STATUS PSIKIATRI

NOMOR REKAM MEDIS Nama Pasien Masuk RS tanggal Rujukan/Datang sendiri/Keluarga Usia awitan (onset) Riwayat Perawatan Pernah dirawat di, tanggal, lama 1. Panti Rehabilitasi Rohani Sukabumi, pada Juli 2011 November 2011 2. RSKO Jakarta, Januari 2012 (Rawat jalan) 3. RS Sari Asih Ciledug, Pada Maret 2012 (Poli Penyakit Dalam)(Rawat jalan) 4. RSKO Cibubur, April 2012 hingga sekarang : XXXXXX : Tn. XXX : 21 Desember 2012 : Atas permintaan keluarga : 32 tahun :

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Tempat & tanggal lahir Jenis kelamin Suku bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Status Perkawinan Alamat Tanggal masuk RSKO : Tn. XXX : Jakarta / 22 Juli 1981 : Laki-laki : Jawa : Islam : SLTA : Tidak bekerja : Belum Menikah : Depok : 21 Desember 2012

II. RIWAYAT PSIKIATRIK Autoanamnesis : Kamis, 27 Desember 2012 Jumat, 28 Desember 2012 Rabu, 02 Januari 2013 Alloanamnesis : Rabu, 02 Januari 2013 telepon) A. Keluhan Utama : Mengamuk karena tidak mendapatkan shabu. B. Riwayat Gangguan Sekarang : 1 hari SMRS pasien pulang ke rumah setelah menjalani rehabilitasi selama 8 bulan. Sesampai di rumah pasien mengamuk dan mencari shabu karena pasien mengeluh ngilu pada pinggang dan pantat serta lemas pada seluruh tubuh. Sepanjang malam pasien juga tidak bisa tidur dan berusaha keluar rumah untuk mendapatkan shabu. Pasien akhirnya diantar oleh kakak dan konselor profesional ke RSKO pada tanggal 21 Desember 2012. Pada saat dilakukan wawancara tanggal 27 Desember 2012, pasien datang dengan ditemani seorang dokter muda masuk ke ruang session room. Pasien terlihat tenang dan kooperatif. . Pasien mau diajak berkenalan dengan dokter muda dan duduk untuk wawancara. Pasien memperkenalkan diri sebagai Pangeran Y dari kalangan jetset dengan panggilan Icha. Tetapi saat dokter muda mulai mengajukan pertanyaan yang tidak ingin dijawab pasien nada bicara pasien mulai meninggi dan mulai tampak tidak kooperatif. Pasien tampak gelisah dan ingin meninggalkan ruangan dengan alasan ingin ke toilet. Tidak lama kemudian wawancara terhenti dan pasien meninggalkan ruangan. Pada tanggal 28 Desember 2012, dilakukan wawancara kembali. pasien didapati sedang tidur bersama teman laki-lakinya yang pasien akui sebagai teman wanitanya di dalam ruang duduk bangsal detoksifikasi. Pasien mau diajak berkenalan dengan dokter muda dan duduk untuk wawancara. Pasien memperkenalkan diri sebagai Presiden Indonesia XXX sekaligus merupakan Pangeran XXX dari Kutub Barat. Wawancara berlangsung kooperatif dan pasien
2

: Jam 12.30 WIB; di ruang session room : Jam 15.00 WIB; di ruang makan pasien : Jam 10.00 WIB; di ruang tamu (follow-up) : Jam 15.00 WIB; dengan kakak pasien (via

tidak tampak gelisah seperti sebelumnya. Pasien menjawab semua pertanyaan tetapi hampir semua jawaban tidak memiliki korelasi dengan pertanyaan yang diajukan. Pasien mengaku menggunakan kokain dan datang ke RSKO untuk dilakukan operasi kokain sehingga bisa lahir kembali sebagai anak kecil yang suci. Pasien mengatakan setelah operasi kokain, dia tidak lagi menggunakan kokain tetapi hanya merokok 1 bungkus/hari. Pada tanggal 2 Januari 2013, pasien didapati sedang menonton televisi di ruang duduk bangsal detoksifikasi. Pasien mau diajak berkenalan dengan dokter muda dan duduk untuk wawancara walaupun sebelumnya pasien menunjukkan sikap agak menghindar seperti pada saat diajak wawancara pasien permisi ke kamar mandi dan setelah itu permisi untuk minum. Pasien tidak mengingat nama dokter muda. Pasien memperkenalkan diri sebagai anggota band bernama Y, yang sedang libur latihan band karena sakit leher dan tangan terasa pegal karena pasien mengaku sebagai vokalis dan pemain bass. Selama wawancara, pasien menjawab semua pertanyaan tetapi hampir semua jawaban tidak memiliki korelasi dengan pertanyaan yang diajukan. C. Riwayat Gangguan Sebelumnya 1. Riwayat gangguan psikiatrik Pada Juli 2011 pasien tertawa sendiri dan banyak pembicaraan pasien yang mulai tidak dapat di mengerti keluarga tetapi pasien masih bisa diajak berkomunikasi sehingga pasien diantar keluarga ke Panti Rehabilitasi Rohani di Sukabumi. Pada saat November 2011 menurut keluarga pasien belum ada perbaikan yang terjadi pada pasien sehingga pasien dibawa pulang oleh keluarga. Pada Desember 2011 pasien mulai tidak berbicara kepada siapapun, lalu 4 hari setelah tidak bicara pasien mulai berbicara kacau. Pasien juga banyak mendengar bisikan-bisikan. Kesadaran pasien dalam hal merawat diri juga kurang. Kemudian Januari 2012 pasien dibawa ke poliklinik psikiatri RSKO dengan keluhan bicara kacau, mendengar bisikan dan perawatan diri yang kurang. penggunaan 2x dalam 1 hari. Pasien didiagnosis Skizofrenia. Pasien mendapat obat Neripros 2 mg dan THP 1 mg untuk

