SEORANG LAKI-LAKI USIA 42 TAHUN DENGAN F20.

0
SKIZOFRENIA PARANOID
DI RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA

Disusun oleh :
Annas Syahirul Nugraha, S. Ked

J510155055

Azhim Rahmawati, S. Ked

J510155025

Ika, S. Ked

J510155018

Meiliyana Silvi Sansetyawati, S. Ked

J510155054

Nur Ikhwana Tri Nugroho, S. Ked

J510155050

Pembimbing :
dr Setyowati Raharjo, Sp. KJ

KEPANITRAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
2016

I.

IDENTITAS
Nama

: Tn. S

Usia

: 42 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Alamat

: Boyolali

Status pernikahan

: Belum menikah

Pendidikan Terakhir : SMP

Pekerjaan

: Buruh

Tanggal Masuk RS

: 06 Juli 2016

Tanggal pemeriksaan : 22 Juli 2016

I.

Riwayat Psikiatri
Riwayat penyakit pasien diperoleh dari autoanamnesis dan
alloanamnesis. Autoanamnesis dilakukan di bangsal Nakula RSJD
Surakarta.
Alloanamnesis dilakukan dengan Tn. Ngatno yang merupakan adik
kandung pasien.
A. Keluhan Utama
Pasien marah-marah.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Autoanamnesis
Pasien seorang laki-laki bernama Tn. S berusia 42 tahun yang
merupakan seorang pasien bangsal Nakula. Saat di bangsal
Nakula pasien mengenakkan pakaian dari rumah sakit
berwarna hijau, perawatan diri baik penampilan sesuai umur
42 tahun. Pasien cukup kooperatif terhadap pemeriksa
dengan menjawab semua pertanyaan. Saat pasien ditanya
mengapa dibawa ke rumah sakit, pasien menjawab bahwa
pasien sering marah-marah pada adiknya di rumah. Pasien

mengatakan, merasa marah pada adiknya dikarenakan

adiknya mempunyai banyak hutang dan belum dibayar-bayar,
sehingga sering ditagih oleh si penagih hutang. Pasien tinggal
serumah dengan ibu dan adiknya. Pasien mengaku sering
merasa tidak cocok dengan ibu dan adiknya di rumah
dikarenakan masalah ekonomi dalam keluarganya. Pasien
mengaku sering mendengar suara orang sedang tertawa dan
marah-marah, serta suara bisikan agar pasien mengikuti
orang tersebut. Pasien juga mengatakan melihat bayangan
orang yang dapat terbang. Pasien mengaku sering merasa
dikejar-kejar oleh seseorang saat pasien sendiri, pasien
merasa bahwa orang tersebut memarahinya dan selalu
mengikutinya, sehingga pasien merasa ketakutan dan
bersembunyi di dalam kamarnya. Pasien juga mengatakan
bahwa para perawat di rumah sakit mengetahui apa yang
sedang pasien pikirkan.
Pasien mengatakan sudah sering bolak-balik masuk ke
rumah sakit karena marah-marah dan kadang mengamuk.
Pasien mengalami sakit seperti ini sudah sejak beberapa
tahun yang lalu, sekitar tahun 2000. Pasien mengaku
meminum beberapa jenis obat selama sakit, namun kadangkadang lupa tidak minum obat.
2. Alloanamnesis
Alloanamnesis didapatkan dari adik pasien, yaitu Tn. Ng.
Pasien dibawa ke RSJD Surakarta pada hari Rabu sore
dikarenakan

marah-marah

kepada

semua

orang

yang

berkunjung ke rumahnya pada saat lebaran. Pasien marahmarah

ketika

berkunjung.

di

Pasien

rumahnya

didapatkan

marah-marah

namun

banyak

orang

tidak

sampai

mengamuk. Adik pasien mengatakan, pasien sakit sudah

selama kurang lebih 16 tahun yaitu sekitar tahun 2000.

Awalnya pasien sering marah-marah kemudian sampai

mengamuk dan membanting barang-barang disekitarnya.
Kemudian pasien dibawa berobat ke rumah sakit jiwa daerah
Surakarta dan mendapat perawatan selama beberapa minggu.
Setelah membaik kemudian pasien dibawa pulang dan berobat
jalan. Pasien rutin berobat jalan dan minum obat, namun
kadang-kadang pasien lupa tidak minum obat. Selama 16
tahun, pasien sudah beberapa kali kambuh. Setiap kambuh
pasien marah-marah dan kadang mengamuk sehingga harus
rawat inap lagi di rumah sakit. Terkadang pasien merasa sakit
ketika kambuh dan meminta keluarganya untuk mengantarkan
pasien ke rumah sakit. Adik pasien mengatakan, pasien tidak
mempunyai pekerjaan tetap, pasien hanya bekerja ketika adik
pasien

