“SKIZOFRENIA PARANOID”

I. IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap : AB
Umur : 20 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Belum menikah
Pendidikan Terakhir :SMP
Pekerjaan : Tidak bekerja
Bangsa/Suku : Indonesia/Betawi
Agama : Islam
Alamat : Jl. Rawa Lele Jakarta Barat
Rujukan/ Datang sendiri/ Keluarga : Datang bersama keluarga

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis
 Tanggal 11 Oktober 2019, pukul 15.30 di IGD Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan.

Alloanamnesis
 Tanggal 11 Oktober 2019, pukul 16.00 di IGD Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan
dilakukan dengan ibu kandung.

A. Keluhan Utama
Pasien datang dibawa oleh keluarganya ke IGD dengan keluhan marah-marah dan
mengejar serta ingin memukuli ibunya 1 hari SMRS

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien datang dengan keluhan marah-marah dan mengejar serta ingin
memukuli ibunya 1 hari yang lalu. Ibunya mengatakan awalnya pasien marah dan
bertengkar dengan kakaknya karena tidak diberi uang untuk membeli rokok. Ibu
pasien juga mengatakan bahwa pasien meninju pintu rumah pamanya hingga tangan
pasien berdarah karena tidak dituruti untuk dibelikan HP. Ibu pasien mengatakan
pasien baru berada dirumah selama 2 minggu karena sebelumya 2 minggu yang lalu
 tinggal di pesantren di Bogor untuk menenangkan pikiran karena sering marah-marah.
Sejak 2 minggu berada dirumah pasien sering marah-marah jika keinginannya tidak
dituruti. Ibu pasien juga mengatakan bahwa pasien sering bicara sendiri dan tertawa
sendiri, ketika ditanya tertawa atau berbicara dengan siapa pasien hanya menjawab
bicara sama teman. Ibu pasien juga mengatakan sejak kurang lebih 1 bulan ini pasien
kerap kali marah-marah dan mengajak orang berkelahi.Pasien sering berkata “gue
bunuh lo” atau “sini lo kalau berani bunuh gue”.Ibu pasien mengatakan bahwa pasien
sangat mengidolakan Iwan Fals, Bob Marley, dan Slank dan menurut ibunya pasien
mengatakan pernah berfoto dengan mereka. Ketika ditanyakan kepada pasien, pasien
mengatakan bahwa Iwan Fals, Bob Marley dan Slank lah yang meminta foto kepada
pasien karena mereka yang mengidolakan pasien. Pasien juga mengatakan bahwa dia
penah ke Amerika, Jamika, dan ke Inggris.Di negara tersebutlah Bob Marley meminta
foto dengan dirinya.Ketika ditanya mengapa pasien keluar negeri, pasien mengatakan
bahwa dia adalah penjahat yang dicari-cari.Pasien mengatakan dia pernah dipenjara di
Nusa Kambangan dan pernah 1 sel dengan presiden ke 4 RI yaitu Bapak Gus
Dur.Pasien mengatakan sering mengganggu dan membuat Bapak Gus Dur
menangis.Ibu pasien juga mengatakan bahwa pasien pernah ingin melompat ke sungai
dari jembatan karena mendengar bisikan 3 tahun yang lalu.Saat ini ketika di
tanyakepada pasien mengapa dia marah dan mengejar ibunya pasien hanya tertawa
dan mengatakan tidak melakukan itu. Ketika ditanya apakah pasien mendengar suara
atau bisikan yang tidak terlihat wujudnya pasien mengatakan tidak mendengar hal
seperti itu. Pasien juga tidak pernah melihat sesuatu yang tidak bisa dilihat oleh orang
lain.Pasien tidak ada keluhan pada tidur dan bisa tidur dengan nyenyak.Menurut ibu
pasien juga tidak pernah berperilaku pendiam, sedih ataupun murung.Menurut ibu
pasien, pasien tidak pernah dalam perubahan suasana hati yang berbeda dan
mencolok.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatrik
Pada tahun 2016 awal, pasien sering kali terlihat berbicara sendiri dan pernah
ingin terjun ke sungai karena mendengar bisikan.Pasien lalu berobat ke RSJSH
dan sudah pernah dirawat inap sebanyak 6x dengan keluhan marah-marah,
mengamuk, dan bicara sendiri. Pasien juga sudah meminum obat sejak 3 tahun
 ini, lalu selama 2 minggu berada dirumah, pasien tidak meminum obat lg. Obat
yang pasien minum adalah seroquel dan clozapin.
Pasien di rawat di RSJ Soehato Heerdjan terakhir pada bulan juli yang lalu
dengan keluhan mengamuk dan sering berbicara sendiri, bicaranya ngelantur,
kemudian di bawa oleh ibu dan kakaknya ke RSJ Soeharto Heerdjan lalu di rawat
inap. Berdasarkan cerita dari ibunya pasien seperti ini berawal ketika SMP ingin
dibelikan motor namun tidak dituruti akhirnya pasien menjadi gampang marah.
2. Riwayat gangguan medik
Pasien tidak pernah memiliki riwayat trauma kepala, kejang, diabetes, hipertensi,
asma, gangguan jantung dan ginjal, dsb.
3. Riwayat penggunaan zat psikoatif
Pasien merokok dan sehari bisa 1-2 bungkus, pasien tidak mengonsumsi alkohol
dan tidak memiliki riwayat penggunaan zat psikoaktif.
4. Riwayat gangguan sebelumnya

