STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny . k
Tanggal Lahir : Surabaya, 29 desember 1978
Alamat : Surabaya
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku Bangsa : indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Pernikahan : Menikah
Rujukan/Datang Sendiri/Keluarga : Datang sendiri

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis dengan pasien tanggal 12 September 2022 di poliklinik
jiwa RS Bhayangkara Surabaya
A. KELUHAN UTAMA
Sulit tidur

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Ny S, 45 tahun datang (Ibu datang kesini sendiri atau ada yang
menemani?) sendiri ke poliklinik jiwa RS Bhayangkara Surabaya dengan
keluhan sulit tidur. Keluhan sulit tidur pasien dialami sudah sejak 6 bulan
terakhir. (Keluhan tidurnya seperti apa? Apakah setiap saat atau pada
waktu tertentu?) Biasanya pasien sulit untuk memulai tidur dan terbangun
saat tidur karena merasa was was dan gemetar saat saat teringat suaminya
yang sering pulang malam. (Kapan terakhir kali ibu bisa tidur dengan
pulas?) (Sebelum Keluhan ini ibu sehari tidur berapa lama?) Pasien
mengaku dari yang biasanya pasien sudah tidur dari jam 10 malam selama
kurang lebih 7 jam, kemudian saat ini pasien hanya tidur sekitar 3-4 jam
dan baru bisa tertidur diatas jam 12 malam. (Bagaimana aktivitas ibu
 sehari-hari setelah keluhan muncul?) Pasien mengaku aktivitas sehari-hari
mulai terganggu karena pasien menjadi tidak fokus melakukan pekerjaan
rumah dan menjadi lebih sensitif. (Bagaimana aktivitas ibu sehari-hari
sebelum keluhan muncul?) Sebelumnya pasien mengaku sering
bersosialisasi dengan tetangga sekitar dan biasa naik motor untuk
bepergian. (Tidak fokus melakukan aktivitasnya karena apa? Apa ibu
ngerasa nggak enak badan?) Pasien merasa pusing dan sering mengantuk
saat melakukan aktivitas.  (Sejak kapan seperti ini apakah suaminya selalu
pulang malam?) Pasien mengaku mulai merasa was was setelah mendapat
telp dari polisi bahwa suami pasien mengalami kecelakan lalulintas satu
tahun yang lalu, namun memberat pada 6 bulan terakhir ini dan membuat
pasien sulit tidur. (Saat mendengar kabar tersebut kondisi ibu bagaimana?)
Pasien datang dan melihat langsung kondisi tangan suaminya yang patah
dan Sebagian jari tangannya hilang dan membuat pasien kaget dan
membuat pasien sering terbayang-bayang dengan kejadian tersebut.
(Seberapa sering ibu mengingat kejadian tersebut dan apa yang ibu
rasakan?) Pasien mengaku cukup sering mengingat kejadian tersebut
terutama saat tertidur sehingga pasien sering mimpi buruk. Saat teringat
kejadian tersebut pasien langsung menangis dan menjadi sedih.
(Kemudian sekarang keadaan suami ibu bagaimana?) Saat ini suami pasien
dalam keadaan baik dan sudah menjalankan aktivitas seperti sebelumnya.
(Untuk keluhan sulit tidurnya sudah coba diobati/terapi?) Pasien belum
pernah mencoba melakukan pengobatan karena tidak tau harus minum
obat apa. 

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Riwayat Gangguan Psikiatrik
Pasien tidak memiliki riwayat gangguan psikiatrik.
2. Riwayat Gangguan Medik
Riwayat penyakit sistemik pada pasien dan keluarga disangkal.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol
 Riwayat merokok, alkohol, dan zat-zat psikoaktif disangkal

4. Riwayat Gangguan Sebelumnya

Pasien tidak pernah memiliki riwayat gangguan tidur sebelumnya.

