FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN DASAR
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus:
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT: RSPAU Dr. Esnawan Antariksa

Nama : Diravita Caroline Tanda Tangan

NIM : 11.2016.363
.......................

Dr. Pembimbing/Penguji : dr. Flora Eka Sari, Sp.P

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. J
Umur :30 tahun.
Jenis kelamin : Laki-laki.
Alamat : Cibubur
Agama : Islam.
Status : Belum Menikah
Suku : Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh
RM : l23456

II. ANAMNESIS (autoanamnesis) 07-09-2017 ( Jam 10.30)

Keluhan Utama : Sesak napas sejak 3 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSAU dr. Esnawan Antariksa dengan keluhan sesak sejak
3 hari SMRS. Pada 3 hari SMRS,pasien mengatakan pada awalnya merasa kadang-
kadang sesak dan tidak mengganggu aktivitas. 1 hari SMRS, pasien merasa semakin

1
sesak dan mengganggu aktivitas sehari-hari dan sulit tidur. Pasien juga mengaku tidur
dengan 2 bantal. Pasien mengatakan disertai adanya batuk. Batuk dirasakan pasien sejak
1 bulan yang lalu dan mengaku lebih dahulu merasakan batuk sebelum adanya sesak.
Batuk disertai berdahak terus-menerus berwarna kuning kehijauan, tidak disertai dengan
darah. Keluhan batuk ini sering kali menyebabkan nyeri dada pasien. Pasien mengatakan
tidak ada demam namun berkeringat dingin pada malam hari. Pasien merasakan pusing
dan mual namun muntah disangkal. Nafsu makan pasien menurun dan mengalami
penurunan berat badan sebanyak 7 kg dalam waktu 1 bulan. Pasien mengatakan berat
badannya turun sejak menderita batuk. Pasien mengatakan bahwa BAB dan BAK normal.

Pasien mengaku pernah menderita TB paru dan sedang dalam pengobatan TB

paru sejak 2 bulan yang lalu, tetapi selama bulan pasien mengonsumi obat, pasien
mengeluh muntah-muntah dan sering mengeluh nyeri kepala setelah minum obat
tersebut, sehingga pasien berhenti mengkonsumsi obat TB paru tersebut. Pasien juga
mengeluh adanya nyeri pada perut bagian atas selama minum obat TB.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat tekanan darah tinggi (-), kencing manis (-), asma (-).
Riwayat TB paru (+)

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat tekanan darah tinggi (-), kencing manis (-), keganasan (-),
TBC ( + ) adik pasien
Riwayat Pengobatan

Pasien tidak mempunyai alergi terhadap makanan, udara atau obat-obatan

tertentu.

Riwayat Pribadi dan Sosial

Pasien merupakan seorang buruh bangunan, os mengatakan 3 bulan terakhir os tidak
bekerja akibat penyakitnya.

2
 Pasien memiliki kebiasaan mengkonsumsi rokok sejak umur 17 tahun, namun pasien
sudah berhenti merokok sejak umur 23 tahun. Jika merokok pasien bisa
menghabiskan 1-2 bungkus/ hari dan jenis rokok yang digunakan rokok filter.
Pasien sehari-hari tinggal di kawasan sekitar gang yang padat penduduk, ventilasi
udara di dalam rumah minim.

ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).
Kulit
(-) Bisul (-) Kuning/ikterus (-) Makula
(-) Kuku (+) Keringat malam (-)Petechie
(-) Rambut (-) Sianosis
Kepala
(-) Trauma (-) Sakit kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus
Mata
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Sekret (-) Gangguan penglihatan
(-) Kuning / Ikterus (-) Ketajaman penglihatan
Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran
(-) Sekret (-) Kehilangan pendengaran
(-) Tinitus

Hidung
(-) Trauma (-) Gejala penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan penciuman
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Epistaksis
Mulut

