DEFINISI

Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) merupakan bagian dari Sistem Jaminan Sosial Nasional
(SJSN) yang diselenggarakan dengan menggunakan mekanismeasuransi kesehatan sosial
yang bersifat wajib (mandatory) berdasarkan Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004
tentang SJSN dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan dasar kesehatan masyarakat yang
layak yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar
oleh Pemerintah.

http://www.jkn.kemkes.go.id/detailfaq.php?id=1

Berdasarkan Undang-undang No. 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional,
jaminan kesehatan nasional bersifat wajib bagi setiap penduduk, termasuk orang asing yang
bekerja lebih dari enam bulan di Indonesia.

http://www.metrotvnews.com/metronews/read/2014/01/01/3/204694/Ini-Cara-
Mendaftar-Jaminan-Kesehatan-Nasional

LATAR BELAKANG adanya jaminan kesehatan nasional

Setiap saat kita sangat berpotensi mengalami risiko antara lain: dapat terjadi sakit berat,
menjadi tua dan pensiun, tidak ada pendapatan-masa hidup bisa panjang. Sementara
dukungan anak/keluarga lain tidak selalu ada dan tidak selalu cukup.

Pada umumnya masyarakat indonesia masih berpikir praktis dan jangka pendek sehingga
belum ada budaya menabung untuk dapat menanggulangi apabila ada musibah sakit.

Masyarakat kita umumnya belum “insurance minded” terutama dalam asuransi kesehatan.
Hal ini mungkin premi asuransi yang ada.

Dengan demikian untuk menjamin agar semua risiko tersebut dapat teratasi tanpa adanya
hambatan financialmaka Jaminan Kesehatan Nasional yang diselenggarakan melalui
mekanisme asuransi kesehatan sosial yang bersifat nasional, wajib, nirlaba, gotong royong,
ekuitas, dll merupakan jalan keluar untuk mengatasi risiko yang mungkin terjadi dalam
kehidupan kita.
Jika ada sanak-famili, tetangga, lingkungan anda yang terkena serangan jantung/perlu
masuk ICU/Rumah Sakit:

Berapa Rupiah harus ia siapkan?

Apakah ia punya dana tunai?

Apakah keluarga lain siap membantu?

Apakah majikan menanggung semua?

Apa yang harus kita perbuat?

Jika biaya perawatan mencapai Rp 50 juta, berapa banyak dari saudara, jika tidak dijamin
Askes, yang sanggup bayar ketika hal itu terjadi? Bila kita semua sudah menjadi peserta
Jaminan Kesehatan Nasional maka beberapa pertanyaan yang sering timbul akan dapat
terjawab sehingga hambatan financial untuk pembiayaan kesehatannya sudah teratasi.

http://www.promkes.depkes.go.id/index.php/topik-kesehatan/115-jaminan-kesehatan-
nasional/179-mengapa-perlu-jaminan-kesehatan-nasional

KONSEP DASAR

ASKES
PT Askes (Persero) merupakan BUMN yang ditugaskan khusus oleh pemerintah untuk
menyelenggarakan jaminan pemeliharaan kesehatan bagi Pegawai Negeri Sipil, Penerima
Pensiun PNS dan TNI/POLRI, Veteran, Perintis Kemerdekaan beserta keluarganya dan Badan
Usaha lainnya.

• PP No 69 Tahun 1991 menyatakan peserta Askes Sosial adalah :

1) Pegawai Negeri Sipil

2) Pejabat Negara

3) Penerima Pensiunan PNS

4) Penerima Pensiunan TNI/Polri

 5) Penerima Pensiunan Pejabat Negara

6) Veteran dan Perintis Kemerdekaan yang membayar iuran untuk jaminan

pemeliharaan kesehatan

Pegawai Negeri Tidak Tetap Dokter/Dokter Gigi/Bidan (Surat Keputusan Menteri Kesehatan
No. 1540/MENKES/SK/XII/2002

• Peserta Anggota Keluarga terdiri dari:

– Isteri atau suami

– Anak yang sah dan atau anak angkat berusia di bawah 21 tahun, belum
menikah, belum berpenghasilan dan masih menjadi tanggungan peserta atau
sampai usia 25 tahun bagi yang masih mengikuti pendidikan formal.

