LAPORAN KASUS

Skizofrenia Hebefrenik
Diravita Caroline
112016363
Pembimbing:
dr. Lenny Irawati Yohosua, Sp. KJ
 Identitas Pasien

NO REKAM MEDIS : 039092

Nama (inisial) : Nn. EY
Tempat & tanggal lahir : Serang, 7 Juni 1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku Bangsa : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status Perkawinan : Belum Menikah
Alamat : Jl. Andir, RT/RW: 03/04,
Desa Ciburuy, Bandung Barat
 Riwayat Psikiatrik
Autoanamnesis :
Rabu, 26 Juli 2017, jam 11.45
Alloanamnesis :
Tn. S , 55 tahun, ayah kandung
Minggu, 30 Juli 2017, pukul 15.00

Keluhan Utama:
Mengamuk
 Riwayat Gangguan Sekarang
2 1
minggu 1 hari
minggu
SMRS SMRS
SMRS

Kurang tidur
Mondar-
mandir Bertengkar
Berbicara dengan adik
Putus terus- Menusuk
obat menerus kaki adik
Agresivitas dengan
verbal gunting
Halusinasi
suara
 Riwayat Gangguan Psikiatrik
2007:
Mengalami putus cinta
2010:
Insomnia
Agresivitas verbal
Irritable
Halusinasi suara dan waham curiga
Autistik
Pola makan dan mandi tidak teratur
Terapi: risperidone, triheksifenidil,
amitriptin

2013: 2014:
Tidak kontrol selama 2 tahun Putus obat
Halusinasi suara Waham curiga
Dibawa ke orang pintar
 Riwayat Gangguan Sebelumnya
Riwayat Gangguan Medik
Trauma Kepala (-), pingsan (-), kejang (-)
Riwayat Penggunaan Psikoaktif
Alkohol (-). Rokok (-), NAPZA (-)
Riwayat Gangguan Sebelumnya
Riwayat Perkembangan fisik :
Pasien dilahirkan dengan persalinan normal.
Pasien merupakan anak pertama dari tiga
bersaudara.
Kelainan pada proses tumbuh kembang dari bayi
sampai dewasa (-)
Riwayat trauma kepala, kejang, operasi dan
patah tulang (-)
 Riwayat Perkembangan Kepribadian
Masa kanak-kanak :
proses tumbuh kembang seperti merangkak, berdiri, berjalan dan
berbicara sama seperti anak seusianya. Pasien bersekolah sampai
tamat SD dan melanjutkan sekolah menengah pertama. Mulai dari
kanak-kanak mampu aktif bergaul dengan orang lain di
lingkungannya

Masa remaja :
pasien melanjutkan pendidikan ke bangku SMP dan
SMA. Hubungan sosial dengan keluarga dan teman-
teman pasien tetap berjalan baik

Masa dewasa :
pasien mulai menyendiri dikamar dan bila ada masalah,
tidak menceritakan masalah tersebut kepada orangtua,
adik, atau teman pasien
 Riwayat

Pekerjaan : Kehidupan Kehidupan

Pendidikan: beragama: sosial dan
Waitress perkawinan:
selama 6 Tamat SMA Beragama
Islam dan Belum
bulan menikah
rajin sholat
Riwayat Keluarga

SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG:

Pasien adalah anak pertama dari tiga bersaudara. Pasien
belum menikah dan tidak bekerja dan tinggal bersama
kedua orangtuanya. Pasien lebih suka menyendiri
daripada bergaul dengan teman-temannya. Kehidupan
pasien ditanggung oleh ayah kandung pasien.
STATUS MENTAL
 DESKRIPSI UMUM
Perilaku dan aktivitas psikomotor:
Penampilan: Sebelum wawancara : pasien
Postur tubuh normal. sedang berbaring di atas kasur.
Perawatan diri tampak baik. Rambut Kesadaran: Selama wawancara : pasien
hitam pendek dengan kuku bersih Kesadaran sensorium/neurologik: tenang, perhatian terhadap
dan terawat Compos mentis pertanyaan, sering kali menjawab
. Seorang perempuan, penampilan pertanyaan dengan memainkan
Kesadaran Psikiatrik: Tidak tampak rambut (stereotipi)
sesuai usia, memakai baju dan celana terganggu
RSJ berwarna orange, tampak rapi. Sesudah wawancara : pasien
Kontak mata ada. bersalaman lalu mengucapkan terima
kasih dan mondar-mandir di dalam
ruang bangsal

Pembicaraan:
Cara berbicara: spontan, intonasi jelas,
Sikap terhadap pemeriksa:
volume bicara normal.
Kooperatif
Gangguan berbicara: tidak ada
gangguan
 Alam perasaan (EMOSI)
Suasana perasaan (mood) : eutimik
Afek ekspresi afektif
a. Arus : cepat
b. Stabilisasi : stabil
c. Kedalaman : dangkal
d. Skala diferensisasi : sempit
e. Keserasian : tidak serasi (ketika menceritakan nenek
pasien meninggal dengan wajah riang
dan tertawa)
f. Pengendalian impuls : kuat
g. Ekspresi : tumpul
h. Dramatisasi : tidak ada akting emosional
i. Empati : dapat berempati
 Gangguan Persepsi

Halusinasi Ilusi

TIDAK DITEMUKAN

Derealisasi Depersonalisasi
Sensorium dan Kognitif
Taraf
pendidikan:
SMA

Pengetahuan
umum:
cukup

Kecerdasan:
Rata-rata

Konsentrasi:
baik
 Sensorium dan Kognitif

Waktu Persamaan VISUOSPASIAL

Tempat DAYA INGAT Perbedaan
Orang BAIK
Situasi BAIK
BAIK Tidak bisa
Tingkat: menggambar arah
Jangka panjang jarum jam 10.00
Jangka pendek
PIKIRAN TIDAK
ORIENTASI Segera
BAIK
Gangguan ABSTRAKTIF
 Sensorium dan Kognitif

