LAPORAN KASUS

EPISODE DEPRESI BERAT TANPA GEJALA PSIKOTIK

Disusun oleh :

Anis Julianti (2014730010)

Pembimbing

dr. Rusdi Effendi, Sp.KJ

KEPANITRAAN ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA ISLAM KLENDER JAKARTA TIMUR

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

2019
 STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. I
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/tgl lahir : Madiun, 15 Januari 1958
Usia : 61 tahun
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status pernikahan : Menikah
Alamat : Perum taman titian indah blok m4/4 RT/RW 04/04, Bekasi
Tanggal masuk RS : 16 Mei 2019
Tanggal wawancara : 17 Mei 2019

II. RIWAYAT PSIKIATRI

A. Keluhan Utama
a. Alloanamnesis (didapat dari adik dan anak pertamanya)
Anak pasien mengeluhkan bahwa pasien marasa cemas, perasaan tidak enak,
suka menangis sendiri, dan tidak beraktivitas lagi sejak 1 minggu yang lalu.
b. Autoanamnesis
Pasien mengeluh tidak bisa tidur sejak 1 bulan yang lalu sebelum masuk
rumah sakit.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dibawa oleh adik dan anak pertamanya, dengan keluhan pasien
marasa cemas, perasaan tidak enak, suka menangis sendiri, dan tidak beraktivitas
lagi sejak 1 minggu yang lalu. Setelah dilakukan autoanamnesa pasien
mengeluhkan tidak bisa tidur sejak 1 bulan yang lalu sebelum masuk rumah sakit.
Pasien merasa gelisah, suka berkeliling rumah, nafsu makan menurun, mempunyai
keinginan untuk menyakiti dirinya sendiri misalnya saat pasien mengendarai
 motor pasien ingin menabrakan ke mobil, atau jika pasien sedang memotong
sayuran pasien ingin melakukan bunuh diri. Namun, pasien masih dapat
mengkontrol keinginannya tersebut. Keluhan dirasakan mulai bulan januari,
pasien merasa jenuh, lelah, takut, mudah marah terutama jika melihat suami dan
anak menantunya. Pada tahun 2017 suami pasien menderita stroke selama kurang
lebih satu tahun setengah, dan pada tahun 2016, anak perempuan pasien
meninggal sebelum meninggal anak perempuan pasien selalu diselingkuhi atau
disakiti oleh menantunya. Melihat anak pasien yang diperlakukan seperti itu,
pasien merasa tidak bisa menerima perlakuan menantunya terhadap anaknya
sehingga pasien sangat membenci menantunya. Karena anak perempuan pasien
meninggal, pasien harus mengurusi cucunya yang berusia 9 tahun serta pasien
harus merawat suaminya seorang diri. Sehingga pasien merasa jenuh dan lelah,
dalam melewati kegiatan sehari-harinya.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Riwayat psikiatri sebelumnya
Pada tahun 2000 pasien pernah mengalami keluhan yang sama ketika pasien
akan diangkat rahimnya karena miom dan pada tahun 2016 saat anak
perempuan pasien meninggal dunia. Namun, tidak sampai dirawat hanya
minum obat alprazolam.
b. Riwayat Medis Umum
Pasien tidak memiliki penyakit bawaan sejak lahir dan tidak memiliki riwayat
kejang sebelumnya. Pasien tidak memiliki riwayat trauma kepala,
tumor,epilepsi dan neurologis lainnya. Tidak ada keluhan mual dan muntah.
D. Riwayat Pengguanaan Alkohol dan NAPZA
Pasien tidak memiliki riwayat penggunaan alkohol maupun NAPZA.
E. Riwayat Pramorbid
a. Masa Prenatal
Pasien lahir spontan, merupakan kehamilan yang diharapkan, pasien lahir
kurang bulan, selama kehamilan ibu kontrol rutin dibidan. Penyulit saat hamil
dan saat melahirkan disangkal.
b. Masa Kanak-Kanak Dini (0-3 tahun)
Pasien dirawat oleh ibunya sendiri dengan bantuan nenek jika ibu pasien pergi
kerja, mendapatkan ASI hingga usia 2 tahun lebih.
c. Masa Kanak-Kanak Pertengahan (3-7 tahun)
Pasien mulai masuk ke sekolah, dan bersosialisas baik degan teman-teman
sekolahnya.
d. Masa Kanak Akhir dan Pubertas (11-18 tahun)
Pada saat pasien masuk SMP , prestasi biasa saja. Hubungan dengan teman
sebaya baik, namun pasien dikenal sebagai pribadi yang tertutup dan tidak
senang bergaul. Dan pasien tidak melanjutkan ketingkat pendidikan SMA.
e. Masa Dewasa
- Riwayat pekerjaan
Pasien memiliki pekerjaan berdagang seperti tas, baju, sembako, selain
berdagang pasien sebagai ibu rumah tangga yang mengurusi anak dan
suaminya. Pasien tidak pernah bekerja diperusahaan apapun.
- Riwayat perkawinan
Pasien sudah menikah sekitar tahun 1980 memiliki 4 orang anak, anak
pertama laki-laki, anak kedua perempuan, anak ketiga dan keempat laki-
laki kembar, dan sudah memiliki 7orang cucu.
- Agama
Pasien beragama islam
- Riwayat Militer
Pasien pernah mengalami tindak kekerasan dari suaminya saat baru
menikah sekita 1980-1985 karena kondisi ekonomi, suami pasien sering
kalah judi.
- Aktivitas Sosial
Sejak suami pasien sakit pasien sudah tidak pernah mengikuti pengajian,
hanya dirumah untuk mengurus suaminya.
- Situasi Kehidupan Sekarang
Pasien tinggal bersama suami dan cucunya berusia 9 tahun, kegiatan
sehari-hari mengurus rumah.
- Riwayat Hukum
Pasien tidak memiliki riwayat permasalahan dengan hokum,baik tindakan
kejahatan,sikap dan tindakan kekerasan.
- Riwayat Psikoseksual
Pasien tidak memiliki kelainan psikoseksual
 - Riwayat Keluarga
Pasien mengaku adik pasien mengalami depresi namun tidak sampai
dirawat.