– Jumlah anak yang ditanggung adalah dua anak (Keppres No.16 tahun 1994)

Pelayanan Kesehatan yang Dijamin Askes

1. Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama :

• Konsultasi, penyuluhan, pemeriksaan medis dan pengobatan.

• Pemeriksaan dan pengobatan gigi.

• Tindakan medis kecil/sederhana.

• Pemeriksaan penunjang diagnostic sederhana.

• Pengobatan efek samping kontrasepsi.

• Pemberian obat dan bahan kesehatan habis pakai.

• Pemeriksaan kehamilan dan persalinan sampai anak kedua hidup.

• Pelayanan Rawat Inap di Puskesmas Perawatan.

2. Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjut :

 Rawat Jalan

 Rawat Inap

3. Pemeriksaan kehamilan, gangguan kehamilan dan persalinan sampai anak kedua hidup.

4. Pelayanan Darah dan Transfusi Darah.

 5) Pelayanan Cuci Darah (Pelayanan Hemodialisasia dan CAPD)

6) Cangkok (transplantasi) Organ.

7) Radioterapi

8) Pelayanan Canggih sesuai ketentuan PT Askes (Persero).

9) Alat Kesehatan diberikan untuk Peserta sesuai dengan ketentuan PT Askes(Persero)

10) Pelayanan One Day Care Meliputi perawatan dan akomodasi minimal 6-24 jam,
meliputi : observasi, konsultasi, pengobatan, penunjang diagnosa, tindakan medis,
obat sesuai DPHO serta transfuse darah.

Pelayanan Kesehatan yang Dijamin BPJS

A. Pelayanan kesehatan tingkat pertama, yaitu pelayanan kesehatan non spesialistik
mencakup:

• Administrasi pelayanan

• Pelayanan promotif dan preventif

• Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis

• Tindakan medis non spesifik, baik operatif maupun non operatif

• Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai

• Tranfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis

• Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama

• Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi.

b. Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, yaitu pelayanan kesehatan mencakup:

1) Rawat jalan yang meliputi:

A. Administrasi pelayanan
B. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan
subspesialis
C. Tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis
D. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai
E. Pelayanan alat kesehatan implant
F. Pelayanan penunjang diagnosik lanjutan sesuai dengan indikasi medis
G. Rehabilitasi medis
H. Pelayanan darahi
 I. Pelayanan kedokteran forensic
J. Pelayanan jenazah di fasilitas kesehatan.

2) Rawat inap yang meliputi:

a) Perawatan inap non intensif

b) Perawatan inap di ruang intensif

c) Pelayanan kesehatan lain ditetapkan oleh Menteri.

