STATUS UJIAN ILMU KESEHATAN JIWA

Pembimbing :
dr. Henny R. Riana, Sp.KJ
dr. Hening Madonna, Sp.KJ
dr. Esther Sinsuw, Sp.KJ
dr. Karjana, Sp.KJ

Disusun oleh :
Rahma Arsella
1102011218

KEPANITERAAN KLINIK ILMU JIWA

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.I R.S. SUKANTO-JAKARTA
PERIODE: 21 DESEMBER 2015 24 JANUARI 2016
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

LAPORAN PSIKIATRI

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. E.B

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 29 tahun

Alamat

: Kupang, NTT

Warga Negara

: Indonesia

Suku

: NTT

Agama

: Kristen

Status

: Belum Menikah

Pekerjaan

: Tenaga Kerja Wanita

Pendidikan

: SMP

Tgl masuk

: 10 Januari 2016

Tgl pemeriksaan

: 13-17 Januari 2016

Riwayat Perawatan

: Bangsal Dahlia

II.

RIWAYAT PSIKIATRI
a. Keluhan Utama
Pasien dibawa oleh BNP2TKI ke RS POLRI karena mengamuk di bandara
b. Keluhan Tambahan
Pasien merasa ada yang mengikuti
c. Riwayat Gangguan Sekarang
Dilakukan autoanamnesis pada tanggal 13, 14, 15, 16, dan 17 Januari 2016
di bangsal Dahlia, Rumah Sakit POLRI.
Seorang pasien wanita berusia 29 tahun berasal dari Singapura dibawa ke
Rumah Sakit POLRI oleh BNP2TKI pada tanggal 10 Januari karena
mengamuk di Bandara, pasien mengaku Ia tidak mengingat kenapa Ia
mengamuk. Setelah di bawa ke RS POLRI, pasien kembali mengamuk di IGD,
karena ingin pulang ke Kupang.
Pasien adalah seorang Tenaga Kerja Wanita yang sebelumnya bekerja
sebagai pembantu rumah tangga di Singapura. Pasien bekerja sejak tahun 2010
pada sebuah keluarga dengan 3 anak. Selama di Singapura, pasien tinggal di
rumah majikannya tersebut, mengerjakan pekerjaan rumah sehari-hari dan
mengurus anak majikannya yang paling kecil yang berusia 4 tahun. Setiap hari
pasien bekerja sendirian dari jam 6 pagi sampai jam 10 malam. Di Singapura,
majikan pasien melarangnya untuk keluar rumah ataupun berinteraksi dengan
tetangga-tetangganya, hal tersebut membuat pasien kadang merasa sangat
kesepian. Tetapi pasien mengaku bahwa Ia merasa senang bekerja di Singapura
karena gajinya yang besar (sekitar 500 SGD), dan rutin didapatkannya setiap
bulan.
Selama bekerja, pasien beberapa kali pulang ke Indonesia. Dengan gaji
yang rutin didapatkannya, pasien kemudian membeli mobil dan merenovasi
rumah di Kupang, rumah tersebut sekarang ditinggali oleh keluarga pasien.
Tetapi pasien merasa di tipu saat membeli mobil, karena mobil tersebut rusak
sesaat setelah pasien membelinya. Hal tersebut masih terpikir oleh pasien
hingga sekarang.

