Laporan Kasus Skizofrenia Paranoid

Ilmu Kesehatan Jiwa

RSJD Amino Gondohutomo

Disusun oleh :

Emelia Sienly Soedianto

11 2019 057

Pembimbing :

dr. Linda Kartika Sari. SpKJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

SEMARANG

2021

1
 STATUS PSIKIATRI
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Bpk. S.
Tempat dan Tanggal lahir : Magelang, 9 Juli 1977
Usia : 43 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Cleaning service
Status perkawinan : Kawin
Alamat : Langen sari timur RT 02/RW 02
No CM : 00160475

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Data diperoleh dari :
 Autoanamnesis pada tanggal 29 January 2021, pukul 11.00.

A. KELUHAN UTAMA
Pasien mengamuk tanpa sebab.

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Pasien mengatakan bahwa pasien dibawa ke RSJD Amino
Gondoutomo mengganggu lingkungan sekitar dan mengamuk dengan
berbicara kasar sekitar seminggu sebelum masuk RS. Pasien mengaku pernah
melihat banyangan hitam yang mengikutinya dan mengendalikan hidupnya.
Pasien mengatakan bayangan tersebut ingin mencoba membunuh pasien.
Pasien juga mendengar suara – suara yang tidak diketahui asalnya dari mana
dan menurut pasien suara tersebut merupakan suara laki – laki. Bayangan &
suara tersebut muncul ketika pasien sedang sendirian terutama saat malam
hari.
Pasien bercerita sejak kecil telah di tinggal ibu dan ayah kandungnya
dan tinggal bersama di rumah kakek dan nenek. Ketika bersekolah pasien
merasa sering diejek oleh temannya ayah(kakek) terlihar sudah tua dan suka
2
 diganggu ketika berjualan tahu susur dan molen. Pasien juga merasa kurang
kasih sayang dan berbeda dari teman – temannya. Pasien merasa tidak
memiliki orang untuk diajak bercerita ketika memiliki masala.
Setelah lulus dari SMA pasien bekerja sebagai cleansing service di
bank BCA Yogyakarta. Di Yogyakarta pasien tinggal sendirian di kos dan
sempat masuk di RSJ di Yogyakarta pada tahun 2000. Pasien bercerita
sebelum masuk RSJ di Yogyakarta, pasien melihat ada bola api yang jatuh
dari langit ke kepalanya. Setalah itu pasien sudah tidak ingat lagi dan pasien
sudah berada di RSJ. Lalu pasien dipindahkan ke RSJ Magelang karena tidak
ada keluarga di Yogyakarta. Setelah sembuh pasien tidak melakukan kontrol
dan tidak meminum obat hingga selesai.
Setelah itu, pasien bekerja di RSUD Unggaran sebagai cleaning
service. Saat bekerja pasien bertemu dengan istrinya. Setelah menikah dan
memiliki seorang anak pasien mulai merasa bahwa gaji pasien sangatlah
kurang untuk memenuhi kebutuhan sehari – hari. Ketika pasien mencoba
berbicara kepada atasannya, namun pasien mendapat penolakan untuk
kenaikan gaji. Pasien telah mencoba untuk tambahan gaji namun pasien tetap
merasa kurang. Hal tersebut menyebabkan pasien tidak dapat berkonsentrasi
dalam bekerja dan sebelum masuk RSJ pasien sempat meminta cuti kerja.
Ketika cuti pasien merasa kondisi pasien semakin parah. Sebelum masuk ke
rumah sakit pasien sempat melakukan adzan sebelum waktunya.
Akhirnya tanggal 18 Januari 2021, kakak pasien membawa pasien ke
Rumah Sakit Jiwa Amino Gondohutomo Semarang untuk meminta obat dan
konsultasi mengenai tingkah laku pasien yang mengamuk.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Gangguan psikiatrik

2000 2021

2. Riwayat gangguan medik

3
 Pasien tidak pernah menderita penyakit yang memerlukan perawatan
atau yang secara fisiologis berhubungan dengan keadaan pasien saat ini.
Riwayat kejang (-),DM(-),asma(-),trauma(-),hiptertensi(-), jantung(-)
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif
Pasien mempunyai riwayat merokok, tidak ada riwayat minum
minuman beralkohol dan tidak ada riwayat penggunaan zat psikoaktif.

