Presentasi Kasus

Skizofrenia Hebefrenik

Ferry Roferdi/ 11.2017.033

Dokter Pembimbing :
dr. Susi Wijayanti, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARAT

PERIODE : 04 MARET 2019 – 06 APRIL 2019

 Identitas Pasien

• No RM :064 296
• Nama Pasien : Tn. WK
• DPJP : dr. Meutia Laksminingrum, Sp.KJ
• TGL masuk : 16 Februari 2019
• Rujukan dari RSJ Kuningan
• Pasien diantar oleh kakak perempuannya.
• Nama (inisial) : Tn. WK
• TTL : Kuningan, 07 September 1986 (33 tahun)
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Suku bangsa : Jawa
• Agama : Islam
• Pendidikan : SMA Aliyah
• Pekerjaan :-
• Status perkawinan : Belum menikah
• Alamat : Ling. Paleben Rt 11/02 Kel. Cigadung, Kec.
Cigugur, Kuningan. Kode pos 4552
 Autoanamnesis : 08 Maret 2019
Alloanamnesis : kepada kakak perempuan
pasien, tanggal 10 Maret 2019

Marah-marah
Keluhan Utama
Riwayat Gangguan Sekarang
tahun 2011
• Gejala:
• mengamuk (agresivitas
motoric)
• Sering menyendiri
(anhedonia)
• Mudah marah-marah
(irritable)
• Mendengar suara-suara
yang mengajak ngobrol
(halusinasi auditorik)
• Stressor/presipitasi: Ibu
meninggal
• Tindakan keluarga: diantar ke
RSJ kuningan oleh ayah
5 bulan SMRS
• Gejala:
• Mengobrol sendiri
(autistic)
• Sering mondar-mandir
(gelisah)
• Stressor/presipitasi: putus obat
karena keluarga malas
mengantar pasien control ke RS
• Tindakan keluarga: mengantar
pasien kembali ke RS
Riwayat Gangguan Sekarang
1 bulan SMRS
• Gejala:
Pusing setiap kali setelah
minum obat
• Stressor/presipitasi: tidak
cocok dengan obat yang di
konsumsi
• Tindakan keluarga: diantar ke
RSJ kuningan dan kemudian
pasien di rujuk ke RSJ prov.
Jawa barat.
2 hari SMRS
• Gejala:
• Ingin membunuh
kakaknya (Agresivitas
motoric)
• Keluyuran dan mondar-
mandir (agitasi)
• Sulit untuk tidur
(insomnia)
• Stressor/presipitasi: pasien
rindu dengan ibunya yang
sudah meninggal.
• Tindakan keluarga: mengantar
pasien RSJ Prov. Jawa Barat
 Riwayat Gangguan
Sebelumnya

• Tidak ada
Gangguan
Psikiatrik

Gangguan
Pasien sebelumnya tidak ada kelainan
medik dan
medis. Tidak ada riwayat trauma kepala,
penggunaan
kejang, dan operasi.
psikoaktif
Riwayat Gangguan Sebelumnya
Riwayat Kehidupan Pribadi

Pasien dilahirkan dengan persalinan normal.

Pasien merupakan anak kedelapan dari
sembilan bersaudara. Tidak ada kelainan pada
Riwayat proses tumbuh kembang dari bayi sampai
Perkembangan Fisik dewasa.
 Masa kanak-kanak :
proses tumbuh kembang seperti merangkak,
berdiri, berjalan dan berbicara sama seperti anak
seusianya. Pasien bersekolah sampai tamat SD dan
melanjutkan sekolah pesantren. Mulai dari kanak-
kanak mampu aktif bergaul dengan orang lain di
lingkungannya.

Masa remaja :
Pasien melanjutkan pendidikan ke pondok
Riwayat pesantren hingga lulus SMA Aliyah.
Perkembangan Pada saat remaja, pasien memiliki cukup banyak
Kepribadian teman namun setelah lulus SMA pasien. tidak suka
berbagi cerita ketika ada masalah, hanya disimpan
sendiri. Pasien rajin beribadah, lebih sering
menyendiri, sering melamun.

Masa Dewasa:
Pasien mulai sering menyendiri dan mudah marah
jika keinginannya tidak dituruti
 Pasien mulai memasuki sekolah dasar usia 7
tahun untuk jenjang Sekolah Dasar (SD)
kemudian melanjutkan pendidikan ke pondok
Riwayat Pendidikan
pesantren hingga lulus SMA Aliyah. Pasien
tidak melanjutkan ke tingkat berikutnya karena
pasien menolak tawaran dari kakaknya untuk
melanjutkan kuliah.

