IDENTITAS PASIEN

Nama Lengkap : AB
Umur : 20 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Belum menikah
Pendidikan Terakhir : SMP
Pekerjaan : Tidak bekerja
Bangsa/Suku : Indonesia/Betawi
Agama : Islam
Alamat : Jl. Rawa Lele Jakarta Barat
Rujukan/ Datang sendiri/ Keluarga : Datang bersama keluarga
 RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesis Alloanamnesis
Tanggal 11 Oktober 2019, pukul 15.30 Tanggal 11 Oktober 2019, pukul 16.00
di IGD Rumah Sakit Jiwa Soeharto di IGD Rumah Sakit Jiwa Soeharto
Heerdjan. Heerdjan dilakukan dengan ibu
kandung.
KELUHAN UTAMA
Pasien datang dibawa oleh keluarganya ke IGD dengan keluhan marah-marah dan
mengejar serta ingin memukuli ibunya 1 hari SMRS
RIWAYAT GANGGUAN
Pasien datang dengan keluhan marah-marah dan mengejar serta ingin memukuli
ibunya 1 hari yang lalu. Ibunya mengatakan awalnya pasien marah dan bertengkar
dengan kakaknya karena tidak diberi uang untuk membeli rokok. Ibu pasien juga
mengatakan bahwa pasien meninju pintu rumah pamanya hingga tangan pasien
berdarah karena tidak dituruti untuk dibelikan HP. Ibu pasien mengatakan bahwa
pasien baru berada dirumah selama 2 minggu karena sebelumya pasien tinggal di
pesantren di Bogor untuk menenangkan pikiran karena sering marah-marah. Sejak
2 minggu berada dirumah pasien sering marah-marah jika keinginannya tidak
dituruti.
RIWAYAT GANGGUAN
Ibu pasien juga mengatakan bahwa pasien sering bicara sendiri dan tertawa
sendiri, ketika pasien ditanya, tertawa atau berbicara dengan siapa pasien hanya
menjawab bicara sama teman. Ibu pasien juga mengatakan sejak kurang lebih 1
bulan ini pasien kerap kali marah-marah dan mengajak orang berkelahi. Pasien
sering berkata kasar yaitu “gue bunuh lo” atau “sini lo kalau berani bunuh gue”. Ibu
pasien mengatakan bahwa pasien sangat mengidolakan Iwan Fals, Bob Marley, dan
Slank dan menurut ibunya pasien mengatakan pernah berfoto dengan mereka. Ketika
ditanyakan kepada pasien, pasien mengatakan bahwa Iwan Fals, Bob Marley dan
Slank lah yang meminta foto kepada pasien karena mereka yang mengidolakan
pasien.
RIWAYAT GANGGUAN
Pasien juga mengatakan bahwa dia penah ke Amerika, Jamika, dan ke Inggris. Di
negara tersebutlah Bob Marley meminta foto dengan dirinya. Ketika ditanya
mengapa pasien keluar negeri, pasien mengatakan bahwa dia adalah penjahat yang
dicari-cari. Pasien mengatakan dia pernah dipenjara di Nusa Kambangan dan
pernah 1 sel dengan presiden ke 4 RI yaitu Bapak Gus Dur. Pasien mengatakan sering
mengganggu dan membuat Bapak Gus Dur menangis. Ibu pasien juga mengatakan
bahwa pasien pernah ingin melompat ke sungai dari jembatan karena mendengar
bisikan 3 tahun yang lalu. Saat ini ketika di tanya kepada pasien mengapa dia marah
dan mengejar ibunya pasien hanya tertawa dan mengatakan tidak melakukan itu.
RIWAYAT GANGGUAN
AUTOANAMNESIS
Ketika ditanya apakah pasien mendengar suara atau bisikan yang tidak terlihat
wujudnya pasien mengatakan tidak mendengar hal seperti itu. Pasien juga tidak
pernah melihat sesuatu yang tidak bisa dilihat oleh orang lain. Pasien tidak ada
keluhan pada tidur dan bisa tidur dengan nyenyak. Menurut ibu pasien, pasien juga
tidak pernah berperilaku pendiam, sedih ataupun murung. Menurut ibu pasien, pasien
tidak pernah ada perubahan dalam suasana hati yang berbeda dan mencolok.
RIWAYAT GANGGUAN
SEBELUMNYA
Riwayat Gangguan Psikiatrik
Pada tahun 2016 awal, pasien sering kali terlihat berbicara sendiri dan pernah
ingin terjun ke sungai karena mendengar bisikan. Pasien lalu berobat ke RSJ
Soeharto Heerdjen dan sudah pernah dirawat inap sebanyak 6x dengan keluhan
marah-marah, mengamuk, dan bicara sendiri. Pasien juga sudah meminum obat
sejak 3 tahun ini, lalu selama 2 minggu berada di rumah, pasien tidak meminum
obat lagi. Obat yang pasien minum adalah seroquel dan clozapin.
Berdasarkan cerita dari ibunya, pasien seperti ini berawal ketika SMP
ingin meminta dibelikan motor namun tidak dituruti akhirnya pasien
menjadi gampang marah.
Riwayat Gangguan Medik
Pasien tidak pernah memiliki riwayat trauma kepala, kejang, diabetes, hipertensi, asma,
gangguan jantung dan ginjal.

Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Pasien merokok dan sehari bisa 1-2 bungkus, pasien tidak mengonsumsi alkohol dan tidak
memiliki riwayat penggunaan zat psikoaktif.
RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA
GRAFIK PERJALANAN PENYAKIT
1 Hari,
Marah-marah, mengejar dan ingin memukuli
ibunya, serta menganggap dirinya seorang penjahat
hebat.

Minum obat

2016 2017 2018 2019

Tahun awal 2016, Waktu

keluhan sering berbicara
sendiri, dan mendengar
Bulan september yang lalu
bisikan
Marah-marah ,sering berbicara sendiri.

2 minggu tidak minum obat, keluhan marah-

marah berbicara sendiri, ketawa sendiri
RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
Riwayat Perkembangan Fisik
Pasien dilahirkan dengan persalinan normal dan tanpa penyulit. Pasien merupakan
anak ke 2 dari 4 bersaudara. Tumbuh kembang pasien normal dan tidak ada gangguan
pada proses tumbuh kembang dari bayi hingga dewasa.

Riwayat Perkembangan Kepribadian

Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Pasien merupakan anak yang aktif dengan proses tumbuh kembang sesuai
dengan anak-anak seusianya, dalam hal perkembangan berbicara, berjalan, bergerak
motorik maupun sensorik.
Masa Kanak Menengah (3-11 tahun)
Pasien merupakan anak yang aktif dan ceria sehingga dia mudah bergaul dengan
teman-temannya, menurut ibunya pasien juga anak yang penurut. Orang tua pasien
mengatakan pasien biasa saja dalam pelajaran.

Masa Kanak Akhir (Pubertas dan Remaja)

Pasien ketika SMP mulai marah ketika keinginanya tidak terpenuhi dan mulai
melawan orang tua dan guru. Menurut ibu pasien, pasien juga pernah mengancam
gurunya.
Riwayat Pendidikan
Menurut ibu pasien, pasien pernah tinggal kelas 1 tahun ketika SD karena malas. Pasien juga
tidak melanjutkan pendidikan SMA.

Riwayat Pekerjaan
Pasien tidak bekerja

Kehidupan Beragama
Pasien beragama islam dan tidak rajin beribadah

Riwayat Keluarga
Dikeluarga tidak ada menderita keluhan yang sama
RIWAYAT KELUARGA
SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL
Pasien merupakan seorang pengangguran yang tinggal bersama kedua orang tuanya
dan ke 3 saudaranya. Pasien belum menikah dan Pasien sehari-hari hanya
menonton TV atau mendengarkan lagu. Pasien mandi tapi tidak bersih dan tidak
ganti baju.
PEMERIKSAAN FISIK
Status Internus
Keadaan umum : Baik, tampak tenang
Kesan gizi : Gizi baik
Kesadaran : Compos mentis
 Tanda vital:
 Tekanan darah : 124/69 mmHg
 Nadi : 82x/menit
 Suhu : 36,8 c
 Pernapasan : 20x/menit
Status Generalis
Kepala : Normosefal, rambut berwarna hitam, distribusi rambut merata.
Mata : Pupil bulat, isokor, simetris, refleks cahaya +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera
ikterik -/-
Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), sekret -/-
Telinga : Normotia, nyeri tekan -/-
Mulut : Bibir pucat (-), sianosis (-), trismus (-), tonsil T1/T1, tonsil/faring hiperemis (-)
Leher : Tidak teraba pembesaran KGB dan tiroid.
Paru : Bentuk dada simteris, retraksi (-), suara napas vesikular +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
Jantung : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Bentuk datar, supel, NT (-),bising usus (+)
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-)
Kulit : Sawo matang, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik, kelembaban normal
STATUS NEUROLOGIK
Saraf kranial : Dalam batas normal
Refleks fisiologis : Dalam batas normal
Refleks patologis : Tidak ada
Motorik : Tidak terganggu
Sensibilitas : Dalam batas normal
Fungsi luhur : Tidak terganggu
Gejala EPS : Akatinasia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-), resting tremor (-),
distonia (-), tardive dyskinesia (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hb : 13,9 g/dl
Leu: 9.560 mm3
GDS : 124 mg/dl
SGOT : 30 U/L
DALAM BATAS
SGPT : 49 U/L NORMAL
Ur : 24 mg/dl
Cr : 0,8 mg/dl
K : 140 mmol/L
Na : 3,6 mmol/L
STATUS MANTAL
Deskripsi Umum
Penampilan
 Postur tubuh sedikit gemuk. Perawatan diri tampak kurang baik. Rambut pasien sedikit
panjang. Pasien pun tampak sesuai umur.