Sekitar Maret 2012 pasien dibawa oleh keluarga angkat (karena orang tua pasien sudah meninggal) pasien untuk berobat ke dokter spesialis penyakit dalam RS Sari Asih Ciledug dan didiagnosa menderita hepatitis C. 19 April 2012 pasien kembali berobat ke poliklinik RSKO diantar oleh kakak dan tante karena pasien sudah tidak mandi selama kurang-lebih 1 bulan. Bila disuruh mandi oleh keluarga pasien marah-marah. Pasien biasanya keluar saat malam hari karena pasien merasa sulit tidur. Pasien juga sering pergi ke kamar mandi untuk buang air kecil dan suka tertawa sendiri. Keluarga merasa tidak sanggup merawat dan memutuskan untuk membawa pasien agar dirawat di RSKO. 2. Riwayat gangguan medik Hipertensi (-), Diabetes Melitus (-), Kecelakaan (-), operasi sebelumnya (-) Pada Maret 2012 dilakukan pemeriksaan laboratorium dan rontgen. Hasil pemeriksaan darah pasien Hepatitis C pasien positif, rontgen toraks dalam batas normal dan CD4 rendah (+500) sehingga pasien dicurigai HIV. Penggunaan shabu disangkal oleh pasien, namun pemeriksaan menunjukkan penggunaan shabu positif. 3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif Pada tahun 1994 saat duduk di SMP, pasien mulai menggunakan ganja. Penggunaan selama 1994-2001. Ganja digunakan dengan cara dihisap. Dosis penggunaan ganja sebesar 3 linting/ hari dan dihisap setiap hari. Pada tahun 1997-2000 pasien menggunakan putau. Putau digunakan dengan cara dihirup (drag) dan secara intravena (cucau). Dosis penggunaan sebesar 40 mg setiap kali penggunaan. Namun penggunaan tidak dilakukan setiap hari. Pada tahun 1997-2011 pasien menggunakan shabu. Shabu dikonsumsi dengan cara dihirup (drag). Dosis penggunaan shabu sebesar 0,1 gr/ hari dan di-drag setiap hari.

Riwayat Pengunaan Zat Psikoaktif (dalam bentuk grafik)

Riwayat Gangguan Sebelumnya (dalam grafik)

Tabel I. Riwayat Gangguan Sebelumnya TAHUN USIA GEJALA 1994 13 tahun Pertama kali mengenal ganja 2000 19 tahun Sulit konsentrasi, tertawa sendiri, halusinasi melihat ayah dan wanita yang disukainya datang 2011 30 tahun JULI NOVEMBER tidak mau berbicara dan mulai mendengar suara-suara bisikan. Kondisi pasien menjadi semakin parah sehingga sukar untuk diurus. Pasien dibawa ke Panti Rehabilitasi Rohani, Sukabumi DESEMBER pasien mulai berbicara kacau. 2012 31 tahun Kondisi tidak berubah JANUARI Bicara kacau, mendengar bisikan-bisikan, perawatan diri kurang MARET dibawa ke Poli Penyakit Dalam RS Sari Asih, Ciledug APRIL - Tidak mandi selama 1 bulan, keluar saat malam karena sukar tidur, sering ke kamar mandi buang air kecil, tertawa sendiri.

STRESSOR

DIAGNOSIS TERAPI

Ayah pasien meninggal dunia, diajak teman-teman SMP menghisap ganja -

Ditolak oleh wanita yang disukainya

Ibu pasien meninggal dunia

Skizofrenia paranoid Diberi obat halusinasi dan anti mengamuk (kakak pasien)

Skizofrenia paranoid + Hepatitis C Seroqual 2x200mg THP 2x1mg Ativan 1x1 mg Neurosanbe 1x1mg

D. Riwayat Kehidupan Pribadi 1. Riwayat perkembangan fisik : Kondisi ibu saat mengandung pasien dalam keadaan baik. Selama masa kehamilan dan persalinan tidak terdapat kelainan. Pasien lahir cukup bulan, dilahirkan secara normal per vaginam di Rumah Sakit dengan ditolong oleh dokter. Tidak terdapat trauma lahir, kelainan fisik, ataupun cacat bawaan. Tidak terdapat riwayat penggunaan alkohol dan zat psikoaktif oleh ibu selama masa kehamilan. Tumbuh kembang fisik dan motorik normal seperti anak-anak pada umumnya. 2. Riwayat perkembangan kepribadian a) Masa kanak-kanak : Perkembangan psikomotor, psikososial, kognitif, dan moral baik sesuai dengan anak seusianya. Pasien adalah anak yang santun dan senang berteman. Tidak terdapat gangguan pada kemampuan pasien untuk berkomunikasi dan berinteraksi dengan lingkungan sekitar. b) Masa remaja :