Bakat Kreatif: Kemampuan

menolong diri
Berdandan sendiri: baik
 Proses Pikir

ARUS PIKIR ISI PIKIR PENGENDALIAN IMPULS

Produktivitas: Kuat dan baik
Hanya menjawab Preokupasi: (-)
pertanyaan yang diajukan Waham:
Kontinuitas: Adanya waham curiga
Terdapat perseverasi Obsesi: (-)
Hendaya bahasa: Fobia: (-)
(-) Gagasan rujukan: (-)
Gagasan pengaruh: (-)
 Proses Pikir

DAYA NILAI
Daya nilai sosial TILIKAN RELIABILITAS
Uji daya nilai Tilikan 3 BAIK
Daya reabilitas

BAIK
 PEMERIKSAAN FISIK
STATUS INTERNUS STATUS NEUROLOGIK

Keadaan umum : Baik Saraf kranial (I-XII) : Tidak ditemukan

Kesadaran : Compos mentis kelainan
Tensi : 120/80 mmHg Gejala rangsang meningeal : kaku kuduk (-),
Nadi : 86x/menit Lasegue (-), Kernig (-)
Suhu badan : 36,5C Mata : CA-/-, SI -/-
Frekuensi pernafasan : 20x/menit Pupil : isokor, refleks cahaya
+/+
Bentuk tubuh : Tidak dilakukan
pemeriksaan Ofthalmoscopy : Tidak dilakukan
pemeriksaan
Sistem kardiovaskuler : S1,S2 reguler, murmur
(-), gallop (-) Motorik : normotoni, normotrofi
Sistem respiratorius : suara nafas vesikuler, kekuatan motorik
wheezing (-), ronkhi (-) Sensibilitas : baik
Sistem gastro-intestinal : bising usus (+) normal Sistim saraf vegetatif : dalam batas normal
Sistem musculo-sceletal : deformitas (-), simetris, Fungsi luhur : Fungsi Bahasa: baik
eutropi Fungsi memori (ingatan): baik
Sistem urogenital : Tidak dilakukan Fungsi orientasi: baik
pemeriksaan Gangguan khusus : Tidak ditemukan
gangguan
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan darah rutin: hemoglobin,
hematokrit, trombosit, dan
leukosit
2. Fungsi hati: SGOT, SGPT
3. Fungsi ginjal: ureum dan kreatinin
4. Rontgen thorax
 IKTHISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pada saat wawancara pasien tenang, perhatian terhadap
pertanyaan, sering kali menjawab pertanyaan dengan memainkan
rambut.
Cara berbicara pasien spontan, artikulasi dan intonasi jelas, volume
suara normal. Suasana perasaan (mood) pasien tampak eutimik,
afek ekspresi afektif kedalaman tampak dangkal dan ekspresi
tampak tumpul. Pasien memiliki isi pikir untuk segera kembali
pulang ke rumah untuk bertemu dengan keluarga.
Pasien menyangkal bahwa ia mendengar suara bisikan dan melihat
suatu bayangan namun pasien curiga ada orang yang ingin
meracuni dirinya sebelum masuk rumah sakit (waham curiga).
Tilikan derajat 3 karena pasien menyalahkan faktor lain berupa
tidak bisa tidur, sakit pada ulu hati, muntah-muntah sebagai
penyebab penyakit.
 FORMULA DIAGNOSTIK
WD: SKIZOFRENIA DD: SKIZOFRENIA DD: SKIZOFRENIA
HEBEFRENIK PARANOID RESIDUAL
Perilaku pasien Adanya Adanya afek
suka menyendiri kecurigaan menumpul
Perilaku hampa terhadap orang Sikap pasif
tujuan dan tanpa lain yang menyendiri
maksud menonjol Adanya riwayat
Afek dangkal berulang kali psikotik di masa
pasien disertai lampau yang
cekikikan memenuhi kriteria
Arus pikir diagnosis
preseverasi skizofrenia
Waham curiga
 Aksis II : tidak ada gangguan kepribadian dan
retardasi mental
Aksis III : tidak ditemukan gangguan medik
Aksis IV : masalah putus obat, masalah
dengan keluarga
Aksis V :Global Assessment of Functioning
(GAF) Scale 60-51 gejala sedang (moderate),
disabilitas sedang
 Prognosis
Faktor yang memperbaiki
Faktor presipitasi jelas
Adanya dukungan keluarga
untuk sembuh
Faktor yang memperburuk
Onset usia muda
Riwayat pramorbid buruk

Gejala positif Menarik diri

Gejala negatif menonjol

Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad malam
Quo ad sanationam : dubia ad malam
 DAFTAR PROBLEM
Organobiologik : tidak ditemukan kelainan fisik
Psikologi/psikiatrik : waham curiga, halusinasi suara,
agresivitas verbal
Sosial/keluarga : tidak memiliki pekerjaan, masalah
keluarga
 TERAPI
Psikofarmaka
R/ Risperidone tab 2 mg No XIV
S 2 dd tab 1
----------------------------------------------
R/ Trihexyphenidyl 2 mg tab No XIV
S 2 dd tab 1
-----------------------------------------------
R/ Chlorpromazin 100mg tab No.X
S 2 dd tab 1
-----------------------------------------------
Pro: Nn. EY
Umur: 29 tahun

Psikoterapi suportif
Edukasi
TERIMAKASIH