D. KEHIDUPAN PRIBADI
1. Riwayat Perkembangan Fisik
Pertumbuhan dan perkembangan fisik sesuai dengan anak seusianya.
2. Riwayat Perkembangan Kepribadian
a. Masa Kanak-Kanak
Pasien mengaku selama masa kanak-kanak pasien memiliki banyak
teman dan tidak memiliki masalah dalam bersosialisasi.
b. Masa Remaja
Selama masa remaja pasien memiliki teman banyak dan tidak
memiliki masalah dalam bersosialisasi dan prestasi baik. Pasien
tidak tinggal kelas. Pasien tidak pernah berkelahi dan selalu
menaati peraturan.
c. Masa Dewasa
Pasien berteman dengan banyak tetangga dan tidak memiliki
masalah dalam bersosialisasi. Namun, pasien lebih sering
menghabiskan waktu didalam rumah mengerjakan pekerjaan
rumah.
3. Riwayat Pendidikan
Pasien lulusan S1
4. Riwayat Pekerjaan
Pasien tidak berkerja
5. Kehidupan Beragama
Pasien beragama Islam dan taat beribadah
6. Sosial dan Perkawinan
Pasien merupakan sosok yang cukup sering besosialisasi dengan tetangga
pasien, namun akhir-akhir ini pasien menjadi jarang keluar rumah dan
lebih sering diam dirumah sekedar melakukan aktivitas ringan. Hubungan
 pasien dengan suami juga baik tidak ada gangguan, pasien sangat jarang
bertengkar dengan suami.

E. RIWAYAT KELUARGA
Pasien merupakan anak Pertama dari 2 bersaudara. Pasien memiliki 1 adik
perempuan yang sudah menikah. Di keluarga pasien sendiri tidak ada yang
memiliki riwayat gangguan jiwa, namun pasien tidak mengetahui apakah
di keluarga ada yang megalami gangguan sulit tidur seperti pasien atau
tidak.

ODGJ
SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG
Meninggal
Hubungan pasien dengan keluarganya baik, pasien tidak terlalu banyak
Hidup
memiliki teman.
Laki-laki
45 th Perempuan
Pasien

III. STATUS MENTAL

Berdasarkan pemeriksaan pada tanggal 12 September 2022
A. DESKIRIPSI UMUM
1. Penampilan
Wajar, bersih dan rapi, menggunakan pakaian sesuai dengan usia
pasien
2. Kesadaran
a. Kesadaran sensorium / neurologik: Compos mentis
b. Kesadaran psikiatrik: tidak tampak terganggu
3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
a. Sebelum wawancara: tidak melihat.
b. Selama wawancara: Pasien menjawab pertanyaan yang
diberikan, tampak cemas dan sedih, intonasi dan artikulasi
pasien terdengar jelas dan keras. Psikomotor baik.
 c. Setelah wawancara: Pasien mengucapkan terima kasih.
4. Sikap terhadap pemeriksa
Pasien kooperatif, mau diajak bekerja sama untuk menjawab
pertanyaan.
5. Pembicaraan
a. Cara berbicara
Bicara secukupnya, tidak berlebih. Intonasi, volume, dan
artikulasi terdengar jelas. Saat bercerita pasien sempat
menangis dan merasa sedih.
b. Gangguan berbicara
Tidak ada.

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)

Suasana perasaan (mood) : Depresi
Afek : Datar
Arus : Koheren
Stabilisasi : Stabil
Kedalaman : Dangkal
Skala diferensiasi : Menyempit
Keserasian : Serasi
Pengendalian impuls : Baik
Ekspresi : Sedih
Dramatisasi : Ada
Empati : Baik

C. GANGGUAN PERSEPSI
Halusinasi : Tidak ada
Ilusi : Tidak ada
Depersonalisasi : Tidak ada
Derealisasi : Tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)

 Taraf pendidikan : S1
Pengetahuan umum : Baik
Kecerdasan : Baik
Konsentrasi : Baik
Orientasi
a. Waktu : Baik, pasien dapat menyebutkan dan
mengetahui tanggal saat pemeriksaan.
b. Tempat : Baik, pasien mengetahui sedang berada di
rumah sakit.
c. Orang : Baik, pasien mengetahui pemeriksa adalah
dokter.
Daya Ingat
● Tingkat
a. Jangka panjang : Baik, pasien mengetahui tanggal lahirnya,
dan hari spesial pernikahannya.
b. Jangka pendek : Baik, pasien ingat siapa yang mengantarnya
ke rumah sakit dan kendaraan yang digunakan.
c. Segera : Baik, pasien kurang dapat mengikuti kata-
kata pemeriksa dan tidak ingat nama pemeriksa.
● Gangguan : Tidak ada
Pikiran abstraktif : Baik
Visuospatial : Baik
Bakat kreatif : Baik
Kemampuan menolong diri sendiri : Baik

