LAPORAN KASUS

Disusun Oleh: Pembimbing

Asya Aprilianti Dwiputri
dr. Widayanti Dewi
Dekana Novtyana Ermaya
Wulandari, Sp. KJ
Immanuella Yosephine
Iqbal Raka Aditya C
STATUS PSIKIATRI (IDENTITAS)

 Nama : Ny. S
 Umur : 75 tahun
 Tanggal lahir : 6 Desember 1943
 Agama : Islam
 Status pernikahan : Menikah
 Pendidikan terakhir : SD
 Pekerjaan : Tidak bekerja
 Alamat : Pancoran Mas, Kota Depok
 Tanggal masuk IGD jiwa : 1 Agustus 2019
 RIWAYAT PSIKIATRI
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis di IGD jiwa RS
Marzoeki Mahdi pada pukul 20.45 WIB tanggal 1 Agustus 2019.

Keluhan Utama
Berdasarkan Alloanamnesis (anak dan keponakan pasien) yang dilakukan, keluarga mengatakan
bahwa pasien marah-marah dan bicara sendiri sejak 1 minggu SMRS.

Keluhan Tambahan
Berdasarkan keterangan dari keluarga pasien, pasien mendadak marah – marah dan mulai melukai
adik kandung pasien dirumah, terkadang pasien juga suka berbicara sendiri. Menurut pasien, ia
mendengar suara orang – orang laki – laki dan perempuan berbicara kepada dia namun tidak jelas
pembicaraanya. Pasien juga merasa bahwa ada orang yang akan memperkosanya.
RIWAYAT PSIKIATRI

Riwayat Gangguan Sekarang

 Pasien datang ke IGD RSMM Bogor diantar oleh keluarga pasien karena pasien suka marah – marah
hingga mulai melukai adik kandung pasien, terkadang pasien juga suka berbicara sendiri sejak 1
minggu SMRS. Sebelumnya pasien belum pernah ada keluhan seperti ini dan juga tidak memiliki
riwayat gangguan jiwa lainnya.
 Menurut keluarga pasien, awal mula kejadian ini ketika pasien bermimpi didatangi oleh almarhum
suaminya yang sudah meninggal sangat lama, dalam mimpi tersebut almarhum suaminya tersebut
mengajak pasien untuk berhubungan sexual namun pasien mempertanyakan padahal suaminya
kan sudah meninggal, lalu pada pagi harinya ia menceritakan mimpi tersebut kepada anaknya,
siang harinya pasien tiba-tiba marah – marah dan mulai berbicara sendiri, keesokan harinya pasien
terkadang masih suka marah-marah, teriak histeris dan mulai mengatakan bahwa ada yang akan
memperkosanya, ketika kondisi sedang tidak marah pasien berkali-kali membahas tentang mimpinya
bertemu almarhum suami tempo hari, meski keluarga sudah mengatakan bahwa pasien berada
dirumah dan tidak aka nada yang membahayakan atau memperkosanya pasien tetap berkata
bahwa ada yang akan memperkosanya.
RIWAYAT PSIKIATRI

Riwayat Gangguan Sekarang

 Pada tanggal 30 juli 2019 pasien dibawa berobat ke poliklinik psikiatri di RS Depok dan
mendapatkan trihexyphenidyl, risperidone dan clozapine. Pasien mau untuk mengonsumsi
obat ini, namun setelah dikonsumsi badan pasien menjadi kaku lalu oleh keluarga dibawa
kembali ke poliklinik psikiatri tersebut dan oleh dokter konsumsi obat dihentikan lalu gejala
pasien mulai timbul lagi hingga pasien memukul adiknya.
 Pada tanggal 1 agustus 2019 pasien dibawa ke IGD RSMM Bogor dengan keluhan marah-
marah dan suka berbicara sendiri, dilakukan observasi dan wawancara terhadap pasien
maupun keluarga pasien. Pasien mengatakan bahwa ia suka mendengar suara-suara orang
berbisik-bisik kepada dia namun tidak jelas, lalu menurut keterangan dari keluarga pasien suka
mengatakan bahwa pasien merasa ada yang akan memperkosanya. Menurut keterangan
dari pasien maupun keluarga pasien selama ini pasien belum pernah melakukan check-up
rutin kesehatan, namun pasien tidak memiliki riwayat sakit medis umum lainnya sebelumnya,
riwayat kejang dan trauma juga disangkal.
 RIWAYAT PSIKIATRI
Riwayat Kehidupan Pribadi