Kepesertaan BPJS
• Setiap warga negara Indonesia

• Warga asing yang sudah berdiam di Indonesia selama minimal enam bulan

• Setiap perusahaan wajib mendaftarkan pekerjanya sebagai anggota BPJS

• Pekerja Formal

• Pekerja Informal

Kepesertaan BPJS Bersifat UNIVERSAL

Prinsip Dasar JKN

Prinsip kegotong royongan. Prinsip ini diwujudkan dalam mekanisme gotong- royong dari
peserta yang mampu kepada peserta yang kurang mampu dalam bentuk kepesertaan wajib
bagi seluruh rakyat; peserta berisiko rendah membantu yang berisiko tinggi; dan peserta sehat
membantu yang sakit. Melalui prinsip kegotong-royongan ini jaminan sosial dapat
menumbuhkan keadilan sosia bagikeseluruhanrakyatIndonesia.
Prinsip nirlaba. Pengelolaan dana amanat tidak dimaksudkan mencari laba (nirlaba) bagi
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial, akan tetapi tujuan utama penyelenggaraan jaminan
sosial adalah untuk memenuhi kepentingan sebesar-besarnya peserta. Dana amanat, hasil
pengembangannya dansurplusanggaranakandimanfaatkanuntukkepentinganpeserta.
Prinsip keterbukaan, kehati-hatian, akuntabilitas, efisiensi dan efektivitas. Prinsip
manajemen in diterapkan dan mendasari seluruh kegiatan pengelolaan dana yang berasal
dari iuran peserta dan hasilpengembangannya.
Prinsipportabilitas di maksudkan untuk memberikan jaminan yang berkelanjutan meskipun
peserta berpindah pekerjaan atau tempat tinggal dalam wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia.
Prinsip kepesertaan bersifat wajib. Kepesertaan wajib dimaksudkan agar seluruh rakyat
menjad peserta sehingga dapat terlindungi. Meskipun kepesertaan bersifat wajib bagi
seluruh rakyat penerapannya tetap disesuaikan dengan kemampuan ekonomi rakyat dan
pemerintah serta kelayakan penyelenggaraan program. Tahapan pertama dimulai dari
pekerja di sektor formal bersamaan dengan itu sektor informal dapat menjadi peserta
secara mandiri, sehingga pada akhirnya Sistem Jaminan Sosial Nasional dapat mencakup
seluruh rakyat
Prinsip dana amanat. Dana yang terkumpul dari iuran peserta merupakan titipan kepada
badan penyelenggara untuk dikelola sebaik-baiknya dalam rangka mengoptimalkan dana
tersebut untuk kesejahteraanpeserta.
Prinsip hasil pengelolaan Dana Jaminan Sosial dipergunakan seluruhnya untuk
pengembangan programdanuntuksebesar-besarkepentinganpeserta.

TUJUAN
UNDANG-UNDANG NO. 40 TH 2004

Pasal 19

Jaminan kesehatan diselenggarakan dengan tujuan menjamin agar peserta

memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi

kebutuhan dasar kesehatan.

• Memberikan kepastian jaminan kesehatan yang menyeluruh bagi rakyat Indonesia

agar penduduk indonesia dapat hidup sehat, produktif, dan sejahtera.

• Memberikan manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan akan pemenuhan

kebutuhan dasar kesehatan

• Pemenuhan hak tingkat hidup yang memadai untuk kesehatan dan kesejahteraan
dirinya dan keluarganya yang merupakan hak asasi manusia

• Menjamin akses masyarakat terhadap pelayanan kesehatan dan memberikan

perlindungan kepada masyarakat yang kurang mampu

• Menjamin sustainabilitas (kepastian pembiayaan pelayanan kesehatan yang

berkelanjutan).

http://www.jkn.kemkes.go.id/attachment/unduhan/UU%20No.%2040%20Tahun%202004%
20tentang%20SJSN.pdf

Pendekatan

HUKUM
Resolusi WHA ke 58 Thn 2005 di Jenewa: setiap negara perlu mengembangkan UHC

melalui mekanisme asuransi kesehatan sosial untuk menjamin pembiayaan kesehatan

yg berkelanjutan.
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 (UUD 1945) pada Pasal 28H,

menetapkan bahwa kesehatan adalah hak dasar setiap individu dan semua warga negara berhak
Tulisan hukum/Infokum/Tematik Page 2 mendapatkan pelayanan kesehatan termasuk masyarakat
miskin, dalam implementasinya dilaksanakan secara bertahap sesuai kemampuan keuangan
pemerintah dan pemerintah daerah.

Berdasarkan UUD 1945 Pasal 28H dan Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan tersebut mengisyaratkan bahwa setiap individu, keluarga dan

masyarakat berhak memperoleh perlindungan terhadap kesehatannya, dan negara

bertanggung jawab mengatur agar terpenuhi hak hidup sehat bagi penduduknya termasuk

bagi masyarakat miskin dan tidak mampu. Upaya mewujudkan hak tersebut pemerintah

harus menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang merata, adil dan terjangkau bagi

seluruh lapisan masyarakat. Untuk itu pemerintah perlu melakukan upaya-upaya untuk

menjamin akses penduduk miskin terhadap pelayanan kesehatan.

