LAPORAN KASUS

DISUSUN OLEH :
Patricia Virginia Dura
11-2013-303

PEMBIMBING :
dr. Ratna Mardiati, Sp.KJ

PANTI SOSIAL BINA INSAN BANGUN DAYA I

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRIDA WACANA
PERIODE 24 AGUSTUS 2014-06 SEPTEMBER

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
JAKARTA
LAPORAN KASUS PSIKIATRI

STATUS PSIKIATRI

I.

II.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. N / Ny. E

Tanggal lahir

: Pasien lupa tanggal lahirnya

Jenis kelamin

: Perempuan

Suku bangsa

: Jawa

Agama

: Islam - Kristen

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Pembantu Rumah Tangga

Status Perkawinan

: Kawin

Alamat

: Kebayoran, Jakarta Pusat

RIWAYAT PSIKIATRI
Data diperoleh dari :
Autoanamnesis pada hari Selasa, 26 Agustus 2014 pukul 09.30 WIB di Panti Bina
Insan Bangun Daya I

A. Keluhan Utama
Pasien mengeluh sedih karena tidak punya uang untuk beli baju.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Menurut pasien, 2 bulan yang lalu pasien datang sendiri ke panti untuk minta
tinggal dipanti. Pasien mengatakan ia meminta kepada suster untuk kembali tinggal
dipanti, dan akhirnya suster mengizinkannya tinggal dipanti.

Selama dua bulan tinggal di panti, pasien merasa senang karena selama dipanti
pasien dapat makan dan tidur dengan tenang. Selain itu, pasien juga mengatakan bahwa
pasien betah dipanti karena banyak temannya. Selama dipanti kegiatan yang biasa
dilakukan oleh pasien adalah membersihkan kamar / baraknya. Pasien juga mengatakan
bahwa pasien sering dirayu oleh para laki-laki warga panti, dan mengajak nya menikah.
Namun, pasien selalu menolak karena menurut pasien, mereka memiliki gangguan jiwa.
Saat wawancara berlangsung pasien sempat menangis. Saat ditanya mengapa ia
menangis, ia mengatakan ia sedih karena tidak punya uang untuk membeli baju. Ia ingin
membeli baju karena ia hanya memiliki 3 baju. Sebelum tinggal dipanti, pasien
mengatakan bahwa ia adalah seorang pembantu rumah tangga yang bekerja pada
temannya. Sebelum bekerja sebagai pembantu, pasien mengatakan dirinya adalah
seorang penyanyi yang biasa menyanyi di DEPSOS. Dari bernyanyi pasien bisa
mendapatkan banyak uang. Namun, menurut pasien setiap ia mendapatkan uang, ia akan
memakai uang nya untuk membeli baju dan sisa nya diberikan kepada teman-temannya.
Pasien mengatakan pasien berasal dari Salatiga dan pindah ke Jakarta mengikuti
suami nya. Suami pasien adalah seorang supir dan tinggal di kemayoran. Pasien
mengatakan memiliki seorang anak laki-laki yang berusia 15 tahun. Pasien sempat
terlihat sedih saat ditanyakan tentang anak dan suaminya. Pasien mengatakan dirinya
rindu kepada suami dan anaknya namun ia tidak pernah bertemu dengan suami dan
anaknya sejak beberapa bulan terakhir.
Pasien mengatakan pasien dapat tidur dengan nyenyak pada malam hari, namun
terkadang pasien mendengar suara bisikan laki-laki yang menyuruhnya untuk
mengikutinya keluar dari panti namun pasien tidak mengikuti suara itu. Pasien juga
mengatakan terkadang ada suara bisikan perempuan yang mengatakan dirinya gila.
Pasien tidak pernah melihat adanya penampakan (halusinasi visual). Pasien
mengatakan tidak pernah merasa sedih dalam waktu yang lama.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Gangguan psikiatrik

Pasien mengatakan pasien sudah pernah dirawat di RSJ. Grogol 1x, dan sudah pernah
di rawat dipanti 1x. Pasien mengatakan bahwa dirinya Gila sehingga ia dirawat diRSJ
tersebut.
2. Riwayat gangguan medik
Pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit tertentu
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif
Pasien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi alkohol maupun obat-obatan
terlarang.
4. Riwayat gangguan sebelumnya
Tidak diketahui

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

Riwayat perkembangan fisik

Pasien mengatakan bahwa pasien lahir secara normal. Secara fisik pasien tumbuh
normal seperti teman-teman sebaya pasien.