memberikan

pekerjaan,

sehingga

lebih

sering

menganggur. Adik pasien menjelaskan, pasien sering merasa

uring-uringan ketika tidak mempunyai uang. Sehingga sering
marah-marah. Pasien belum menikah dikarenakan sakitnya
tersebut. Dulu sebelum sakit pasien sempat mempunyai
hubungan dengan seorang wanita, namun wanita tersebut
menikah dengan teman pasien dikarenakan pasien yang tidak
mempunyai pekerjaan tetap. Adik pasien mengatakan pasien
kurang dapat bersosialisasi dengan tetangga di sekitar rumah,
pasien lebih banyak berada di dalam rumah. Pasien tinggal
bertiga dengan ibu dan adiknya.
Selama sakit pasien terus mengkonsumsi empat jenis obat
yang berbeda. Perawatan diri pasien selama di rumah baik.
Pasien mandi tanpa harus disuruh, makan dengan teratur,
beribadah dengan rajin.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat Gangguan Jiwa
Pasien pertama kali mengalami gangguan jiwa sekitar
16 tahun yang lalu. Pasien sudah enam kali dirawat
di rumah sakit jiwa.
2. Riwayat Gangguan Medis
a. Riwayat Hipertensi

: disangkal

b. Riwayat Diabetes Mellitus

: disangkal

c. Riwayat Trauma Kepala

: disangkal

d. Riwayat Kejang

: disangkal

e. Riwayat Asma

: disangkal

3. Penggunaan penyalahgunaan obat/zat

a. Riwayat Merokok

: diakui

b. Riwayat Konsumsi Alkohol

: disangkal

c. Riwayat kosumsi Narkoba

: disangkal

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan perinatal
Pasien merupakan anak keempat dari tujuh bersaudara.
2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)
Perkembangan normal sesuai anak sebayanya
3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun)
Pasien lulus sekolah dasar. Pasien pernah tidak naik kelas
satu kali.
4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja)
Pasien lulus sekolah menengah pertama. Pasien lebih banyak
menghabiskan waktu di rumah daripada bergaul dengan
teman sebayanya.
5. Riwayat Masa Dewasa
a. Pekerjaan: buruh tidak tetap
b. Perkawinan: belum menikah
c. Aktifitas sosial: kurang dapat bersosialisasi

d. Pelanggaran hukum: (-)

e. Situasi hidup sekarang: tinggal bersama ibu dan adiknya.
E. Riwayat Keluarga
1. Riwayat gangguan jiwa keluarga: disangkal
Pohon keluarga

Keterangan

II.

: Laki-laki

: Pasien

: Perempuan

: Meninggal

Pemeriksaan Status Mentalis

A. Diskripsi Umum
1. Penampilan

: Pasien laki-laki usia 42 tahun, penampilan

sesuai umur, perawatan diri baik, rambut rapi berwarna hitam

dan sedikit beruban, kulit sawo matang.
2. Psikomotor

: normoaktif

3. Sikap terhhadap pemeriksa kooperatif

B. Kesadaran
1. Kuantitatif

: compos mentis , E4 V5 M6

2. Kualitatif

: Berubah

C. Pembicaraan
Pasien banyak bicara, nada dan intonasi kurang, volume cukup,
artikulasi jelas.
D. Alam Perasaan
1. Mood

: senang

2. Afek

: meningkat

3. Keserasian

: serasi

4. Empati

: tidak dapat diraba-rasakan

E. Gangguan Persepsi
: Auditorik pasien merasa ada suara

1. Halusinasi

orang sedang tertawa-tawa dan kemudian marah-marah,

suara bisikan agar pasien mengikuti orang tersebut
2. Visual melihat bayangan orang bisa terbang
3. Ilusi

: (-)

4. Derealisasi

: Tidak ada

5. Depersonalisasi

: Tidak ada

F. Proses Pikir
1. Bentuk

non realistik

2. Isi

: Waham kejar pasien merasa seperti

dikejar-kejar oleh seseorang saat pasien sendiri

Thought of broadcasting (+)
3. Arus

: koheren

G. Kesadaran dan Kognisi

1. Orientasi
a. Orang

: baik dapat mengenali dokter dan perawat

b. Tempat

: baik mengerti kalau di rumah sakit jiwa

c. Waktu

: baik mengerti tanggal berapa

d. Situasi

: baik mengerti situasi ruangan saat itu

2. Daya Ingat
a. Jangka Segera

: baik dapat mengulang kata

b. Jangka Pendek

: baik masih ingat tadi pagi makan

apa

c. Jangka Panjang

:baik dapat mengingat nama teman

sekolahnya
3. Kemampuan Abstrak : baik
4. Kemampuan Visospasial : baik
5. Daya konsentrasi dan perhatian
a. Konsentrasi

: baik

b. Perhatian

: baik

6. Kemampuan Menolong diri : baik

H. Daya Nilai
Sosial

: terganggu

Realita

: terganggu

I. Pengendalian Impuls
Baik
J. Tilikan Diri
Tilikan derajat 1 mengetahui kalau dirumah sakit jiwa tapi tidak
sadar kalau sakit
K. Reliabilitas
Secara keseluruhan informasi yang diperoleh dapat dipercaya
III.