Pasien tumbuh dan berkembang sesuai dengan anak seusianya. Menurut kakak pasien kedua orangtuanya bersikap demokratis, memberikan kasih sayang dan perhatian kepada pasien. Semua kebutuhan pasien (materi) selalu terpenuhi. Komunikasi dalam orang tua baik. Saat pasien SMP pasien mulai mengenal ganja dari teman sepermainannya di sekitar rumah. Saat SMA pasien mulai mengenal shabu yang ditawarkan oleh teman-teman yang sama saat SMP. Pergaulan pasien baik, baik di rumah maupun di sekolah. b) Masa dewasa :

Kakak pasien mengatakan pasien semakin sering memberontak kepada orang tua ketika sudah masuk bangku perkuliahan dan semakin mengenal dan menggunakan narkoba. Pasien juga sempat mengalami patah hati akibat ditolak oleh wanita yang ia sukai di daerah dekat tempat tinggalnya. Semenjak patah hati tersebut kakak pasien mengatakan bahwa pasien mulai berhalusinasi tentang wanita yang pasien sukai dan ayahnya yang sudah meninggal datang untuk menemui pasien di rumahnya.
7

3. Riwayat pendidikan SD : SD Z, lulus tahun 1993, tidak pernah tinggal kelas dan prestasi belajar cukup baik. Pasien memiliki banyak teman. SMP : SMP Z, lulus tahun 1996, tidak pernah tinggal kelas dan prestasi belajar cukup baik. Pasien memiliki banyak teman dan beberapa teman baik. Sehabis jam pulang sekolah, pasien sering bermain bersama teman-temannya. SMA : SMA Z, lulus tahun 1999,tidak pernah tinggal kelas dan prestasi belajarnya cukup baik. Sosialisai dengan teman masih baik namun ada perubahan perilaku di rumah seperti mulai memberontak terhadap orang tua. PERKULIAHAN: Pasien sempat kuliah di fakultas komputer Universitas Budi Luhur. Pada semester satu, pasien berhenti kuliah karena tidak bisa berkonsentrasi dan mulai tertawa sendiri. 4. Riwayat pekerjaan Pasien tidak pernah bekerja. 5. Kehidupan beragama Kakak pasien mengatakan bahwa pasien termasuk penganut agama Islam yang taat karena pasien rajin sholat 5 waktu dan beberapa kali khatam quran, pasien mengaku sholat sebanyak 8 kali yang terdiri dari 5 sholat wajib, 2 sholat sunnah, dan 1 sholat tobat. 6. Kehidupan sosial dan perkawinan Pasien mengaku belum menikah dan tidak mempunyai pacar.

E. Riwayat Keluarga Kakak pasien mengatakan pasien merupakan anak bungsu dari keluarga bapak Triyadi dan ibu Pujiarsih. Kedua orangtua pasien telah meninggal dunia (ayah pada tahun 1993 dan ibu pada tahun 2011). Hubungan pasien dengan keluarga baik-baik saja. Kakak pasien mengatakan pasien merupakan anak yang patuh dan masih dimanja oleh orangtuanya.
8

Pohon Keluarga :

Tn. Triyadi () Ny. Pujiarsih () Tn. Ari Wibowo, kakak laki-laki, 39 tahun, pekerjaan wiraswasta Ny. Laura, kakak perempuan, 37 tahun, pekerjaan IRT Tn. Anjas, kakak laki-laki, 34 tahun, pekerjaan wiraswasta Tn. XXX, pasien, 32 tahun Keterangan

Laki-laki

Perempuan

Pasien

Meninggal Dunia

F. Status Kehidupan Sosial Sekarang Pasien tinggal bersama pamannya di sebuah rumah di daerah Jakarta Timur. Pasien sering beradu mulut dengan pamannya dan jarang keluar rumah pada siang hari namun pada malam hari pasien tidak dapat tidur, mengamuk, dan memaksa keluar rumah untuk mencari shabu. Jika tidak diizinkan keluar oleh keluarga, pasien akan mengamuk. Keluarga pasien merasa tidak mampu lagi merawat pasien dan memutuskan untuk membawa pasien ke RSKO.
9

III.