Kemudian sesuai amanat pada perubahan UUD 1945 Pasal 34 ayat 2 yang

menyebutkan bahwa negara mengembangkan Sistem Jaminan Sosial bagi seluruh rakyat

Indonesia. Dengan dimasukkannya Sistem Jaminan Sosial dalam perubahan UUD 1945, dan

terbitnya UU Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN),

menjadi suatu bukti yang kuat bahwa pemerintah dan pemangku kepentingan terkait harus

memiliki komitmen yang besar untuk mewujudkan kesejahteraan sosial bagi seluruh

rakyatnya. Karena melalui SJSN sebagai salah satu bentuk perlindungan sosial pada

hakekatnya bertujuan untuk menjamin seluruh rakyat agar dapat memenuhi kebutuhan

dasar hidupnya yang layak.

Isi UU 40 tahun 2004

b. bahwa untuk memberikan jaminan sosial yang menyeluruh, negara

mengembangkan Sistem Jaminan Sosial Nasional bagi seluruh rakyat Indonesia;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf

b, perlu membentuk Undang-Undang tentang Sistem Jaminan Sosial Tenaga

Kerja;
Pelaksanaan program Jamkesmas dilaksanakan sebagai amanat UUD 1945 Pasal

28H ayat (1), yang menyatakan bahwa setiap orang berhak hidup sejahtera lahir dan

batin, bertempat tinggal, dan mendapatkan lingkungan hidup yang baik dan sehat serta

berhak memperoleh pelayanan kesehatan.

Selain itu berdasarkan UUD 1945 Pasal 34 ayat (3)

dinyatakan bahwa negara bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas

pelayanan kesehatan dan fasilitas pelayanan umum yang layak.

Pada UUD 1945 Pasal 34 ayat (2) mengamanatkan negara mengembangkan

Sistem Jaminan Sosial bagi seluruh rakyat Indonesia. Dengan dimasukkannya Sistem

Jaminan Sosial dalam perubahan UUD 1945, dan terbitnya Undang-undang Nomor 40

Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN), menjadi suatu bukti yang

kuat bahwa pemerintah dan pemangku kepentingan terkait memiliki komitmen yang

besar untuk mewujudkan kesejahteraan sosial bagi seluruh rakyatnya. Karena melalui

SJSN sebagai salah satu bentuk perlindungan sosial pada hakekatnya bertujuan untuk

menjamin seluruh rakyat agar dapat memenuhi kebutuhan dasar hidupnya yang layak.

Pelaksanaan program Jamkesmas mengikuti prinsip-prinsip penyelenggaraan

sebagaimana yang diatur dalam Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 903/Menkes/Per/V/2011 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan

Kesehatan Masyarakat, yaitu:

a. dana amanat dan nirlaba dengan pemanfaatan untuk semata-mata peningkatan

derajat kesehatan masyarakat miskin;

b. menyeluruh (komprehensif) sesuai dengan standar pelayanan medik yang cost

effective dan rasional;

c. pelayanan terstruktur, berjenjang dengan portabilitas dan ekuitas; dan

d. efisien, transparan dan akuntabel.

Tambahan, jadi intinya untuk dapat menyelenggarakan Jaminan Kesehatan Nasional
sesuai dengan kondisi yang

ditetapkan, maka telah diterbitkan berbagai peraturan sebagai berikut:

UU No 40 tahun 2004 tentang SJSN

UU No.36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

UU No.24 Tahun 2011 tentang BPJS

PP No.101 Tahun 2012 tentang PBI

Perpres No 12/2013 tentang Jaminan Kesehatan

HAM
Pasal 25 Universal Declaration of Human Rights (UDHR) menyatakan:

1. Setiap orang berhak atas taraf kehidupan yang memadai untuk kesehatan dan
kesejahteraan dirinya sendiri dan keluarganya, termasuk hak atas pangan, sandang,
papan, dan pelayanan kesehatan, pelayanan sosial yang diperlukan, serta hak atas
keamanan pada saat menganggur, sakit, cacat, ditinggalkan oleh pasangannya, lanjut
usia, atau keadaan-keadaan lain yang mengakibatkan merosotnya taraf kehidupan
yang terjadi diluar kekuasaannya.
2. Ibu dan anak berhak mendapatkan perhatian dan bantuan khusus. Semua anak, baik
yang dilahirkan di dalam maupun di luar perkawinan, harus menikmati perlindungan
sosial yang sama.