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat perkembangan fisik
Tidak ada kelainan perkembangan fisik pada diri pasien.
2. Riwayat perkembangan kepribadian
a. Masa kanak-kanak
Pasien merupakan anak keenam dari enam bersaudara. Pasien
merupakan anak yang diharapkan oleh keluarga. Kondisi ibu saat mengandung
pasien dalam keadaan sehat, tidak pernah mengalami penyakit fisik yang
serius dan tidak mengkonsumsi obat-obatan. Proses kelahiran normal dan
cukup bulan, dan pasien langsung menangis saat di lahirkan. Kelahirannya di
tolong oleh bidan setempat.
b. Masa remaja
Pasien diasuh oleh kakek dan neneknya. Pasien tumbuh dan
berkembang sesuai anak sesusianya. Pasien anak yang aktif dan dapat bergaul
dengan teman sebayanya. Pasien dapat mengikuti tingkat pendidikan sesuai
dengan kelas dan tidak pernah tinggal kelas serta pesien dapat bergaul dengan
teman sebayanya. Pasien menyelesaikan SD dan SMP serta SMA sampai
lulus. Pasien termasuk orang yang penurut pada kakek neneknya dan suka
membantu keluarganya.
c. Masa dewasa
 Pekerjaan : pasien bekerja sebagai cleaning service di RSUD Unggaran
dengan penghasilan Rp 1.200.000,-/ bulan.
 Pernikahan : pasien sudah menikah sejak 2004 dan memiliki 1 anak.
 Agama : Islam, dan menjalankan kewajiban agama dengan baik. Melakukan
sholat 5 waktu, terkadang masih suka ngaji dan rajin melakukan jumatan.

4
  Sosial : hubungan pasien dengan masyarakat di lingkungan rumah pasien baik
dan hubungan dengan rekan kerja baik.

E. RIWAYAT KELUARGA

Pasien adalah anak enam dari enam bersaudara. Hubungan pasien

dengan sauadara kandung cukup baik. Pasien tidak memiliki riwayat keluarga
yang memiliki gangguan jiwa.

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Keluarga yang serumah dengan pasien

F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG

Pasien saat ini tinggal bersama istri dan anak laki- lakinya. Kehidupan
sosial pasien baik dan memiliki banyak teman. Pasien memiliki hubungan baik
dengan orang lain sekitar tempat tinggal dan sering mengikuti acara yang ada.

STATUS MENTAL
Berdasarkan pemeriksaan tanggal 29 Januari 2021, pukul 11.10 WIB
A. DESKRIPSI UMUM
5
1. Penampilan
Seorang laki-laki berusia 43 tahun terlihat sesuai dengan usia nya,
menggunakan pakaian/ seragam dari RSJD Amino Gondhoutomo.
Berpenampilan rapi, bersih, kuku pendek, berpawakan pendek dan sedikit
gemuk
Kesadaran
a. Kesadaran sensorium/neurologic : compos mentis
b. Kesadaran psikiatrik : Tidak Tampak terganggu
2. Perilaku dan aktivitas psikomotor
a. Sebelum wawancara : pasien duduk di kursi bangsal
dengan tenang.
b. Selama wawancara : pasien duduk di kursi bangsal,
Ada kontak mata dengan pemeriksa dan responsif terhadap pertanyaan
yang diberikan. Kondisi pasien terlihat baik dan tenang.
c. Sesudah wawancara : pasien tetap tenang dan kembali
ke kamar.
3. Sikap terhadap pemeriksa : pasien bersikap kooperatif.
4. Pembicaraan
a. Cara berbicara : spontan, lancar, volume cukup,
intonasi baik dan artikulasi cukup jelas.
b. Gangguan berbicara : tidak ada.

B. KEADAAN MOOD DAN AFEK

1. Suasana perasaan (mood) : Eutim
2. Afek :
a. Arus : Normal
b. Stabilisasi : Stabil
c. Kedalaman : Normal
d. Skala diferensiasi : Normal
e. Keserasian : Serasi
f. Pengendalian Impuls : Terkendali
g. Ekspresi : Normal
h. Dramatisasi : Tidak ada
i. Empati : Normal
6
C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi
- Visual : Ya
- Auditorik : Ya
- Taktil : Disangkal
- Olfaktori : Disangkal
- Gustatorik : Disangkal
b. Ilusi
- Visual : Tidak ada
- Auditorik : Tidak ada
- Taktil : Tidak ada
- Olfaktori : Tidak ada
- Gustatorik : Tidak ada
c. Depersonalisasi : Tidak ada
d. Derealisasi : Tidak ada

A. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)

1. Taraf pendidikan : Pasien tamat SMA
2. Pengetahuan umum : Baik
3. Kecerdasan : Baik
4. Konsentrasi : Baik
5. Orientasi
a. Waktu : Baik, pasien mengetahui waktu ketika
wawancara
b. Tempat : Baik, pasien mengetahui bahwa berada
di rumah sakit
c. Orang :Baik, pasien mengetahui bahwa
pemeriksa adalah dokter
d. Situasi : Baik, pasien mengetahui bahwa situasi
di bangsal adalah ramai
6. Daya ingat
a. Tingkat

7
  Jangka panjang : Baik, pasien mengetahui tanggal ulang
tahun nya
 Jangka pendek : Baik, pasien mengetahui bahwa pasien
sudah makan
 Segera : Baik, pasien mengetahui nama
pemeriksa
b. Gangguan : Tidak ada
7. Pikiran abstraktif : Baik.
8. Visuospatial : Baik.

