I.
II.
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn.SS
Umur
: 37 Tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Tempat/Tanggal Lahir : Blitar, 07 April 1974
Status Perkawinan
: Menikah
Jumlah Anak
:4
Pendidikan Terakhir
: SD
Suku/Bangsa
: Jawa/Indonesia
Agama
: Islam
Alamat Sekarang
: Wen Win Sea 2 Dusun VII
Tanggal MRS
: 09 Februari 2012
Tanggal Pemeriksaan
: 10 Februari 2012
Tempat Pemeriksaan
: RS. Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang
Cara Masuk Rumah Sakit
: Dibawa oleh isteri pasien dengan sukarela pada
Tanggal 09 Februari 2012
RIWAYAT PSIKIATRIK
Riwayat psikiatrik diperoleh dari :
- Alloanamnesis dengan isteri pasien pada tanggal 10 Februari 2012, jam 11.00
- Autoanamnesis dengan pasien sendiri pada tanggal 10 Februari 2012, jam 11.00
A. Keluhan Utama :
Terlihat murung dan lebih menyendiri, serta mengancam orang lain.
B. Riwayat Gangguan Sekarang :
1. Alloanamnesis
Menurut isteri pasien, 1 minggu terakhir sebelum masuk rumah sakit pasien
terlihat lebih murung dan pendiam dibandingkan dengan beberapa bulan sebelumnya
yang memang sudah memperlihatkan sikap menyendiri tersebut. Satu hari sebelum
dibawa ke rumah sakit pasien menunjukkan kejadian yang mengancam orang lain.
Dari informasi yang didapat, saat itu pasien tengah menikmati hidangan makanan di
rumahnya.
Ketika sedang asik menikmati makanan, ada tetangga pasien yang datang ke
rumah dan melihat pasien sedang makan. Tetangga tersebut mengatakan kalimat yang
hanya berupa gurauan kepada pasien, namun saat itu pasien langsung berdiri dan
mencekik orang tersebut.
Beberapa bulan yang lalu tepatnya bulan november tahun 2011, pasien
mengalami konflik di tempat kerjanya. Pasien berprofesi sebagai tukang ojek.
Ditempat kerjanya yaitu dipangkalan ojek, pasien dituduh oleh teman-teman kerjanya
mencuri uang milik temannya. Pasien merasa dia tidak melakukan hal tersebut dan
memang hal tersebut tidak pernah dilakukannya. Pasien sudah mencoba mengatakan
kepada teman-teman kerjanya, tapi mereka tidak mempercayainya. Dari kejadian itu,
pasien merasa sedih dan mulai pendiam. Setiap hari bekerja pasien merasa seperti
dituduh untuk mengakui kesalahan yang tidak pernah dia perbuat. Selama waktu
berjalan pasien masih bekerja seperti biasanya.
Sejak kejadian tersebut, dimana pasien mengantarkan penumpang dengan
motor yang biasa dia pakai untuk bekerja secara tidak sengaja pasien menambrak
hewan dijalan yang mengakibatkan penumpang tersebut terjatuh ke dalam selokan,
pasien merasa sangat bersalah. Pasien merasa takut dan meninggalkan penumpang
tersebut. Satu minggu setelah kejadian itu pasien terlihat lebih murung, pendiam,
merasa sangat bersalah, tidak ada keinginan untuk kembali bekerja, napsu makan
berkurang dan tersirat kesedihan yang sangat mendalam dari wajahnya. Isteri pasien
sudah meminta maaf kepada penumpang itu dan sudah dipastikan tidak ada kelainan
yang dialami sejak kejadian tersebut.
2. Autoanamnesis
Pasien terlihat murung dan lebih menyendiri dari biasanya. Pasien merasa sangat
bersalah pada penumpang ojeknya yang saat kecelakaan ia tinggal pergi. Pasien
merasa ketakutan dan berkata kalau ia tidak sengaja. Pasien merasa tidak berguna lagi
karena sering menyebabkan banyak masalah. Pasien pernah mendengar suara seperti
ada yang menyalahkan dirinya dan mengatakan kalau dia penuh dengan dosa sekitar 1
bulan yang lalu. Pasien juga mengeluhkan akhir-akhir ini tidak bisa tidur dengan
nyenyak dan tidak ada napsu untuk makan.
