ILUSTRASI KASUS
: Tn. U
: 59 tahun
: menikah
: supir
: tamat SMA
: Islam
: 10 Januari 2016
: 15 Januari 2016
1.2 ANAMNESIS
Dilakukan secara autoanamnesis
Keluhan utama
:bengkak seluruh tubuh sejak 1 hari SMRS
Keluhan tambahan
:sesak napas sejak 3 hari SMRS, nyeri ulu hati sejak 3 hari
SMRS, badan terasa lemas.
Riwayat penyakit sekarang :
Bengkak dirasakan sejak 4 bulan SMRS, saat itu, pasien mengeluhkan bengkak pada perut
dan diikuti kedua kakinya. Selama 4 bulan, pasien mengatakan sudah pernah berobat ke
klinik dokter umum di daerah Jakarta dan hanya diberikan obat minum, tetapi pasien lupa
nama obat yang dikonsumsinya. Selain itu, pasien juga mengeluhkan saat pasien bangun
tidur, pasien tidak dapat membuka matanya karena kedua kelopak matanya bengkak. Pasien
biasanya harus duduk terlebih dahulu sekitar 3-5 menit untuk menunggu berkurangnya
pembengkakan pada kedua kelopak mata. Pasien tidak mengeluhkan adanya gangguan BAK
seperti BAK berbusa, nyeri ataupun berdarah. Pasien juga mengatakan tidak ada peningkatan
frekwensi BAK. Pasien tidak memiliki riwayat sakit kuning atau jantung sebelumnya.
Selain bengkak, pasien juga mengeluhkan sesak saat napas yang dirasakan sejak 3 hari
SMRS. Sesak dirasakan muncul secara tiba-tiba, dan terus menerus sepanjang hari. Sesak
tidak dipengaruhi dengan perubahan posisi, tetapi pasien mengatakan lebih nyaman jika
berbaring ke sebelah kiri. Sesak dirasakan memberat saat pasien beraktivitas berat seperti
saat naik tangga. Saat tidur, pasien tidak pernah mengeluhkan terbangun pada malam hari
karena sesak napas. Pasien tidak mengeluhkan adanya batuk atau demam sebelumnya.
Pasien juga mengeluhkan nyeri pada ulu hati dan mual. Nyeri dirasakan seperti ditusuktusuk dan tidak menjalar. Nyeri terutama dirasakan sebelum pasien makan, dan akan
membaik setelah pasien makan. Nyeri perut sebenarnya pertama kali dirasakan sejak 3 bulan
SMRS, namun saat pasien datang ke UGD, nyeri dirasakan memberat. Pasien juga
merasakan mual bersamaan dengan nyeri ulu hati. Pasien tidak mengeluhkan adanya muntah.
Pasien juga mengeluhkan badan lemas sejak 3 hari SMRS. Lemas dirasakan muncul
bersamaan dengan sakit kepala, dimana pasien menjadi tidak bersemangat dan berkurang
aktivitasnya.
Keluhan lain seperti batuk-batuk lama, demam, muntah, penurunan berat badan,
gangguan BAB dan BAK disangkal oleh pasien.
Riwayat Penyakit Penyerta
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Keluarga
Riwayat diabetes, hipertensi, alergi, penyakit ginjal, serta penyakit hati dalam
keluarga disangkal.
Kebiasaan
Suhu
Status gizi
Berat badan
Tinggi badan
BMI
Kepala dan wajah
: 36,5C
: 60 kg (edema) 60(-10%) = 54 kg
: 165 cm
: 19,8 kg/m2 (normal)
: normocephali, deformitas (-), simetris, edema wajah (+), kulit
berwarna sawo matang, ikterus (-)
: edema palpebra -/-, konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/Refleks cahaya langsung dan tidak langsung +/+, pupil isokor
Mata
Telinga
Hidung
Mulut
Leher
Toraks paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
3mm/3mm.
: deformitas -/-, sekret -/: deformitas -/-, sekret -/: mukosa oral basah, faring hiperemis (-)
: edema (+), pembesaran KGB (-), JVP sulit dinilai.
: gerakan napas tampak simetris dalam keadaan statis dan dinamis
: gerakan napas teraba simetris dalam keadaan statis dan dinamis,
fremitus taktil kanan > kiri
: sonor pada seluruh lapang paru kanan, redup pada lapang paru
kiri dari ICS 4-6, BPH pada ICS V linea midclavicularis dextra,
Auskultasi
peranjakan 1 ICS.
: vesikular +/+ (berkurang pada lapang paru kiri ICS 4), rhonki -/-,
wheezing -/-,vocal fremitus kanan > kiri.
Toraks jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Batas atas
Batas kiri
Batas kanan
Auskultasi
Abdomen
Inspeksi
: tampak datar
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Punggung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
: sonor pada seluruh lapang paru kanan, redup pada lapang paru
kiri dari ICS 4-6.