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
- Penampilan
Perempuan tampak sesuai dengan usianya, berpakaian cukup rapi dengan rambut
panjang, dan mengenakan baju berwarna ping dan celana olahraga hitam, tampak
cukup bersih, kuku kaki dan tangan juga telah di potong, menggunakan sandal
jepit sebagai alas kaki.
- Perilaku dan aktivitas psikomotor
Pasien tidak tampak gaduh gelisah, tidak ada gerakan gerakan yang tidak disadari,
pasien juga tampak duduk dengan tenang saat di anamnesis.
- Sikap terhadap pemeriksa
Pasien bersikap kooperatif dan bersahabat, sopan dan menjawab seluruh
pertanyaan dengan baik.

B. Mood dan Afek

- Mood : Hipotimia
- Afek : Menyempit
- Keserasian Afek : Afek serasi

C. Pembicaraan
Pembicaraan pasien spontan, lancar , volume suara pelan namun dapat terdengar,
intonasi suara naik turun tidak monoton atau datar, artikulasi baik dan jelas, bicara
banyak, dengan kualitas pembicaraan baik.

D. Gangguan Persepsi
- Halusinasi : Tidak ada
- Ilusi : Tidak ada
- Depersonalisasi : Tidak ada
- Derealisasi : Tidak ada
E. Proses Pikir
- Produktivitas : Koheren
- Kontinuitas : Tidak ada
- Hendaya Bahasa : Tidak ada

F. Isi Pikir
- Waham : Tidak ada
- Preokupasi : Tidak ada
- Obsesi : Tidak ada
- Ide referensi : Tidak ada
- Fobia : pasien fobia dengan kucing sejak kecil

G. Fungsi Kognitif dan Kesadaran

- Kesadaran : Composmentis , GCS 15
- Orientasi :
 Waktu : Baik, pasien mengetahui hari, tanggal, jam dilakukan wawancara
 Tempat : Baik, pasien mengetahui saat ini dirinya berada di RSJI Klender
 Orang : Baik, pasien dapat mengetahui siapa saja keluarganya dan sedang
diwawancara oleh siapa.
- Daya ingat :
 Segera : Baik, pasien dapat mengulang 3 kata yang disebutkan oleh
pewawancara.
 Jangka Pendek : Baik, pasien dapat mengingat sarapan tadi pagiJangka
Sedang : Baik, pasien dapat mengingat sekolahnya.
 Jangka Panjang : Baik, pasien dapat mengingat tanggal lahirnya.
- Konsentrasi dan Perhatian : Baik, dapat melakukan seven serial test dan mengeja
dunia secara terbalik yaitu ainud
- Kemampuan Membaca dan Menulis : Pasien dapat membaca dan menulis “LIPAT
KERTAS” lalu melakukan melipat kertas 
- Kemampuan visuospasial : Baik, pasien dapat menggambar segilima bertumpuk
dalam 1 sudut. 
- Pikiran abstrak : Baik, pasien dapat mengatakan persamaan dari beberapa
benda misalnya, jeruk dengan apel, kursi dengan meja. 
 - Intelegensia : Baik, pasien mengetahui nama presiden Indonesia dan
gubernur DKI Jakarta saat ini

H. Pengendalian Impuls
Pasien mampu mengedalikan impuls dengan baik dan terkendali

I. Daya Nilai
- Daya nilai sosial : pasien kurang mampu bersosialisasi dengan teman-tamannya
hanya berdiam diri dikamar.
- Uji daya nilai : Baik, saat diberikan ilustrasi menemukan sebuah dompet yang
dilakukan pasien adalah membawa dompet tersebut dan menyerahkan kepada
petugas keamanan

