Abstrak

Limfadenopati mediastinum dapat memiliki implikasi penting, namun, itu sering ditemukan pada
pemeriksaan sehari-hari. Penyebab dari limfadenopati berkisar dari infeksi jinak sampai proses
ganas. Dalam ulasan ini, kita membahas anatomi kelenjar getah bening di mediastinum, patologi
umum yg menyebabkan limfadenopati dan teknik sampling seperti USG endobronkial dan USG
endoskopi.

Limpadenopati mediastinum
Kelenjar getah bening merupakan bagian integral dari sistem limfatik primer dan mediastinum
berisi banyak kelenjar getah bening. Limfadenopati mediastinum sering terlihat dalam pemeriksaan
pencitraan rutin dalam modalitas yang berbeda dan sering dapat menimbulkan kesulitan
diagnostik, terutama untuk ahli radiologi pemula.
Dalam artikel ini, kami membahas anatomi kelenjar getah bening mediastinum, patologi yg biasa
ditemui yg dpt menyebabkan limfadenopati mediastinum dan sampling technics yg digunakan
untuk peneriksaan nodul mediastinal.
Anatomi KGB normal
Ada ribuan kelenjar getah bening di dalam tubuh, yang saling berhubungan untuk membentuk
jaringan limfatik. Kelenjar getah bening yang normal memiliki bentuk reniform dengan hilus yang
berisi lemak memasok arteri dan vena. Limfatik aferen mengalir ke korteks selular luar dan
kemudian beberapa saluran kecil di dalam nodus mengalir ke sinus di medula. Pada ultrasonografi,
kelenjar getah bening yang normal memiliki penampilan yang khas dengan pinggiran hypoechoic
dan hilum yang berisi lemak dan bergabung dgn lemak sekitarnya. Pada beberapa penyakit, ada
perubahan penampilan morfologi nodul yg menjadi bulat.
Fitur lain yang terkait dengan patologi pada nodul adalah terjadi peningkatan ukuran (.10mm
sumbu pendek), hilangnya hilus lemak echogenic, perbatasan berbatas tajam dan peningkatan
vascularisasi. Sinus medula perifer menyatu untuk membentuk saluran limfatik eferen yang
mengalir melalui hilus.
Banyak keganasan pd dada menyebar melalui sistem limfatik, dan pemahaman yang baik tentang
klasifikasi nodus sangat penting dalam menilai secara akurat dan mendokumentasikan keterlibatan
kelenjar getah bening dan pemantauan terhadap respon pengobatan.
Kelenjar getah bening mediastinum secara luas dibagi menjadi kelenjar getah bening mediastinum
superior dan inferior, kelenjar getah bening mediastinum superior dibagi lagi menjadi mediastinum
paratrakeal atas, pra-vaskular, retro trakeal dan kelenjar paratrakeal rendah. Kelompok lain
termasuk kelenjar getah bening subaorta dan para-aorta, subcarinal dan esofagus.
The International Association for the Study of Lung Cancer, pada tahun 2009, mengusulkan peta
kelenjar getah bening mediastinum, yang menggambarkan kelenjar getah bening menurut nomer
untuk kemudahan klasifikasi. Tujuannya adalah untuk membuat klasifikasi yang dapat digunakan
secara universal untuk memastikan stadium kanker paru. Nodul supraklavikula berhubungan
dengan kelenjar getah bening di supra sternal, supraklavikula dan daerah leher rahim yang lebih
rendah. Kelenjar getah bening ini diberi label sebagai
stasiun 1 dan dibagi ke dalam node kanan dan kiri. Kelenjar getah bening mediastinum superior
termasuk paratrakeal atas 2L dan 2R, 3A pra-vaskular, pra-vertebral 3P, paratrakeal rendah 4R
dan 4L dan node aorta yang dibagi menjadi subaorta 5 dan para-aorta 6. nodul mediastinal rendah
termasuk subcarinal 7, para-esofagus 8 dan node dalam ligamen paru 9. nodul berbaring di

wilayah hilar diberi nama sebagai 10R dan 10L, dengan nodul memperluas ke lobar, segmental
dan segmental sub daerah dilambangkan dengan angka 11-14 (Angka 4 -10 dan Tabel 1).