Pemeriksaan Internus
A. Kesan Umum

: compos mentis , E4 V5 M6

B. Tanda Vital
1. Tekanan Darah

: 120/80 mmHg

2. Heart Rate

: 82x/menit

3. Respirasi Rate

: 16x/menit

4. Suhu

: 36,40 C

C. Status Lokalisasi : Tidak Ada Kelainan (Kepala, Leher Thorax,

Abdomen dan Ekstremitas)
IV.

Pemeriksaan Status Neurologis

A. Fungsi Kesadaran

: compos mentis , E4 V6 M5

B. Fungsi Luhur

: baik

C. Fungsi Kognitif

: baik

D. Fungsi Sensoris

: Dalam batas normal

E. Fungsi Motoris

: Kekuatan 5 5
5

Reflek Fisiologis

Tonus N N
5

N N

+2 +2
+2 +2

Reflek Patologis

- - -

F. Riwayat Kejang : Tidak ada

IV.

Iktisar Penemuan Bermakna

Pasien seorang laki-laki bernama Tn. S berusia 42 tahun yang
merupakan seorang pasien bangsal Nakula. Saat pasien ditanya
mengapa dibawa ke rumah sakit, pasien menjawab bahwa pasien
sering marah-marah pada adiknya di rumah. Pasien mengatakan,
merasa marah pada adiknya dikarenakan adiknya mempunyai
banyak hutang dan belum dibayar-bayar, sehingga sering ditagih
oleh si penagih hutang. Pasien tinggal serumah dengan ibu dan
adiknya. Pasien mengaku sering merasa tidak cocok dengan ibu
dan adiknya di rumah dikarenakan masalah ekonomi dalam
keluarganya. Pasien mengaku sering mendengar suara orang
sedang tertawa dan marah-marah, serta suara bisikan agar pasien
mengikuti orang tersebut. Pasien juga mengatakan melihat
bayangan orang yang dapat terbang.
Dari hasil pemeriksaan status mental pasien laki-laki usia 42
tahun, penampilan sesuai umur, perawatan diri baik, rambut rapi
hitam sedikit beruban, kulit sawo matang, pasien tampak
normoaktif dan kooperatif terhadap pemeriksa. Tingkat kesadaran
kuantitatif compos mentis dan kualitatif berubah, ditandai dengan
RTA yang terganggu. Pasien bicara spontan, volume dan intonasi
cukup artikulasi jelas. Mood pasien senang, afek meningkat
terdapat keserasian, empati tidak dapat diraba rasakan. Pada pasien

terdapat gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik dan visual,

ilusi tidak ditemukan,derealisasi dan depersonalisasi tidak ada.
Bentuk pikir pasien non realistik dan ada gangguan isi pikir berupa
waham kejar dan thought broadcasting. Arus pikir koheren.
Orientasi, daya ingat, konsentrasi dan perhatian pasien baik. Tilikan
derajat 1.
V.

Daftar Masalah
A. Organo biologik: Tidak ditemukan
B. Psikologis
1. Didapatkan gangguan persepsi, proses pikir
2. Didapatkan gangguan realita dan sosial

VI.

Formulasi Diagnosis
Pada pasien didapatkan gangguan psikologis yang secara
klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress)
dan hendaya (disabilitas) dalam melakukan aktifitas kehidupan
sehari-hari dan fungsi pekerjaan. Dengan demikian disimpulkan
bahwa pasien menderita gangguan jiwa.
Axis I

: pada anamnesis, pemeriksaan fisik dan neurologis

tidak ditemukan kelainan yang mengindikasi gangguan medis

umum yang menyebabkan gangguan ini, dari hasil tersebut maka
gangguan mental organik F0. 0 F0. 9 dapat disingkirkan.
Pada pemeriksaan status mental didapatkan gangguan yang
memenuhi kriteria diagnosis skizofrenia, yaitu adanya waham
kejar, thought of broadcasting, halusinasi auditorik dan visual.
Sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien didiagnosis F20.0
Skizofrenia Paranoid.
Axis

II

: Ciri Kepribadian Skizoid

Axis

III

: Belum ada diagnosis

Axis

IV

: Masalah berkaitan dengan ekonomi

Axis

: GAF 50-41 gejala berat disabilitas berat

VII.