Di Indonesia, pasien tinggal dengan tantenya dan 3 orang sepupu. Pasien

adalah anak tunggal. Ibu pasien sudah meninggal sejak pasien masih berusia 4
tahun, kemudian ayah pasien pergi meninggalkan pasien dan menikah lagi.
Ayah pasien juga sudah meninggal 1 tahun yang lalu. Pasien merasa bahagia
tinggal dengan 3 orang sepupunya tersebut dan sudah menganggap mereka
sebagai adik dan kakak sendiri, walaupun pasien sering teringat dan
merindukan orangtuanya.
Selama bekerja di Singapura, pasien mengaku bahwa majikannya sangat
baik kepadanya, pasien sering diajak berlibur bersama keluarga tersebut seperti
ke Malaysia, Thailand, dan terakhir pasien diajak berlibur ke Vietnam pada
bulan Desember 2015.
Sepulang dari Vietnam, pasien mulai merasa seperti ada yang mengikuti dan
mengawasinya terutama saat menjelang tidur, tetapi Ia tidak bisa melihat siapa
yang sedang mengikutinya. Hal tersebut membuat pasien ketakutan, terlebih
karena pasien sering ditinggal hanya berdua dengan anak majikannya tersebut
saat majikannya sedang bekerja. Akhirnya, pada bulan Januari 2016, pasien
meminta izin kepada majikannya untuk kembali pulang ke Indonesia untuk
beberapa saat dengan alasan untuk mengurus masalah pasien di Indonesia dan
untuk memeriksakan perut pasien yang terasa sakit di bagian atas yang sudah
lama dirasakannya.
Setibanya di Indonesia, pasien mengamuk di bandara dan akhirnya dibawa
ke RS POLRI. Di IGD RS POLRI, pasien kembali mengamuk karena ingin
kembali ke Kupang. Setibanya di bangsal Dahlia, pasien lebih banyak duduk
dan sering bernyanyi lagu-lagu rohani karena membuatnya lebih tenang.

d. Riwayat Gangguan Sebelumnya

Riwayat minum alkohol dan penggunaan obat-obatan terlarang (NAPZA)

disangkal.

Riwayat trauma disangkal.

e. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Menurut pengakuan pasien, dulu ibu pasien mengandung dalam keadaan
sehat dan pasien lahir dalam keadaaan sehat.
2. Riwayat Masa kanak-kanak dan remaja

Riwayat masa kanak awal (0-3 tahun)

Pasien tidak ingat masa kanak awal

Riwayat masa kanak pertengahan (3-13 tahun)

Pasien mengatakan bahwa dirinya merupakan anak yang penurut, aktif,
dan memiliki banyak teman. Ibu pasien meninggal saat pasien berusia 4
tahun, sedangkan ayah pasien pergi meninggalkannya untuk menikah
lagi.

Riwayat masa remaja

Pasien mengaku masa remaja seperti remaja lainnya, memiliki banyak
teman dan pergaulan yang luas.

3. Riwayat Masa Dewasa

Riwayat Pendidikan
Setelah lulus SMP, pasien sempat sekolah SMA tetapi tidak lulus ujian.

Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja di Singapura sebagai pembantu rumah tangga selama 5
tahun.

Riwayat Pernikahan
Pasien belum menikah.

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien mengaku berasal dari keluarga dengan ekonomi yang kurang.

Riwayat Kehidupan Beragama

Pasien mengaku beragama Kristen dan sebelum bekerja ke Singapura
pasien rutin beribadah ke gereja.

Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien mengaku tidak pernah melakukan pelanggaran hukum.

4. Riwayat Keluarga
4

Pasien merupakan anak tunggal dari orangtua yang sudah meninggal.

Pasien tinggal dengan tantenya dan 3 orang sepupu.

: Meninggal

: Laki-laki

: Wanita
: Tinggal serumah
: Pasien

5. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya

Pasien mengaku bahwa dirinya seorang penyayang keluarga dan pribadi
yang memiliki banyak teman sahabat, serta mudah bergaul.
6. Impian, fantasi, dan cita-cita pasien
Pasien bercita-cita menjadi seorang biarawati di gereja, tetapi hal tersebut
ditentang oleh tante pasien yang seorang Muslim.
III.

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

1. Deskripsi umum

Penampilan

Wanita usia 29 tahun, kulit sawo matang, berambut hitam pendek,

penampilan fisik pasien sesuai dengan umurnya, berpakaian rapi,
perawatan diri baik, nampak bersih.

Perilaku dan aktivitas psikomotor

Pasien terlihat tenang, dapat menjawab pertanyaan dengan baik, tidak
agitasi, dan tidak agresif.

Sikap terhadap pemeriksa

Selama wawancara pasien menunjukkan sikap kooperatif dan dapat
menjawab semua pertanyaan dengan jelas.