Os belum bekerja
Riwayat Pekerjaan

Kehidupan Pasien beragama Islam dan rajin beribadah.

Beragama
 • Pasien memiliki banyak teman di lingkungan sekitarnya,
namun pasien lebih sering menyendiri, pasien adalah

Kehidupan sosial seseorang yang menyimpan masalah sendiri, tidak ingin

dan perkawinan bercerita banyak tentang masalahnya. Menurut keluarga,
pasien merupakan pribadi yang paling sopan di dalam
keluarga. Pasien belum menikah
Riwayat Keluarga
Situasi Kehidupan Sosial
Sekarang

Pasien adalah anak ke delapan dari sembilan bersaudara.

Pasien belum menikah dan tidak bekerja dan tinggal bersama
ayahnya. Menurut keluarga, pasien adalah pribadi yang paling
sopan di dalam keluarga dibandingkan dengan saudara-
saudaranya yang lain, namun pasien lebih suka menyendiri
dalam kesehariannya semenjak lulus dari SMA aliyah.
Kehidupan pasien ditanggung oleh ayah kandung pasien dan
dibantu dengan kakak-kakaknya.
 Deskripsi Umum

Postur tubuh normal. Perawatan diri tampak baik. Rambut

hitam pendek dengan kuku bersih dan terawat. Seorang laki-
laki, penampilan sesuai usia, memakai baju dan celana RSJ
Penampilan
berwarna biru, tampak rapi. Kontak mata ada.

Kesadaran sensorium/neurologik: Compos mentis

Kesadaran
Kesadaran Psikiatrik: tampak terganggu
 Sebelum wawancara :pasien sedang berdiri
sambal mondar-mandir di dalam kamar.

Selama wawancara :pasien tenang, perhatian

Perilaku dan terhadap pertanyaan, sering kali menjawab
aktivitas pertanyaan dengan pandangan ke arah lain
Psikomotor (disctractibility)

Sesudah wawancara: pasien bersalaman lalu

mengucapkan terima kasih dan kembali ke
kamarnya diantar dengan pemeriksa.

Sikap terhadap kooperatif (pasien mendengarkan dan

pemeriksa menjawab pertanyaan)

Cara berbicara: ragu-ragu, intonasi jelas,

volume berbicara normal
Pembicaraan Gangguan berbicara: tidak ada gangguan
bicara
Alam Perasaan (Emosi)

Suasana Perasaan (mood) Hipotim

Arus : Lambat
Stabilisasi : Stabil
Kedalaman : Dangkal
Skala diferensisasi : Sempit (pasien
mengekspresikan wajah dan Bahasa tubuh
kurang bervariasi)
Afek Ekspresi Afektif Keserasian : Tidak serasiketika
menceritakan rindu dengan
orangtua wajah pasien datar)
Pengendalian impuls : Kuat
Ekspresi : Terbatas
Dramatisasi : tidak ada
Empati : Tidak dapat dinilai
Gangguan Persepsi

Halusinasi : Auditorik dan visual

Ilusi : (-)
Depersonalisasi : (-)
Derealisasi : (-)
 Sensorium dan kognitif

Taraf pendidikan : Tamat SMA Aliyah Orientasi

Waktu : baik (pasien mengetahui pada saat
Pengetahuan umum : Cukup pasien mengetahui nama wawancara pagi hari)
presiden sekarang) Tempat : tidak baik (pasien mengetahui pasien
sedang berada di Univrsitas Pasundan)
Kecerdasan : belum dapat dinilai Orang : Baik (os tahu pemeriksa adalah dokter)
Konsentrasi : kurang baik, pasien tidak mampu Situasi : baik (mengetahui ruangan sedang ramai)

mengetahui uang sejumlah Rp.7500

terdiri dari pecahan uang apa saja.
Daya ingat
• Tingkat
Jangka panjang : baik (pasien dapat menyebutkan tanggal lahir)
Jangka pendek: Baik, pasien dapat menyebutkan menu makan pagi
ini
Segera : (pasien mampu menyebutkan kembali pensil,
buku, kertas setelah dibacakan pemeriksa)
Gangguan : Tidak ditemukan adanya gangguan.
Pikiran abstraktif
Persamaan : Baik (dapat memberitahukan persamaan apel dan pir)
• Perbedaan : Baik (pasien dapat membedakan apel merah dengan
apel hijau)