Pasal 12 ayat (1) Konvensi Internasional tentang Hak Ekonomi, Sosial dan Budaya
yang ditetapkan oleh Majelis Umum PBB 2200 A (XXI) tanggal 16 Desember 1966, yaitu
bahwa negara peserta konvenan tersebut mengakui hak setiap orang untuk menikmati standar
tertinggi yang dapat dicapai dalam hal kesehatan fisik dan mental.

Pasal 9 UU Nomor 39 Tahun 1999 tentang Hak Asasi Manusia menyatakan bahwa:

1. Setiap orang berhak untuk hidup, mempertahankan hidup dan meningkatkan taraf
kehidupannya.
2. Setiap orang berhak hidup tenteram, aman, damai, bahagia, sejahtera, lahir dan batin.
3. Setiap orang berhak atas lingkungan hidup yang baik dan sehat.

Jaminan atas hak memperoleh derajat kesehatan yang optimal juga terdapat dalam pasal 4
UU Nomor 23 Tahun 1992 tentang kesehatan.

Jenis-Jenis BPJS

1. BPJS Kesehatan : jaminan kesehatan, hari tua, dan kematian

2. BPJS Ketenagakerjaan : jaminan kecelakaan kerja
3. BPJS Pensiunan : jaminan pension
Jenis Pelayanan

Ada 2 (dua) jenis pelayanan yang akan diperoleh oleh Peserta JKN, yaitu
berupa
1. pelayanan kesehatan (manfaat medis) serta akomodasi dan
2. ambulans (manfaat non medis). Ambulans hanya diberikan untuk
pasien rujukan dari Fasilitas Kesehatan dengan kondisi tertentu yang
ditetapkan oleh BPJS Kesehatan.

Manfaat medis Jaminan Kesehatan Nasional mencakup pelayanan promotif,

preventif, kuratif, dan rehabilitatif termasuk pelayanan obat dan bahan medis
habis pakai sesuai dengan kebutuhan medis.
Manfaat pelayanan promotif dan preventif meliputi pemberian pelayanan:

a. Penyuluhan kesehatan perorangan, meliputi paling sedikit penyuluhan

mengenai pengelolaan faktor risiko penyakit dan perilaku hidup bersih
dan sehat.
b. Imunisasi dasar, meliputi Baccile Calmett Guerin (BCG), Difteri Pertusis
Tetanus dan HepatitisB (DPTHB), Polio, dan Campak.
c. Keluarga berencana, meliputi konseling, kontrasepsi dasar, vasektomi,
dan tubektomi bekerja sama dengan lembaga yang membidangi
keluarga berencana. Vaksin untuk imunisasi dasar dan alat kontrasepsi
dasar disediakan oleh Pemerintah dan/atau Pemerintah Daerah.
d. Skrining kesehatan, diberikan secara selektif yang ditujukan untuk
mendeteksi risiko penyakit dan mencegah dampak lanjutan dari risiko
penyakit tertentu.

Meskipun manfaat yang dijamin dalam JKN bersifat komprehensif, masih

ada manfaat yang tidak dijamin meliputi:
a. Tidak sesuai prosedur;
b. Pelayanan di luar Fasilitas Kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS;
c. Pelayanan bertujuan kosmetik;
d. General checkup, pengobatan alternatif;
e. Pengobatan untuk mendapatkan keturunan, pengobatan impotensi;
f. Pelayanan kesehatan pada saat bencana ; dan
g. Pasien Bunuh Diri /Penyakit yang timbul akibat kesengajaan untuk
menyiksadiri sendiri/ Bunuh Diri/Narkoba
http://www.depkes.go.id/pdf.php?pg=JKN-SOSIALISASI-ISI_FA_REV
KEPESERTAAN
• Peserta : setiap orang, termasuk orang asing yg bekerja paling singkat 6 (enam) bln di
Indonesia, yang telah membayar iuran

• HAK PESERTA

a. Memperoleh identitas Peserta

b. Memperoleh manfaat pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan yg bekerjasama dgn BPJS

Kesehatan

• KEWAJIBAN PESERTA
A. Membayar iuran
b. Melaporkan data kepesertaannya kepada BPJS Kesehatan dgn menunjukkan identitas
Peserta pd saat pindah domisili &/atau pindah kerja.

