Anda di halaman 1dari 20

Halaman Judul..............................................................................................................

Kata Pengantar..............................................................................................................
Daftar Isi.......................................................................................................................
Daftar Tabel...................................................................................................................
Daftar Gambar..............................................................................................................
BAB I

PENDAHULUAN...................................................................................
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.

BAB II

Latar Belakang Masalah..........................................................................


Rumusan Masalah....................................................................................
Tujuan Penelitian.....................................................................................
Manfaat Penulisan...................................................................................
TINJAUAN PUSTAKA............................................................................
2.1.

Definisi.........................................................................................

2.2.

Klasifikasi....................................................................................

2.3.

Batasan.........................................................................................

2.4.

Patofisiologi.................................................................................

2.5.

Manifestasi Klinis......................................................................10

2.6.

Pemeriksaan Penunjang.............................................................12

2.7.

Komplikasi.................................................................................12

2.8.

Penatalaksanaan umum..............................................................13

2.9.

Pengobatan dengan kortikosteroid.............................................14

2.10. Terapi Suportif...........................................................................20


2.11. Prognosis....................................................................................21
BAB III

KESIMPULAN.....................................................................................22

DAFTAR PUSTAKA..................................................................................................23

DAFTAR TABEL
1

Tabel 1. Istilah yang menggambarkan respon terapi steroid ..............................8


Tabel 2. Ringkasan penyakit ginjal primer pada sindrom nefrotik primer........11
Tabel 3. Protokol multiprednisolon dosis tinggi....................................................................19

DAFTAR GAMBAR
2

Gambar 1. Algoritma management anak dengan Sindrom Nefrotik...........................14


Gambar 2. Pengobatan Sindrom Nefrotik dengan terapi inisial.................................15
Gambar 3. Pengobatan Sindrom Nefrotik relaps........................................................15
Gambar 4. Pengobatan Sindrom Nefrotik relaps sering dengan CPA oral.................17
Gambar 5. Pengobatan Sindrom Nefrotik dependen steroid......................................17
Gambar 6. Pengobatan Sindrom Nefrotik resisten steroid..........................................19
Gambar 7. Algoritma pemberian diuretik...................................................................20

BAB I

PENDAHULUAN

Sindrom nefrotik adalah suatu keadaan klinik yang ditandai dengan proteinuria masif,
hipoalbuminemia, edema, dan hiperlipidemia. Umumnya, sindrom nefrotik disebabkan oleh
adanya kelainan glomerulus yang dapat dikategorikan dalam bentuk primer dan sekunder.
Istilah sindroma nefrotik primer dapat disamakan dengan sindrom nefrotik idiopatik, karena
penyebab terjadinya gejala yang tidak diketahui secara pasti. Selain idiopatik, sindrom
nefrotik dapat juga disebabkan oleh gangguan sistemik lain yang menyebabkan kerusakan
ginjal atau yang disebut juga dengan sindrom nefrotik sekunder.(1)
Prevalensi sindrom nefrotik pada anak berkisar antara 2-5 kasus per 100.000 anak dan
paling sering terjadi pada anak-anak dengan usia 3 hingga 5 tahun. Pada anak, 90% kasus
sindrom nefrotik adalah sindrom nefrotik primer dan sisanya merupakan sindrom nefrotik
sekunder. Kebanyakan sindrom nefrotik terjadi pada anak laki-laki dibandingkan dengan
anak perempuan dengan perbandingan 2:1.(1,2)
Angka kejadian sindrom nefrotik pada anak lebih sering jika dibanding dengan angka
kejadian sindrom nefrotik pada dewasa, dan kebanyakan sindrom nefrotik pada anak adalah
sindrom nefrotik primer. Sindrom nefrotik primer dapat dibagi menjadi beberapa jenis sesuai
dengan histopatologinya.(3)
Pada referat ini, akan dibahas mengenai sindrom nefrotik pada anak dan
tatalakasananya. Sehinggi diharapkan dapat membantu pembaca untuk mengerti dan
mengetahui manifestasi serta tatalaksana dari sindrom nefrotik.