Visuospasial : baik (mampu menggambar jam pukul 12.15)

Bakat kreatif: tidak ada

Kemampuan Menolong diri sendiri :

Baik ( mampu mandi, BAB dan BAK sendiri)
Proses Pikir

Arus pikir
• Produktifitas : hanya menjawab ketika pertanyaan
diajukan
• Kontinuitas : Bloking
• Hendaya bahasa: tidak ada

Isi pikir
• Preokupasi dalam pikiran: ingin mempunyai pekerjaan
• Waham : waham kendali
• Obsesi : Tidak ditemukan
• Fobia : Tidak ditemukan
• Gagasan rujukan : tidak ditemukan
• Gagasan pengaruh : Tidak ditemukan
Pengendalian Impuls Kuat dan baik. Pada saat wawancara pasien
tampak tenang dan sopan.

Daya nilai sosial : baik (pasien mengatakan

ingin mempunyai pekerjaan untuk membantu
Daya Nilai orang tua dirumah)
Uji daya nilai : baik (pasien mengatakan akan mengembalikan
dompet kepada pemiliknya)
Daya realitas : buruk (pasien mempunyai gangguan perilaku,
waham dan halusinasi)

Tilikan derajat 1 : pasien tidak menyadari

Tilikan
bahwa pasien sedang sakit.

Baik, pasien tahu bahwa merokok itu tidak baik

Reliabilitas
untuk kesehatan.
Pemeriksaan Fisik

STATUS INTERNUS
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tensi : 120/70 mmHg
Nadi : 75x/menit
Suhu badan : 36,5 °C
Frekuensi pernafasan : 20x/menit
Bentuk tubuh : normal
Sistem kardiovaskuler : Bunyi jantung I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)
Sistem respiratorius : Suara nafas vesikuler pada seluruh lapang paru,
wheezing (-), ronkhi (-)
Sistem gastro-intestinal : Bising usus (+) normoperistaltik
Sistem musculo-sceletal : Deformitas (-), simetris, eutropi
Sistem urogenital : Nyeri ketok CVA -/-, nyeri tekan suprapubik
(-)
 Status Neurologik
Saraf kranial (I-XII) : Tidak dilakukan
Gejala rangsang meningeal : tidak dilakukan
Mata : Conjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-
Pupil : isokor, refleks cahaya +/+
Ofthalmoscopy : Tidak dilakukan pemeriksaan
Motorik : normotoni
kekuatan motorik

Sensibilitas :

Sistim saraf vegetatif : tidak dilakukan

Fungsi luhur :
Fungsi Bahasa: baik
Fungsi memori (ingatan): baik
Fungsi orientasi: baik
Gangguan khusus : Tidak ditemukan gangguan

Pemeriksaan Penunjang Usulan:

Pemeriksaan hemoglobin, hematokrit,
trombosit, leukosit, SGOT, SGPT, Ureum,
Kreatinin
 Ikhtisar Penemuan Bermakna

Seorang laki-laki berusia 33 tahun, beragama Islam, belum menikah, pendidikan terakhir SMA Aliyah, tidak bekerja, tinggal di Ling.
Paleben Rt 11/02 Kel. Cigadung, Kec. Cigugur, Kuningan. Kode pos 4552

• Suka mengamuk (Agresivitas motoric)

• Sering menyendiri (anhedonia)
• Mudah marah bila keinginannya tidak di turuti (iritable)
• Mendengar suara-suara yang mengajak untuk mengobrol (halusinasi auditorik)
• Mengobrol dan tertawa sendiri (autistic)
• Keluyuran dan mondar-mandir (agitasi)
• Sulit tidur (insomnia)
Sebelum wawancara:
• pasien sedang berdiri sambal mondar-mandir di dalam kamar
Saat wawancara:
• pasien tenang, perhatian terhadap pertanyaan, sering kali menjawab pertanyaan dengan pandangan ke arah lain (disctractibility)

Alam perasaan
• Suasana perasaan : hipotim
• Arus : lambat
• Kedalaman : dangkal
• Skala diferensiasi : sempit
• Ekspresi : terbatas
 Ikhtisar Penemuan Bermakna