Riwayat perkembangan kepribadian

a. Masa kanak
Pada masa kanaknya, pasien memiliki banyak teman. Pasien juga menceritakan
tentang keluarganya yang bahagia dan kedua orang tua yang menyayanginya.
Serta memiliki seorang nenek yang menyayanginya. Pasien tidak mengalami
kesulitan untuk berkomunikasi dan berinteraksi dengan teman sebaya di
lingkungan sekitar ia tinggal.
b. Masa remaja
Pada masa remaja pasien merupakan anak yang mudah bergaul. Pergaulan pasien
baik, di rumah maupun di sekolah. Pasien tumbuh dan berkembang sesuai dengan
anak seusianya.
c. Masa dewasa
Selepas bangku SMA yang ia jalani di Salatiga pasien langsung bekerja sebagai
penyanyi di Salatiga.

Riwayat pendidikan

Pendidikan terakhir pasien adalah SMA. Menurut pasien selama bersekolah, prestasi
pembelajaran pasien baik dan selalu menjadi juara pertama.

Riwayat pekerjaan
Riwayat pekerjaan pasien yang sebenarnya belum diketahui. Namun pasien mengaku
pekerjaan terakhirnya sebelum masuk panti adalah pembantu rumah tangga.

Kehidupan beragama
Pasien mengatakan dirinya beragaama Islam dan Kristen. Pasien mengatakan
terkadang ia berdoa secara Kristen ke gereja dan membaca alkitab dan terkadang
pasien sholat dan mengaji.

Riwayat kehidupan sosial dan perkawinan

Riwayat kehidupan sosial dan perkawinan pasien yang sebenarnya belum diketahui.
Namun pasien mengatakan sudah menikah saat ia berusia 39 tahun, dan sudah
mempunyai anak berumur 15 tahun.

E. Riwayat Keluarga
Gambar pohon keluarga :

Keterangan :
Laki-laki

Perempuan

Pasien

Meninggal
Dunia

F. Situasi Kehidupan Sosial Sekarang

Pasien mengatakan ia tinggal dikemayoran bersama suami dan anaknya. Menurut
pasien, ia berhubungan baik dengan keluarga nya. Namun semenjak tinggal dipanti, ia
tidak pernah lagi berhubungan atau bertemu dengan keluarga nya.

III.

STATUS MENTAL
Pemeriksaan: Senin, 26 Agustus 2014 Pukul 09.30 WIB ; di Aula Panti Bina Insan
Bangun Daya I
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan umum
Pasien seorang wanita 54 tahun, penampilan fisik sesuai dengan usianya, kulit kuning
sawo matang dengan perawakan sederhana, tinggi sekitar 165 cm, dan berambut
pendek. Ketika dilakukan wawancara, pasien mengenakan kaos dipadukan dengan
rok dan tidak memakai sandal.
2. Kesadaran
a. Kesadaran neurologis/sensorium : Compos mentis
b. Kesadaran psikiatrik

: tampak terganggu

3. Perilaku Aktivitas Motorik

Sebelum wawancara : Pasien tenang, sedang bersama dengan warga panti yang
lain.

Selama wawancara

Sesudah wawancara : Pasien tenang, kembali area pelataran panti.

: Pasien tenang, mampu berkomunikasi dengan baik.

4. Sikap Terhadap Pemeriksa:

Pasien bersikap tenang, kooperatif, mampu menjawab pertanyaan dan tidak bertindak
kasar terhadap pemeriksa.
5. Pembicaraan
a. Cara berbicara

: Spontan, kooperatif dalam menjawab semua pertanyaan

diajukan. Pasien berbicara lancer tanpa harus ditunggu, suara agak pelan, dan
bahasa agak sulit dipahami. Pasien berbicara dengan membuka mulut
b. Gangguan bicara

: Tidak ada gangguan bicara.