3
(-) Bibir (-) Lidah
(-) Gusi (-) Gangguan pengecap
(-) Selaput (-) Stomatitis
Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara
Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri leher
Dada (Jantung / Paru - paru)
(-) Nyeri dada (+) Sesak napas
(-) Berdebar (-) Batuk darah
(-) Ortopnoe (+) Batuk
Abdomen (Lambung/ Usus)
(-) Rasa kembung (-) Wasir
(-) Mual (-) Mencret
(-) Muntah (-) Tinja darah
(-) Muntah darah (-) Tinja berwarna dempul
(-) Sukar menelan (-) Tinja berwarna ter
(-) Nyeri perut (-) Benjolan
(-) Perut membesar
Saluran kemih/Alat kelamin
(-) Disuria (-) Kencing nanah
(-) Stranguri (-) Kolik
(-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi urin
(-) Kencing batu (-) Kencing menetes
(-) Ngompol (tidak disadari) (-) Penyakit prostat
Katanemia
(-) Leukore (-) Perdarahan
(-) Lain-lain

4
Saraf dan Otot
(-) Anestesi (-) Sukar mengingat
(-) Parestesi (-) Ataksia
(-) Otot lemah (-) Hipo/hiper-esthesi
(-) Kejang (-) Pingsan
(-) Afasia (-) Kedutan ('tick')
(-) Amnesia (-) Pusing (Vertigo)
(-) lain-lain (-) Gangguan bicara (disartri)
Ekstremitas
(-) Bengkak
(-) Nyeri
(-) Deformitas
(-) Sianosis

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum
Keadaan umum : Tampak sakit berat
Kesadaran/GCS : compos mentis/E4V5M6.
Tekanan Darah : 120/80 mmHg.
Nadi : 130 kali per menit, reguler, kuat angkat cukup.
Pernafasan : 32 kali per menit,thorakoabdominal.
Suhu : 36,6oC.
SpO2 : 94%
Berat Badan : 60 kg .
Tinggi Badan : 175 cm.
60
=
(1,75)2
60
=
3,0625
= 19,59 normal.

5
Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : wajar/gelisah /tenang/hipoaktif/hiperaktif
Alam perasaan : biasa/sedih/gembira /cemas/takut/marah
Proses pikir : wajar/cepat/gangguanwaham/fobia/obsesi
Kulit
Warna : Sawo matang Efloresensi : Tidak ada
Jaringan parut : Tidak ada Pigmentasi : Tidak ada
Pertumbuhan rambut : Merata Pembuluh darah : Tidak ada pelebaran
Suhu raba : Febris Lembab/kering : Kelembaban normal
Keringat : Umum (+) Turgor : Baik
Lapisan lemak : Merata Ikterus : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada Edema : Tidak ada

Kelenjar getah bening

Submandibula: Tidak teraba pembesaran Leher : tidak teraba pembesaran
Supraklavikula: Tidak teraba pembesaran Ketiak : Tidak teraba pembesaran
Lipat paha: Tidak teraba pembesaran

Kepala
Ekspresi wajah: Gelisah Simetri muka :Simetris
Rambut : Merata, hitam, rontok

Mata
Exophthalmus : Tidak ada Lensa : Jernih
Kelopak : Oedem (-) Visus : Normal
Konjungtiva : Anemis (-) Gerakan mata : Aktif
Sklera : Ikterik (-) Tek. bola mata : Normal
Lapangan penglihatan : Normal Nistagmus : Tidak ada
Enopthalmus : Tidak ada
Telinga
Tuli : Tidak tuli Lubang : Lapang

6
Serumen : Ada Penyumbatan : Tidak ada
Cairan : Tidak ada Perdarahan : Tidak ada
Selaput pendengaran : Utuh
Mulut
Bibir : Lembab
Langit-langit : Tidak ada kelainan
Gigi geligi : Utuh, caries dentis (-)
Faring : Hiperemis (-)
Lidah : tidak kotor
Tonsil : T1-T1 tenang
Bau pernapasan : Tidak ada
Trismus : Tidak ada
Selaput lendir : Normal
Sariawan : Tidak ada