Grafik Perjalanan Penyakit :

1 Hari,
Marah-marah, mengejar dan ingin memukuli
ibunya, serta menganggap dirinya seorang penjahat
hebat.
Tingkat Keparahan Gangguan

Minum obat

2016 2017 2018 2019

Tahun awal 2016, Waktu

keluhan sering berbicara
sendiri, dan mendengar Bulan september yang lalu
bisikan Marah-marah dan sering berbicara
sendiri.
2 minggu tidak minum obat, keluhan marah-
marah berbicara sendiri, ketawa sendiri
D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
1. Riwayat perkembangan fisik
Pasien dilahirkan dengan persalinan normal dan tanpa penyulit. Pasien
merupakan anak ke 2dari 4 bersaudara. Tumbuh kembang pasien normal dan tidak
ada gangguan pada proses tumbuh kembang dari bayi hingga dewasa.
2. Riwayat perkembangan kepribadian
i. Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Pasien merupakan anak yang aktif dengan proses tumbuh kembang sesuai
dengan anak-anak seusianya, dalam hal perkembangan berbicara, berjalan,
bergerak motorik maupun sensorik.
ii. Masa Kanak Menengah (3-11 tahun)

Pasien merupakan anak yang aktif dan ceria sehingga dia mudah bergaul
dengan teman-temannya, menurut ibunya pasien juga anak yang penurut.
Orang tua pasien mengatakan pasien biasa saja dalam pelajaran.

iii. Masa Kanak Akhir (Pubertas dan Remaja)

Pasien ketika SMP mulai marah ketika keinginanya tidak terpenuhi dan mulai
melawan orang tua dan guru.Menurut ibu pasien, pasien juga pernah
mengancam gurunya.

3. Riwayat pendidikan

Menurut ibu pasien, pasien pernah tinggal kelas 1 tahun ketika SD karena
malas.Pasien juga tidak menlanjutkan pendidikan SMA.
4. Riwayat perkerjaan
Pasien tidak bekerja.
5. Kehidupan beragama
Pasien beragama Islam dan tidak rajin beribadah.
6. Riwayat Keluarga
Dikeluarga tidak ada menderita keluhan yang sama.
 E. RIWAYAT KELUARGA

Keterangan:

Laki-laki Wanita Meninggal Pasien

F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG

Pasien merupakan seorang pengangguran yang tinggal bersama kedua orang

tuanya dan ke 3 saudaranya.Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya dan belum
menikah.Pasien sehari-hari hanya menonton TV atau mendengarkan lagu.Pasien mandi
tapi tidak bersih dan tidak ganti baju.

III. STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Postur tubuh sedikit gemuk. Perawatan diri tampak kurang baik. Rambut pasien
sedikit panjang.Pasien pun tampak sesuai umur.
2. Kesadaran
a. Kesadaran sensoriumneurologik : GCS 15
 b. Kesadaran psikiatrik : Compos mentis / Jernih
3. Perilaku dan psikomotor:Berbaring ditempat tidur dan tampak tenang sesekali
meminta rokok.