• Pentahapan kepesertaan:
Tahap pertama mulai tanggal 1 Januari 2014, paling sedikit meliputi :
- PBI Jaminan Kesehatan;
- Anggota TNI/Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Kementerian Pertahanan
dan anggota keluarganya;
- Anggota Polri/Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Polri dan anggota
keluarganya;
- Peserta asuransi kesehatan yang diselenggarakan oleh PT. ASKES (Persero)
meliputi PNS, veteran, pejuang kemerdekaan, penerima pensiun PNS,
TNI/Polri dan seterusnya beserta anggota keluarganya; dan
- Peserta Jaminan Pemeliharaan Kesehatan yang diselenggarakan oleh PT.
JAMSOSTEK (Persero) dan anggota keluarganya;
Tahap kedua meliputi seluruh penduduk yang belum masuk sebagai Peserta BPJS Kesehatan
paling lambat pada tanggal 1 Januari 2019.
 Pembiayaan
Iuran Jaminan Kesehatan sejumlah uang yang dibayarkan secara teratur oleh Peserta, Pemberi
Kerja dan/atau Pemerintah untuk program Jaminan Kesehatan ( Perpres No. 12 tahun 2013
tentang Jaminan Kesehatan)
 bagi Peserta PBI Jaminan Kesehatan dibayar oleh Pemerintah.
 bagi Peserta Pekerja Penerima Upah dibayar oleh Pemberi Kerja dan Pekerja.
 Iuran Jaminan Kesehatan bagi Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan peserta bukan
Pekerja dibayar oleh Peserta yang bersangkutan.

Besarnya iuran jaminan kesehatan ditetapkan melalui Peraturan Presiden.

Setiap peserta wajib membayar iuran yg besarnya ditetapkan berdasarkan persentase dari upah
(untuk pekerja penerima upah) atau suatu jumlah nominal tertentu (bukan penerima upah &
PBI).
• Cara Pembayaran Fasilitas Kesehatan:’’
 - BPJS Kesehatan membayaran kepada fasilitas kesehatan tingkat pertama
dengan Kapitasi.
- Sedangkan untuk fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjutan BPJS
membayaran cara INA CBG’s. (sistem paket)
- Jika disuatu daerah tidak memungkinkan pembayaran berdasarkan kapitasi ,
BPJS Kesehatan diberi wewenang untuk melakukan pembayaran dengan
mekanisme lain yang lebih berhasil guna.
• Cara pembayaran Fasilitas Kesehatan (2):
• Pelayanan gawat darurat yang dilakukan oleh fasilitas kesehatan yang tidak menjalin
kerjasama dengan BPJS Kesehatan dibayar dengan penggantian biaya, yang ditagihkan
langsung oleh fasilitas kesehatan kepada BPJS Kesehatan dan dibayar oleh BPJS
Kesehatan setara dengan tarif yang berlaku di wilayah tersebut. Peserta tidak
diperkenankan dipungut biaya apapun terhadap pelayanan tersebut.
• BPJS Kesehatan wajib membayar Fasilitas Kesehatan atas pelayanan yang diberikan
kepada Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari sejak dokumen klaim diterima
lengkap.
• Cara pembayaran Fasilitas Kesehatan (3):
• Besaran pembayaran kepada fasilitas kesehatan ditentukan berdasarkan kesepakatan
BPJS Kesehatan dengan asosiasi fasilitas kesehatan di wilayah tersebut dengan mengacu
pada standar tarif yang ditetapkan oleh Menteri
• Dalam hal tidak ada kesepakatan atas besaran pembayaran, Menteri memutuskan
besaran pembayaran atas program JK yang diberikan
• Asosiasi fasilitias kesehatan ditetapkan oleh Menteri