Riwayat prenatal dan perinatal

Tidak didapatkan data karena pasien tidak mengingat hal tersebut

Riwayat masa kanak awal (0-3 tahun)

Tidak didapatkan data karena pasien tidak mengingat hal tersebut

Riwayat masa kanak pertengahan (3-11 tahun)

Tidak didapatkan data
 RIWAYAT PSIKIATRI
Riwayat Kehidupan Pribadi

Riwayat masa kanak akhir dan remaja

o Hubungan sosial
Menurut penuturan pasien, selama masa kanak-kanan akhir hingga remaja pasien memiliki cukup
banyak teman dan tidak ada masalah dengan sekitarnya.
o Riwayat pendidikan
SD
o Perkembangan kognitif dan motorik
Pasien dapat membaca dan menulis dengan baik dan tidak terdapat gangguan perkembangan
yang spesifik.
o Masalah emosional dan fisik
Pasien mengatakan tidak memiliki masalah emosional dan fisik.
 RIWAYAT PSIKIATRI
Riwayat Kehidupan Pribadi

Masa Dewasa
o Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja wiraswasta. Setelah menikah pasien berhenti bekerja dan menjadi ibu rumah
tangga
o Riwayat pernikahan dan hubungan
Selama menikah pasien mengatakan tidak ada masalah serius dan kehidupan rumah tangganya
baik-baik saja
o Agama
Pasien beragama Islam.
o Aktifitas sosial
Semenjak pasien mengalami gangguan kejiwaan pasien lebih jarang berosialisasi. Pasien tidak
megnikuti organisasi-organisasi masyarakat.
 RIWAYAT PSIKIATRI

Grafik perjalanan penyakit Keterangan :

 29 juli 2019: pasien mulai marah-marah
dan histeris
 30 juli 2019: pasien dibawa ke poliklinik
psikiatri RS di depok
 31 juli 2019: konsumsi obat yang
diberikan dokter dihentikan karena
setelah konsumsi obat tersebut pasien
menjadi kaku, lalu gejala mulai timbul
lagi dan pasien memukul adiknya
 1 agustus 2019: pasien dibawa ke IGD
RSMM Bogor dan memilih untuk rawat
jalan.
 RIWAYAT PSIKIATRI

Grafik perjalanan penyakit

Pasien merupakan anak ke 2 dari 8

bersaudara, didapatkan riwayat
gangguan jiwa pada keluarga pasien
yaitu ibu pasien dan adik pasien
STATUS MENTAL
Deskripsi Umum

 Perilaku dan aktivitas psikomotor

 Penampilan
Seorang perempuan berusia 75 tahun,
berpenampilan sesuai dengan usianya.
Penampilan cukup rapi, rambut hitam
panjang sebahu, perawakan ideal dan gigi
kurang bersih berwarna kekuningan
 Kesadaran
 Kesadaran neurologis : Compos Mentis
 Kesadaran psikiatri : Terganggu
 Kesadaran sosial : Terganggu
pasien tampak tenang , kontak mata
adekuat
 Pembicaraan
pasien banyak bercerita, Pasien menjawab
pertanyaan yang diberikan dengan baik
dan spontan. Intensitas suara cukup,
artikulasi jelas. Perbendaharaan kata
banyak.
 Sikap terhadap pemeriksa
Cukup kooperatif
Alam Perasaan

 Afek
 Stabilisasi : cukup stabil
 Pengendalian : cukup baik
 Mood : euthym  Echt/unecht : echt (sungguh – sungguh)
 Empati : dapat dapat diraba rasakan
 Skala diferensisasi : sempit
 Keserasian : serasi
Gangguan Persepsi