Pembesaran nodul dan pnyebabnya

istilah Limfadenopati itu sendiri adalah sesuatu yg membingungkan dan sering dianggap
limfadenopati adalah setiap pembesaran kelenjar getah bening. Namun, "limfadenopati"
sebenarnya mengacu pada patologi yang mempengaruhi kelenjar getah bening, yang dapat
bervariasi dari limfadenopati reaktif dalam menanggapi infeksi atau peradangan metastatik.
Perubahan dari bagian dalam dari kelenjar getah bening tanpa peningkatan dalam ukuran juga
merupakan limfadenopati dalam arti istilah yg sebenarnya.
Ahli radiologi trainee di tahun-tahun awal tidak dianjurkan menggunakan istilah "limfadenopati
signifikan" dengan argumen bahwa limfadenopati apapun dapat menjadi signifikan. Namun,
berdasarkan pencitraan saja (khususnya CT), sering tidak mungkin untuk mendeteksi apakah
kelenjar getah bening tsb fisiologis atau patologis.
Kriteria ukuran sering digunakan untuk menilai apakah kelenjar getah bening normal atau
abnormal, diameter 1cm diperkirakan merupakan batas atas normal. Beberapa penelitian telah
menunjukkan anggapan ini bisa saja salah. kelenjar getah bening yg membesar bisa jinak, dan
micrometastases dapat terjadi pada nodul dgn diametr <1 cm. Memang, ketika kriteria ukuran 1cm
digunakan oleh Libschitz dan McKenna, mereka menemukan sensitivitas 67% dalam mendeteksi
keterlibatan metastatik pada kelenjar getah bening mediastinum dari kanker paru-paru. Hasil metaanalisis, oleh de Langen et al, telah menyebutkan bahwa prevalensi penyakit metastasis meningkat
kuat pd nodul dgn diameter diatas 15-mm ambang sumbu pendek pada CT scan.
Penelitian lain melaporkan sensitivitas hingga 95%. Namun, positron emission tomography (PET)
dengan 18-fludeoxyglucose (18FDG-PET) telah terbukti lebih sensitif dibandingkan CT dalam
mengidentifikasi limfadenopati, tapi kurang spesifik dalam mendeteksi keterlibatan metastatik.
Adenokarsinoma dan karsinoma sel bronchoalveloar memiliki aktivitas rendah pada FDG-PET,
seperti yang dilakukan pd tumor karsinoid paru. Nodul primer dan nodul metastasis bisa menjadi
negatif palsu pada FDG-PET.
Telah diputuskan bahwa diffusion-weighted MRI dapat digunakan dalam membedakan antara
limfadenopati jinak dan ganas. Dalam satu studi, nilai rata-rata koefisien difusi yg menunjukan
limfadenopati mediastinum ganas secara signifikan lebih rendah dibandingkan dengan
limfadenopati jinak.
Penyakit infeksi
Tuberkulosis adalah penyakit infeksi yang paling umum sbgai penyebab limfadenopati
mediastinum, yang merupakan gambaran umum yg ditemukan pada penyakit pada anak-anak.
Ditemukannya pembesaran KGB tanpa penyakit parenkim paru jarang terjadi pada orang dewasa.
Penebalan perifer dan gambaran multilocular sering terlihat di lymphadenopati dengan
tuberkulosis. Limfadenopati TB juga merespon dengan baik terhadap pengobatan dan sering
mengalami nekrosis sentral dan kalsifikasi perifer. Kompleks Ranke mengacu pd fokus kalsifikasi
dari infeksi dengan kalsifikasi hilus atau limfadenopati mediastinum. Infeksi lain yang
menyebabkan penyakit kelenjar getah bening mediastinum mycobacterium avium complex (MAC)
dan histoplasmosis di daerah endemis. Kemudahan penyakit Whipple yg disebabkan oleh
Tropheryma whipplei juga dapat menyebabkan pembesaran kelenjar getah bening dengan
kepadatan yg rendah sentral kelenjar yang terkena karena kandungan lemak nya. Pada pasien