1.1 Perumusan masalah

Sesuai dengan latar belakang yang telah dijabarkan di atas, makan penulis ingin
mengangkat suatu masalah, yaitu :
- Cara penegakan diagnosis dan tatalaksana pada pasien sindrom nefrotik.
1.2 Tujuan penulisan
1.3.1. Tujuan umum
Mengetahui cara mendiagnosis dan tatalaksana pada pasien Sindrom Nefrotik.
1.3.2. Tujuan khusus
Mengetahui apa saja faktor resiko terjadinya Sindrom Nefrotik pada anak.
Mengetahui komplikasi yang dapat terjadai pada pasien dengan Sindrom Nefrotik.
1.3 Manfaat penulisan
Adapun manfaat dari penulisan ini adalah :
1. Bidang akademik atau ilmiah
Menambah pengetahuan akademis mengenai penanganan pasien dengan Sindrom
Nefrotik.
2. Bagi masyarakat
a. Mengetahui bentuk penyakit dan mengetahui gejala-gejala yang timbul pada
pasien Sindrom Nefrotik.
b. Menginformasikan cara mendiagnosis dan tatalaksana apa saja yang dapat
dilakukan.
3. Bagi penulis
Sebagai sarana pengembangan mengumpulkan informasi dan meningkatkan
kemampuan dalam membuat tulisan.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi4
Sindrom nefrotik (SN) adalah keadaan klinis yang ditandai dengan gejala:
5

1. Proteinuria masif (>40 mg/m2 LPB/jam atau rasio protein/kreatinin pada urin sewaktu
> 2 mg/mg atau dipstik 2+)
2. Hipoalbuminemia < 2,5 g/dL
3. Edema
4. Hiperkolesterolemia > 200 mg/dL.
2.2 Klasifikasi5
Berdasarkan gambaran patologi anatomi, sindrom nefrotik primer atau idiopatik terdiri dari:

Minimal Changes Nephrotic Syndrome (MCNS)


Focal Segmental Glomerulosclerosis (FSGS)
Mesangial Proliferative Diffuse (MPD)
Membranoploriferative Glomerulonephritis (MPGN)
Membranous Nephropathy (MN)

2.3 Batasan6
Batasan yang digunakan pada sindrom nefrotik :
Tabel 1. Istilah yang menggambarkan respons terapi steroid pada anak dengan sindroma nefrotik4

Proteinuria negatif atau trace (proteinuria <4mg/m2 LPB/jam) 3 hari


berturut-turut dalam satu minggu
2 Relaps
Proteinuria 2+ (>40mg/m2LPB/jam atau rasio protein/kreatinin
pada urin sewaktu >2mg) 3 hari berturut dalam satu minggu
3 Sensitif steroid Sindrom nefrotik yang remisi setelah pemberian prednison dosis
(SNSS)
penuh (2mg/kg/hari) selama 4 minggu
4 Resisten steroid Tidak mengalami remisi setelah pemberian prednison dosis penuh
(SNRS)
(2mg/kg/hari) selama 4 minggu
5 Relaps jarang
Relaps kurang dari 2x dalam 6 bulan pertama setelah respons awal
atau kurang dari 4x per tahun
6 Relaps sering
Relaps 2x dalam 6 bulan pertama setelah respons awal 4x dalam
periode satu tahun
7 Dependen
Relaps 2 x berurutan pada saat dosis steroid diturunkan (alternating)
steroid
atau dalam 14 hari setelah pengobatan dihentikan
1 Remisi

2.4 Patofisiologi
Kelainan pokok pada sindrom nefrotik adalah peningkatan permeabilitas dinding kapiler
glomerulus yang menyebabkan proteinuria masif dan hipoalbuminemia. Sindrom nefrotik
idiopatik berkaitan pula dengan gangguan kompleks pada sistem imun, terutama imun yang
dimediasi oleh sel T. Pada focal segmental glomerulosclerosis (FSGS), faktor plasma,
diproduksi oleh bagian dari limfosit yang teraktivasi, bertanggung jawab terhadap kenaikan
permeabilitas dinding kapiler. Selain itu, mutasi pada protein podosit (podocin, -actinin 4)
6

