Laporan Kasus

Depresi berat dengan Psikotik

Pembimbing:
dr. H. Riza Putra, Sp.KJ

Disusun oleh:
Adhe William FanggidaE 112021044

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARAT
PERIODE 8 AGUSTUS 2022 – 10 SEPTEMBER 2022
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA JAKARTA
 IDENTITAS PASIEN

Nama (inisial) : Ny. E

Tempat & tanggal lahir : Bandung, 01 Juli 1971
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku Bangsa : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan :-
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : KP Wangunsari RT/RW 01/013 Patrolsari, Arjasari,Bandung
Masuk :24 Agustus 2022
 RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis I : 26 Agustus 2022, Jam 09.30 (hari 2)

Autoanamnesis II : 29 Agustus 2022, Jam 09.00 (hari 5)
Autoanamnesis III : 30 Agustus 2022, Jam 11.00 (hari 6)

Alloanamensis : 26 Agustus 2022, Jam 16.00

KELUHAN UTAMA
Pasien datang diantar keluarga ke Instalasi Gawat Darurat RSJ Prov. Jabar
karena gelisah, cemas, ingin mengakhir hidup
 RIWAYAT GANGGUAN
SEKARANG

Pasien gelisah sejak 1 bulan yang lalu, marah-marah, ngamuk, cemas, suka
merasa jadi beban buat keluarga, tidur kurang, makan kurang, jarang mandi,
menangis sendiri, mondar-mandir, suka menyakiti diri sendiri, melukai diri
sendiri. Pasien mengatakan mendengar bisikan dan melihat bayangan.
 RIWAYAT GANGGUAN SEBELUM-
NYA
• Gangguan Psikiatri
Pasien sakit sejak 2 tahun lalu, berobat ke RS Al-Ihsan tetapi tidak mium obat secara teratur karena pasien men-
gaggap dirinya sehat. Pada bulan mei 2021 pernah dirawat RSJ Prov Jabar dengan keluhan gelisah, pasien merasa
sedih dan mudah lelah, merasa tidak berguna bagi keluarga. Disertai dengan mondar-mandir, keluyuran, marah-
marah, teriak-teriak, curiga, merasa kesal karena terus-menerus sakit, merasa putus asa, sedih, menangis lalu
tertawa sendiri, kurang tidur, makan minum masih dalam tahap wajar. Faktor pencetus ditinggal suami menikah
lagi. Faktor herediter disangkal, ada keinginan bunuh diri. Pasien tidak memiliki riwayat alergi,kejang, trauma
kepala. Dalam keluarga tidak memiliki keluarga yang mempunyai riwayat gangguan jiwa. Tidak memiliki riwayat
penyakit keluarga. Tidak ada kekerasan dalam keluarga.
• Riwayat Gangguan Medik
Riwayat putus obat

• Riwayat Penggunaan Psikoaktif.

Tidak terdapat riwayat penggunaan zat psikoaktif, seperti
narkoba, merokok dan riwayat minum alkohol.
RIWAYAT GANGGUAN SEBELUM-
NYA
 RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

Riwayat Perkembangan Fisik

Pasien lahir dalam keadaan sehat dengan berat badan normal dan cukup bulan. Tidak ada penyulit selama kehamilan.

Riwayat Perkembangan Kepribadian

• Masa Kanak-kanak : Pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan anak seusianya pada saat itu.
• Masa Remaja : Pasien sehari-hari dirumah membantu orang tua berjualan
• Masa Dewasa : Pasien menikah dan memiliki 2 orang anak dan 1 orang cucu
 RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

Riwayat Pendidikan
SD

Riwayat Pekerjaan
Ibu Rumah Tangga

Kehidupan Beragama
Pasien beragama Islam

Kehidupan Sosial dan Perkawinan

Pasien telah menikah memiliki dua anak dan 1 cucu. Pasien saat ini tinggal bersama anak ke dua
bersama suami dari anak serta cucu
RIWAYAT KELUARGA
 RIWAYAT KEHIDUPAN SOSIAL
SEKARANG
Pasien tinggal bersama dengan anak pasien yang ke 2 berserta suami dari anak serta cucu
di bandung. Memiliki hubungan baik dengan anak pasien dan kelurga dari anaknya. Pasien
sehari-hari mengurusi cucu dari anak pasien.
 STATUS MENTAL

Deskripsi Umum

Penampilan
Pasien perempuan dengan perawakan seusia 50 tahun-an, penampilan rapi. Pasien tampak tenang, verbal baik,
postur tubuh pasien baik, kontak mata dengan pewawancara baik.