STATUS MENTAL Pasien, laki-laki usia 31 tahun, terlihat sesuai dengan usia sebenarnya, berpenampilan lusuh, kebersihan diri tampak tidak baik, kulit hitam, rambut pendek, berkumis tipis. Pasien bersikap cukup kooperatif. Saat wawancara, pasien mengenakan kaos putih lusuh yang tidak diganti dari kemarin, celana pendek, dan tidak memakai alas kaki. 1. Kesadaran Kesadaran sensorium/neurologik Kesadaran psikiatrik : Compos Mentis : tampak terganggu

A. Deskripsi Umum

2. Perilaku dan aktivitas psikomotor Sebelum wawancara : Pasien berada di ruang duduk bangsal detoksifikasi RSKO Cibubur, pasien sedang berkumpul dengan teman-temannya. Selama wawancara : Selama wawancara, sikap pasien gelisah, terkoordinasi, cukup kooperatif dan menjawab pertanyaan serta kontak mata cukup baik. Pasien sering meremas-remas jarinya dalam gerakan yang sama. Sesudah wawancara : Pasien bersalaman dan mengakhiri percakapan dengan pewawancara lalu pergi ke kamarnya. 3. Sikap terhadap pemeriksa Bersifat cukup kooperatif 4. Pembicaraan : Cara berbicara : Spontan, cukup lancar, volume biasa, pasien langsung menjawab pertanyaan yang diajukan oleh pewawancara seperlunya. Gangguan berbicara : tidak terdapat gangguan berbicara dan artikulasi jelas.
10

B. Alam Perasaan (Emosional) 1. Suasana perasaan (mood) 2. Afek ekspresi afektif a. Arus b. Stabilisasi c. Kedalaman d. Skala diferensiasi e. Keserasian f. Pengendalian impuls g. Ekspresi h. Dramatisasi i. Empati C. Gangguan Persepsi Halusinasi : ada = pasien sering mendengar suara bisikan seorang laki-laki = pasien mengatakan Julian memakai baju berwarna hijau : tidak terputus putus : stabil : normal : normal : serasi : cukup : ada : ada : dapat dirasakan : Eutimia

Halusinasi auditorik Halusinasi visual dan sangat tampan.

bernama Julian yang menurut pasien merupakan suara teman pasien.

Halusinasi olfaktorik = pasien mengatakan Julian memakai parfum yang sangat wangi. Halusinasi taktil Ilusi : ada = pasien mengatakan setiap bertemu Julian mereka selalu saling berjabat tangan dan berpelukan

Poster bahaya merokok di ruangan pasien dikatakan pasien sebagai seorang anak kecil yang seperti monster yang bernama Arlangga. Pasien mengatakan Arlangga sering menggoda pasien dan merupakan salah satu fasilitas RS untuk menghibur pasien. Depersonalisasi: ada

11

 Pasien mengatakan Julian (diri pasien sendiri) sudah kembali ke rumahnya semalam tadi. Derealisasi : Ada

Pasien mengatakan rumah sakit ini telah berubah, sebelumnya terdapat akar-akar pohon seperti di hutan. D. Sensorium dan Kognitif (Fungsi Intelektual) 1. Taraf pendidikan 2. Pengetahuan umum 3. Kecerdasan 4. Konsentrasi : SMA : Cukup : Rata-rata : Tidak Cukup (Pasien sering mengalihkan pertanyaan dan sering

bercerita di luar topik.) 5. Orientasi a. Waktu b. Tempat c. Orang pasien)) d. Situasi 6. Daya ingat : a. Tingkat : Jangka panjang kecilnya) Jangka pendek Segera : buruk (Pasien tidak dapat mengingat apakah dia sudah : baik (Pasien dapat mengulang kembali 3 benda yang : buruk (Pasien tidak bisa menceritakan tentang masa : buruk (Pasien menganggap dokter muda adalah keluarganya) : buruk (Pasien mengatakan hari ini (28 Desember 2012) adalah tanggal : buruk (Pasien mengatakan sedang berada di Rusia) : buruk (Pasien mengatakan dokter muda adalah adiknya Emir (teman 31 Desember 2009)

makan pagi atau belum) disebutkan pemeriksa dan diulangi 5 menit kemudian) b. Gangguan : ada

12

7. Pikiran abstraktif kelompok buah) 8. Visuospasial 9. Bakat kreatif penggal lagu)

: baik (Pasien dapat mengelompokkan, apel, jeruk, pisang dalam : baik (Pasien bisa menggambarkan jam dan waktu sesuai dengan : baik (saat sesi wawancara, pasien sempat menyanyikan beberapa

apa yang diminta pemeriksa)

10. Kemampuan menolong diri sendiri : kurang baik (Pasien masih dapat makan dan minum sendiri dengan baik tetapi kurang dapat merawat diri sendiri (tidak mandi selama sebulan)) E. Proses Pikir 1. Arus pikir : Produktifitas Kontinuitas : baik : baik

Hendaya bahasa : tidak ada

2. Isi pikir : Preokupasi Waham : tidak ada : ada

Waham bizzare (Pasien mengatakan berasal dari Kutub Barat yang telah terkena nuklir tadi pagi dan sekarang negara tersebut namanya berubah menjadi Taiwan dan pasien datang ke Indonesia dengan menggunakan KTP milik Julian) Waham kebesaran (Pasien mengatakan bahwa dirinya seorang pangeran senang-senang dari Kutub Barat, dan juga merupakan seorang presiden Indonesia dan artis sewaktu kecil, serta mempunyai pacar sebanyak 37.000) Waham dikendalikan thought withdrawal (Pasien mengatakan bahwa pikirannya telah diangkat dalam suatu operasi pembersihan kokain) : tidak ada : tidak ada
13