Gangguan persepsi
• Halusinasi : auditorik (mendengar suara yang mengajak ngobrol), dan visual (melihat bayangan-bayangan yang tidak
ada orangnya)
Proses Pikir
• Produktifitas : hanya menjawab ketika pertanyaan diajukan
• Kontinuitas : Bloking
Isi Pikir
• Preokupasi : ingin mempunyai pekerjaan
• Waham : Kendali (yakin bahwa pikiran, perasaan dan kemauannya dikendalikan oleh makhluk goib)
Daya realitas : Buruk
Tilikan derajat 1
Aksis 1:
• Termasuk dalam gangguan jiwa
• Gangguan jiwa ini termasuk gangguan mental non-organik/GMNO,
• Gangguan kejiwaan yang os alami memiliki gejala psikotik
• Oleh sebab itu penyakit yang diderita os adalah Skizofrenia Hebefrenik (F20.1)

dengan gejala:
• “delusion of influence”: waham tentang dirinya dipengaruhi oleh suatu
kekuatan tertentu dari luar (pasien mengatakan sering kesurupan)
• Terdapat halusinasi auditorik bahwa mendengar ada suara temannya yang
mengajak ngobrol
• Sering mondar-mandir (gelisah)
• Pembicaraan yang terhenti (bloking) dan penarikan diri dari pergaulan
social.
• dimulai sejak pasien berusia 25 tahun, diiringi dengan perilaku sering
menyendiri (solitary), suasana perasaan dangkal, perilaku tampak hampa tujuan
dan hampa perasaan, proses pikir mengalami disorganisasi
DD/
• Skizoafektif Tipe Depresi (F25.1) karena ditemukan:
• Adanya afek depresif disertai dengan kehilangan minat dan kegembiraan
• Adanya penurunan konsentrasi serta perhatian dan keperayaan diri
• Waham dan halusinasi

Aksis II : Tidak ada gangguan kepribadian dan retardasi mental

Aksis III : Tidak ditemukan gangguan medik
Aksis IV : kehilangan orang yang dicintai (ibu) dan masalah yang berkaitan dengan
lingkungan sosial.
Aksis V : 40-31 beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi,
disabilitas berat dalam beberapa fungsi.
EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis 1 : F20.1 Skizofrenia Hebefrenik . DD/ F25.1 akizoafektif tipe depresi,
Aksis II : tidak ada ciri kepribadian dan retardasi mental
Aksis III : tidak ditemukan gangguan medik
Aksis IV : Stresor psikososial ringan
Aksis V : 40-31 beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan
komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi.
DAFTAR PROBLEM
Organobiologik : tidak ditemukan kelainan fisik
Psikologi/psikiatrik : halusinasi auditorik dan visual dan waham
kendali, agresivitas verbal dan agresivitas
motorik
Sosial/keluarga :kehilangan orang yang dicintai (ibu) dan masalah
yang berkaitan dengan lingkungan sosial.

Terapi
Psikofarmaka
R/ risperidon mg 2 tab no X
S 2 dd tab I pagi dan malam
------------------------------------------(tanda tangan)
Psikoterapi Suportif
Edukasi
Psikoventilasi : pasien dibimbing untuk menceritakan segala
• Edukasi keluarga mengenai penyakit
permasalahannya, apa yang menjadi
pasien dan menerima kondisi
kekhawatiran pasien kepada therapist,
pasien
sehingga therapist dapat memberikan
• Edukasi bahwa kondisi pasien
problem solving yang baik dan mengetahui
seperti ini dapat dibantu dengan
antisipasi pasien dari factor-faktor pencetus.
mendukung kesembuhan pasien
Persuasi : membujuk pasien agar memastikan diri untuk
• Edukasi bahwa kerja sama keluarga
selalu kontrol dan minum obat secara rutin.
sangat diperlukan untuk
Desensitisasi : pasien dilatih bekerja dan terbiasa berada di
memastikan pasien minum obat
lingkungan kerja untuk meningkatkan
teratur dan kontrol teratur
kepercayaan diri.
• Edukasi agar pasien selalu menjalan
ibadah sesuai ajaran agama yang
dianutnya, yaitu menjalankan
sholat 5 waktu.
PROGNOSIS
Faktor yang mempengaruhi prognosis baik:
• Presipitasi jelas
• Adanya dukungan keluarga untuk sembuh
• Gejala positif

Faktor yang mempengaruhi prognosis buruk:

• Onset usia muda
• Riwayat pramorbid buruk
• Relaps berulang kali
Kesimpulan prognosis :
 Quo ad vitam : dubia ad bonam
 Quo ad functionam : dubia ad malam
 Quo ad sanationam : dubia ad malam