• Pekerja: setiap orang yg bekerja dgn menerima gaji, upah, atau imbalan dlm bentuk lain

• Pekerja Penerima Upah: setiap orang yg bekerja pd pemberi kerja dgn menerima gaji atau upah

- PNS
- Anggota Polri
- Anggota Polri
- Pejabat Negara
- Pegawai Pemerintah Non Pegawai
Negeri
- Pegawai swasta
- Pekerja yang tidak disebutkan di atas
yg menerima upah
Anggota Pekerja Penerima Upah

 istri atau suami yg sah dari Peserta

 anak kandung, anak tiri &/atau anak angkat yg sah dari Peserta, dgn kriteria:
- tidak atau belum pernah menikah atau tdk mempunyai penghasilan sendiri
- belum berusia 21 tahun atau blm berusia 25 tahun yg msh melanjutkan pendidikan formal

Peserta bukan PBI Jaminan Kesehatan dpt juga mengikutsertakan anggota keluarga yang lain

• Pekerja Bukan Penerima Upah: setiap orang yg bekerja atau berusaha atas risiko sendiri

• a. Pekerja di luar hubungan kerja atau Pekerja mandiri;

• b. Pekerja yg tdk termasuk huruf a yg bukan penerima Upah

• Contoh: investor, pemberi kerja, penerima pensiun, veteran, perintis kemerdekaan, . bukan
Pekerja lainnya yg mampu membayar iuran

• WNI di luar negeri  Jaminan kesehatan bagi Pekerja Warga Negara Indonesia yg bekerja di
luar negeri diatur dgn ketentuan peraturan perundang-undangan tersendiri.
• SYARAT PENDAFTARAN PESERTA  Akan diatur kemudian dgn peraturan BPJS
• LOKASI PENDAFTARAN  Dilakukan di kantor BPJS setempat / terdekat dari domisili peserta

PROSEDUR PENDAFTARAN PESERTA

1. Pemerintah mendaftarkan PBI Jaminan Kesehatan sbg Peserta kpd BPJS Kes.

2. Pemberi kerja mendaftarkan pekerjanya atau pekerja dpt mendaftarkan diri sbg peserta kpd BPJS
kes.

3. Bukan pekerja & peserta lainnya wajib mendaftarkan diri & keluarganya sbg peserta kpd BPJS kes.

Prosedur BPJS di RS

Pelayanan Kesehatan Dasar

1. Peserta membawa kartu Jamkesmas.

o peserta gelandangan, pengemis, anak dan orang terlantar, menggunakan surat
keterangan/rekomendasi Dinas/Instansi Sosial setempat.
o peserta PKH yang belum memiliki kartu Jamkesmas, menggunakan kartu
PKH.
2. Pelayanan kesehatan di Puskesmas dan jaringannya.
3. Bila (menurut indikasi medis) peserta memerlukan pelayanan tingkat lanjut, maka
dapat merujuk peserta ke PPK lanjutan.