dan MYH9 (gen podosit) dikaitkan dengan focal segmental glomerulosclerosis (FSGS).
Sindrom nefrotik resisten steroid dapat dikaitkan dengan mutasi kunci gen koding protein
podosit antara lain inter alia NPHS1, NPHS2, CD2AP, TRCP6 dan ACTN4.7
1) Edema6
Edema merupakan manifestasi klinik yang pertama kali muncul pada pasien-pasien dengan
sindrom nefrotik. Biasanya, muncul edema ringan dan muncul di tempat-tempat tertentu
seperti di daerah periorbital pada pagi hari yang menjadi lebih luas jika pasien beraktivitas.
Edema disebabkan oleh menurunnya tekanan onkotik intravaskuler dan menyebabkan cairan
intravaskular berpindah ke ruang interstisial. Adanya peningkatan permeabilitas kapiler
glomerulus menyebabkan albumin keluar sehingga terjadi albuminuria dan hipoalbuminemia.
Sebagai akibatnya, volume cairan intravaskular berkurang sehingga menurunkan jumlah
aliran darah ke renal. Ginjal akan melakukan kompensasi dengan merangsang produksi reninangiotensin dan peningkatan sekresi anti diuretik hormon (ADH) dan sekresi aldosteron yang
menyebabkan retensi natrium dan air dan terjadinya edema. Pada tingkat yang lebih parah,
edema dapat menyebabkan berbagai gejala yang berhubungan dengan asites, efusi pleura, dan
edema scrotal atau vulva.
2) Hipoalbuminemia6
Abnormalitas sistemik yang paling berkaitan langsung dengan proteinuria adalah
hipoalbuminemia. Salah satu manifestasi pada pasien sindrom nefrotik pada anak terjadi
hipoalbuminemia apabila kadar albumin kurang dari 2,5 g/dL. Pada keadaan normal,
produksi albumin di hati adalah 12-14 g/hari (130-200 mg/kg) dan jumlah yang diproduksi
sama dengan jumlah yang dikatabolisme. Katabolisme secara dominan terjadi pada
ekstrarenal, sedangkan 10% di katabolisme pada tubulus proksimal ginjal setelah resorpsi
albumin yang telah difiltrasi. Pada pasien sindrom nefrotik, hipoalbuminemia merupakan
manifestasi dari hilangnya protein dalam urin yang berlebihan dan peningkatan katabolisme
albumin. Pada keadaan normal, laju sintesis albumin di hepar dapat meningkat hingga 300%,
sedangkan penelitian pada penderita sindrom nefrotik dengan hipoalbuminemia menunjukan
bahwa laju sintesis albumin di hepar hanya sedikit di atas keadaan normal meskipun
diberikan diet protein yang adekuat. Hal ini mengindikasikan respon sintesis terhadap
albumin oleh hepar tidak adekuat.
3) Proteinuria
7

Protenuria sebagia besar berasal dari kebocoran glomerulus dan hanya sebagian kecil dari
sekresi tubulus. Perubahan integritas membrana basalis glomerulus menyebabkan
peningkatan permeabilitas glomerulus terhadap protein plasma dan albumin. Derajat
proteinuria tidak berhubungan langsung dengan keparahan kerusakan glomerulus. Pasase
protein plasma yang lebih besar dari 70kD melalui membrana basalis glomerulus normalnya
dibatasi oleh charge selective barrier ( suatu polyanionic glycosaminoglycan) dan size
selective barrier.7
4) Hiperkolesterolemia6
Tingkat kolesterol dalam darah pada pasien steroid-responsive NS dapat ditemukan dalam
kadar yang tinggi (kolesterol level serum 300-500 mg/dL). Peningkatan kolestrol serum,
very low density lipoprotein (VLDL), low density lipoprotein (LDL),trigliserida meningkat
sedangkan high density lipoprotein (HDL) dapat meningkat, normal atau menurun. Hal ini
disebabkan peningkatan sintesis lipid di hepar dan penurunan katabolisme di perifer.
Peningkatan sintesis lipoprotein lipid distimulasi oleh penurunan albumin serum dan
perubahan tekanan onkotik.
2.5 Manifestasi klinik
Manifestasi klinis yang menyertai sindroma nefrotik antara lain:
1. Proteinuria
2. Edema
3. Edema dapat bervariasi dari bentuk ringan sampai berat (anasarka). Edema biasanya lunak
dan cekung bila ditekan (pitting), dan umumnya ditemukan disekitar mata (periorbital) dan
berlanjut ke abdomen daerah genitalia dan ekstremitas bawah
4. Asites atau efusi pleura
5. Anoreksia
6. Iritabel
7. Nyeri perut ,diare
Tabel 2. Ringkasan penyakit ginjal primer pada sindrom nefrotik idiopatik