4. Sikap terhadap pemeriksa: Tenang, sesekali menatap mata pemeriksa, sesekali

pandangannya teralihkan

5. Pembicaraan:Spontan, volume suara sedang, intonasi bicara sedang.

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)

1. Mood : Eutim
2. Afek : Luas
3. Keserasian : Serasi

C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi : Prilaku halusinasi
b. Ilusi : Tidak ada
c. Depersonalisasi : Tidak ada
d. Derealisasi : Tidak ada

D. FUNGSI INTELEKTUAL

1. Taraf pendidikan : SMP

2. Konsentrasi :Baik

3. Perhatian :Baik
4. Orientasi :

a. Waktu : Baik (pasien dapat membedakan pagi, siang, dan malamhari)

b. Tempat:Baik (pasien mengetahui dirinya sekarang berada diRSJSH)

c. Orang :Baik (pasien mengetahui sedang diwawancarai oleh dokter muda)

5. Daya ingat:

a. Jangka panjang : Baik (pasien dapat mengingat presidan pertama).

 b. Jangka pendek : Baik (pasien mengingat apa yang pasien makan saat sarapan)

c. Segera : Baik (Saat diakhir wawancara, pasien masih dapat

mengingat nama dokter muda)

6. Visuo spasial: Baik (pasien mampu menggambar jam yang diinstruksikan oleh
doktermuda)

7. Kemampuan Menolong Diri :Baik pasien bisa pergi ke toilet untuk BAK

E. PROSES PIKIR

1. Arus pikir

a) Produktifitas : Spontan, banyak ide

b) Kontinuitas : Koheren

c) Hendaya bahasa : Tidak terganggu

2. Isi pikir

a) Waham : Ada (Kebesaran, seorang yang dikagumi artis

dan penjahat hebat)

b) Preokupasi : Tidakada

c) Obsesi : Tidakada

d) Fobia : Tidakada

F. DAYA NILAI

a. Daya nilai sosial : Terganggu

b. Uji daya nilai : Terganggu

c. RTA : Terganggu

G. PENGENDALIAN IMPULS :Terganggu

H. TILIKAN : Derajat 1
 I. RELIABILITAS : Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS
 Keadaan umum : Baik, tampak tenang
 Kesan gizi : Gizi baik
 Kesadaran : Compos mentis
 Tanda vital:
o Tekanan darah: 124/69 mmHg
o Nadi : 82x/menit
o Suhu : 36,8 c
o Pernapasan : 20x/menit

Status generalis:
 Kepala : normosefal, rambut berwarna hitam, distribusi rambut
merata.
 Mata : pupil bulat, isokor, simetris, refleks cahaya
+/+,konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
 Hidung : bentuk normal, septum deviasi (-), sekret -/-
 Telinga : normotia, nyeri tekan -/-
 Mulut : bibir pucat (-), sianosis (-), trismus (-), tonsil
T1/T1,tonsil/faring hiperemis (-)
 Leher : tidak teraba pembesaran KGB dan tiroid.
 Paru : bentuk dada simteris, retraksi (-), suara napas
vesikular +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
 Jantung :BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen :bentuk datar, supel, NT (-),bising usus (+)
 Ekstremitas :akral hangat, edema (-)
 Kulit :sawo matang, ikterik (-), sianosis (-), turgor
baik, kelembaban normal
 B. STATUS NEUROLOGIK
 Saraf kranial : Dalam batas normal
 Refleks fisiologis : Dalam batas normal
 Refleks patologis : Tidak ada
 Motorik : Tidak terganggu
 Sensibilitas : Dalam batas normal
 Fungsi luhur : Tidak terganggu
 Gejala EPS : Akatinasia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-), resting
tremor (-), distonia (-), tardive dyskinesia (-)

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Dilakukan pemeriksaan laboratorium darah.

Hb : 13,9 g/dl

Leu : 9.560 mm3

GDS : 124 mg/dl

SGOT : 30 U/L

SGPT : 49 U/L

Ur : 24 mg/dl

Cr : 0,8 mg/dl

K : 140 mmol/L

Na : 3,6 mmol/L

VI. RESUME

Tn. AB dating ke RSJ Soeharto Heerdjan di antar oleh ibunya dengan keluhan marah
dan mengejar serta ingin memukul ibunya sejak 1 hari SMRS.3 tahun lalu pasien
mulai berbicara sendiri, tertawa sendiri, dan menjadi mudah marah jika keinginannya
tidak di turuti.Ibu pasien juga mengatakan bahwa pasien pernah mendengar suara
bisikan.Bisikan tersebut pernah menyuruh pasienuntuk terjun ke sungai.
 Pasien pernah dirawat di RSJ Soeharto Heerdjan sebanyak 6 x pada tahun 2016
dengan keluhan marah-marah, mengamuk, dan bicara sendiri. Pasien juga sudah
meminum obat sejak 3 tahun ini, lalu selama 2 minggu berada di rumah, pasien tidak
meminum obat lagi. Obat yang pasien minum adalah seroquel dan clozapin.