2.2. Pelayanan Tingkat Lanjut

 1. Peserta Jamkesmas yang dirujuk ke PPK tingkat lanjut membawa kartu peserta
Jamkesmas/identitas kepesertaan lainnya dan surat rujukan dibawa ke loket Pusat
Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit (PPATRS) untuk diverifikasi
kebenaran dan kelengkapannya.
o Emergency tidak memerlukan surat rujukan.
o Bayi dan anak yang lahir dari peserta Jamkesmas, otomatis menjadi peserta.
Pelayanan kesehatannya menggunakan kartu peserta Jamkesmas orang tuanya
dan dilampirkan surat keterangan lahir dan Kartu Keluarga orang tuanya.
2. Diberikan Surat Keabsahan Peserta (SKP) oleh petugas PT. ASKES
3. Peserta memperoleh pelayanan kesehatan.
4. Jenis Pelayanan:
o Pelayanan rawat jalan lanjutan (spesialistik) di Rumah Sakit dan Balkesmas
o Pelayanan rawat inap kelas III (tiga) di Rumah Sakit
o Pelayanan obat-obatan dan alat/bahan medis habis pakai
o Pelayanan rujukan spesimen dan penunjang diagnostik lainnya
5. Kasus kronis (perawatan berkelanjutan dalam waktu lama)
o Diabetes Mellitus, Gagal Ginjal, Kanker, dll, surat rujukan berlaku selama 1
bulan.
o Gangguan jiwa, kusta, kasus paru dengan komplikasi, surat rujukan dapat
berlaku selama 3 bulan.
6. Peserta yang berobat lintas daerah, verifikasi kepesertaan dilakukan oleh PT. Askes
(Persero) dengan melihat pada kartu Jamkesmas.
7. Rujukan pasien antar RS termasuk rujukan RS antar daerah dilengkapi surat rujukan
dari rumah sakit asal pasien dengan membawa identitas kepesertaannya untuk dapat
dikeluarkan SKP oleh petugas PT. Askes (Persero).
8. Gawat darurat wajib ditangani langsung tanpa diperlukan surat rujukan. Peserta diberi
waktu 2 x 24 jam hari kerja untuk melengkapi identitasnya (kartu peserta disertai KK
dan KTP)
9. Kasus-kasus dengan diagnosa yang kompleks (severity level-3)harus mendapatkan
pengesahan dari Komite Medik atau Direktur Pelayanan atau Supervisor yang
ditunjuk/diberi tanggungjawab oleh RS
10. Biaya transport rujukan:
o pasien dari Puskesmas ke PPK lanjutan di Kabupaten/Kota setempat menjadi
tanggung jawab Puskesmas yang merujuk
o pemulangan pasien dari RS serta rujukan dari Rumah Sakit ke Rumah Sakit
lainnya tidak ditanggung dan menjadi tanggung jawab Pemerintah Daerah asal
peserta.

Keuntungan KJN
KeuntunganJKN/AsurasiKesehatanSosial:
 Kenaikan Biaya kesehatan dapat ditekan 

 Biaya dan Mutu Yankes dapat dikendalikan 

 Kepesertaannya bersifat wajib bagi seluruh penduduk. 

 Pembayaran dengan sistem prospektif 

 Adanya kepastian pembiayaan yankes berkelanjutan 

 Manfaat Yankes komprehensif(promotif,preventif, kuratif dan rehabilitatif) 

 Portabilitas nasional: peserta tetap mendapatkan jaminan kesehatan yang
berkelanjutan meskipun peserta berpindah tempat tinggal atau tempat bekerja dalam
wilayah NKRI. 

Pada tahun 2000 hanya 12,71% penduduk Indonesia yang memiliki asuransi kesehatan. Nilai ini
semakin meningkat dengan adanya program Askeskin sejak 2005. Pada tahun 2007, sebanyak
29,18% penduduk Indonesia telah memiliki asuransi kesehatan. Pada tahun 2010 nilai ini meningkat
menjadi 42,6% terdiri dari 9,3% non Jamkesmas dan 33,2% Jamkesmas. Berdasarkan temuan Franks
et al. (1993) serta Murtuza dan Joseph (2005) diketahui bahwa asuransi kesehatan berhubungan
erat dengan peningkatan HRQOL. Health Related Quality of Life (HRQOL) merupakan bidang yang
focus mempelajari penelitian kesehatan atau kualitas hidup yang berhubungan dengan kesehatan.

Dari data pool crossesctiontahun 2000 dan 2007 diperoleh hasil bahwa responden yang memiliki
asuransi kesehatan memiliki HRQOL 1,67% lebih tinggi. Selain itu telah terjadi peningkatan rata-rata
HRQOL sebesar 2,20 untuk tahun 2007 dibandingkan tahun 2000. Namun dengan metode fixed
effect diketahui bahwa telah terjadi penurunan HRQOL pada responden panel karena peningkatan
umur responden. Meskipun terjadi penurunan HRQOL namun responden yang memilik asuransi
tetap memiliki HRQOL 0,96 lebih tinggi. Nilai HRQOL yang lebih tinggi juga diikuti dengan jumlah
kunjungan rawat jalan yang lebih tingi pada responden yang memiliki asuransi kesehatan
sebesar10% dan significan pada level 1%.