B. Alam Perasaan
1. Suasana perasaan (mood)

: Eutimia

2. Afek ekspresi afektif

a. Stabilisasi

: labil, pasien sempat sedih saat mengingat

dirinya

tidak

punya

uang dan

saat

ditanyakan soal suami dan anaknya. Tapi

kemudian pasien menjadi senang kembali
saat ditanyakan tentang hal lainnya.
b. Keserasian

: Serasi

c. Pengendalian impuls

: Dapat mengendalikan diri dengan baik

d. Ekspresi

: Baik

e. Dramatisasi

: Tidak ada

f. Empati

: Baik

C. Gangguan Persepsi
a. Halusinasi

: ada, pasien mendegar bisikan suara laki-laki yang

menyuruhnya mengikuti nya keluar dari panti. Dan saura
bisikan perempuan yang mengatakan dirinya gila

b. Ilusi

: Tidak ada

c. Depersonalisasi

: Tidak ada

d. Derealisasi

: Tidak ada

D. Sensorium dan Kognitif (Fungsi Intelektual)

1. Taraf Pendidikan

: SMA

2. Pengetahuan Umum

: Baik (dapat menyebutkan nama presiden RI)

3. Kecerdasan

: Tidak sesuai dengan tingakat pendidikan

4. Konsentrasi

: Tidak mudah teralih dengan stimulasi luar

5. Daya Orientasi Waktu

: Buruk, pasien tidak mengingat tanggal, bulan,

dan tahun

Daya Orientasi Tempat

: Baik (keberadaan di Panti)

Daya Orientasi Personal

: Baik (tahu sedang berbicara dengan dokter)

6. Daya Ingat Jangka Panjang

Daya Ingat Jangka Pendek
Daya Ingat Sesaat

: Buruh (pasien lupa tempat tanggal lahir pasien)

: Baik (ingat menu sarapan pagi)
: Baik (dapat mengulang angka yang
disebutkan)

7. Pikiran Abstrak

: Baik (dapat mengkategorikan

mawar, anggrek, melati sebagai nama bunga)

8. Visuospasial

: kurang (pasien tidak dapat menggambarkan

jam 02.00)

9.

Bakat kreatif

: Baik

10. Kemampuan menolong diri

: Baik (pasien mampu mengurus dirinya sendiri).

E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
a. Produktivitas

: inkoherensi (+)

b. Kontinuitas Pikiran

: Asosiasi longgar

c. Hendaya Berbahasa

: tidak ada

2. Isi Pikir
a. Preokupasi dalam pikiran : Tidak ada
b. Waham

: Erotomania

c. Obsesi

: Tidak ada

d. Fobia

: Tidak ada

e. Gagasan Rujukan

: Tidak ada

f. Gagasan Pengaruh

: Tidak ada

F. Pengendalian Impuls
Baik, selama wawancara pasien dapat berlaku dengan tenang dan tidak menunjukkan
gejala yang agresif.

G. Daya Nilai
Daya nilai sosial

: Baik

Uji daya nilai

: Baik

Daya nilai realitas

: Terganggu

H. Tilikan
Derajat IV : Pasien tau dirinya sakit. Pasien mengatakan dirinya Gila. Namun tidak tau
penyababnya.

I. Reliabilitas
Dapat dipercaya

IV.

PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Internus :
1. Keadaan umum

: Baik

2. Kesadaran

: Compos Mentis

3. Tekanan Darah

: 120/70 mmHg

4. Nadi

: 78x/menit

5. Suhu Badan

: 36,5C

6. Frekuensi Pernapasan

: 20x/menit

7. Bentuk tubuh

: Astenikus

8. Sistem kardiovaskular

: S1-S2 regular, murmur (-), gallop (-)

9. Sistem respiratorius

: Suara napas vesikuler di kedua lapang paru,

Wheezing (-/-), Ronkhi (-/-).