Frekuensi
Anak-anak
Orang dewasa
Manifestasi Klinis
Usia

Perubahan minimal

Fokal segmental

Membranous

sindrom nefrotik

glomerulosklerosis

nefropathy

75%
15%

10%
15%

<5%
50%

10%
10%

10%
10%

2-6 tahun, orang

2-10 tahun, orang

40-50 tahun

5-15 tahun

5-15 tahun

Membranoproliferatif
Glomerulosklerosis
Tipe I
Tipe II

dewasa
2:1 pria
100%
0

dewasa
1,3:1 pria
90%

proteinuria
Hematuria
Hipertensi
Progresi menuju gagal

10-20%
10%
Tidak progress

ginjal
Kondisi yang berkaitan

Alergi? Hodgkin

Jenis kelamin
Sindrom nefrotik
Asimptomatik

Temuan

2:1 pria
80%
20%

Pria-wanita
60%
60%

Pria-wanita
60%
40%

60-80%
20% awal
10 tahun

60%
Jarang
50% dalam

80%
35%
10-20 tahun

80%
35%
5-15 tahun

Tidak ada

10-20 tahun
Thrombosis

Partial

disease, biasanya

vena renal,

tidak

kanker, SLE,

BUN 15-30%

BUN 20-40%

laboratorium
Imunogenetik

HLA-B8, B12

Mutasi podocin, -

lipodystrophy

hepatitis B
Manifestasi

C1,C4,C3-

C1,C4 normal

sindrom

C9 rendah

dan C3-C9

nefrotik
HLA-DRw3

rendah
Faktor nefrtik C3

Penebalan

Penebalan

Lobulasi

GBM, spikes

GBM,

aktin4
Patologi renal
Mikroskop cahaya

Immunoflorensen

Normal

Lesi sklerosis fokal

Negative

IgM,C3 dalam lesi

Fine granular

proliferasi
Granular

Hanya C3

Foot process fusion

Foot process

IgG,C3
Deposit

IgG,C3
Deposit

Deposit padat

fusion

subepitelial

mesangial

Mikroskop elektron

dan
Respon terhadap

90%

15-20%

steroid

Progresi

subendotel
-

lambat

2.6 Pemeriksaan Penunjang


Pemeriksaan penunjang untuk mendukung diagnosis sindrom nefrotik, antara lain:
1. Urinalisis7,8
Proteinuria dapat dideteksi

menggunakan uji dipstick dengan hasil +3 atau +4.

Pemeriksaan kuantitatif menunjukan hasil dengan batasan 1-10g/hari. Proteinuria pada SN


didefinisikan >50mg/kg/hari atau >40mg/m2 LPB/jam. Jumlah protein yang diekskresikan
dalam urin tidak mencerminkan kuantitas protein yang melewati glomerular basement
membrane (GBM) karena sejumlah tertentu telah direabsorbsi di tubulus proksimal.
Biasanya pada SN resisten terhadap steroid (SNRS), urin tidak hanya mengandung
albumin tapi juga protein lain engan berat molekul yang lebih tinggi. Hal ini dilihat pada
polyacrylamide gel electrophoresis dan dihitung dengan alat indeks selektivitas.

2. Protein urin kuantitatif, dapat menggunakan urin 24 jam atau rasio protein/kreatinin pada
urin pertama pagi hari
3. Pemeriksaan darah6

Darah tepi lengkap (hemoglobin, leukosit, hitung jenis leukosit, trombosit,


hematokrit, LED)

Albumin
Protein serum biasanya menurun dan lipid serum dapat meningkat. Proteinemia
<50g/L terjadi pada 80% pasien dan <40g/L pada 40% pasien. Konsentrasi albumin
menurun <20g/L hingga 10g/L.

Kolestrol serum
Hiperlipidemia akibat dari peningkatan sintesis kolestrol, trigliserida dan lipoprotein,
menurunnya katabolisme lipoprotein karena menurunnya akitivitas lipase lipoprotein.

Elektrolit serum
Kadar natrium yang rendah berkaitan dengan dilusi yang disebabkan hipovolemia dan
sekresi hormon antidiuretik yang terganggu. Kalium dapat meningkat pada pasien
oliguria.

Ureum, kreatinin, dan klirens kreatinin


Kadar blood urea nitrogen dapat normal atau sedikit meningkat, anemia dengan
mikrositosis bias terjadi dan berhubungan dengan kehilangan siderophilin melalui
urin.

Pengukuran dapat dilakukan dengan cara klasik ataupun dengan rumus Schwartz. Rumus
Schwartz digunakan untuk memperkirakan laju filtrasi glomerulus (LFG).

eLFG = k x L/Scr
eLFG : estimated LFG (ml/menit/1,73 m2)
L

: tinggi badan (cm)

Scr

: serum kreatinin (mg/dL)

: konstanta (bayi aterm:0,45; anak dan remaja putri:0,55; remaja putra:0,7)