2. Pembicaraan
Pasien dapat berbicara dengan lancar dan spontan ketika menjawab pertanyaan.
Kecepatan bicara dan volume suara cukup. Tidak ragu-ragu ataupun emosional.
3. Suasana perasaan (Mood & Afek)

Mood

: Hipertimia

Afek

: Serasi

Empati

: Dapat diraba rasakan oleh pemeriksa

4. Fungsi Intelektual/Kognisi

Orientasi

Waktu

: Baik (pasien dapat menyebutkan hari, tanggal, bulan,

tahun)

Tempat

: Baik (pasien mengetahui tempat dan letak rumah pasien)

Orang

: Baik (pasien dapat menyebutkan nama orang-orang di sekitar

pasien)

Daya Ingat

Jangka panjang : Baik, pasien masih ingat masa kecilnya.

Jangka sedang : Baik, pasien masih ingat ketika dibawa ke RS POLRI.

Jangka pendek : Baik, pasien ingat apa yang baru saja dilakukan.

Segera

: Baik, pasien dapat mengulang kata-kata pemeriksa.

7

Konsentrasi dan Perhatian

Pasien nampak dapat berkonsentrasi dan menjawab pertanyaan dengan baik.

Kemampuan membaca dan menulis

Pasien dapat membaca dan menulis sesuai permintaan.

Kemampuan Visuospasial
Pasien dapat berjalan dengan baik tanpa menabrak benda-benda yang ada
disekelilingnya.

Pikiran Abstrak
Cukup baik.

Kemampuan Menolong Diri Sendiri

Baik, (Pasien dapat mengganti pakaian, mandi maupun makan sendiri.)

5. Gangguan persepsi

Halusinasi (-)

Ilusi (-)

Depersonalisasi : Tidak ada

Derealisasi

: Tidak ada

6. Proses Berpikir

Arus Pikiran

Produktivitas

: Baik, pasien menjawab secara spontan bila diajukan

pertanyaan

Kontinuitas

: Tidak terganggu

Hendaya bahasa

: Kohern, flight of ideas (+)

Isi Pikiran

Preokupasi Pikiran : Tidak ada

Waham

: (+) waham kejar (pasien merasa ada orang yang

mengikutinya

Obsesif-kompulsif : Tidak ada

Fobia sosial

: Tidak ada
8

Ide bunuh diri

: Tidak ada

7. Pengendalian Impuls
Baik. Pasien tidak menunjukkan agresivitas selama diwawancara.
8. Daya Nilai dan Tilikan (Insight)

Daya Nilai Sosial :

Baik

Uji Daya Nilai :

Baik, pasien dapat membantu sesama jika orang lain meminta pertolongan.

Taraf dapat dipercaya :

Pemeriksa memeroleh kesan secara keseluruhan jawaban pasien dapat
dipercaya dan cerita tidak berubah-ubah pada pemeriksa lainnya.

Penilaian realita :
Terganggu (pasien tidak dapat menyadari kenyataan yang sesungguhnya
pada diri dan lingkungannya, terdapat waham kejar)

Tilikan :
Pasien nampak menunjukkan tilikan 1, yaitu penyangkalan secara total
terhadap penyakitnya.

IV.

PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalisata

Kesadaran
Keadaan umum
Tanda vital
o
o
o
o

Tekanan darah
Frekuensi nadi
Frekuensi nafas
Suhu

: Compos mentis
: Baik
: 130/90 mmHg
: 80x/min
: 22x/min
: 36,5oC

Kepala
: Normocephal
Mata
: Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)
Leher
: Perbesaran KGB (-)
Sistem Kardiovaskular
o Inspeksi
: Iktus kordis tidak terlihat
9

o Palpasi
: Iktus kordis teraba
o Perkusi
: Batas jantung tidak melebar
o Auskultasi
: BJ I dan II regular, gallop (-), murmur (-)
Sistem Respiratorik
o Inspeksi
: Pergerakan dinding dada simetris
o Palpasi
: Fremitus taktil dan vocal simetris
o Perkusi
: Sonor di seluruh lapang paru
o Auskultasi
: Vesikuler +/+, wheezing -/-, ronki -/Sistem Gastrointestinal
o Inspeksi
: Cembung, lesi (-)
o Palpasi
: Tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba massa
o Perkusi
: Timpani di ke 4kuadran
o Auskultasi
: Bising usus (+) normal
Sistem Urogenital
: Normal
Gangguan Khusus
: (-)