Kesadaran
• Kesadaran sensorium/neurologik : Kompos mentis
• Kesadaran psikiatrik : Tidak tampak terganggu
 STATUS MENTAL

Deskripsi Umum

Perilaku dan aktivitas psikomotor

• Sebelum wawancara : Respon pasien baik
• Selama wawancara : Pasien tampak gelisah
• Sesudah wawancara : Baik

Sikap terhadap pemeriksa

• Kooperatif

Pembicaraan
• Cara berbicara : Normal
• Gangguan berbicara : Tidak ada
 STATUS MENTAL
Alam Perasaan (Emosi)

Suasana Perasaan (Mood)

• Disforik

Afek Ekspresi Afektif

Arus : Cepat
Stabilisasi : Stabil
Kedalaman : Dalam
Skala diferensiasi : Afek tumpul
Keserasian : Afek serasi
Pengendalian Impuls : Baik
Ekspresi : Wajar
Dramatisasi : Tidak ada akting emosional
Empati : Dapat berempati
 STATUS MENTAL

Gangguan Persepsi

Halusinasi
Halusinasi visual : Ada
Halusinasi auditorik: Ada
Halusinasi gustatorik : Tidak ada
Halusinasi olfaktorik : Tidak ada
Halusinasi taktil : Tidak ada
Ilusi : Tidak ada
Depersonalisasi : Tidak ada
Derealisasi : Tidak ada
 STATUS MENTAL
Sensorium dan Kognitif (Fungsi Intelektual)

Taraf Pendidikan : Sesuai dengan tingkat pendidikan

Pengetahuan Umum : Baik,

Kecerdasan : Baik

Konsentrasi : Baik

Orientasi
• Waktu : Pasien dapat menunjukkan waktu pemeriksaan, serta hari dilakukannya pemeriksaan.
• Tempat : Pasien dapat menunjukkan tempat tinggal dan tempat dimana saat ini pasien berada.
• Orang : Pasien dapat mengetahui siapa pemeriksa.
• Situasi : Pasien dapat mengetahui situasi di RSJ Prov Jabar
 STATUS MENTAL
Sensorium dan Kognitif (Fungsi Intelektual)

Daya Ingat
• Tingkat
 Jangka Panjang : Pasien dapat mengingat waktu masa kanak-kanak saat SD
 Jangka Pendek : Pasien mampu mengingat apa yang dilakukan dari pagi sampai siang dan pasien
juga mampu mengingat menu makanan yang dimakan
 Segera : Pasien dapat mengulang urutan angka yang dibacakan oleh pewawancara.

• Gangguan : Tidak ada gangguan

Pikiran Abstraktif : Baik

Visuospatial : Tidak dikaji

Bakat Kreatif : Tidak ada

Kemampuan menolong diri sendiri: Pasien dapat makan dan mandi serta memakai pakaian sendiri.
 STATUS MENTAL

Proses Pikir

Arus Pikir
• Produktifitas : Cukup
• Kontinuitas : Koheren
• Hendaya bahasa : Sedang

Isi Pikir
• Preokupasi dalam pikiran : Ada
• Waham : Ada
• Obsesi : Tidak ada
• Fobia : Tidak ada
• Gagasan rujukan : Tidak ada
• Gagasan pengaruh : Tidak ada
• Ide Suiside : Tidak ada
 STATUS MENTAL

Pengendalian Impuls : Baik, pasien terbuka mengenai masalah yang dipikirkannya.

Daya Nilai
• Daya nilai sosial : Baik
• Uji daya nilai : Baik
• Daya nilai realibilitas : Baik

Tilikan : 3 (menyadari dirinya sakit namun menyalahkan orang lain)