Leher
Simetris (-).
Kaku kuduk (-).
Pemb.KGB (-)
Trakea : di tengah.
JVP :R+2 cm.
Pembesaran otot sternocleidomastoideus (-).
Otot bantu nafas SCM aktif
Pembesaran thyroid (-).
Dada
Bentuk : Simetris, tidak ada bagian yang tertinggal, retraksi sela iga
Pembuluh darah : Tidak terlihat spider nevi

Paru-paru
Depan Belakang
Inspeksi Kanan Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan

7
 dinamis dinamis
Kiri simetris saat statis dan simetris saat statis dan
dinamis dinamis
Palpasi Kanan Tidak ada benjolan Tidak ada benjolan
Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Kiri Tidak ada benjolan Tidak ada benjolan
Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Perkusi Kanan Sonor di seluruh lapang Sonor di seluruh lapang
paru paru
Kiri Sonor di seluruh lapang Sonor di seluruh lapang
paru paru
Auskultasi Kanan Suara nafas vesikuler Suara nafas vesikuler
Wheezing (-) inspirasi Wheezing (-)inspirasi
dan ekspirasi ronki (-) dan ekspirasi ronki (-)
Kiri Suara nafas vesikuler Suara nafas vesikuler
lebih besar lebih besar
Wheezing (-) inspirasi Wheezing (-) inspirasi
dan ekspirasi ronki (-) dan ekspirasi ronki (-)

Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak terlihat pada ICS 5
Palpasi Ictus cordis teraba kuat angkat dan reguler
pada ICS 5garis midclavicularis kiri
Perkusi Batas atas: ICS II linea sternal kiri
Batas pinggang: ICS III linea parasternal kiri
Batas kanan: ICS 4 linea sternal kanan
Batas kiri: ICS V 2 cm lateral linea
midclaviculakiri
Auskultasi BJ 1 2 murni reguler

8
 Murmur(-) gallop (-)

Pembuluh darah
Arteri Temporalis : Teraba pulsasi
Arteri Karotis : Teraba pulsasi
Arteri Brakialis : Teraba pulsasi
Arteri Radialis : Teraba pulsasi
Arteri Femoralis : Teraba pulsasi
Arteri Poplitea : Teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : Teraba pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : Teraba pulsasi
Perut
Inspeksi : cekung, caput medusa (-), pembuluh darah (-), spider
nevi (-), dilatasi vena (-), smilling umbilikus (-)
Palpasi : tidak ada massa, tidak ada
benjolan, nyeri tekan epigastrium (-)
Hati : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
Ginjal : ballotement (-), nyeri ketuk CVA (-)
Lain-lain : Tidak ada
Perkusi : timpani shifting dullness (-), undulasi (-)
Auskultasi : bunyi usus (+)

Anggota gerak
Lengan Kanan Kiri

Otot : tidak atrofi tidak atrofi

Tonus : normotonus normotonuss

Massa : tidak ada tidak ada

Sendi : pergerakan baik pergerakan baik

9
 Gerakan : aktif aktif

Oedem : negatif negatif

Petechie : negatif negatif

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri

Luka : tidak ada tidak ada

Varises : tidak ada tidak ada

Otot : tidak atrofi tidak atrofi

Tonus : normotonus normotonuss

Massa : tidak ada tidak ada

Sendi : pergerakan baik pergerakan baik

Gerakan : aktif aktif

Oedem : tidak ada tidak ada

Refleks
Kanan Kiri

Refleks Tendon + +

Bisep + +

Trisep + +

Patela + +

Achiles + +

Refleks patologis - -

10
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Radiologi
Foto thorak posisi PA

Interpretasi :

Cor <50%
Trakea lurus di tengah
Corakan bronkovaskular 2/3
lapang paru
Hilus tidak melebar
Terdapat infiltrat pada apex
pulmo sinistra.
Sinus kostophrenicus tajam,
pada pulmo dextra sinistra.
Diaphragma normal