J. Tilikan
Tilikan 6, pasien mengetahui bahwa dirinya sakit, dan membutuhkan bantuan, dan
mengaku ingin sembuh dari penyakitnya

K. Taraf Dapat Dipercaya

Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN FISIK

a. Status Internus
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Tanda vital : TD : 120/80 N: 88 RR :18 S: 36,7 ͦC
Kepala : Normocephale dalam batas normal
Thorax : Bentuk dan gerak simetris
Cor : Bunyi jantung I-II murni regular, murmur dan gallop tidak ada
Pulmo : Vesikuler breathing sound simetris kanan kiri , tidak ada
rhonki dan wheezing
Abdomen : Datar, supel, bising usus normal, tidak ada nyeri tekan, hepar
dan lien tidak terba membersar
Ektremitas : Akral hangat, CRT <2”
 b. Status Neurologis
Ransang Meningeal : Dalam batas normal
Mata : Pupil bulat , Isokor
Gerakan bola mata : Normal, ke segala arah
Reflek Pupil : Reflek cahaya langsung dan tidak langsung positif
Motorik : Dalam batas normal
Tonus otot : 5555 5555
Kekuatan : Dalam batas normal
Koordinasi : Dalam batas normal
Sensorik : Dalam batas normal

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA DAN FORMULASI DIAGNOSTIK

Pasien Ny. I berusia 61 tahun datang dibawa oleh adik dan anak pertamanya, dengan
keluhan pasien marasa cemas, perasaan tidak enak, suka menangis sendiri, dan tidak
beraktivitas lagi sejak 1 minggu yang lalu. Setelah dilakukan autoanamnesa pasien
mengeluhkan tidak bisa tidur sejak 1 bulan yang lalu sebelum masuk rumah sakit.
Pasien merasa gelisah, suka berkeliling rumah, nafsu makan menurun, mempunyai
keinginan untuk menyakiti dirinya sendiri misalnya saat pasien mengendarai motor
pasien ingin menabrakan ke mobil, atau jika pasien sedang memotong sayuran pasien
ingin melakukan bunuh diri. Namun, pasien masih dapat mengkontrol keinginannya
tersebut. Keluhan dirasakan mulai bulan januari, pasien merasa jenuh, lelah, takut,
mudah marah terutama jika melihat suami dan anak menantunya. Pada tahun 2017
suami pasien menderita stroke selama kurang lebih satu tahun setengah, dan pada
tahun 2016, anak perempuan pasien meninggal sebelum meninggal anak perempuan
pasien selalu diselingkuhi atau disakiti oleh menantunya. Melihat anak pasien yang
diperlakukan seperti itu, pasien merasa tidak bisa menerima perlakuan menantunya
terhadap anaknya sehingga pasien sangat membenci menantunya. Karena anak
perempuan pasien meninggal, pasien harus mengurusi cucunya yang berusia 9 tahun
serta pasien harus merawat suaminya seorang diri. Sehingga pasien merasa jenuh dan
lelah, dalam melewati kegiatan sehari-harinya. Pada riwayat pramorbid di dapatkan
ketika anak pasien perempuan pasien meninggal dan suami pasien menderita stroke.
Dalam anamnesa penampilannya cukup baik,bersikap kooperatif. Mood hipotimia,
afek menyempit dan serasi. Pembicaraan cukup baik, kognitif pasien secara
 keselurahan baik dan dapat mengendalikan impuls. Daya nilai nya baik, tilikan 6,
dapat dipercaya.

VI. Daftar Masalah

1. Organobiologi
Pasien memiliki faktor resiko dari keluarga yaitu adik pasien pasien menderita
depresi namun tidak sampai dirawat.
2. Lingkungan dan faktor sosial
Masalah dengan keluarga yaitu suami pasien menderita sroke dan anak perempuan
pasien meninggal.

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

AKSIS I : Depresi Berat tanpa Gejala Psikotik
AKSIS II : Tidak ada
AKSIS III : Tidak ada penyakit penyerta
AKSIS IV : Masalah keluarga anak perempuan pasien meninggal dunia dan suami
pasien menderita stroke

AKSIS V : GAF saat diperiksa : 90-81

GAF terbaik satu tahun terakhir : 100-91

VIII. PENATALAKSANAAN
A. Farmakoterapi
 Amitriptyline 1x25 mg
 Clobazam 1x10mg
B. Psikoterapi
 Terapi Kognitif
 Terapi Interpersonal
 Terapi Perilaku
 Terapi Keluarga
IX. PROGNOSIS
Quo Ad vitam : Dubia ad Bonam
Quo Ad functionam : Dubia ad Bonam
Quo Ad Sanationam : Dubia ad Bonam