C. Riwayat Gangguan Dahulu :
1. Riwayat gangguan psikiatri
Pasien tidak pernah mengalami gangguan psikiatri sebelumnya dan ini adalah kali
pertama pasien dibawa ke RS. Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang.
2. Riwayat gangguan medis
Satu tahun yang lalu pasien mengalami kecelakaan lalu-lintas yang menyebabkan
luka robek di tangan kiri dan di rawat jalan di RSUP. Prof. Dr. R. D. Kandou.
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif
Pasien mengkonsumsi alkohol sejak 17 tahun yang lalu, pasien minum kalau
hanya diajak oleh teman-temannya dan pasien minum alkohol sampai mabuk.
Namun sejak 6 bulan yang lalu pasien sudah tidak minum alkohol lagi. Merokok
dan penggunaan zat psikotropik disangkal.
4. Riwayat kehidupan pribadi
a. Riwayat prenatal dan perinatal
Pasien dilahirkan di rumah, ditolong oleh biang kampung. Pasien merupakan
anak bungsu dari lima bersaudara.
b. Riwayat masa kanak awal (usia 1-3 tahun)
Pasien
tumbuh
dengan
normal,
melakukan
aktivitas
sesuai
tahap
ekonomi
keluarga.
Selanjutnya
pasien
bertani
membantu
sholat lagi.
Riwayat sosial
Pasien dikenal sebagai pribadi yang senang bergaul dan mempunyai hubungan
baik
dengan
saudara-saudaranya,
teman-temannya
maupun
dengan
masyarakat.
Riwayat pelanggaran hukum
Pasien tidak pernah terlibat dalam masalah hukum.
Genogram :
Keterangan :
= Laki-laki
= Perempuan
= Pasien
STATUS MENTAL
a. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien adalah seorang laki-laki, usia 37 tahun, tampak sesuai usianya. Pasien
terlihat kurus, rambut pendek hitam dan berpakaian cukup rapih menggunakan
kaos berwarna hitam garis-garis dan celana panjang hitam. Ekspresi wajah
tampak lesu, terlihat sedih, murung, pendiam dan tidak bersemangat. Saat
wawancara pasien menjawab dengan bahasa yang baik dan mudah dimengerti.
2. Perilaku dan aktivitas motorik
Selama wawancara pasien duduk tenang dan pasien menjawab pertanyaan dengan
baik dan dengan kontak mata yang cukup.
3. Sikap terhadap pemeriksa
Pasien kooperatif dalam menjawab pertanyaan dari pemeriksa.
: Depresif
Afek
c. Karakteristik Bicara
Selama wawancara, pasien menjawab sesuai dengan apa yang ditanyakan walaupun
kadang jawabannya tidak sesuai dengan kenyataan. Pasien menjawab dengan artikulasi
baik dan jelas, kontak mata dengan pemeriksa cukup saat menjawab pertanyaan.
d. Gangguan Persepsi
Pasien mengalami halusinasi auditorik yaitu pasien sering mendengar bisikan yang
mengatakan kalau dia orang yang penuh dengan dosa.
e. Proses Pikir
Bentuk pikiran
Isi pikiran
: Koheren
: Waham paranoid
Immediate memory
Baik (dapat mengulang enam angka yang diucapkan pemeriksa dalam waktu
20 detik).
Recent memory
Baik (ingat kemarin malam sebelum mengamuk pasien sementara makan).
- Remote memory
Baik (pasien masih mengingat pasien datang ke Gorontalo saat usia 2 tahun)
d. Kemampuan membaca dan menulis
Dapat menulis dan membaca dengan baik.
-
e. Kemampuan visuospasial
Pasien dapat menggambar dengan cukup baik (pasien diperintahkan untuk
menggambar seekor ikan).
f. Kemampuan menolong diri sendiri
Pasien dapat mandi, makan dan minum sendiri.
g. Pengendalian impuls
Pasien akhir-akhir ini sulit mengendalikan amarahnya.
h. Pertimbangan dan Tilikan
Daya nilai sosial : Terganggu
Penilaian realitas : Tergangggu
Tilikan
: Tilikan 2
i. Tarif dapat dipercaya
Pada umumnya dapat dipercaya.
IV.