Reliabilitas : Baik
 PEMERIKSAAN FISIK
Status Internus Sistem Neurologik
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan Saraf Kranial (I-XII) : Tidak dilakukan
Kesadaran : Compos mentis Gejala rangsangan meningeal : Tidak dilakukan
Tekanan Darah : 143/90 mmHg Mata : Tidak dilakukan
Nadi : 102 x/menit Pupil : Tidak dilakukan
Suhu Tubuh : 36,7 OC Oftalmoscopy : Tidak dilakukan
Frekuensi Pernapasan : 20 x/menit Motorik : Tidak dilakukan
Bentuk Tubuh : Baik Sensibilitas : Tidak dilakukan
Sistem Kardiovaskular: Tidak dilakukan Sistem saraf vegetatif : Tidak dilakukan
Sistem Respiratorius : Tidak dilakukan Fungsi luhur : Baik
Sistem Gastrointestinal : Tidak dilakukan Gangguan khusus : Tidak ada
Sistem Muskuloskeletal : Tidak dilakukan
Sistem Urogenital : Tidak dilakukan
 IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Seorang perempuan berusia 51 tahun, beragama islam, menangku sudah menikah.
Pendidikan terakhir SD. Datang ke IGD RSJ Prov Jabar dengan keluhan gelisah(agitasi).
Kurang lebih 2 bulan sebelum datang ke RSJ Prov Jabar pasien gelisah (Agitasi), mudah
marah (Agresivitas verbal), emosi labil (Irritable mood). Pasien juga mengatakan tidak bisa
tidur saat malam (Insomnia). Pasien merasa tidak berguna dan ingin mengakiri hidup (ten-
tamen suicide)
Pada status mental didapati penampilan cukup rapi dengan rambut hitam yang panjang.
Pasien tampak tenang, postur tubuh pasien berisi tinggi, memakai pakaian rapi, kontak mata
dengan pewawancara baik.
 IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Sikap terhadap pemeriksa kooperatif, suasana perasaan pasien disforik, afek ekspresi afektif
pasien arusnya lambat, stabilisasi stabil, kedalaman dalam, skala diferensiasi afek tumpul,
keserasian afek serasi, pengendalian impuls baik, ekspresi afek wajar, dramatisasi tidak ada
akting emosional, dan pasien dapat berempati.
Tidak Terdapat gangguan persepsi. Tilikan pasien 3 karena pasien menyadari dirinya sakit
namun menyalahkan orang lain. Pemeriksaan fisik dalam batas normal.
 FORMULA DIAGNOTIK

Aksis I : Depresi berat dengan psikotik (F32.3)

Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Putus Obat, Primary support group
Aksis V : GAF 60-51 (disabilitas sedang, gejala /masalah menetap)
 EVALUASI MULTIAKSIAL
• Aksis I: Depresi berat dengan psikotik (F32.3)
• Diagnosis banding : gangguan skizoafektif tipe depresi (F25.1)
• Aksis II : Tidak ada diagnosis
• Aksis III : Tidak ada diagnosis
• Aksis IV : Putus Obat, Primary support group
• Aksis V : GAF 60-51 (disabilitas sedang, gejala /masalah menetap)
 PROGNOSIS DAFTAR PROBLEM

Ad vitam : ad bonam Organobiologik : tidak ada

Ad fungsionam : dubia ad malam Psikologi/Psikiatrik : tidak ada
Ad sanationam : ad bonam Sosial/Keluarga : masalah perni

kahan
 TERAPI

Medikamentosa Non Medikamentosa

• Clozapine 100mg • Psikoterapi suportif terhadap pasien
2 dd 1 (0-0-1 1/2) • Edukasi terhadap keluarga
• Risperidone 2 mg
2 dd 1
• Setraline 5mg
(1-0-0)
• Lorazepam 2 mg
(0-0-1)
• Na diklofenak 50mg
2 dd 1
 Psikoterapi
• Ventilasi : memberikan kesempatan kepada pasien untuk
mengungkapkan isi hati dan keinginannya sehingga pasien merasa
lega.
• Konseling : memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien
tentang penyakitnya agar pasien memahami kondisi dirinya, dan
memahami cara menghadapinya, serta memotivasi pasien agar tetap
minum obat secara teratur.
• Sosioterapi : Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang
terdekat pasien tentang keadaan pasien agar tercipta dukungan sosial
sehingga membantu proses penyembuhan pasien sendiri.
25/8/2022
S : OS tampak gelisah,
mau keluar tidak mau
dipenjara, tidak bisa tidur
O: TD 141/65, N
119x/menit, Rr 22x/menit,
S 36.5
Kontak adekuat, bicara
spontan, realistic, koheren,
mood disforik, afek serasi,
halusinasi dengar dan lihat
A: Depresi berat dengan
psikotik
P:
Clozapine 100mg (0-0-1
1/2)
Risperidone 2mg 2x1
Setraline 50 mg (1-0-0)
Lorazepam 2 mg (0-0-1)
29/8/2022
S: OS tampak gelisah
O: TD 107/80, N
106x/menit, Rr 20x/menit,
S 36.6
Kontak adekuat, bicara
spontan, realistic, koheren,
mood disforik, afek serasi,
halusinasi dengar dan lihat
A: Depresi berat dengan
psikotik
P:
Clozapine 100mg (0-0-1
1/2)
Risperidone 2mg 2x1
Setraline 50 mg (1-0-0)
Lorazepam 2 mg (0-0-1)
30/8/2022
S: OS tampak tenang,ingin
pulang
O: TD 120/80, N
101x/menit, Rr 20x/menit,
S 36.4
Kontak adekuat, bicara
spontan, realistic, koheren,
mood eutim, afek serasi,
halusinasi dengar dan lihat
A: Depresi berat dengan
psikotik
P:
Clozapine 100mg (0-0-1
1/2)
Risperidone 2mg 2x1
Setraline 50 mg (1-0-0)
Lorazepam 2 mg (0-0-1)