2.7 Komplikasi4,7
10

Komplikasi pada sindrom nefrotik dapat berasal dari penyakitnya sendiri ataupun sekunder
dari pengobatannya. Lima komplikasi utama yang berhubungan dengan sindrom nefrotik
idiopatik pada anak adalah infeksi, tromboembolisme, gangguan ginjal, anasarka,
hipovolemia dan retardasi pertumbuhan. Anak dengan sindrom nefrotik yang relaps
mempunyai kerentanan lebih tinggi untuk menderita infeksi bakteri karena hilangnya
imunoglobulin dan faktor B properdin melalui urin, kecacatan sel yang dimediasi imunitas,
terapi imuosupresif, malnutrisi, dan edema atau asites. Spontaneus bacterial peritonitis
adalah infeksi yang biasa terjadi, walaupun sepsis, pneumonia, selulitis, dan infeksi traktus
urinarius mungkin terjadi. Meskipun Streptococcus pneumonia merupakan organisme
tersering penyebab peritonitis, bakteri gram negatif seperti Escherichia coli, mungkin juga
ditemukan sebagai penyebab.
2.8 Penatalaksanaan umum4
1) Pengukuran berat badan dan tinggi badan
2) Pengukuran tekanan darah
3) Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan dilakukan untuk mencari tanda atau gejala penyakit sistemik, seperti
lupus eritematosus sistemik dan purpura Henoch-Schonlein.
4) Pencarian fokus infeksi
Sebelum melakukan terapi dengan steroid perlu dilakukan eradikasi pada setiap

Pasien dengan gambaran klinis dan


laboratorium
konsisten
dengan
perubahan
minimal sindrom
nefrotik
Pasien
secara klinis
dan atau
gambaran
laboratorium
mengindikasikan
lesi glomerulus dibandingkan

infeksi, seperti infeksi di gigi-geligi, telinga, ataupun infeksi karena kecacingan.

5) Pemeriksaan uji Mantoux


Apabila hasil uji Mantoux positif perlu diberikan profilaksis dengan isoniazid (INH)

erapi dengan predinison pada dosis 60mg/m2/hari dalam beberapa dosis (dosis maksimal 80mg/hari)

selama 6 bulan bersama steroid dan apabila ditemukan tuberkulosis diberikan obat
antituberkulosis (OAT).

diarik untuk melakukan biopsy ginjal dan menetapkan terapi yang sesuai dengan temuan biopsy. Opsi terapi berupa kortikosteroid pu

k terhadap terapi dengan tidak ada relaps. Lanjutkan


Tidak
prenison
ada respon
sesuaiterhadap
diperlukan
terapi

Respon inisial yang baik tetapi pasien serin relaps atau delayed resistance
terhadap steroid
Opsi #1

nefrologis yang akan melakukan biopsy ginjal (opsi 1) atau mulai dengan pengobatan lini kedua tanpa biopsy (opsi 2)

11
Opsi #2

Tidak ada respon, atau pasien memiliki relaps persistent sindrom ne

Pemberian agen sitostatika selama 8-12 minggu

Gambar 1. Algoritma manajemen anak dengan sindrom nefrotik6


2.9 Pengobatan dengan kortikosteroid9
Pada SN idiopatik, kortikosteroid merupakan pengobatan awal, kecuali bila ada
kontraindikasi. Jenis steroid yang diberikan adalah prednison atau prednisolon.
A. Terapi inisial
Terapi inisial pada anak dengan sindrom nefrotik idiopatik tanpa kontraindikasi steroid sesuai
dengan anjuran ISKDC adalah diberikan prednison 60 mg/m2 LPB/hari atau 2 mg/kgbb/hari
(maksimal 80 mg/hari) dalam dosis terbagi, untuk menginduksi remisi. Dosis prednison
dihitung sesuai dengan berat badan ideal (berat badan terhadap tinggi badan). Prednison dosis
penuh (full dose) inisial diberikan selama 4 minggu. Bila terjadi remisi dalam 4 minggu
pertama, dilanjutkan dengan 4 minggu kedua dengan dosis 40 mg/m 2 LPB (2/3 dosis awal)
atau 1,5 mg/kgbb/hari, secara alternating (selang sehari), 1 x sehari setelah makan pagi. Bila
setelah 4 minggu pengobatan steroid dosis penuh, tidak terjadi remisi, pasien dinyatakan
sebagai resisten steroid

12

Gambar 2: Pengobatan sindroma nefrotik dengan terapi insial


B. Pengobatan relaps
Skema pengobatan relaps dengan prednison dosis penuh sampai remisi (maksimal 4 minggu)
dilanjutkan dengan dosis alternating selama 4 minggu. Pada pasien SN remisi yang
mengalami proteinuria kembali ++ tetapi tanpa edema, sebelum pemberian prednison,
dicari lebih dahulu pemicunya, biasanya infeksi saluran nafas atas. Bila terdapat infeksi
diberikan antibiotik 5-7 hari, dan bila kemudian proteinuria menghilang tidak perlu diberikan
pengobatan relaps. Bila sejak awal ditemukan proteinuria ++ disertai edema, maka
diagnosis relaps dapat ditegakkan, dan prednison mulai diberikan.