E. PROSES PIKIR
1. Arus Pikir
● Produktivitas : Bicara spontan
● Kontinuitas : Koheren
● Hendaya bahasa : Tidak ada
2. Isi pikiran
 ● Preokupasi : Tidak ada
● Waham : Tidak ada
● Obsesi : Tidak ada
● Fobia : Tidak ada
● Gagasan rujukan : Tidak ada
● Gagasan pengaruh : Tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS
Pasien mampu mengendalikan impuls (agresivitas, dorongan kehendak,
dan perilaku psikososial yang membahayakan diri).

G. DAYA NILAI
● Uji daya nilai : Tidak terganggu
● Daya nilai sosial : Tidak terganggu
● Daya nilai realitas : Tidak terganggu

H. TILIKAN
Derajat 4 (menerima bahwa dirinya sakit, tetapi tidak tahu penyebab
sakitnya)

I. RELIABILITAS
Dapat Dipercaya

IV. PEMERIKSAAN FISIK (BELUM DILAKUKAN)

A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum : Keadaan tampak sehat, kooperatif
2. Kesadaran : Compos Mentis
3. Tensi : tidak dilakukan
4. Nadi : tidak dilakukan
5. Suhu badan : tidak dilakukan
6. Frekuensi pernafasan : tidak dilakukan
7. Bentuk tubuh : Normal
 8. Sistem kardiovaskular : tidak dilakukan
9. Sistem respiratorius : tidak dilakukan
10. Sistem gastro-intestinal : tidak dilakukan
11. Sistem Musculo-sceletal : tidak dilakukan
12. Sistem urogenital : tidak dilakukan

B. STATUS NEUROLOGIS
1. Saraf kranial (I-XII) : tidak dilakukan
2. Gejala rangsang meningeal : tidak dilakukan
3. Mata : Palpebra normal, konjungtiva tidak
anemis, sklera tidak ikterik
4. Pupil : tidak dilakukan
5. Ophthalmoscopy : tidak dilakukan
6. Motorik : Dalam batas normal
7. Sensibilitas : tidak dilakukan
8. Sistem saraf vegetatif : tidak dilakukan
9. Fungsi luhur : Dalam batas normal
10. Gangguan khusus : Tidak ada

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang.

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Ny K, 45 tahun datang sendiri ke poliklinik jiwa RS Bhayangkara
Surabaya dengan keluhan sulit tidur. Keluhan sulit tidur pasien dialami
sudah sejak 6 bulan terakhir. Biasanya pasien sulit untuk memulai tidur
dan terbangun saat tidur karena merasa was was dan gemetar saat saat
teringat suaminya yang sering pulang malam. Pasien mengaku dari yang
biasanya pasien sudah tidur dari jam 10 malam selama kurang lebih 7 jam,
kemudian saat ini pasien hanya tidur sekitar 3-4 jam dan baru bisa tertidur
diatas jam 12 malam. Pasien mengaku aktivitas sehari-hari mulai
terganggu karena pasien menjadi tidak fokus melakukan pekerjaan rumah
 dan menjadi lebih sensitive. Pasien merasa pusing dan sering mengantuk
saat melakukan aktivitas. Pasien mengaku mulai merasa was was setelah
mendapat telp dari polisi bahwa suami pasien mengalami kecelakan
lalulintas satu tahun yang lalu, namun memberat pada 6 bulan terakhir ini
dan membuat pasien sulit tidur. Pasien datang dan melihat langsung
kondisi tangan suaminya yang patah dan Sebagian jari tangannya hilang
dan membuat pasien kaget dan membuat pasien sering terbayang-bayang
dengan kejadian tersebut. Pasien mengaku cukup sering mengingat
kejadian tersebut terutama saat tertidur sehingga pasien sering mimpi
buruk. Saat teringat kejadian tersebut pasien langsung menangis dan
menjadi sedih. Pasien belum pernah mencoba melakukan pengobatan
karena tidak tau harus minum obat apa. 
Pada pemeriksaan fisik, didapatkan mood depresi, afek datar, arus
koheren, kedalaman dangkal, dan ekspresi sedih. Tidak ada dramatisasi
dan impuls baik. Daya ingat panjang, pendek, dan segera pasien baik.
Pasien mengetahui bahwa kondisi pasien saat ini sudah mengganggu dan
memerlukan pengobatan sehingga pasien datang untuk konsultasi.

