek : Baik, pasien dapat mengingat sarapan tadi pagi.
- Jangka Sedang : Baik, pasien dapat mengingat sekolahnya.
- Jangka Panjang : Baik, pasien dapat mengingat tanggal lahirnya.
▰ Konsentrasi dan Perhatian : Baik, dapat melakukan seven serial test dan mengeja d-u-n-i-a secara
terbalik yaitu a-i-n-u-d.
▰ Kemampuan Membaca dan Menulis : Kemampuan membaca dan menulis baik, pasien dapat
menulis nama lengkap pasien dan dapat membaca tulisan tersebut dengan baik.

20
Pemeriksaan Status Mental

▰ Kemampuan visuospasial : Baik, pasien dapat menggambar segilima berhimpit.

▰ Pikiran abstrak : Baik, pasien dapat mengatakan persamaan dari beberapa benda misalnya, jeruk
dengan apel, kursi dengan meja.
▰ Intelegensi : Baik, pasien mengetahui nama presiden Indonesia saat ini.

21
Pemeriksaan Status Mental

H. Pengendalian Impuls
▰ Pasien mampu mengedalikan impuls dengan baik dan terkendali.

I. Daya Nilai
▰ Daya nilai sosial : Pasien mampu bersosialisasi dengan lingkungan sosialnya dengan baik.
▰ Uji daya nilai : Baik, saat diberikan ilustrasi menemukan sebuah dompet yang dilakukan pasien
adalah membawa dompet tersebut dan menyerahkan kepada petugas keamanan.

22
Pemeriksaan Status Mental

J. Tilikan
▰ Tilikan 6, pasien mengetahui bahwa dirinya sakit, dan membutuhkan bantuan, dan mengaku
ingin sembuh dari penyakitnya.

K. Reality Testing Ability (RTA)

▰ Baik.

L. Taraf Dapat Dipercaya

▰ Dapat dipercaya.

23
Pemeriksaan Fisik

a. Status Internus
▰ Keadaan Umum : Baik
▰ Kesadaran : Composmentis
▰ Tanda vital : TD : 120/80 N: 88 RR :18 S: 36,7 ͦC
▰ Kepala : Normocephale, rambut berwarna hitam, tidak mudah dicabut
▰ Thorax : Bentuk dan gerak simetris
▰ Cor : Dalam batas normal
▰ Pulmo : Dalam batas normal
▰ Abdomen : Dalam batas normal
▰ Ektremitas : Akral hangat, tidak ada sianosis dan tidak ada edema

24
Pemeriksaan Fisik

b. Status Neurologis
▰ Ransang Meningeal : Dalam batas normal
▰ Mata : Pupil bulat , Isokor
▰ Gerakan bola mata : Normal, ke segala arah
▰ Reflek Pupil : RCL dan RCLT +/+
▰ Motorik : Dalam batas normal
▰ Tonus otot : 5555 5555
▰ Kekuatan : Dalam batas normal
▰ Koordinasi : Dalam batas normal
▰ Sensorik : Dalam batas normal

25
Ikhtisar Penemuan Bermakna

Pasien Tn. AS berusia 49 tahun datang sendiri ke Poliklinik jiwa RSJI Klender dengan
keluhan utama merasa mudah cemas yang dirasakan sejak ± 3 tahun yang lalu. Perasaan cemas
pertama kali muncul saat beberapa lama setelah pasien sembuh dari sakit tifus. Rasa cemas muncul
karena pasien takut penyakitnya kambuh terus-menerus dan tidak bisa sembuh dari penyakit tifusnya.
Keluhan cemas mempengaruhi pola tidur pasien yang sulit tidur pada malam hari. Pasien juga merasa
takut tidak bisa tidur dan terus terjaga sampai esok pagi. Pasien juga sering merasa kepala dan
bahunya sakit, terasa tegang dan jantungnya berdebar-debar sejak tahun 2016.
Dari status mental didapatkan pasien laki-laki dengan postur tubuh tinggi dan kurus
memakai jaket berwarna biru dongker dengan celana panjang berwarna hitam dan sendal jepit.
Pasien bersikap kooperatif, bersahabat, dan sopan. mood tampak cemas dan afek serasi. Orientasi
waktu, tempat, orang baik, dan daya ingat baik. Tidak ditemukan adanya halusinasi dan waham pada
pasien. Daya nilai norma sosial dan penilaian realitas baik. Pasien sadar kalau dirinya sakit dan perlu
pengobatan.

26
Daftar Masalah

1. Organobiologi
▰ Tidak ada riwayat genetik gangguan psikiatri dalam keluarga pasien.
2. Lingkungan dan faktor sosial
▰ Tidak ditemukan masalah lingkungan dan faktor sosial pasien.

27
Diagnosis Multiaksial

▰ AKSIS I : F41.1 Gangguan Cemas Menyeluruh

▰ AKSIS II : Tidak ada
▰ AKSIS III : Tidak ada
▰ AKSIS IV : Stressor psikososial: Penyakit tifus yang dirasa kambuh terus-menerus
▰ AKSIS V : GAF 80-71

28
Penatalaksanaan

A. Farmakoterapi
▻ Alprazolam 0,5mg 3x1
B. Nonfarmakoterapi
a. Psikoterapi
▻ Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan kontrol rutin setelah
pulang dari perawatan.
▻ Memberi dukungan dan perhatian kepada pasien dalam menghadapi masalah
dan jangan memperberat pikiran dalam menghadapi suatu masalah.

29
Penatalaksanaan

b. Terapi kognitif
▻ Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakit dan gejala-gejalanya, menerangkan
tentang gejala yang timbul akibat cara berfikir, perasaan dan sikap terhadap masalah yang
dihadapi.
c. Terapi keluarga
▻ Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai penyakit pasien, penyebabnya, faktor
pencetus, perjalanan penyakit dan rencana terapi serta memotivasi keluarga pasien untuk
selalu mendorong pasien mengungkapkan perasaan dan pemikirannya.
d. Terapi pekerjaan
▻ Memanfaatkan waktu luang dengan melakukan hobi atau pekerjaan yang bermanfaat.

30
Prognosis

▰ Quo Ad vitam : Dubia ad Bonam

▰ Quo Ad functionam : Dubia ad Bonam
▰ Quo Ad Sanationam : Dubia ad Bonam

31