10. Sistem gastro-intestinal

Perut datar, bising usus (+) normal , hepar tidak teraba membesar, lien tidak
teraba membesar

11. Sistem muskuloskeletal

Atrofi otot (-), deformitas (-), range of movement baik

12. Sistem urogenital

: Ballotement (-/-), nyeri ketok CVA (-/-)

B. Status neurologis :

V.

1.

Saraf kranial

: Tidak dilakukan

2.

Gejala rangsang meningeal

: Tidak dilakukan

3.

Mata

: Conjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-

4.

Pupil

: Isokor

5.

Opthalmoscopy

: Tidak dilakukan

6.

Motorik

: Lengan 5+/5+, Tungkai 5+/5+

7.

Sensibilitas

: +/+

8.

Sistem saraf vegetatif

: Tidak dilakukan

9.

Fungsi luhur

: Tidak dilakukan

10.

Gangguan khusus

: Tidak ada

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dilakukan.

VI.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang perempuan, N, berusia kira-kira 50 tahun, dengan tinggi badan sekitar 163
cm, penampilan fisik sesuai usianya, dan warna kulit sawo matang, di wawancara di
Aula Panti Bina Insan Bangun Daya I pada tanggal 26 Agustus 2014.
Ny. N berada dipanti sekitar 2 bulan, dipanti ia merasa nyaman dan betah karena
dapat makan dan tidur dengan tenang, selain itu, ia memperoleh banyak teman. Selama
dipanti, Pasien mengatakan bahwa pasien sering dirayu oleh para laki-laki warga panti,
dan mengajak nya menikah. Namun, pasien selalu menolak karena menurut pasien,
mereka memiliki gangguan jiwa.
Saat wawancara berlangsung pasien sempat menangis. Saat ditanya mengapa ia
menangis, ia mengatakan ia sedih karena tidak punya uang untuk membeli baju. Ia ingin
membeli baju karena ia hanya memiliki 3 baju. Sebelum tinggal dipanti, pasien

mengatakan bahwa ia adalah seorang pembantu rumah tangga yang bekerja pada
temannya. Sebelum bekerja sebagai pembantu, pasien mengatakan dirinya adalah
seorang penyanyi yang biasa menyanyi di DEPSOS. Dari bernyanyi pasien bisa
mendapatkan banyak uang. Namun, menurut pasien setiap ia mendapatkan uang, ia akan
memakai uang nya untuk membeli baju dan sisa nya diberikan kepada teman-temannya.
Pasien mengatakan pasien berasal dari Salatiga dan pindah ke Jakarta mengikuti
suami nya. Suami pasien adalah seorang supir dan tinggal di kemayoran. Pasien
mengatakan memiliki seorang anak laki-laki yang berusia 15 tahun. Pasien sempat
terlihat sedih saat ditanyakan tentang anak dan suaminya. Pasien mengatakan dirinya
rindu kepada suami dan anaknya namun ia tidak pernah bertemu dengan suami dan
anaknya sejak beberapa bulan terakhir.
Pasien mengatakan pasien dapat tidur dengan nyenyak pada malam hari, namun
terkadang pasien mendengar suara bisikan laki-laki yang menyuruhnya untuk
mengikutinya keluar dari panti namun pasien tidak mengikuti suara itu. Pasien juga
mengatakan terkadang ada suara bisikan perempuan yang mengatakan dirinya gila.
Pasien tidak pernah melihat adanya penampakan (halusinasi visual). Pasien
mengatakan tidak pernah merasa sedih dalam waktu yang lama.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Susunan formulasi diagnostik berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna dengan urutan
untuk evaluasi multi aksial seperti berikut:
A. AKSIS I: Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, kasus ini dapat digolongkan dalam:
1. Gangguan jiwa karena adanya:

Gejala kejiwaan berupa: Halusinasi auditorik, dan adanya waham erotomania

2. Gangguan jiwa ini tidak termasuk Gangguan Mental Organik (GMO) karena:

Tidak terdapat gangguan kesadaran neurologik.