 Halusinasi : Terdapat halusinasi audiotorik, pasien

mendengar sura orang berbicara kepada pasien namun
tidak jelas. Suara yang di dengarkan ada wanita dan pria.
 Ilusi : tidak ada
 Depersonalisasi : Tidak ditemukan
 Derealisasi : Tidak ditemukan
Fungsi Intelektual
 Fungsi kognitif : Sesuai dengan taraf pendidikan pasien
 Orientasi
 Waktu : tidak terganggu (pasien mengetauhi
hari,bulan,tahun)
 Tempat : baik ( pasien mengetauhi bahwa
sekarang berada di RSMM Bogor )
 Personal : baik (pasien mengetauhi mengenal baik
orang di sekitarnya)
 Konsentrasi dan perhatian
Baik, pasien dapat menjawab pertanyaan-pertanyaan dengan
baik dan pasien terfokus dengan pembicaraan dengan
pemeriksa, tidak mudah terdistraksi oleh keadaan sekitar
 Daya ingat
 Jangka panjang : baik, pasien dapat menyebutkan
keseluruhan nama suami dan anak-anak pasien bahkan
menceritakan keadaan anggota keluarganya sekarang.
 Jangka pendek : baik, pasien dapat megingat
kegiatan dari pagi hingga sekarang
 Sesaat : baik, pasien dapat mengingat nama
pemeriksa ketika ditanya kembali sesaat setelah
perkenalan
 Konsentrasi dan perhatian
Baik, pasien dapat menjawab pertanyaan-pertanyaan dengan
baik dan pasien terfokus dengan pembicaraan dengan pemeriksa,
tidak mudah terdistraksi oleh keadaan sekitar
 Pikiran abstrak
Tidak terganggu, pasien dapat menyebutkan persamaan antara
2 objek seperti bola dan jeruk.
 Kemampuan menolong diri sendiri
Baik; pasien mengatakan dapat melakukan urusan kamar mandi
(BAK, BAB, mandi), dan mengenakan pakaian sendiri
Proses Pikir
Arus Pikir
 Produktivitas: cukup, koheren, pasien
menjawab semua pertanyaan pemeriksa.
 Kontuinitas : jawaban pasien sesuai
dengan pertanyaan, Langsung
menjawab,
 Hendaya berbahasa : Tidak ada.
Pasien tidak menggunakan bahasa yang
tidak dimengerti/kata kata baru yang
hanya pasien mengerti (neologisme) dan
pasien mengunakan bahasa secara lazim
sesuai dengan tata bahasa.
Isi Pikir
 Preokupasi : terdapat preokupasi bahwa
ada orang yang ingin memperkosa
pasien,
 Waham : waham kejar, karena pasien
sering curiga dengan orang bahkan
orang yang tidak dikenal, pasien
mengatakan bahwa orang sering
membicarakan dirinya dan ingin
menyakiti dirinya. Waham bizarre pasien
mengatakan barang – barang di
rumahnya dimasuki oleh setan dan jin.
Pengendalian Impuls

Pasien tidak agresif dan dapat mengendalikan diri saat diperiksa

Daya Nilai

Daya nilai sosial : baik, pasien dapat menyebutkan hal

yang seharusnya dilakukan saat melihat dompet orang
lain
Uji daya nilai : tidak dinilai
Penialian realita : terganggu (pasien memiliki waham
dan halusinasi)
 TARAF DAPAT
TILIKAN DIPERCAYA
Tilikan derajat 1: pasien Dapat dipercaya
mengatakan dia tidak sakit, dan
hanya merasa bahwa ia sering
marah dan berubah perasaanya.
STATUS FISIK
Status Internus

 Kulit : Sawo matang

 Kepala : Tidak ada deformitas, normocephali
 Keadaan umum : Baik  Rambut : Hitam beruban, rambut panjang tipis
 Kesadaran : Compos mentis  Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik

 Tekanan darah : 130/80 mmHg  Telinga : Normotia, sekret (-)

 Gigi dan mulut : Dalam batas normal
 Frekuensi napas : 20x/menit
 Leher : Pembesaran KGB (-)
 Frekuensi nadi : 86x/menit  Jantung : Bunyi jantung I-II normal, murmur(-),
gallop(-)
 Suhu : 36,70 C
 Paru : Pergerakan dinding dada simetris, suara napas
vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
 Abdomen : Datar, supel, bising usus normal, tidak
ditemukan pembesaran hepar dan lien.
 Ekstremitas : Akral hangat (+), edema (-), clubbing
finger (-)
Status Neurologis

 GCS : 15 (E4,V5,M6)
 Kaku kuduk : (-)
 Pupil : Bulat, isokor
 Parase nervus kranialis : (-)
 Motorik : kekuatan (5), tonus baik, rigid (-), spasme (-), hipotoni (-),
eutrofi, tidak ada gangguan keseimbangan dan koordinasi.
 Sensorik : Tidak ada gangguan sensibilitas
 Reflex fisiologis : Normal
 Reflex patologis : (-)
 Gejala ekstrapiramidal : (-)
 Stabilitas postur tubuh : Normal
Pemeriksaan Laboratorium (1 Agustus 2019)
Ikhtisar bermakna