Kesadaran
 Kesadaran sensorium neurologik : GCS 15
 Kesadaran psikiatrik : Compos mentis

Perilaku dan Psikomotor

 Berbaring ditempat tidur dan tampak tenang sesekali meminta rokok.
Sikap Terhadap Pemeriksa
 Tenang, sesekali menatap mata pemeriksa, sesekali pandangannya teralihkan

Pembicaraan
 Spontan, volume suara sedang, intonasi bicara sedang

Alam Perasaan (Emosi)

Mood : Eutim
Afek : Luas
Keserasian : Serasi
Gangguan Presepsi
Halusinasi : Prilaku halusinasi
Ilusi : Tidak ada

Depresionalisasi : Tidak ada

Derealisasi : Tidak ada

Fungsi Intelektual
Taraf pendidikan : SMP
Konsentrasi : Baik

Perhatian : Baik
Orientasi
 Waktu : Baik (pasien dapat membedakan pagi, siang, dan malam hari)
 Tempat : Baik (pasien mengetahui dirinya sekarang berada diRSJSH)
 Orang : Baik (pasien mengetahui sedang diwawancarai oleh dokter muda)

Daya ingat:
 Jangka panjang : Baik (pasien dapat mengingat presidan pertama).
 Jangka pendek : Baik (pasien mengingat apa yang pasien makan saat sarapan)
 Segera : Baik (Saat diakhir wawancara, pasien masih dapat mengingat nama dokter muda)

Visuo spasial : Baik (pasien mampu menggambar jam yang diinstruksikan oleh doktermuda)
Kemampuan Menolong Diri : Baik pasien bisa pergi ke toilet untuk BAK
Proses Pikir
Arus pikir
 Produktifitas : Spontan
 Kontinuitas : Koheren
 Hendaya bahasa : Tidak terganggu

Isi pikir
 Waham : Ada (Kebesaran, seorang yang dikagumi artis dan penjahat hebat)
 Preokupasi : Tidak ada
 Obsesi : Tidak ada
 Fobia : Tidak ada
Daya Nilai
Daya nilai sosial : Terganggu
Uji daya nilai : Terganggu
RTA : Terganggu

Pengendalian Impuls
Terganggu

Tilikan
Derajat 1

Reabilitas
Dapat dipercaya
RESUME
Tn. AB datang ke RSJ Soeharto Heerdjan di antar oleh ibunya dengan keluhan
marah dan mengejar serta ingin memukul ibunya sejak 1 hari SMRS. 3 tahun
lalu pasien mulai berbicara sendiri, tertawa sendiri, dan menjadi mudah marah
jika keinginannya tidak di turuti. Ibu pasien juga mengatakan bahwa pasien pernah
mendengar suara bisikan. Bisikan tersebut pernah menyuruh pasien untuk terjun
ke sungai.
Pasien pernah dirawat di RSJ Soeharto Heerdjan sebanyak 6 x pada tahun 2016
dengan keluhan marah-marah, mengamuk, dan bicara sendiri. Pasien juga sudah
meminum obat sejak 3 tahun ini, lalu selama 2 minggu berada di rumah, pasien
tidak meminum obat lagi. Obat yang pasien minum adalah seroquel dan clozapin.
Pada pemeriksaan pskiatri dan fisik didapatkan: kesadaran neurologis kompos mentis,
mood eutim, afek luas, waham kebesaran, RTA terganggu, dan tilikan derajat 1.
Pada pemeriksaan penunjang dalam batas normal.
 DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I : Skizofrenia paranoid

Aksis II : Tidak ada
Aksis III : Tidak ada
Aksis IV : Masalah psikososial
Aksis V : GAF 20-11(bahaya mencederai diri/orang lain)
DAFTAR MASALAH
Organobiologi : Tidak ditemukan kelainan organik pada pasien dan tidak ditemukan
faktor herediter pada pasien.
Psikologik : Terdapat adanya waham kebesaran.
Sosiologik : Pada pasien ditemukan keterbatasan dalam berhubungan sosial
jika sudah kambuh.
TATALAKSANA
Rawat Inap Dengan indikasi:
 Pasien mengalami waham sehingga membuatnya marah yang dapat membahayakan orang lain.
 Mencegah pasien melakukan tindakan kekerasan.
 Mencegah munculnya gejala yang lebih berat.
 Observasi pengobatan lebih lanjut dan pengontrolan pengobatan.

Psikofarmaka:
 Risperidon 2x2mg
 Psikoedukasi
Edukasi kepada keluarga yaitu memberikan pengertian dan penjelasan kepada keluarga
pasien tentang gangguan yang dialami pasien, bertujuan agar keluarga pasien dapat lebih
berpartisipasi dalam pengobatan pasien, seperti memberikan suasanan yang kondusif
bagi penyembuhan pasien, memantau dan mengingatkan pasien agar teratur minum obat,
serta mengantar pasien saat kontrol.

Sosioterapi
Mengikut sertakan pasien dalam kegiatan rohani dan kegiatan sosial di lingkungan
pasien. Menganjurkan pasien untuk mau bersosialisasi dengan pasien lain selama di rawat
di bangsal.
Prognosis
Ad Vitam : Ad Bonam
Ad Functionam : Dubia ad malam
Ad Sanationam : Dubia ad malam