Fungsi Sensorik
: tidak terganggu
Fungsi Motorik
: Kekuatan otot
Tonus otot
Ekstrapiramidal Sindrom
Refleks fisiologis
: Normal
Refleks Patologis
V.
VI.
VII.
VIII.
DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I
Aksis II
Aksis III
Aksis IV
Aksis V
DAFTAR MASALAH
a. Organobiologik
Faktor genetik gangguan jiwa tidak ada.
b. Pasikologi
Pasien mengalami halusinasi auditorik dan waham menyalahkan diri sendiri.
c. Lingkungan dan sosial ekonomi
Pasien mempunyai masalah pada lingkungan pekerjaannya.
RENCANA TERAPI
a. Psikofarmakologi
Fluoxetine cap 20 mg, 1-0-0
Risperidone tab 2 mg, 2x1 tab/hari
b. Psikoterapi dan intervensi psikososial
o Terhadap pasien
Memberikan edukasi terhadap pasien agar memahami gangguannya lebih lanjut, cara
pengobatan, efek samping yang muncul, pentingnya kepatuhan dan keteraturan minum
obat, perbaikan fungsi sosial dan pencapaian kualitas hidup yang lebih baik.
Memberi pengertian bahwa semua masalah itu dapat diatasi dan sebaiknya lebih terbuka
dengan orang-orang disekitar teruatama isteri agar masalah yang dihadapi dapat
diselesaikan bersama tidak dipendam sendiri yang mengakibatkan terjadinya depresif.
PROGNOSIS
Dubia ad bonam
DISKUSI
Berdasarkan anamnesis, wawancara psikiatri, pemeriksaan fisik dan status mental
dapat ditarik kesimpulan bahwa pasien ini menderita Episode Depresif Berat dengan
Gejala Psikotik (F32.3). Pasien menunjukkan gejala-gejala afek yang labil dan beberapa
gejala psikotik seperti halusinasi auditorik dan waham menyalahkan diri sendiri. Pasien
tidak mau lagi bekerja.
Gejala-gejala tersebut telah berlangsung selama satu bulan. Selama wawancara,
pasien terlihat tenang, terlihat kurus, tampak lesu, murung, pendiam dan tidak
bersemangat. Pasien menjawab semua pertanyaan yang diberikan dengan nada suara
yang lemah.
Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, maka sesuai dengan kriteria diagnostik dalam
PPDGJ III maka untuk Aksis I pasien termasuk dalam Episode Depresif Berat dengan
Gejala Psikotik. Untuk Aksis II dan II tidak ditemukan kelainan, aksis IV ditemukan
adanya masalah dengan pekerjaan pasien.
Terapi psikofarmaka yang diberikan pada pasien ini adalah fluoxetine. Fluoxetine
merupakan golongan SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors) yang paling luas
digunaka, karena obat ini kurang menyebabkan antikolinergik, hampir tidak
menimbulkan sedasi, dan cukup diberikan satu kali sehari. Fluoxetine bekerja dengan
menghambat reuptake serotonin (5-HTIA,5-HT2c, dan 5-HT3c) ke dalam prasinap saraf
terminal, sehingga akan terjadi peningkatan neurotransmitter oleh serotonin yang dapat
menimbulkan efek antidepresan. Masa kerja fluoxetine paling panjang 24-96 jam. Untuk
pemberian awal Fluoxetine dimulai dengan dosis 20 mg per hari pada pagi hari, bila tidak
diperoleh efek terapi setelah beberapa minggu, dosis dapar ditingkatkan 20 mg/hari
sampai 30 mg/hari.
Untuk terapi antipsikotiknya diberikan Risperidon yang termasuk dalam obat antipsikotik atipikal golongan benzisoxazole. Risperidon yang merupakan derivat dari
benzisoksazol mempunyai afinitas yang tinggi terhadap reseptor serotonin (5HT2), dan
aktivitas menengah terhadap reseptor dopamin (D2), alfa 1 dan alfa 2 adrenergik dan
resetor histamin. Indikasi risperidon adalah untuk terapi skizofrenia bnaik untuk gejala
negatif maupun positif. Disamping itu diindikasikan pula untuk gangguan bipolar, depresi
dengan ciri psikosis, dan Tourette syndrome. Oleh karena itu pada pasien ini digunakan
risperidon sebagai obat antipsikosisnya karena pasien menunjukkan gejala psikotik yang
negatif yaitu gangguan perasaan, gangguan hubungan sosial dan perilaku yang sangat
terbatas dan cenderung menyendiri. Secara umum risperidon dapat ditoleransi dengan
baik. efek samping ektrapiramidal umumnya lebih ringan dibanding dengan antipsikosis
lainnya. Risperidon tersedia dalam bentuk tablet 1 mg, 2 mg, dan 3 mg, sirup dan injeksi
50 mg/mL. Dosis anjuran untuk pemakaian risperidon diberikan dengan dosis 2-6 mg per
hari. Risperidon diabsorbsi sempurna setelah pemberian peroral, konsentrasi plasma
puncak dicapai setelah 1-2 jam. Absorbsi Risperidon tidak dipengaruhi oleh makanan.