 Perempuan 75th, datang dengan marah-marah dan melukai adiknya, sering bicara sendiri
sejak 1 minggu SMRS
 Pasien mendengar suara-suara namun tidak jelas
 Pasien mempunyai pikiran bahwa ada yang ingin memperkosanya
 Sudah dibawa berobat ke poliklinik psikiatri dan mendapatkan trihexyphenidyl,
risperidone dan clozapine. Setelah dikonsumsi badan pasien menjadi kaku sehingga obat
di stop dan dan keluhan muncul lagi
 Dari hasil pemeriksaan psikiatri didapatkan kesadaran psikiatri dan social pasien
terganggu, mood euthym, skala diferensiasi menyempit, terdapat preokupasi, halusinasi
auditorik, waham kejar dan bizarre, daya nilai terganggu, tilikan buruk.
 Hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan terdapat nilai Hb yang kurang dari normal,
dan peningkatan ureum dan kreatinin.
Formulasi Diagnostik

 Aksis I: peningkatan ureum kreatinin dan kadar Hb yang rendah -> terdapat kemungkinan
adanya kondisi medis umum yang dapat mempengaruhi fungsi otak -> gangguan mental
organik (F00-09).
Peningkatan ureum dan kreatinin dapat disebabkan karena gangguan fungsi ginjal ->
gangguan neurotransmitter GABA yang dapat berpengaruh pada fungsi otak
Penurunan kesadaran biologis (-), gangguan fungsi kognitif (-), terdapat gangguan isi pikir
dan gangguan persepsi -> Gangguan Mental Lainnya Akibat Kerusakan Dan Disfungsi Otak
Dan Penyakit Fisik (F06.8)
 Aksis II
Tidak ada diagnosis
 Aksis III
Berdasarkan hasil pemeriksaan penunjang didapatkan
anemia, peningkatan ureum dan kreatinin darah
 Aksis IV
Masalah dengan keluarga: Tidak ada
Masalah dengan lingkungan sosial : Tidak ada
Masalah pendidikan: Tidak ada
Masalah dengan pasangan: Tidak ada
Masalah pekerjaan: Tidak ada
Masalah ekonomi: Tidak ada
 Aksis V
GAF saat masuk: 40-31 (beberapa disabilitas dalam
hubungan dengan realita dan komunikasi, disabilitas
berat dalam beberapa fungsi)
Fungsi psikologis : terdapat halusinasi auditorik
(autoanamnesis) dan terdapat waham kejar dan bizzare
(autoanamnesis dan alloanamnesis)
Fungsi sosial: pasien jarang berkomunikasi dan berinteraksi
dengan lingkungan sekitar.
Fungsi perawatan diri : pasien dapat merawat diri sendiri.
Fungsi perawatan diri: pasien dapat merawat diri sendiri.
Evaluasi Multiaksial

 Aksis I : Gangguan Mental Lainnya Akibat Kerusakan Dan Disfungsi Otak Dan
Penyakit Fisik
 Aksis II : tidak ada diagnosis
 Aksis III : anemia, peningkatan ureum dan kreatinin darah
 Aksis IV : Tidak ada
 Aksis V : GAF saat masuk : 40-31
Daftar Problem

 Organobiologis :
 Didapatkan faktor herediter (kaka dan adik mengalami keluhan yang sama)
 Didapatkan gangguan pada kondisi medis umum
 Psikologis : Halusinasi auditorik, waham kejar
 Sosial budaya : Hendaya dalam fungsi sosial
 Diagnosis banding
 Skizofrenia

 Penatalaksanaan
 Atasi penyebab kondisi medis umum yang mendasari
 Psikofarmaka

 Trihexyphenidyl 3 x 2 mg
 Haloperidol 2 x 1.5mg
 Psikoterapi
 Rehabilitasi psikososial
 Prognosis
 Ad vitam : Dubia
 Ad fungtionam : Dubia ad malam
 Ad sanationam : Dubia ad malam
 Faktor yang memperingan:
 Kondisi pasien yang secara umum masih baik
 Onset munculnya penyakit di usia pasien yang lebih dewasa/tua
 Dukungan dari keluarga yang suportif
 Faktor yang memperberat:
 Terdapat faktor herediter
 Pasien tidak memahami pasti akan penyakitnya