Gambar 3: Pengobatan SN relaps


C. Pengobatan SN relaps sering atau dependen steroid
1. Pemberian steroid jangka panjang
Pada anak yang telah dinyatakan relaps sering atau dependen steroid, setelah remisi dengan
prednison dosis penuh, diteruskan dengan steroid dosis 1,5 mg/kgbb secara alternating. Dosis
ini kemudian diturunkan perlahan/bertahap 0,2 mg/kgbb setiap 2 minggu. Penurunan dosis
tersebut dilakukan sampai dosis terkecil yang tidak menimbulkan relaps yaitu antara 0,1 0,5
mg/kgbb alternating. Dosis ini disebut dosis threshold dan dapat dipertahankan selama 6-12
bulan, kemudian dicoba dihentikan. Umumnya anak usia sekolah dapat bertoleransi dengan
prednison 0,5 mg/kgbb, sedangkan anak usia pra sekolah sampai 1 mg/kgbb secara
alternating.
Bila relaps terjadi pada dosis prednison antara 0,1 0,5 mg/kgbb alternating, maka relaps
tersebut diterapi dengan prednison 1 mg/kgbb dalam dosis terbagi, diberikan setiap hari
sampai terjadi remisi. Setelah remisi maka prednison diturunkan menjadi 0,8 mg/kgbb diberikan secara alternating, kemudian diturunkan 0,2 mg/kgbb setiap 2 minggu, sampai satu
tahap (0,2 mg/kgbb) di atas dosis prednison pada saat terjadi relaps yang sebelumnya atau
relaps yang terakhir.
13

Bila relaps terjadi pada dosis prednison rumat > 0,5 mg/kgbb alternating, tetapi < 1,0
mg/kgbb alternating tanpa efek samping yang berat, dapat dicoba dikombinasikan dengan
levamisol selang sehari 2,5 mg/kgbb selama 4-12 bulan, atau langsung diberikan
siklofosfamid (CPA).
2. Levamisol
Levamisol terbukti efektif sebagai steroid sparing agent. Levamisol diberikan dengan dosis
2,5 mg/kgbb dosis tunggal, selang sehari, selama 4-12 bulan. Efek samping levamisol adalah
mual, muntah, hepatotoksik, vasculitis rash, dan neutropenia yang reversibel.

3. Sitostatika
Obat sitostatika yang paling sering digunakan pada pengobatan SN anak adalah siklofosfamid
(CPA) atau klorambusil. Siklofosfamid dapat diberikan peroral dengan dosis 2-3
mg/kgbb/hari dalam dosis tunggal , maupun secara intravena atau puls. CPA puls diberikan
dengan dosis 500 750 mg/m2 LPB, yang dilarutkan dalam 250 ml larutan NaCL 0,9%,
diberikan selama 2 jam. CPA puls diberikan sebanyak 7 dosis, dengan interval 1 bulan (total
durasi pemberian CPA puls adalah 6 bulan). Efek samping CPA adalah mual, muntah, depresi
sumsum tulang, alopesia, sistitis hemoragik, azospermia, dan dalam jangka panjang dapat
menyebabkan keganasan. Oleh karena itu perlu pemantauan pemeriksaan darah tepi yaitu
kadar hemoglobin, leukosit, trombosit, setiap 1-2 x seminggu. Bila jumlah leukosit
<3000/uL, hemoglobin <8 g/dL, hitung trombosit <100.000/uL, obat dihentikan sementara
dan diteruskan kembali setelah leukosit >5.000/uL, hemoglobin >8 g/dL, trombosit
>100.000/uL.
Efek toksisitas CPA pada gonad dan keganasan terjadi bila dosis total kumulatif mencapai
200-300 mg/kgbb. Pemberian CPA oral selama 3 bulan mempunyai dosis total 180
mg/kgbb, dan dosis ini aman bagi anak. Klorambusil diberikan dengan dosis 0,2 0,3 mg/kg
bb/hari selama 8 minggu. Pengobatan klorambusil pada SNSS sangat terbatas karena efek
toksik berupa kejang dan infeksi

14

Gambar 4: Pengobatan SN relaps sering dengan CPA oral


Keterangan:
Relaps sering: prednison dosis penuh (FD) setiap hari sampai remisi (maksimal 4 minggu) kemudian dilajutkan
dengan prednison intermittent atau alternating (AD) 40mg/m2 LPB/hari dan siklofosfamid 2-3 mg/kgbb/hari,
per oral, dosis tunggal selama 8 minggu

