Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Rumah Sakit Ketergantungan Obat Jakarta

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia
PERIODE 27 AGUSTUS – 28 SEPTEMBER 2018

Case Report
Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan Zat
Multiple dan Penggunaan Zat Psikoaktif Lainnya
DISUSUN OLEH :
DWI ASTUTI
0961050129

DOKTER PEMBIMBING:
DR. GERALD MARIO SEMEN, SP.KJ. SH
DR. HERNY TARULI TAMBUNAN, M.KED(KJ), SP.KJ
DR. IMELDA WIJAYA, SP.KJ
IDENTITAS PASIEN

 Nama : Sdr. Y. A. N
 Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 21 Juli 1991
 Umur : 27 tahun
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Suku Bangsa : Makasar
 Agama : Kristen
 Pendidikan Terakhir : SMP (Lanjut Paket C)
 Pekerjaan : Tukang Parkir
 Status Perkawinan : Belum menikah
 Alamat : Jl. Penggalang VIII, RT 011/03 NO. 10. Matraman, Jakarta Timur.
Riwayat Psikiatri

Autoanamnesis :
 31 Agustus 2018, pukul 10.00 WIB (Poliklinik Psikiatri RSKO)
 04 September 2018, pukul 15:00 WIB (Rawat Inap)
 06 September 2018, pukul 10:00 WIB (Rawat Inap)
Keluhan Utama

 Pasien datang diantar oleh ibunya dengan membawa surat

pengantar atau surat rujukan dari BNN untuk di Rehabilitas atas
penyalahgunaan Zat (Shabu dan Putau)
Riwayat Gangguan Sekarang

 Pasien datang ke RSKO karena pasien ditangkap oleh penyidik dari

Polsek Matraman. Pasien tertangkap pada hari Senin, 27 Agustus
2018 di tempat tongkorongannya. Saat itu pasien sedang tidak
menggunakan shabu namun teman-temannya sedang menggunakan
shabu dengan alat berupa bong. Pasien kemudian ditahan hingga hari
Kamis malam dan dibebaskan dengan syarat memberi uang tebusan
sebesar 3 juta rupiah. Orangtua pasien menyanggupi membayar uang
tebusan tersebut sehingga pasien pun dibebaskan. Pada hari Jumat, 31
Agustus 2018 pasien datang bersama ibunya ke RSKO, dengan
membawa surat pengantar atau surat rujukan dari BNN untuk di
Rehabilitas atas penyalahgunaan Zat (Shabu dan Putau).
Riwayat Gangguan Sekarang (2)

 Pasien merasakan pusing dan  Efek : senang, semangat, berenergi

gelisah jika tidak menggunakan  Nafsu makan turun, jam tidur
shabu kurang
 Menggunakan shabu sejak tahun  Iri dengan orang di sekitar
2010 yang lalu
 Penasaran dan patah hati
 Dihisap (1/4 gr, ½ gr, 1 gr)
 Minimal seminggu 2 – 3 x
 Riwayat Penyakit Terdahulu

 Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif  Riwayat Gangguan Psikiatri : -

 Merokok (2006 - sekarang)  Riwayat Gangguan Medik : -
 Putau (2006 - 2008), menggunakan
jarum suntik secara bergantian dengan
temannya
 Benzodiazepine (2008 – sekarang)
 Shabu (2010 – sekarang)
 Alkohol (SMP kelas 1)
Skema Perjalanan Penggunaan Zat
Psikoaktif

Rokok
Putau
Benzodiazepine
Shabu
2006 2008 2010 2018
Riwayat Kehidupan Pribadi

 Riwayat perkembangan fisik : Pasien tidak pernah mengalami

gangguan pertumbuhan dan perkembangan
 Riwayat perkembangan pribadi
 Kanak-kanak: Pasien tergolong baik dalam proses tumbuh kembang,
tingkah laku normal, dan sesuai dengan anak seusianya. Pasien
merupakan anak yang pendiam.