dengan sindrom defisiensi kekebalan tubuh, infeksi jiroveci Pneumocystis harus dipertimbangkan
sebagai penyebab yang mungkin untuk non-kalsifikasi limfadenopati bersama dengan penyebab
lain, seperti infeksi atipikal dan neoplasma. Seringkali, sifat yang tepat dari penyakit ini hanya
dapat diidentifikasi pada pemeriksaan jaringan karena tidak adanya cara diagnostik spesifik
lainnya.
Kondisi peradangan
Limfadenopati mediastinum terlihat dalam sejumlah penyakit paru interstitial. Satu studi pasien
dengan penyakit paru interstitial dilaporkan bahwa hampir 67% memiliki limfadenopati, dan ini tidak
berkorelasi dengan gambaran pada CT. Sarkoidosis adalah kondisi lain yang merupakan
manifestasi pada kelenjar getah bening mediastinum dalam adenopati hilar, melibatkan nodus
intratoraks di 75-90% pasien. Selain itu, limfadenopati perifer, mempengaruhi nodul serviks, ketiak
dan inguinal juga dapat ditemukan. pengapuran juga merupakan bentuk yang ditemukan
pd sarkoidosis
Mediastinal lymphadenopathy in malignant disease
Dua penyebab paling umum untuk limfadenopati di mediastinum adalah limfoma dan kanker paruparu. Secara umum, limfoma dapat dibagi menjadi penyakit Hodgkin (ketika sel Reed-Sternberg
ditemukan) dan penyakit non-Hodgkin, dengan klasifikasi lebih lanjut tergantung pada jenis
histologis spesifik. Sulit untuk membedakan antara Hodgkin dan penyakit non-Hodgkin atas dasar
pencitraan saja. Limfoma Hodgkin ditemukan pada 80% penyakit intra-toraks, dan pola keterlibatan
kelenjar getah bening yg biasanya melibatkan dua atau lebih kelompok kelenjar getah bening.
Pada penyakit non-Hodgkin, pola penyakitnya lebih bervariasi dan patologi ekstra-nodal umum
ditemukan.
Kalsifikasi pada kelenjar getah bening jarang sebelum pengobatan limfoma, meskipun setelah
perawatan, kalsifikasi irreguler atau berbentuk seperti cangkang telur dapat ditemukan.
Limpadenopati pada kanker paru
Sekitar setengah dari semua kanker paru-paru memiliki limfadenopati mediastinum pada saat
diagnosis. Mengingat ambiguitas dalam menilai keterlibatan getah bening dengan ukuran, hal itu
telah menjadi penting untuk mendapatkan sampel jaringan kelenjar getah bening untuk penilaian
histopatologi untuk penentuan diagnosis yg akurat. Menurut American College of Chest Physicians
pedoman non-invasif penentuan derajat kanker paru (2007), sensitivitas dan spesifisitas untuk
mengidentifikasi metastasis paru mediastinum dengan CT scan adalah 51% dan 85%, dan untuk
FDG-PET scan adalah 74 % dan 85%. Hal ini menunjukkan bahwa jika hanya menggunakan
pemeriksaan non-invasif, maka antara 21% dan 31% dari pasien akan berada di bawah stadium
aslinya dan antara 12% dan 18% dari pasien akan berada di atas stadium aslinya.
Terapi ditentukan oleh adanya keterlibatan kelenjar getah bening mediastinum pada kanker paru.
Stadium I dan II disarankan untuk pembedahan kuratif. Jika kelenjar getah bening subcarinal
membesar (IIIA), kemoterapi neoadjuvant dengan operasi adalah pengobatan pilihan.
Limfadenopati di aortopulmonary membuat penyakit sangat susah disembuhkan dan kemoterapi
paliatif / radioterapi ditawarkan. Namun, pedoman 2010 British Thoracic Society untuk pengobatan
radikal kanker paru-paru menyarankan untuk melakukan pemeriksaan kelenjar getah bening
sebelum operasi. Mendapatkan sampel kelenjar getah bening untuk penentuan diagnosis telah
menjadi tugas rutin pd awal terapi.