Gambar 5: Pengobatan sindrom nefrotik dependen steroid

4. Siklosporin (CyA)
Pada SN idiopatik yang tidak responsif dengan pengobatan steroid atau sitostatik dianjurkan
untuk pemberian siklosporin dengan dosis 4-5 mg/kgbb/hari (100-150 mg/m2 LPB).15 Dosis
tersebut dapat mempertahankan kadar siklosporin darah berkisar antara 150-250 ng/mL. Pada
SN relaps sering atau dependen steroid, CyA dapat menimbulkan dan mempertahankan
remisi, sehingga pemberian steroid dapat dikurangi atau dihentikan, tetapi bila CyA
dihentikan, biasanya akan relaps kembali (dependen siklosporin). Efek samping dan
pemantauan pemberian CyA dapat dilihat pada bagian penjelasan SN resisten steroid.

15

5. Mikofenolat mofetil (mycophenolate mofetil = MMF)


Pada SNSS yang tidak memberikan respons dengan levamisol atau sitostatik dapat diberikan
MMF. MMF diberikan dengan dosis 800 1200 mg/m 2 LPB atau 25-30 mg/kgbb bersamaan
dengan penurunan dosis steroid selama 12 - 24 bulan.16 Efek samping MMF adalah nyeri
abdomen, diare, leukopenia.
D. Pengobatan SN dengan kontraindikasi steroid
Bila didapatkan gejala atau tanda yang merupakan kontraindikasi steroid, seperti tekanan
darah tinggi, peningkatan ureum dan atau kreatinin, infeksi berat, maka dapat diberikan
sitostatik CPA oral maupun CPA puls. Siklofosfamid dapat diberikan per oral dengan dosis 23 mg/kg bb/hari dosis tunggal, maupun secara intravena (CPA puls). CPA oral diberikan
selama 8 minggu. CPA puls diberikan dengan dosis 500 750 mg/m2 LPB, yang dilarutkan
dalam 250 ml larutan NaCL 0,9%, diberikan selama 2 jam. CPA puls diberikan sebanyak 7
dosis, dengan interval 1 bulan (total durasi pemberian CPA puls adalah 6 bulan).

E. Pengobatan SN resisten steroid


Pasien SNRS sebelum dimulai pengobatan sebaiknya dilakukan biopsi ginjal untuk melihat
gambaran patologi anatomi, karena gambaran patologi anatomi mempengaruhi prognosis.
1. Siklofosfamid (CPA)
Pemberian CPA oral pada SN resisten steroid dilaporkan dapat menimbulkan remisi.16 Pada
SN resisten steroid yang mengalami remisi dengan pemberian CPA, bila terjadi relaps dapat
dicoba pemberian prednison lagi karena SN yang resisten steroid dapat menjadi sensitif
kembali. Namun bila pada pemberian steroid dosis penuh tidak terjadi remisi (terjadi resisten
steroid) atau menjadi dependen steroid kembali, dapat diberikan siklosporin. Skema
pemberian CPA oral dan puls.

Gambar 6 : Pengobatan sindrom nefrotik resisten steroid

16

2. Siklosporin (CyA)
Pada SN resisten steroid, CyA dilaporkan dapat menimbulkan remisi total sebanyak 20%
pada 60 pasien dan remisi parsial pada 13%.
Efek samping CyA adalah hipertensi, hiperkalemia, hipertrikosis, hipertrofi gingiva, dan juga
bersifat nefrotoksik yaitu menimbulkan lesi tubulointerstisial. Oleh karena itu pada
pemakaian CyA perlu pemantauan terhadap:
o Kadar CyA dalam darah: dipertahankan antara 150-250 nanogram/mL
o Kadar kreatinin darah berkala.
o Biopsi ginjal setiap 2 tahun.