 Remaja :Pada masa remaja pasien semakin pendiam. Tingkah laku

normal sesuai dengan usianya.
Riwayat Kehidupan Pribadi (2)

 Riwayat pendidikan :
 Pendidikan terakhir pasien adalah Sekolah Menengah Pertama
(SMP), Lalu dilanjutlkan dengan mengikuti paket C
 Setelah lulus, pasien bekerja menjadi tukang parkir hingga saat ini
Riwayat Kehidupan Pribadi (3)

 Kehidupan Beragama
Pasien mengaku jarang pergi ke Gereja untuk Beribadah.
 Riwayat Psikoseksual dan Perkawinan
Pasien belum menikah. Pasien memiliki seorang pacar dan sering
melakukan hubungan seksual.
Riwayat Keluarga

Pohon Keluarga
Keterangan :

Laki – laki :

Perempuan :

Pasien :
Situasi Kehidupan Sosial Sekarang

 Pasien tinggal di rumah dengan ibu dan adik - adiknya.

Pasien mengaku tidak begitu dekat dengan ibunya.
Hubungan pasien dengan saudara-saudaranya cukup baik.
Pasien mengaku memiliki cukup banyak teman dan
dilingkungan sekitar dekat rumahnya banyak yang
menggunakan shabu. Di kalangan pergaulannya, pasien
termasuk anak yang pendiam.
Status Mental-Deskripsi Umum

Penampilan Kesadaran
 Seorang laki-laki berusia 27 tahun  Kesadaran Neurologis :
dengan penampilan fisik sesuai Komposmentis
usianya. Pada saat wawancara  Kesadaran Psikiatrik : Tampak
pasien memakai kaos berwarna tidak terganggu
gelap lengan pendek dan celana
panjang. Kebersihan diri dan
kerapihan baik. Postur tubuh
sedikit membungkuk, suara pasien
pelan, ekspresi wajah pasien
terlihat cukup tenang.
Status Mental-Deskripsi Umum (2)
Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
 Sebelum Wawancara : Pasien
tenang
 Selama Wawancara: Pasien tenang
dan menjawab pertanyaan yang
diberikan serta terdapat kontak
mata selama wawancara namun
terkadang pasien menunduk.
 Sesudah Wawancara : Pasien dapat
diajak bersalaman.
Sikap Terhadap Pemeriksa
 Cara Berbicara
Pasien kooperatif dalam menjawab
pertanyaan yang diajukan. Pasien
berbicara dengan baik dan lancar
serta runtut.
 Gangguan Berbicara
Tidak terdapat gangguan bicara.
Status Mental-Alam Perasaan

Mood Afek
 Eutimia  Arus : Normal
 Stabilitas : Stabil
 Kedalaman : Dalam
 Keserasian : Serasi
 Pengendalian Impuls : Terkendali
 Ekspresi : Sesuai
 Dramatisasi : Tidak ada
Status Mental-Gangguan Persepsi

 Halusinasi : Tidak ada

 Ilusi : Tidak ada
 Depersonalisasi : Tidak ada
 Derealisasi : Tidak ada
Status Mental-Sensorium dan Kognitif (Fungsi Intelektual)

 Taraf Pendidikan : Sesuai  Daya Ingat Jangka Panjang : Baik

dengan tingkat pendidikan pasien
 Daya Ingat Jangka Pendek : Baik
 Pengetahuan Umum : Baik
 Daya Ingat Sesaat : Baik
 Kecerdasan : Baik
 Pikiran Abstrak : Baik
 Konsentrasi : Cukup
 Visuospasial : Baik
 Perhatian : Baik
 Bakat Kreatif : Bermain
 Daya Orentasi Waktu : Baik futsal
 Daya Orentasi Tempat : Baik  Kemampuan Menolong Diri : Baik
 Daya Orentasi Personal : Baik (mandi, makan, aktivitas lainnya dapat
dilakukan sendiri).
Status Mental-Proses Pikir

Arus Pikir Isi Pikir

 Produktivitas : Pasien menjawab  Tidak ada waham
sesuai pertanyaan

 Kontinuitas Pikir : Koheren

 Hendaya Berbahasa : Tidak ada

Status Mental

 Pengendalian Impuls : Terkendali, selama wawancara pasien dapat

berlaku dengan tenang.
 Daya Nilai : Baik
 RTA : Tidak terganggu
 Tilikan : Derajat 6
 Reabilitas : Dapat dipercaya
Pemeriksaan Fisik
Status Internus
Pemeriksaan Fisik (2)

Status Neurologis
 Pemeriksaan Penunjang

 Pemeriksaan Laboratorium  Foto Rotgen

Pada tanggal 30 Agustus 2018 di BNN Pada Tanggal 31 Agustus 2018

Pemeriksaan Hasil Kesan : Jantung dan Pulmo normal

atau tidak tampak kelainan
B20 (+)

CD4 900
Formulasi Diagnostik
 Aksis I : Gangguan Klinis dan Kondisi Lain Yang Menjadi Fokus Perhatian Klinis
Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan Zat Multiple dan Penggunaan Zat Psikoaktif Lainnya (F.19)

 Aksis II : Gangguan Kepribadian atau Retardasi Mental

Pasien tidak memiliki gangguan kepribadian dan retardasi mental.