B. Pemeriksaan Neurologis

Gejala Rangsangan Selaput Otak

Gejala Peningkatan TIK

: Tidak ditemukan
: Tidak ditemukan

Pemeriksaan oftalmoskop

: Tidak dilakukan

Motorik
o Tonus
o Koordinasi
o Turgor
o Reflex fisiologis
Patologis
o Kekuatan otot

V.

Sensibilitas
Fungsi-fungsi luhur

: Normal
: Tidak terdapat gangguan koordinasi
: Baik
: (+)
: (-)
:
5555

5555

5555
:
: Normal

5555

Baik

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang pasien wanita berusia 29 tahun berasal dari Singapura dibawa ke

Rumah Sakit POLRI karena mengamuk di Bandara, karena merasa sedang

diikuti oleh seseorang.

Pasien adalah seorang TKW di Singapura sejak 2010.
Pasien memiliki jam kerja yang padat, pekerjaan rumah yang berat, serta
dilarang berinteraksi dengan tetangga, sehingga pasien kesepian di Singapura.

Dngan gaji yag besar, pasien dapat membeli mobil dan membangun rumah.
10

Pasien merasa ditipu saat membeli mobil, karena mobil yang dibelinya rusak.

Orangtua pasien sudah meninggal sejak pasien berusia 4 tahun dan masih
sering teringat.

Sepulang berlibur dengan keluarga majikannya ke Vietnam, pasien mulai

merasakan seperti ada orang yang mengikuti dan mengawasi pasien, terutama
saat menjelang tidur. Hal ini membuatnya merasa ketakutan.

Pasien memutuskan untuk kembali ke Indonesia, tetapi pasien merasa masih

diikuti sampai ke Indonesia, sehingga membuat pasien mngamuk dan dibawa
ke RS POLRI

Sesampainya di RS Polri, pasien lebih banyak duduk diam dan bernyanyi lagulagu rohani dengan keras, karena membuatnya lebih tenang.

Mood hipertimia dengan afek serasi, pasien dapat berbicara dengan lancar dan
jelas.

Pada fungsi kognitif, taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan

sesuai dengan taraf pendidikan, daya konsentrasi baik. Orientasi (waktu,
tempat, dan orang) baik, daya ingat jangka panjang, jangka sedang, jangka
pendek dan segera baik, pikiran abstrak, bakat kreatif tidak terganggu dan
kemampuan menolong diri sendirinya baik.

Pada proses pikir, ditemukan ide pasien cukup baik dan pasien menjawab
pertanyaan dengan tepat.

Pasien nampak menunjukkan tilikan 1, yaitu penyangkalan secara total

terhadap penyakitnya.

VI.

FORMULASI DIAGNOSTIK
Setelah wawancara, pasien ditemukan adanya sindroma atau pola perilaku dan
psikologi yang bermakna secara klinis dan menimbulkan penderitaan (distress) dan
ketidakmampuan/hendaya (disability/ impairment) dalam fungsi serta aktivitasnya
sehari-hari. Oleh karena itu, dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami gangguan
jiwa yang sesuai dengan definisi yang tercantum dalam PPDGJ III.