Obsesi Fobia

Gagasan rujukan : tidak ada

F. Pengendalian Impuls Baik, selama wawancara pasien dapat berlaku dengan tenang dan tidak menunjukkan gejala yang agresif G. Daya Nilai 1. Daya nilai sosial : Terganggu (Pasien mengatakan menggunakan kokain itu tidak salah karena kokain dapat diangkat dengan cara dioperasi sehingga pasien dapat lahir kembali seperti anak kecil yang bersih) 2. Uji daya nilai 3. Daya nilai realitas kokain) H. Tilikan Derajat 1: Pasien menyangkal bahwa dia mengalami gangguan jiwa melainkan untuk dilakukan operasi pembersihan kokain di RSKO. I. Reliabilitas Tidak dapat dipercayai : Baik (Apabila ditanya apakah pernah mencuri uang orang tua, : Terganggu (pasien mengatakan dirinya tidak mengalami pasien menjawab tidak pernah dan tindakan itu adalah salah) gangguan jiwa melainkan datang ke rumah sakit untuk dilakukan operasi pembersihan

IV.

PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan umum 2. Kesadaran 3. Tensi 4. Nadi : Baik : Compos Mentis : 120 / 70mmHg : 80x / menit
14

A. Status Internus

5. Suhu badan 6. Frekuensi pernapasan 7. Bentuk tubuh 8. Sistem kardiovaskular 9. Sistem respiratorius 10. Sistem gastro-intestinal 11. Sistem musculo-sceletal 12. Sistem urogenital

: 36,70c : 16x / menit : Atletikus : S1-S2 reguler, murmur (-) , gallop (-) : Suara napas vesikuler, ronki (-/-) , wheezing (-/-) : Supel, normoperistaltik, hepar / lien tidak teraba. : tidak diperiksa : tidak diperiksa

B. Status Neurologikus 1. Saraf kranial 2. Gejala rangsang meningeal 3. Mata 4. Pupil 5. Opthalmoscopy 6. Motorik 7. Sensibilitas 8. Sistem saraf vegetatif 9. Fungsi luhur 10. Gangguan khusus : tidak dilakukan : tidak dilakukan : Conjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-) : Isokor : tidak dilakukan : lengan +5 / +5, tungkai +5 / +5 : +/+ : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak ada

V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil Laboratorium tanggal 19 April 2012 Hematologi o Hemoglobin o Leukosit o Hematokrit o Trombosit o Eritrosit : : : : : 15,1 g/dL 5900 sel/ul 49 % 275 ribu/ul 5,71 juta/ul

15

 Imuno Serologi Hepatitis o HBsAg o Anti HCV Kimia Darah Fungsi hati o SGOT/AST o SGPT/ALT Fungsi ginjal o Ureum o Kreatinin Test obat-obatan o Cannabis o Opiat o Amfetamin Diagnostik Molekuler o CD4 : 581 sel/ul : : : negatif negatif negatif : : 15 mg/dL 0,86 mg/dL : : 52 u/l 70 u/l : : negatif positif

VI.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Pasien seorang laki-laki berusia 32 tahun, belum menikah, tidak bekerja, pendidikan terakhir SMA kelas 3 di sekolah T. Pada tanggal 20 Desember 2012 pasien diantar oleh kakak dan konselor profesional karena pasien mengamuk mencari shabu dan pasien mengeluh ngilu pada pingang dan pantat serta lemas pada seluruh tubuh. 1 hari SMRS pasien pulang ke rumah setelah menjalani rehabilitasi selama 9 bulan di RSKO, Jakarta. Pada tahun 1993, ayah pasien meninggal dunia. Pasien mula berkenalan dengan teman- teman SMP dan pada tahun 1994, pasien mulai menggunakan ganja. Penggunaan selama 1994-2001. Ganja digunakan dengan cara dihisap. Dosis penggunaan ganja sebesar 3 linting/ hari dan dihisap setiap hari.
16