3. Metilprednisolon puls
Pengobatan SNRS dengan metil prednisolon puls selama 82 minggu + prednison oral dan
siklofosfamid atau klorambusil 8-12 minggu. Metilprednisolon dosis 30 mg/kgbb (maksimum
1000 mg) dilarutkan dalam 50-100 mL glukosa 5%, diberikan dalam 2-4 jam.
Tabel 3: Protokol metilprednisolon dosis tinggi

Mingg
u ke 12
3 10
11 18

Metilprednisolon

Jumlah

Prednison oral

30mg/kgbb, 3 x seminggu
30mg/kgbb, 1 x seminggu
30mg/kgbb, 2 minggu sekali

6
8
4

19 50 30mg/kgbb, 4 minggu sekali


51 - 82 30mg/kgbb, 8 minggu sekali

8
4

Tidak diberikan
2mg/kgbb, dosis tunggal
Dengan atau tanpataper
off
Taper off pelan-pelan
Taper off pelan-pelan

2.10 Terapi Suportif


A) Diet(4)
Pemberian diet tinggi protein dianggap merupakan koantraindikasi, hal ini karena pemberian
diet tinggi protein akan menambahkan beban glomerulus untuk mengeluarkan sisa
metobolisme dari protein (hiperfiltrasi) sehingga akan menyebabkan sklerosis glomerulus.
Sedangkan jika diberikan diet rendah protein akan, pasien akan terjadi malnutrisi energi
protein (MEP) dan menyebabkan hambatan pertumbuhan anak. Jadi cukup diberikan diet
protein normal sesuai dengan recommended daily allowances yaitu 1,5-2g/KgBB/hari. Selain
17

itu, dapat juga diberi diet rendah garam (1-2g/hari) tetapi hanya diperlukan selama anak
menderita edema.
B) Diuretik(4)
Restriksi cairan dianjurkan selama edema berat. Biasanya diberikan furosemid 1-3
mg/KgBB/hari, bila perlu kombinasi dengan spironolakton 2-4 mg/KgBB/hari.
Jika pemberian diuretik tidak berhasil, maka dapat deberikan infus albumin 20-25% dengan
dosis 1 g/KgBB selama 2-4 jam untuk menarik cairan dari interstisial dan diakhiri dengan
pemberian furosemid IV 1-2 mg/KgBB.

Gambar 7. Algoritma pemberian diuretik(4)

C) Batasan Intake Cairan Peroral(11)


Pasien dengan sindrom nefrotik harus dibatasi asupan cairannya, hal ini dilakukan untuk
mengurangi tingkat keparahan edema yang terjadi seperti edem paru, dan peningkatan kerja
jantung (cardiac overload). Beberapa penelitian mengemukakan prinsip asupan cairan pada
anak dengan sindrom nefrotik. Prinsip yang dikemukakan adalah asupan cairan yang dapat
dikonsumsi harus seimbang dengan urine output sehari sebelumnya ditambah dengan
insensible water loss (IWL).

18

2.11 Prognosis(10)
Prognosis pasien dengan sindrom nefrotik tergantung dari tipe histopatologinya. Pasien
dengan Focal Segmental Glomerulosclerosis (FSGS) memiliki resiko lebih tinggi untuk
terjadinya End Stage Renal Disease (58,6%) dibanding dengan pasien dengan Diffuse
Mesangial Proliferasion (DMP) sebanyak 50% dan Minimal Change Disease (MCD)
sebanyak 4,9%.

BAB III
KESIMPULAN
Sindrom nefrotik adalah kumpulan manifestasi klinis yang ditandai oleh proteinuria
masif >3,5 gram/hari, hipoalbuminemia <3,5gram/dl, edema, hiperkolesterolemia, lipiduria
dan hiperkoagubilitas. Angka kejadian SN berkisar 3 hingga 5 tahun. Berdasarkan kelainan
histopatologis, sindrom nefrotik yang paling sering ditemukan adalah perubahan minimal
19

changes nephrotic syndrome dan focal segmental glomerulosclerosing. Gejala dan tanda
klinis yang sering ditemukan yaitu pitting edema, proteinuria masif, hiperkolesterolemia dan
hipoalbuminemia. Pendekatan diagnosis sindrom nefrotik berdasarkan amnesa, pemeriksaan
fisik yang didapat, pemeriksaan laboratorium dan dikonfrimasi dengan biopsi renal untuk
pemeriksaan histopatologis. Pengobatan pada sindroma nefrotik dapat berupa pengobatan
medikamentosa dan pengobatan suportif. Pengobatan medikamentosa dapat berupa
pemberian kortikosteroid dalam terapi inisial, pemberian levamisol, pengobatan dengan
sitostatik dan siklosporin pada sindroma nefrotik yang relaps atau resisten steroid. Sedangkan
terapi suportif dapat berupa pembatasan diet (sesuai dengan recommended daily allowances
yaitu 1,5-2g/KgBB/hari), pemberian diuretik dan pembatasan intake cairan oral. Terapi
medikamentosa dan suportif harus diberikan secara kombinasi. Komplikasi dari sindrom
nefrotik berupa infeksi, tromboemboli, gagal ginjal akut, anasarka, hipovolemia dan
gangguan pertumbuhan.

20