Diagnosis Aksis I

11

Pada pasien Ny. ISN ini tidak ditemukannya riwayat medis dan trauma kepala.
Pasien mengakui pernah menggunakan zat psikoaktif sebelumnya tetapi hanya
sesekali dan tidak menimbulkan kecanduan. Pada pemeriksaan fisik dan fungsi
intelektual juga tidak didapatkan kelainan sehingga diagnosis gangguan mental
organic maupun gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif dapat
disingkirkan.
Berdasarkan hierarki diagnosis gangguan jiwa PPDGJ III, maka pada ikhtisar
penemuan bermakna pasien termasuk Psikotik. Dari gambaran klinis dan status
mental didapatkan :

a. Psikiatri

: Terganggu

b. Mood

: Hipertimia

c. Afek

: Serasi

d. Empati

: Dapat diraba rasa

e. Gangguan persepsi

: Halusinasi (-), ilusi (-)

f. Gangguan pikiran

: Waham kejar (+)

g. Tilikan

: Derajat 1

Diagnostik Aksis II
Tidak didapatkan data yang bermakna untuk menentukan retardasi mental

Diagnostik Aksis III

Pada pasien ini tidak ditemukan adanya kelainan pada keadaan medis secara
umum.

Diagnostik Aksis IV
Pada pemeriksaan ditemukan adanya stressor yang berupa masalah keluarga dan
pekerjaannya.

Diagnostik Aksis V
Global Assessment of Functioning (GAF) scale 70-61 dimana terdapat beberapa
gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih
baik.

VII.

EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I

: F23.2 Gangguan Psikotik Lir-skizofrenia

Aksis II

: Z 03.2 Tidak ada diagnosis aksis II

12

Aksis III : tidak ada kelainan

Aksis IV : masalah keluarga dan ekonomi

Aksis V

: GAF scale 70-61

VIII. DIAGNOSIS BANDING

IX.

X.

XI.

F20.0 Skizofrenia paranoid

F25.0 Gangguan Skizoafektif Tipe Manik

PROGNOSIS

Quo ad Vitam

: Bonam

Quo ad Functionam

: Dubia ad bonam

Quo ad Sanationam

: Dubia ad bonam

TERAPI

Seroquel XR 1 x 300 mg

Depakote 1x 250 mg

Psikoterapi suportif

PEMBAHASAN

a. Diagnosis
Pasien didiagnosis menderita gangguan psikotik akut lir-skizofrenia. Hal ini
dikarenakan pada pasien ditemukan adanya karakteristik menurut PPDGJ-III,
meliputi:
Pedoman Diagnostik Psikotik Akut
Menggunakan urutan diagnosis yang

Pada Pasien
Pasien mulai merasa ada

mencerminkan

yang

urutan

prioritas

yang

diberikan untuk ciri utama terpilih dari

ganggan ini. Urutan prioritas yang dipakai
ialah:
a. Onset yang akut (dalam masa 2 minggu

mengikutinya

sejak

akhir bulan Desember 2015.

Sejak saat itu, pasien tidak
dapat mengerjakan pekerjaan
rumah sehari-hari.

atau kurang= jangka waktu gejala-gejala

13

psikotik menjadi nyata dan mengganggu

sedikitnya beberapa aspek kehidupan dan
pekerjaan sehari-hari, tidak termasuk
periode prodromal yang gejalanya sering
tidak jelas) sebagai ciri khas yang
menentukan seluruh kelompok;
b. Adanya sindrom yang khas (berupa
polimorfik=

beraneka

ragam

dan

berubah cepat, atau schiziphrenia-like=

gejala skizofrenia yang khas);
c. Adanya stress akut yang berkaitan (tidak
selalu ada, sehingga dispesifikasi dengan
karakter ke 5; .x0= tanpa penyerta stress
akut; .x1= dengan penyerta stress akut).
Kesulitan

atau

problem

yang

berkepanjangan tidak boleh dimasukan

sebagai sumber stress dalam konteks ini;
d. Tanpa diketahui berapa lama gangguan
akan berlangsung
Tidak ada gangguan dalam kelompok ini Tidak memenuhi kriteria episode
yang memenuhi kriteria episode manik atau manik atau episode depresif.
episode

depresif,

walaupun

perubahan

emosional dan gejala-gejala afektif individual

dapat menonjol dari waktu ke waktu.
Tidak ada penyebab organic, seperti trauma Pasien

menyangkal

kapitis, delirium, atau demensia. Tidak trauma

pada

merupakan intoksikasi akibat penggunaan penggunaan

alcohol atau obat-obatan.