Pada tahun 2000, cinta pasien ditolak oleh wanita yang disukainya. Keluhan pasien mulai dirasakan sejak tahun 2000 saat usia 19 tahun yaitu sulit berkonsentrasi sehingga pasien tidak melanjutkan kuliahnya, mulai tertawa menemuinya. Pada tahun 2011, ibu pasien juga meninggal dunia. Pada Juli 2011 saat usia 30 tahun pasien mulai tidak mau berbicara, lebih suka menyendiri dan mulai mendengar suara-suara bisikan. Kondisi pasien menjadi semakin parah sehingga keluarga pasien memutuskan untuk memasukkan pasien ke panti rehabilitasi rohani di Sukabumi. Setelah 6 bulan direhabilitasi pasien tidak menunjukkan perbaikan sehingga keluarga memutuskan untuk membawa pasien pulang ke rumah. Pada Januari 2012 saat berusia 31 tahun kondisi pasien bertambah parah, pasien mulai berbicara kacau, mendengar bisikan-bisikan, dan perawatan diri berkurang sehingga keluarga pasien membawa pasien ke poli klinik psikiatri RSKO dan diberikan terapi Neripros 2 mg dan THP 1 mg 2 kali dalam sehari. Keluarga mengambil keputusan untuk berobat jalan saja. Pada Maret 2012 pasien dibawa ke poli penyakit dalam RS Sari Asih, Ciledug untuk dilakukan pemeriksaan kesehatan dan hasil yang didapat pasien positif Hepatitis C. Pada April 2012 pasien didapati tidak mandi selama sebulan, keluar saat malam karena sukar tidur, perilaku kacau, bicara kacau, sering ke kamar mandi untuk buang air kecil, dan lebih sering tertawa sendiri. Sehingga keluarga pasien memutuskan untuk membawa pasien ke RSKO untuk dirawat, dan diberikan terapi Seroqual 2x200 mg, THP 2x1 mg, Ativan 1x1 mg, dan Neurosanbe 1x1 mg. Pada saat wawancara penampilan pasien tampak sesuai usia sebenarnya. Kebersihan diri kurang baik. Pada saat wawancara, pasien berada dalam keadaan sadar penuh, kesadaran psikiatri tampak terganggu, namun selama wawancara pasien menampilkan sikap yang kooperatif dan sopan. Bicaranya tidak begitu jelas tetapi tidak terdapat gangguan bicara. Suasana mood eutimia. Fungsi intelektual tidak terganggu. Pada proses pikir ditemukan gangguan isi pikir berupa waham kebesaran. Pengendalian impuls baik. Tilikan derajat 1, reliabilitas tidak dapat dipercaya. Tidak ditemukan sendiri, dan mulai berhalusinasi melihat ayah yang sudah meninggal dan wanita yang disukainya datang

17

kelainan fisik, tetapi pada pemeriksaan laboratorium ditemukan Hepatitis C positif dan CD4 agak rendah (500 sel/ul).

VII.

FORMULASI DIAGNOSTIK PASIEN

AKSIS I : Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini: Termasuk gangguan jiwa karena adanya : o Gejala kejiwaan berupa : perilaku kacau, waham bizzare, waham kebesaran, waham dikendalikan, waham dipengaruhi, halusinasi auditorik, halusina visual, halusinasi olfaktorik, halusinasi taktil o Gangguan fungsi : gangguan fungsi pekerjaan dan sosial.

Gangguan ini sebagai Gangguan Mental Non Organik (GMNO) karena tidak adanya: o Gangguan kesadaran o Gangguan defisit kognitif o Tidak ada faktor organik spesifik GMNO ini termasuk psikosis karena adanya gejala psikosis berupa: o Perilaku kacau (marah-marah apabila pasien tidak mendapat shabu) o Adanya waham seperti : Waham bizzare (pasien mengatakan berasal dari Kutub Barat yang telah terkena nuklir tadi pagi dan sekarang negara tersebut namanya berubah menjadi Taiwan dan pasien datang ke Indonesia dengan menggunakan KTP milik Julian) Waham kebesaran (pasien mengatakan bahwa dirinya seorang pangeran senang-senang dari Kutub Barat, dan juga merupakan seorang presiden dan artis sewaktu kecil, serta mempunyai pacar sebanyak 37.000)

18

Waham dikendalikan thought withdrawal (Pasien mengatakan bahwa pikirannya telah diangkat dalam suatu operasi pembersihan kokain)

o Adanya halusinasi seperti: Halusinasi auditorik = pasien sering mendengar suara bisikan seorang lakilaki bernama Julian yang menurut pasien merupakan suara teman pasien. Halusinasi visual = pasien mengatakan Julian memakai baju berwarna hijau dan sangat tampan. Halusinasi olfaktorik = pasien mengatakan Julian memakai parfum yang sangat wangi. Halusinasi taktil = pasien mengatakan seperti Julian datang dan memeluknya Menurut PPDGJ III, GMNO psikosis ini termasuk skizofrenia karena memenuhi kriteria skizofrenia seperti: Minimal 1 gejala khas dari kelompok 1 : waham aneh, halusinasi auditorik khas. Gejala berlangsung terus menerus paling sedikit 1 bulan. Bila terdapat episode manik atau depresi, maka keluhan diatas harus mendahuluinya. Tidak disebabkan oleh penyakit otak dan atau intoksikasi atau putus zat. Skizofrenia ini termasuk skizofrenia paranoid karena memenuhi kriteria diagnostik sebagai berikut: o o o o Memenuhi kriteria skizofrenia Adanya waham bizarre yang sangat menonjol, waham kebesaran, waham dikendalikan, waham dipengaruhi Adanya halusinasi auditorik, halusinai visual, halusinasi olfaktorik, dan halusinasi taktil yang jelas Inkoherensi dan gangguan afektif tidak menonjol.

Diagnosis diferensial: Skizofrenia Herbefrenik (F 20.1)

19

Gangguan Skizoafektif Tipe Manik (F 25.0)

AKSIS II : Tidak ada gangguan kepribadian karena tidak terdapat kondisi patologik dari kepribadian yang tidak fleksibel dan tidak terdapat gangguan pada daya nilai sosial. Tidak ada retardasi mental karena tidak terdapat hendaya keterampilan selama masa perkembangan yang mempengaruhi tingkat intelegensia, juga adanya prestasi sekolah yang cukup baik. AKSIS III :

Hepatitis C. Tidak ada kelainan fisik dan cacat bawaan yang ditemukan.