FORMULASI DIAGNOSTIK
AKSIS I
Berdasarkan data anamnesis didapatkan bahwa keluhan utama pasien sulit
tidur. Pada saat pemeriksaan status mental ditemukan pasien tidak memiliki gejala
psikotik. Sehingga berdasarkan kriteria diagnosis PPDGJ III, pasien termasuk
kedalam gangguan F43.1 Gangguan Stress Pasca-trauma dan F51.0 Insomnia
Non-organik

AKSIS II
Berdasarkan anamnesis, pasien tidak memiliki riwayat gangguan
kepribadian.
AKSIS III
Berdasarkan anamnesis, pasien tidak memiliki riwayat penyakit medis.
AKSIS IV
 Berdasarkan anamnesis, pasien tidak memiliki masalah psikososial dan
lingkungan.
AKSIS V
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan status mental didapatkan GAF
70-61 saat ini, dimana pasien memiliki gejala ringan yang menetap.

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : F43.1 Gangguan Stress Pasca-trauma + F51.0
Insomnia Non-organik
DD: F41.1 Gangguan Cemas Menyeluruh, F41.0 Gangguan
Panik
Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Tidak ada diagnosis
Aksis V : GAF 70-61 saat ini

VIII. DAFTAR MASALAH

Biologi : Tidak ada
Psikologi : Tidak ada
Sosial : Tidak ada

X. RENCANA TERAPI
Terapi Farmakologi
Diazepam tab 2mg /hari

Terapi Non Farmakologi

- Psikoterapi: pasien diberi kesempatan untuk menceritakan masalahnya,
menanamkan kepada pasien bahwa gejala gangguannya dapat
dikendalikan dan memberitahu pasien bahwa kejadian kecelakaan itu
belum tentu terjadi lagi
 ● Terapi perilaku kognitif: untuk memperbaiki distorsi kognitif,
mengurangi distraktibilitas serta mengoreksi kesalahan daya
nilai realitas. Terapi ini diberikan 1x per minggu selama 12-16
minggu. Saat sesi terapi perilaku kognitif, pasien bekerja
dengan terapisnya untuk mengetahui pikirannya, perasaannya,
dan perilakunya mempengaruhi satu sama lain. Untuk merubah
perasaan atau sifat bermasalah yang tidak diinginkan,
terapisnya mengajarkan strategi untuk memodifikasi pikiran
negatif yang ada dan merespon dengan cara berbeda.
● Psikoterapi suportif: untuk memperkuat mekanisme defens
yang ada, memperluas mekanisme pengendalian yang dimiliki
dan perbaikan ke keadaan keseimbangan yang lebih adaptif
- Psikoedukasi: dilakukan kepada pasien dan keluarganya. Mengenai
penyakit pasien, gejala yang mungkin terjadi, rencana tatalaksana yang
diberikan, pilihan obat, efek samping obat dan prognosis penyakit.
Beritahu keluarga juga untuk menemani pasien agar ia tidak merasa
kesepian dan dukung dia agar tidak terlalu terbebani keadaan yang
dialaminya

XI. PENCEGAHAN
Upaya pencegahan sekunder yaitu bila telah mengalami gangguan
ini, diharapkan tetap berkonsultasi dengan dokter yang merawat,
mengikuti anjuran untuk konsumsi obat sesuai aturan.

XII. PROGNOSIS
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad functionam : Dubia ad bonam
Ad sanationasm : Dubia ad malam