Diagnosis Multiaksial

Axis I

: F20.0 Skizofrenia paranoid

Axis II

: Ciri kepribadian Skizoid

Axis III

: Belum ada diagnosis

Axis IV

: Masalah berkaitan dengan ekonomi

Axis V

: GAF 50-41 Gejala berat disabilitas berat

VIII. Diagnosis Banding

F22.0 Gangguan waham menetap
F31.2 Gangguan Afektif Bipolar episode kini manik dengan gejala
psikotik.
IX.

Rencana Pengobatan
A. Medikamentosa
Risperidon 2x 2mg
B. Non Medikamentosa
1. Pasien jika membaik
a. Pengenalan

terhadap

penyakitnya,

manfaat

pengobatan, cara pengobatan dan efek sampingnya

b. Motivasi kepada pasien agar teratur minum obat
teratur
c. Membantu pasien agar dapat melakukan kegiatan
sehari-hari
d. Menggali kemampuan agar bisa dikembangkan
2. Kepada keluarga
a. Memberikan pengertian tentang gangguan yang
dialami
b. Menyarankan agar keluarga memberikan suasana
yang kondusif bagi pasien
c. Menyarankan agar keluarga rajin dalam pengobatan
dan control rutin

X.

Prognosis
Baik
No

Keterangan

1.
2.
3.
4.

Onset lambat
Faktor pencetus jelas
Onset akut
Riwayat sosial, seksual, pekerjaan baik, Promorbid yang

5.
6.
7.
8.
9.

baik
Gangguan mood
Mempunyai pasangan
Riwayat keluarga dengan gangguan mood
Sistem pendukung baik
Gejala positif

Check List
X

X
X
X
X
X

Buruk
No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

Keterangan

Check List

Onset muda
Faktor pencetus tidak jelas
Onset tidak jelas
Riwayat sosial, seksual, pekerjaan buruk
Perilaku menarik diri
Tidak menikah, cerai, janda/duda
Riwayat keluarga skizofrenia
Sistem pendukung yang buruk
Gejala negative
Tanda dan Gejala neurologis
Tidak ada remisi dalam 3 tahun
Banyak relaps
Riwayat trauma perinatal
Riwayat penyerangan

X
X

X
X
X
X
X
X
X
X

Kesimpulan prognosis:

XI.

Ad Vitam

: Bonam

Ad Sanam

: Dubia ad Bonam

Ad Fungsionam

: Dubia ad Bonam

Follow Up
Tanggal
22 Juli 2016

SOAP
S : pasien merasa lebih tenang dibandingkan ketika
masuk rumah sakit, pasien menyangkal kalau diri pasien
sakit
O : KU tenang, psikomotor normoaktif, mood senang,
afek meningkat, serasi, halusinasi auditorik (+),
halusinasi visual (+), waham kejar, thought of
broadcasting (+), tilikan derajat I
A : Skizofrenia Paranoid

25 Juli 2016

P : Risperidone 2x 2mg
S : pasien merasa senang, gaduh gelisah (-)
O : KU tenang, psikomotor normoaktif, mood senang,
afek meningkat, serasi, halusinasi auditorik (+),
halusinasi visual (+)
A : Skizofrenia Paranoid

28 Juli 2016

P : Risperidone 2x 2mg
S : gaduh gelisah (-)
O : KU tenang. Psikomotor normoaktif, mood senang,
afek meningkat, serasi, halusinasi auditorik (+),
halusinasi visual (-)
A : Skizofrenia Paranoid

01
2016

P : Risperidone 2x 2mg
Agustus S : gaduh gelisah (-)
O : KU tenang, Psikomotor normoaktif, mood senang,

afek meningkat, serasi, halusinasi auditorik (+),

halusinasi visual (-)
A : Skizofrenia Paranoid
04
2016

P : Risperidone 2x 2mg
Agustus S : gaduh gelisah (-)
O : KU tenang, Psikomotor normoaktif, mood senang,
afek meningkat, serasi, halusinasi auditorik (+),
halusinasi visual (-)
A : Skizofrenia Paranoid

08
2016

P : Risperidone 2x 2mg
Agustus S : gaduh gelisah (-)
O : KU tenang, psikomotor normoaktif, mood senang,
afek meningkat, serasi, halusinasi auditorik (-) dan
visual (-)
A : Skizofrenia Paranoid

11
2016

P : Risperidone 2x 2mg
Agustus S : gaduh gelisah (-)
O : KU tenang, psikomotor normoaktif, mood senang,
afek meningkat, serasi, halusinasi auditorik dan visual
(-)
A : Skizofrenia Paranoid
P : Risperidone 2x 2mg