AKSIS IV : Masalah dalam pekerjaan (belum memiliki pekerjaan). Masalah dalam pernikahan (tidak menikah).

AKSIS V : Global Assessment of Function (GAF) Scale 40-31 : beberapa gejala berat dan menetap, disabilitas berat dalam fungsi, secara

umum buruk.

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL AKSIS I AKSIS II AKSIS III AKSIS IV AKSIS V : F 20.0 Skizofrenia Paranoid : Z 03.2 Tidak ada diagnosis aksis II : Hepatitis C : Masalah dengan primary support group (keluarga) dan pekerjaan : Global Assessment of Function (GAF) Scale = 40-31 (satu tahun lalu) Global Assessment of Function (GAF) Scale = 40-31 IX. PROGNOSIS Faktor-faktor yang mendukung ke arah prognosis baik:
20

Faktor pencetus jelas Terdapatnya gejala positif

Faktor-faktor yang mendukung ke arah prognosis buruk: a. Pasien tidak menyadari dirinya sakit b. Pasien tidak dapat merawat dirinya c. Riwayat sosial tidak baik d. Tidak menikah e. Tidak ada dukungan dari keluarga Kesimpulan prognosis adalah Prognosis ad vitam : dubia ad malam Prognosis ad sanationam : dubia ad malam Prognosis ad fungsionam : dubia ad malam

X.

DAFTAR PROBLEM Organobiologik Psikologi / psikiatrik : Hepatitis C : waham kebesaran, waham dipengaruhi, waham rujukan,

halusinasi auditorik, halusinasi visual, halusinasi olfaktorik, dan halusinasi taktil Sosial / keluarga : Hubungan sosial dengan lingkungan tidak baik

XI.

TERAPI Indikasi Rawat Inap: Pemeriksaan dan evaluasi lebih lanjut terhadap gangguan psikiatrik pasien Keamanan pasien Perawatan diri

a. Terapi Farmakologis Psikoterapi Risperidone 2 mg (2 x 2 tablet sehari), alasan :

21

 Efek terapi : merupakan obat antipsikosis untuk gejala negative (afek tumpul, menarik diri,pasien suka menyendiri, miskin pembicaraan) dan gejala positif (waham, halusinasi, bicara kacau, dan perilaku tak terkendali) Dosis : diberikan sesuai dosis anti psikosis yaitu 2 x 2mg Efek samping: 1. sedasi dan inhibisi psikomotor (rasa mengantuk, kewaspadaan berkurang, kinerja psikomotor menurun, kemampuan kognitif menurun) 2. gangguan otonomik (hipotensi, mulut kering, sulit miksi, hidung tersumbat) 3. gangguan Ekstrapiramidal (distonia, akatisia, sindrom Parkinson : rigiditas, tremor, bradikinesia) 4. efek samping irreversible (gerakan involunter berulang pada lidah, mulut, rahang, anggota gerak) Triheksilphenidil 2 mg (2 2 tablet sehari), alasan : - Efek terapi : Diberikan Triheksilphenidil yang merupakan antikolinergik untuk mencegah efek samping dari obat antipsikosisnya yaitu efek samping ekstrapiramidal (seperti Parkinson, akatisia, diskinesia). - Dosis : Diberikan sesuai dosis anti-psikotik yaitu 2 x 2mg Intervensi Psikososial Terapi ini diberikan kepada pasien apabila pasien sudah berada dalam keadaan tenang dan cukup kooperatif untuk berkomunikasi. Terapi yang dilakukan antara lain seperti berikut: a. Psikoterapi suportif Psikoterapi ini dapat dilakukan dengan bimbingan serta terapi kelompok seperti grouping, morning meeting. Pendekatan lain yang bisa dilakukan adalah dengan cara: Ventilasi Sugesti akan hilang. Reassurance : meyakinkan kembali kemampuan pasien bahwa dia sanggup mengatasi masalahnya.
22

: memberi kesempatan kepada pasien untuk meluahkan isi hatinya. : menanamkan kepada pasien bahwa gejala-gejala gangguannya

Bimbingan

: memberikan bimbingan yang praktis yang berhubungan dengan

masalah kesehatan jiwa pasien agar pasien lebih bersemangat mengatasinya. b. Psikoterapi edukatif Memberikan informasi kepada pasien dan edukasi mengenai penyakit yang dideritanya, gejala-gejala, dampak, pengobatan, komplikasi, prognosis, dan risiko kekambuhan agar pasien tetap taat meminum obat dan segera datang ke dokter bila timbul gejala serupa di kemudian hari. Memotivasi pasien untuk berobat teratur Terapi keluarga: mendukung untuk kesembuhan pasien seperti mengunjungi pasien rutin, memberi kata-kata semangat dan sharing masalah bersama. Menasihati pasien supaya lebih banyak mendekati lingkungan secara perlahan-lahan Memberi penyuluhan kepada keluarga pasien agar terus memberikan dukungan dan memastikan pasien berobat secara teratur. Melibatkan pasien dalam kegiatan aktivitas kelompok di RSKO Jakarta Melibatkan pasien dalam kegiatan keagamaan di RSKO Jakarta Edukasi lingkungan supaya menerima dan tidak mendiskriminasi pasien dengan gangguan kejiwaan. Contohnya dalam hal pekerjaan c. Sosioterapi Memberi kesempatan kepada pasien untuk berinteraksi sosial dalam kegiatan di dalam rumah sakit seperti memberi pekerjaan yang kecil kepada pasien supaya pasien dapat bertanggungjawab dengan pekerjaan yang diberikan atau kegiatan keagamaan sesuai kepercayaan yang dianut.