Kesan

Proses Spesifik

Hasil pemeriksaan Darah Lengkap :

7-09-2017
Parameter Normal
11.00
HB 14 13,2 17,3 g/dL
HT 40 40 52 [%]
Leukosit 12500 3800-10600/ mm3
Trombosit 205000 150-440 ribu/mm3
LED 30 0-15 mm/jam
GDS 124 < 160 mg/dl

11
 Hasil sputum BTA

Sewaktu : +++ (positif tiga)

Pagi : tidak dilakukan

Sewaktu : tidak dilakukan

V. RESUME
Seorang laki-laki usia 30 tahun datang dengan keluhan sesak sejak 3 hari SMRS.
Pada 3 hari SMRS,pasien mengatakan pada awalnya merasa kadang-kadang sesak dan
tidak mengganggu aktivitas. 1 hari SMRS, pasien merasa semakin sesak dan
mengganggu aktivitas sehari-hari dan sulit tidur. Pasien mengatakan disertai adanya
batuk. Batuk dirasakan pasien sejak 1 bulan yang lalu dan mengaku lebih dahulu
merasakan batuk sebelum adanya sesak. Batuk disertai berdahak terus-menerus berwarna
kuning kehijauan, tidak disertai dengan darah. Keluhan batuk ini sering kali
menyebabkan nyeri dada pasien. Pasien mengatakan tidak ada demam namun berkeringat
dingin pada malam hari. Nafsu makan pasien menurun dan mengalami penurunan berat
badan sebanyak 7 kg dalam waktu 1 bulan. Pasien mengatakan berat badannya turun
sejak menderita batuk. Pasien mengatakan bahwa BAB dan BAK normal. Pasien
mengaku pernah menderita TB paru dan sedang dalam pengobatan TB paru sejak 2
bulan yang lalu, tetapi selama bulan pasien mengonsumi obat, pasien mengeluh
muntah-muntah dan sering mengeluh nyeri kepala setelah minum obat tersebut, sehingga
pasien berhenti mengkonsumsi obat TB paru tersebut. Pasien juga mengeluh adanya nyeri
pada perut bagian atas selama minum obat TB. Pasie merasa mual namun tidak muntah.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda vital tekanan darah : 120/80

mmHg, Nadi : 130 x/menit reguler, Respirasi : 32 x/menit, Suhu : 36,6 C, Sianosis :
tidak ada, Edema Umum : tidak ada. Pada pemeriksaan thoraks tidak didapatkan adanya

12
 kelainan. Suara rhonki dan whezzing tidak terdengar. Pada pemeriksaan abdomen tidak
didapatkan adanya nyeri tekan epigastrium.

Pada Pemeriksaan Laboratorium tidak didapatkan kelainan. Hasil Sputum BTA

Sewaktu +++. Pada pemeriksaan rontgen thoraks didapatkan gambaran foto yang kurang
baik dengan adanya gambaran infiltrat pada paru sinistra.

VI. DIAGNOSIS KERJA

TB paru Kasus Putus Obat + Dispepsia ec Obat TB

VII. PENATALAKSANAAN
Usulan Terapi
Medikamentosa:

a. RHES 450/300/1000/750
b. Infus Ring Asetat 20 tts/menit
c. Ranitidin 2x1 amp IV
d. Ondansentron IV 1 amp
e. Ceftriaxone 1 x 2 gr.

Non Medikamentosa:

Edukasi:
1. Minum obat sesuai jadwal
2. Makan teratur dan bergizi terutama protein tinggi
3. Pasien dan keluarga menggunakan masker
4. Menggunakan alat makan sendiri
5. Bila batuk ditutup menggunakan tissue atau sapu tangan
6. Perbaiki ventilasi dan siklus udara di rumah
7. Tidak dekat dengan anak-anak karena rentan terkena TB

13
VIII. PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Quo ad sanasionam : dubia ad bonam

14