Auskultasi
: vesikular +/+ (berkurang padalapang paru kiri ICS), rhonki -/wheezing -/-
Pinggang
Ekstremitas
Nilai rujukan
12/1/2016
12-14
4.000-10.000
150 rb-450 rb
37-47
3,8-5,2
<20
80-100
26-34
32-36
70-180
10,5
10.500
550.000
31
3,5
110/138
89
30
34
99
FUNGSI HATI
SGOT (U/l)
SGPT (U/l)
Albumin (g/dL)
FUNGSI GINJAL
Ureum (mg/dL)
Kreatinin (mg/dL)
<31
<32
3,5-5,5
24
22
1,5
15-36
0,52-1,04
62
1,70
Pemeriksaan
IMUNOSEROLOGI
HbsAG
Kuantitatif
(Index)
Anti HCV (AU/mL)
Nilai Rujukan
12/1/16
<1 negatif
>1 positif
0-20
Negatif / 000
Pemeriksaan
Urine Lengkap
Kimia Urine
Warna
Kejernihan
pH
Berat Jenis
Leukosit
Nitrit
Protein
Glukosa
Keton
Urobillinogen
Bilirubin
Eritrosit
Mikroskopis Urine
Leukosit
Eritrosit
Epitel
Silinder
Kristal
Bakteri
Lain-lain
Nilai Rujukan
14/1/2016
Pemeriksaan
Lemak
Trigliserida
Cholesterol Total
Nilai Rujukan
Non-reaktif
Kuning
Jernih
7,5
1,015
Negatif
Negatif
Negatif
Positif (+++)
Positif (+)
Negatif
Normal
Negatif
Positif (+)
20-25
3-5
Positif (+)
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
14/1/2016
524
398
Cholesterol HDL
Cholesterol LDL
Pemeriksaan
Albumin (g/dL)
37
268
Nilai Rujukan
3,5-5,5
15/1/2016
1,9
1.5 RESUME
Pasien laki-laki usia 60 tahun datang dengan keluhan bengkak pada seluruh tubuh sejak 4
bulan SMRS. Bengkak dikatakan pertama kali dirasakan pada bagian perut, lalu ke kedua
kaki, tangan dan bagian wajah. Bengkak kemudian memburuk 2 hari SMRS.pasien juga
mengeluhkan sesak yang dirasakan muncul secara tiba-tiba, dan terus menerus sepanjang
hari. Sesak tidak dipengaruhi dengan perubahan posisi, memberat saat aktivitas berat, dan
tidak ada gangguan tidur yang disebabkan oleh sesak. Pasien juga mengeluhkan nyeri pada
ulu hati dan mual. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan tidak menjalar. Nyeri terutama
dirasakan sebelum pasien makan, dan akan membaik setelah pasien makan. Pasien juga
mengeluhkan badan lemas sejak 3 hari SMRS. Lemas dirasakan muncul bersamaan dengan
sakit kepala, dimana pasien menjadi tidak bersemangat dan berkurang aktivitasnya.
Keluhan lain seperti batuk-batuk lama, demam, muntah, penurunan berat badan, gangguan
BAB dan BAK disangkal oleh pasien.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan edema pada wajah, leher dan keempat ekstremitas. Pada
pemeriksaan paru didapatkan, fremitus taktil kanan > kiri, perkusi redup pada lapang paru
kiri dari ICS 4-6, auskultasi didapatkan bunyi napas vesikular +/+ (berkurang pada lapang
paru kiri ICS 4). Pada pemeriksaan abdomen didapatkan asites (+).
Pada pemeriksaan penunjang didapatkan anemia (HB: 10,5 g/dL), ureum (62 mg/dL),
kreatinin (1,70mg/dL), trigliserida (524), cholesterol total (398), cholesterol HDL (37),
cholesterol LDL (268), hipoalbumin (1,9 g/dL).
1.6 DIAGNOSIS
-Edema anasarka e.c Sindroma Nefrotik
-Acute Renal Failure
BAB II
KAJIAN KASUS
2.1. KAJIAN DIAGNOSA KERJA
A. Laki-laki 60 tahun dengan edema anasarka e.c sindroma nefrotik
Penegakkan diagnosis :
1. Anamnesa : pada pasien didapatkan adanya bengkak pada seluruh tubuh sejak 1 hari
SMRS yang diawali dari bagian perut, lalu ke kedua kaki, tangan dan bagian wajah.
Selain itu, pasien juga mengeluhkan saat pasien bangun tidur, pasien tidak dapat
membuka matanya karena kedua kelopak matanya bengkak. Pasien biasanya harus
duduk terlebih dahulu sekitar 3-5 menit untuk menunggu berkurangnya
pembengkakan pada kedua kelopak mata.
2. Pemeriksaan fisik : didapatkan edema pada wajah, leher dan keempat ekstremitas.
3. Pemeriksaan penunjang :
a. Hipoalbuminemia (1,9 g/dL)
b. Protein urin positif (+++)
c. Hiperlipidemia :
i. Trigliserida (524 mg/dL)
ii. Cholesterol total (398 mg/dL)
iii. HDL (37 mg/dL)
iv. LDL (268 mg/dL)
Dari data yang didapat, diagnosa kerja pada pasien ini adalah sindroma nefrotik.
Rencana diagnostik :
Biopsi ginjal
Tatalaksana :
Injeksi Furosemid 2 x 80 mg
Spironolacton 1 x 100 mg
Prednison 3 x 4 tab (1 mg/kg)
Tatalaksana:
EGD
Tatalaksana :
Tirah baring
Injeksi omeprazole 2x20 mg
Sucralfat 3 x 10 cc
penyakit kronik, anemia pada gagal ginjal kronik, anemia pada sindrom mielodisplasitik, anemia
pada keganasan hematologic.
Rencana diagnostik :
Pemeriksaan retikulosit
Coomb test
Pemeriksaan sumsum tulang
Tatalaksana :
Tirah baring
Eritropoetin 8000 unit / minggu
PROGNOSIS
Quo ad vitam
Quo ad functionam
Quo ad sanationam
: bonam
: dubia ad malam
: dubia ad malam