Pada pemeriksaan pskiatri dan fisik didapatkan: kesadaran neurologis kompos mentis,
mood hipertim, afek luas, waham kebesaran, RTA terganggu, dan tilikan derajat 1.

Pada pemeriksaan penunjang dalam batas normal.

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

a. Aksis I : Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus Perhatian
Khusus

Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, pasien pada kasus ini dapat dinyatakan
mengalami:

1. Gangguan kejiwaan karena adanya:

Adanya gangguan / hendaya dan disabilitas dalam fungsi sosial. Karena marah,
mengejar ibu, dan meninju pintu rumah paman.

2. Distress / penderitaan:

Adanya waham kebesaran yang mengganggu.

3. Gangguan merupakan gangguan fungsional karena:

a. Tidak ada riwayat kecelakaan atau traumakepala
b. Tidak ada gangguan kesadaranneurologis
c. Tidak disebabkan oleh gangguan medik umum (penyakit metabolik,
infeksi,neoplasma)
d. Tidak disebabkan oleh penyalahgunaan NAPZA

4. Gangguan psikotik,karena:

Adanya hendaya dalam menilai realita yang dibuktikan dengan adanya waham
kebesaran.
5. Gangguan ini termasuk Skizofrenia Paranoid karena:
Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia minimal 1 bulan atau lebih.
b. Aksis II : Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental
Tidak terdapat gangguan kepribadian.

c. Aksis III : Kondisi Medis Umum

Tidak terdapat penyakit fisik.

d. Aksis IV : Problem Pribadi danLingkungan

Masalah psikososial

e. Aksis V : Penilaian Fungsi Secara Global

GAFcurrent : 20-11

VIII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

a. Aksis I : Skizofrenia Paranoid

b. Aksis II : Tidak ada

c. Aksis III : Tidak ada

d. Aksis IV : Masalah psikososial

e. Aksis V : GAF 20-11(bahaya mencederai diri/orang lain)

IX. DAFTAR MASALAH

a. Organobiologi : Tidak ditemukan kelainan organik pada pasien dan tidakditemukan

faktor herediter padapasien.
b. Psikologik : Terdapat adanya waham kebesaran.

c. Sosiologik : Pada pasien ditemukan keterbatasan dalam berhubungan sosial jika

sudahkambuh.

X. PENATALAKSANAAN

a. Rawat Inap Denganindikasi:

1. Pasien mengalami waham sehingga membuatnya marah yang dapat
membahayakan oranglain.
 2. Mencegah pasien melakukan tindakankekerasan.

3. Mencegah munculnya gejala yang lebihberat.

4. Observasi pengobatan lebih lanjut dan pengontrolanpengobatan.

b. Psikofarmaka:

Risperidon 2x2mg

c. Psikoterapi

1. Psikoterapi supportif, dengan melakukan pendekatan kepada pasien agar,apabila

terdapat suatu permasalahan,maka pasien harus mengungkapkan permasalahan
tersebut dan melatih emosinya, mendorong pasien agar dapat kembali
melakukan aktivitas sehari-hari secara bertahap dan lebih mendekatkan diri
kepada Allah SWT, dan menggali kemampuan yang ada pada diri pasien agar
bisadikembangkan.
2. Psikoedukasi

Edukasi kepada keluarga yaitu memberikan pengertian dan penjelasan kepada

keluarga pasien tentang gangguan yang dialami pasien, bertujuan agar keluarga
pasien dapat lebih berpartisipasi dalam pengobatan pasien, seperti memberikan
suasanan yang kondusif bagi penyembuhan dan pemeliharaan pasien, memantau
dan mengingatkan pasien agar teratur minum obat, serta mengantar pasien saat
kontrol.
d. Sosioterapi

Mengikutsertakan pasien dalam kegiatan rohani dan kegiatan sosial di lingkungan

pasien.Menganjurkan pasien untuk mau bersosialisasi dengan pasien lain selama di
rawat di bangsal.

XI. PROGNOSIS

Ad Vitam : Ad Bonam
AdFunctionam : Dubia ad malam
AdSanationam : Dubia ad malam