Psikotik Lir-skizofrenia
diagnosis
pasti
harus

memenuhi:
a. onset gejala psikotik harus akut

kepala,

alcohol

dan

ataupun

obat-obat terlarang.

Pedoman Diagnostik Gangguan

Untuk

riwayat

Pada Pasien
Onset akut
Pasien merasa ada yang merasuki
dirinya

sehingga

membuatnya
14

(2 minggu atau kurang, dari suatu

mengamuk di bandara (delusion of

keadaan

control), pasien merasa ada yang

nonpsikotik

menjadi

gejala yang jelas psikotik)

b. gejala-gejala yang memenuhi

mengikutinya (waham kejar)

Pasien hanya merasa ada yang

kriteria untuk skizofrenia harus

mengikutinya dan tidak pernah

sudah ada untuk sebagian besar

berubah.

waktu sejak perkembangan gejala

klinis yang jelas psikotik
c. kriteria untuk psikosis polimorfik
akut tidak terpenuhi
Apabila
gejala-gejala

skizofrenia Onset kurang dari 1 bulan

menetap untuk kurun waktu lebih dari

1 bulan lamanya, maka diagnosis harus
berubah menjadi skizofrenia.

b. Diagnosis banding

F20.0 Skizofrenia paranoid

Pasien memenuhi kriteria umum skizofrenia, yaitu pasien merasa ada yang
merasuki dirinya sehingga membuatnya mengamuk di bandara (delusion of
control), dan pasien merasa ada yang mengikutinya (waham kejar), tetapi dengan
onset yang akut yaitu kurang dari 1 bulan.

F25.0 Gangguan Skizoafektif Tipe Manik

Pasien menunjukan gejala episode manik seperti banyak bicara, hiperaktivitas
psikomotorik, dan flight of ideas, diserta dengan ditemukannya gejala yang
memenuhi kriteria umum skizofrenia tetapi dengan onset yang kurang dari 1 bulan.

c. Penatalaksanaan
Pada pasien ini diberikan terapi
1. Antipsikotik yaitu Seroquele (Quetiapine) 1 x 300 mg. Pemilihan terapi ini atas
pertimbangan bahwa golongan antipsikotik atypical adalah pilihan utama untuk
penderita dengan gejala skizofrenia episode pertama, karena efek samping yang
minimal dibandingkan antipsikotik typical. Pasien sering merasa mudah

15

mengantuk, sehingga dipilih Quetiapine yang mempunyai efek sedasi yang

minimal.
2. Antimania yaitu Depacote (Natrium divalproat) 1 x 250 mg. Pemilihan terapi ini
atas pertimbangan efek samping yang ditimbulkan oleh natrium divalproat lebih
ringan dibandingkan dengan antimania lainnya.
d. Prognosis
Prognosis baik
Onset lambat
Faktor pencetus yang
jelas
Onset jelas
Riwayat sosial, seksual

Pada pasien

Prognosis buruk
Onset muda
Tidak ada faktor

Pada pasien

pencetus
Onset tidak jelas
Riwayat sosial,

dan pekerjaan

seksual dan

pramorbid yang baik

pekerjaan
pramorbid yang

Gejala gangguan mood

Menikah

buruk
Perilaku menarik

diri, akustik
Tidak menikah,

bercerai, atau

janda/duda
Riwayat keluarga

keluarga skizofrenia
Sistem pendukung yang

skizofrenia
Sistem pendukung

baik
Gejala positif
Respon terapi

yang buruk
Gejala negatif
Tanda dan gejala

neurologis
Riwayat trauma

perinataal
Tidak ada remisi

dalam tiga tahun

Banyak relaps

Tidak ada riwayat

Berdasarkan tabel diatas disimpulkan prognosis pasien baik. Ditunjukkan dengan adanya
onset yang timbul lambat, onset jelas, riwayat sosial, seksual dan pekerjaan pramorbid
16

yang baik, gejala gangguan mood berupa mania, tidak ada riwayat keluarga dengan
skizofrenia, sistem pendukung yang baik, adanya gejala positif, dan respon terapi baik.

17