XI.
Lampiran wawancara
Wawancara psikiatri (Heteroanamnesis)
Keterangan :
A
: Pemeriksa
B
: Isteri Pasien
C
: Pasien
Wawancara pemeriksa dengan isteri pasien tanggal 10 Februari 2012 jam 11.00
A
B
A
B
A
B
A
B
: Selamat Siang
: Siang, Dokter
: Torang Dokter Muda mo batanya-tanya sadiki ne..
: Boleh dokter
: Ini bapak pe apa dang?
: Kita depe Isteri
: Sampe kiapa bapak da bawa kamari dang?
: Bagini kwa dokter, ta pe suami satu minggu ini so babadiam skali kong kemarin
dia kwa torang pe birman da togor kong dia langsung marah kong pi cekik depe
A
B
leher.
: ohh da togor bagaimana so ibu?
: kemarin tu dia da makang di rumah kong sementara makang ada tu birman da
datang ka rumah kong da togor pa dia eh, makang banyak-banyak ne biar gode,
kong abis itu dia langsung badiri kong langsung cekik no kong kita bilang pa
A
B
A
B
A
B
A
B
A
B
A
B
memang so babadiam.
: sampe kiapa dang bagitu? Apa dang depe masalah?
: dua bulan lalu depe masalah kwa, kita pe suami ini dorang da tuduh-tuduh.
: tuduh-tuduh apa dang?
: kita pe suami dorang da tuduh papancuri, mar dia nda beking kasiang.
: dorang siapa? Da pancuri apa so dorang tuduh?
: ohh depe tamang-tamang di pangkalan, dorang da tuduh da bapancuri doi.
: kerja apa so ibu pe suami?
: Ojek
: Kong bapak so pernah bilang so pa dorang kalo dia nda pernah bapancuri?
: sudah so bilang, mar dari dua bulan lalu dorang so ja tuduh-tuduh no. Dorang
nda percaya. Itu no yang beking dia jadi pambadiam, selama ini kwa dia ja
pendam, mungkin karna sp talalu banyak dia da pendam mana tu satu minggu
yang lalu le ada cilaka beking lebih dia rasa bersalah.
A
B
A
B
A
B
A
B
A
B
A
B
A
B
kasiang.
: dari kapan da ba minum? Kong berenti kapan?
: ba minum kwa so dari nyong-nyong dia, kong da berenti so 6 bulan ini no.
: kong ibu, bapak kalo ja tidor deng makan bagaimana?
: susah ta sono no dok, kong dia so kurang makang itu no depe badan da turung
A
B
ini.
: ibu torang mo batanya pa bapak dulu ne, makase ne ibu.
: iyo dokter, sama-sama.
A
C
A
C
A
C
A
C
Gorontalo.
: bapak pe anak berapa?
: ada yang umur 15 tahun, ada yang umur 11 tahun, umur 8 tahun, dan ada yang
A
C
A
C
pulang dokter.
: bapak, sampe kiapa bapak da ba diam-diam dang? Ada masalah so?
: ada. Kita rasa bersalah skali dokter, kita da bonceng penumpang kong ada
binatang yang lewat kita menghindar tu penumpang yang jatuh. Kita langsung lari
dok kase tinggal pa dia.
A
C
: kong ada masalah apa le sebelum dari kejadia itu bapak so babadiam kata?
: ada masalah di tempat kerja. Dorang ada tuduh-tuduh pa kita. Dorang tuduh kita
A
C
A
C
A
C
A
C
A
C
A
B
A
B
A
B
A
B