 Aksis III : Kondisi Medik Umum

B20

 Aksis IV : Masalah Psikososial dan Lingkungan

Teman-teman lingkungan rumah pasien menggunakan shabu.

 Aksis V : Global Assessment of Functioning (GAF)

GAF Scale : 81-90 = gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari masalah harian yang biasa.
Prognosis

Faktor yang mendukung prognosis baik :

 Pasien memiliki keinginan dan kesadaran untuk berubah menjadi lebih
baik.
 Dukungan dan hubungan emosional dari orangtua dan saudara pasien.
Faktor yang mendukung prognosis buruk :
 Merupakan faktor dari teman-teman lingkungan rumah pasien yang masih
menggunakan obat-obat terlarang, cenderung untuk menjadi kronik dan
kambuh
Prognosis

 Ad vitam : Dubia ad bonam

 Ad fungsionam : Dubia ad malam
 Ad sanationam : Dubia ad malam
Daftar Problem

 Organobiologi  Sosial/Keluarga
Tidak ada Teman-teman di lingkungan rumahnya
mengkonsumsi zat psikoaktif.
 Psikiatri / Psikologi
Khawatir semakin kecanduan.
Takut tidak bisa mengontrol diri karena
teman-teman lingkungan rumah yang
mencekoki pasien dengan zat terlarang
tersebut.
Kecewa pernah mencoba zat terlarang
tersebut.
Terapi

 Farmakoterapi  Psikoterapi
Memotivasi pasien untuk dapat meminum obat
• Piracetam 1 x 400 mg 
secara teratur.
• Clorilex 1 x 25 mg  Memberikan kesempatan bagi pasien untuk
menceritakan mengenai keluhan-keluhan
• B comp 1 x 2 tablet ataupun masalahnya dan meyakinkan pasien
bahwa yang dia keluhkan dapat berkurang.
 Menjauhkan diri dari teman, benda, tempat, dan
Rencana : Pemberian ARV hal lain yang dapat memicu keinginan untuk
mengkonsumsi zat psikoaktif lagi.
 Memberi pasien motivasi dalam mengikuti
program rehabilitasi.
 Memberikan pasien pengertian bahwa berhenti
menggunakan NAPZA adalah untuk dirinya
sendiri.
 Terapi

 Sosioterapi  Terapi Keluarga

 Memotivasi pasien untuk menjalani  Membantu keluarga pasien untuk
komunikasi terhadap lingkungan memahami dan mengetahui
dan membuka diri. mengenai kondisi pasien.
 Menganjurkan pasien untuk  Memberikan pengertian kepada
melakukan kegiatan-kegiatan positif keluarga untuk tidak bertengkar
seperti olahraga, mengikuti kegiatan dengan pasien, memotivasi
sosial, melakukan hobi positif. keluarga agar keluarga terus
mendampingi pasien dan
mendukung pasien melakukan
tindakan positif.
Follow Up
 04 Agustus 2018, pukul 15:00 WIB
(Rawat Inap)
S : Pasien tidak ada keluhan. Pasien ingin
lepas dari penggunaan obat-obatan.
O : Mood eutimia, afek serasi
A : Gangguan Mental dan Perilaku
Akibat Penggunaan Zat Multiple dan
Penggunaan Zat Psikoaktif Lainnya
P : Psikoterapi
 06 Agustus 2018, pukul 10:00 WIB (Rawat
Inap)
S : Pasien merasa iri dengan orang-orang di
sekitarnya karena merasa salah memilih
jalan dengan memutuskan menggunakan
obat-obatan.
O : Mood Eutimia, afekserasi
A : Gangguan Mental dan Perilaku Akibat
Penggunaan Zat Multiple dan Penggunaan
Zat Psikoaktif Lainnya
P : Psikoterapi
TERIMA
KASIH