Teknik pengambilan sample KGB mediastinum

1. Mediastinoscopy and mediastinotomy
Secara tradisional, pemeriksaan mediastinum dilakukan dengan mediastinoscopy dan
mediastinotomy. Kedua teknik yang invasif, biasanya membutuhkan anestesi umum dan perawatan
di rumah sakit. Mediastinoscopy serviks adalah pendekatan yang paling umum, di mana endoskop
masuk ke ruang pra-trakea melalui sayatan suprasternal dan paling baik untuk penilaian kelenjar
getah bening station 2, 4 dan 7. Teknik ini kurang sensitif untuk kelenjar getah bening pada station
5 dan 6 dan Station 8 dan 9. Sensitivitas dilaporkan untuk prosedur ini adalah antara 81% dan
89%. Angka kematian yang dilaporkan diabaikan, tetapi morbiditas, terutama aritmia, mencapai
0,5-1,0%.
Bentuk yang paling umum dari mediastinotomy adalah mediastinotomy anterior (prosedur
Chamberlain), di mana mediastinum dibuka melalui sayatan di kedua ruang interkostal kiri, agar
mudah mengakses nodul aortopulmonary. Komplikasi dari prosedur ini antara lain pneumotoraks
dan kelumpuhan saraf laring.
2. teknik endoskopi
aspirasi KGB transbronkial yg dipandu USG endobronchial (EBUS) dan aspirasi jarum halus (FNA)
yg dipandu USG endoskopi (EUS) adalah teknik real-time yang cepat menggantikan penggunaan
prosedur operasi yang lebih invasive. EUS lebih tidak invasive dibandingkan EBUS, menggunakan
kerongkongan untuk mengakses nodul mediastinal. Teknik ini berguna untuk nodal Station 4L, 5, 7,
8 dan 9 dan dapat mengakses kelenjar adrenal kiri dan lobus kiri hati. EBUS menggunakan rute
bronchoscopic dan berguna dalam pengambilan sampel station nodal 2, 3P, 4, 7, 10 dan 11.
Kedua teknik telah dipastikan aman dan dapat dilakukan di bawah anastesi sedasi. Dalam
kombinasi, dua teknik (kadang-kadang disebut sebagai "mediastinoscopy medis") memiliki
sensitivitas hampir 100% dalam mendeteksi limfadenopati. EBUS memiliki lebih sedikit komplikasi.

Mediastinal lymphadenopathy, what do we do now?

Ada banyak penyebab limfadenopati mediastinal. Ketika diagnosis tidak pasti, teknik invasive yg
minimal dalam pengambilan sample nodus dapat memberikan konfirmasi diagnosis dan untuk
penentuan stadium kanker paru-paru. CT dapat menggambarkan station nodus yg terlibat dan
morfologi kelenjar getah bening yang terkena, bersama dengan gambaran lain yang signifikan
dalam paru.
Institut Nasional Clinical Excellence pada tahun 2011 membuat pedoman untuk diagnosis dan
pengobatan kanker paru-paru dan telah menyarankan PET-CT sebagai pemeriksaan jika
limfadenopati ditemukan (nodul dgn diameter 10 mm). Untuk nodul dgn diameter 10-20 mm, PETCT atau Ebus / EUS telah direkomendasikan, tergantung pada station nodul yang terlibat. Di mana
jika ditemukan nodul besar ( diameter 20-mm), FNA dapat dipertimbangkan.
Ebus dan EUS telah dipastikan aman dan telah menjadi teknik yg standar digunakan untuk
mengambil sample kelenjar getah bening. Dalam waktu dekat, EUS dan EBUS mungkin dapat
menggantikan teknik bedah invasif, seperti mediastinotomy dan mediastinoscopy.