XII.

LAMPIRAN LAMPIRAN Lukisan jam yang digambar oleh pasien.

23

Lembar Follow Up Kepaniteraan klinik Ilmu Penyakit Jiwa Fakultas Kedokteran UKRIDA Rumah Sakit Ketergantungan Obat Jakarta

Nama pasien Umur Tanggal masuk RS Diagnosis

: Tn XXX : 32 tahun : 21 Desember 2012 : Skizofrenia Paranoid + Hepatitis C

2 Januari 2013, Jam 1230 WIB di ruang makan pasien Pasien ditemui sedang menonton TV sendirian di ruangan sambil bernyanyi. Pasien melihat dokter menuju ke arahnya lalu diam.

24

Dokter (D) Pasien(P) D P

: Perkenalkan kami dokter muda dari Ukrida, Julian sibuk gak hari ini? : Gak apa-apa cuma nonton TV.

: Kalau mau ngajak gobrol bisa gak? : Bentar ya aku ke WC dulu. (Lalu pasien ke WC)

Setelah 5 menit pasien kembali dari WC lalu pasien meminta izin untuk minum air. D P D P D P D P D P D P D P D P D P D P D : Julian masih ingat kami siapa? : Enggak, gak ingat. (sambil menggelengkan kepala) : Kami dokter muda yang wawancara Julian kemarin. : Oh iya, yang sama Julian juga ya. : Iya, benar. Perasaan Julian gimana hari ini? : Senang.... lega... Kemarin kan baru tahun baru , dapat sate ayam, rokok kretek, dapat dari tetangga disini (dengan wajah yang ceria) : Oooo jadi gembira dong. Jadi Julian sekarang kita lagi ada di mana nih? : Sekarang kan ada di rumahnya si Bambang : Bambang siapa ya? : Bambang itu teman ngeband aku dari Rusia, modelnya kayak The Beatles, aku lupa nih The Beatles atau apa ya? (Pasien kelihatan bingung) : Ini bukan RSKO? : Bukan, istana Bambang memang dibilang RSKO. : Kemarin tahun baru ada yang datang jenguk Julian gak? : Ada, ramai, fans-fans aku datang sampai pada cubit-cubit sampai ada luka. (sambil menunjukkan luka di tangannya) : Hari ini Julian ada dengar bisik-bisikan gak? : Gak itu kan untuk orang gila, aku kan gak gila. : Hari ini Arlanga datang gak? : Gak, kemarin yang datang fans-fans aku aja, Chelsea Olivia juga datang. Chelsea Olivia datangnya pakai jaket hitam, bercelana jeans, wangi lagi, pake parfum lily. : Kita sekarang di negara apa ini ? : Di Rusia. : Bukan Indonesia ya? Kok gak ada yang kayak bule-bule disini?
25

P D P D P D P D P D P D P D P

: Kan pas tahun 2001 itu muka pada rusak, trus dapat program matriks reload revolution, jadi udah berubah mukanya, udah gak apa-apa lah. : Sekarang tanggal berapa? : 2 Januari 2013. : Kan tadi bilang di rumah Bambang nih, jadi kemarin siapa yang ajak datang ke sini? : Sama Irdian, sama kakak, datang ke sini diundang oleh Bambang. : Diundang untuk apa? : Ngeband, internasional, abis dari Australia, setelah itu dari Rusia baru ke sini. : Julian kemarin ke sini gak? : Iya, ngobrol di sini juga, udah pulang dia sekarang, masuk band ketombe dia, nyanyi lagi.. (pasien menyanyi: lalalalalala~) : Oh iya Julian, bisa tolong gambarin jam gak? : Bisa bisa (mulai menggambarkan jam). Mau jam berapa? : Kalau buat jam 10 bisa gak? : Bisa bisa (melanjutkan menggambar jam) : Baik Julian, cukup sekian yaa ngobrol-ngobrolnya, terima kasih ya. : Iya dokter, sama-sama.

Dokter pasien saling bersalaman lalu meninggalkan ruangan.

O:

Keadaan umum Kesadaran Tensi Nadi Suhu Badan Keadaan Umum Perhatian Pikiran Bicara Emosi

: Norma : Compos Mentis : 120/80 mmHg : 84x/ menit : 36,5 C : Tampak Baik : cukup : Waham Kebesaran : Irreleven : (a) Mood : (b) Afek : Biasa : Sesuai
26

Frekuensi Pernafasan : 18x / menit

A: P:

Skizofrenia Paranoid + Hepatitis C

seroqual 2x200mg THP 2x1 mg Ativan 1x1mg Neurosanbe 1x1mg

27