Tidak terdapat faktor organik spesifik yang berhubungan dengan gangguan

jiwanya.

3. Gangguan psikotik, karena adanya hendaya dalam menilai realita yang dibuktikan
dengan adanya:

Halusinasi auditorik, dan adanya waham erotomania

4. Gangguan jiwa ini tidak dapat digolongkan sebagai gangguan mental dan perilaku
akibat pengaruh penggunaan zat psikoaktif karena:
a. Tidak ada riwayat penggunaan zat berdasarkan laporan individu
b. Tidak ada bukti yang ditemukan pada pasien, tanda dan gejala klinis akibat
penggunaan zat.
5. Menurut PPDGJ III, gangguan jiawa ini adalah F.20 Skizofrenia, karena memenuhi
kriteria umum untuk diagnosis, yaitu:

Adanya halusinasi auditorik yang berkomentar secara terus menerus.

Adanya waham yang menetap

Diagnosis Banding:
1. Gangguan Skizoafektif (F.25)

B. AKSIS II : Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental

Tidak ditemukan gangguan kepribadian yang menonjol pada pasien
Retardasi mental tidak ada karena tidak terdapat hendaya keterampilan selama masa
perkembangan yang mempengaruhi tingkat intelegensia

C. AKSIS III : Kondisi Medis Umum

Tidak ada keluhan

D. AKSIS IV : Problem Psikososial dan Lingkungan

Belum dapat dinilai

E. AKSIS V : Penilaian Fungsi Secara Global

Menurut nilai Global Assesment of Function (GAF), skala GAF saat ini : 40-31 / 2130

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I

: Skizofrenia (F20.0)

Aksis II

: Tidak ada.

Aksis III

: Tidak ada.

Aksis IV

: Belum dapat dinilai

Aksis V

: Global Assesment of Function (GAF) scale, skala GAF saat ini : 40-31

IX. PROGNOSIS
Faktor yang mengarah pada prognosis baik:

Sikap pasien cukup kooperatif

Pasien saat ini mampu menjalani kebutuhan sehari-hari tanpa bantuan.

Faktor yang mengarah pada prognosis buruk :

Pasien tidak memiliki sistem pendukung yang baik, dari keluarga maupun kerabat dekat

Kesimpulan prognosis:
Ad vitam

: Dubia ad bonam

Ad functionam

: Dubia ad bonam

Ad sanationam

: Dubia ad bonam

X. DAFTAR PROBLEM
1. Organobiologik

: Tidak ada

2. Psikologis

: halusinasi auditorik, Waham

3.Sosiobudaya

: Belum diketahui

XI. PENATALAKSANAAN
a) Psikofarmaka
1. Haloperidol 1.5 mg 2x1
2. Triheksilphenidil 1 mg 2x1

b) Psikoterapi
Berupa psikoterapi suportif, dengan melakukan pendekatan kepada pasien yang
bertujuan agar pasien dapat mengungkapkan isi hatinya, keluhannya, mengatasi
masalahnya (menenangkan pasien), penyuluhan atau konseling untuk membantu pasien
mengerti dirinya sendiri secara lebih baik serta dapat menyesuaikan diri, dan juga
memberikan bimbingan agar pasien minum obat dengan teratur.

Terapi kelompok berfokus pada rencana, masalah, dan hubungan dalam kehidupan
nyata. Kelompok dapat berorientasi perilaku, psikodinamis, atau berorientasi tilikan atau
suportif.

c) Psikoedukasi keluarga
Terapis membantu keluarga dan pasien untuk memahami dan mempelajari gangguan
yang dialami. Keluarga disarankan untuk memperhatikan pengobatan pasien supaya
teratur, tidak menjauh dari pasien, dan memberikan pasien pekerjaan dibawah
pengawasan.
Terapi keluarga untuk jangka panjang sebagai strategi mengatasi masalah dan
mengurangi stres serta menuju reintegrasi bertahap pasien ke kehidupan sehari-hari.
Terapi keluarga khususnya efektif dalam mengurangi relaps.