9. Bakat kreatif : Main bola

10. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik

B. PROSES PIKIR
1. Bentuk pikir
a. Produktivitas : berbicara spontan dan realistic
b. Kontinuitas : Koheren
c. Hendaya bahasa : Tidak ada
2. Isi pikir
a. Thought of echo :(-)
Thought of insertion :(-)
Thought of withdrawal :(-)
Thought of broadcasting :(-)
b. Delusion of control :(√)

8
 Delusion of influence :(-)
Delusion of passivity :(-)
Delusion of perception :(-)
c. Waham kebesaran :(-)
Waham berdosa :(-)
Waham kejar :(√)
Waham curiga :(-)
Waham cemburu :(-)
Waham magik mistik :(-)
Waham rendah diri :(-)
Waham hipokondrik :(-)
d. Obsesi :(-)
e. Phobia :(-)
f. Preokupasi dalam pikiran :(-)

C. PENGENDALIAN IMPULS : Baik

D. DAYA NILAI
a. Daya nilai sosial : Baik
b. Uji daya nilai : Baik
c. Daya nilai realitas :Baik

E. TILIKAN : Derajat VI (Pasien tahu kenapa di bawa di rumah sakit dan

memiliki keinginan untuk sembuh)

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tekanan Darah : 147/101 mmHg
4. Nadi : 20x/menit
5. Suhu badan : 36,5℃
6. Frekuensi pernapasan : 20 x/menit

9
 7. Bentuk tubuh : Sedikit gemuk
8. Sistem kardiovaskular : BJ I & II regular, murmur(-),gallop (-)
9. Sistem respiratorius : Rhonki (-/-), wheezing (-/-)
10. Sistem gastro-intestinal : Dalam batas normal
11. Sistem musculo-skeletal : Dalam batas normal
12. Sistem urogenital : Tidak dilakukan
Kesimpulan: Dalam batas normal.

B. STATUS NEUROLOGIK
1. Saraf kranial (I-XII) : Dalam batas normal
2. Tanda rangsang meningeal : Dalam batas normal
3. Mata : Tidak anemis, tidak ikterik
4. Pupil : Dalam batas normal
5. Oftalmoscopy : Tidak dilakukan
6. Motorik : Dalam batas normal
7. Sensibilitas : Dalam batas normal
8. Sistim saraf vegetatif : Tidak dilakukan
9. Fungsi luhur : Fungsi Bahasa: baik
Fungsi memori (ingatan): baik
Fungsi orientasi: baik
10. Gangguan khusus : Tidak ditemukan gangguan
Kesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status neurologik tidak
ditemukan kelainan.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. EKG : Normal
2. Foto rontgen : Cor dan Pulmo normal
3. Darah Lengkap : Normal
HASIL LABORATORIUM 18 Jan 2021

Pemeriksaan Hasil Unit Nilai Normal

Darah Lengkap

Leukosit 15.17 103/uL 4.80-10.80

10
Eritrosit 5.99 10^6/uL 4.70-6.10

Hb 16.5 g/dL 14.0-18.0

Ht 48.2 % 42.0-52.0

MCV 80.5 fL 79.0-99.0

MCH 27.5 pg 27.0-31.0

MCHC 34.2 % 33.0-37.0

RDW-CV 13.7 % 11.5-14.5

Trombosit 277 103/uL 150-450

MPV 9.3 fL 7.2-11.1

PDW 10.2 fL 9.0-13.0

PCT 0.260 % 0.108-0.282

Hitung Jenis

Neutrofil 72.4 % 50-70

Limfosit 17.3 % 25-40

Monosit 8.0 % 2.0-8.0

Eosinophil 1.8 % 2.0-4.0

Basophil 0.5 % 0.0-1.0

Kimia Klinik

Fungsi Hati

AST (SGOT) 37.6 U/L 0-37

ALT (SGPT) 39.5 U/L 0-41

Fungsi Ginjal

Ureum 11.8 Mg/dL 10.0-50.0

Kreatinin 0.70 Mg/dL 0.90-1.30

11
 Elektrolit

Kalium 4.12 Mmol/L 3.5-5.5

Natrium 141.5 Mmol/L 135-145

Klorida 103.1 Mmol/L 98-108

Karbohidrat

GDS 99 Mg/dL 80-120

4. Imunoserologi : Non-Reaktif

Screening Covid 18 Jan 2021

Pemeriksaan Hasil Unit Nilai Normal

Imunoserologi

Anti-SARS-CoV-2 IgG Non Reaktif Non Reaktif

Anti-SARS-CoV-2 IgM Non Reaktif Non Reaktif

Kesimpulan Non Reaktif

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Tampak seorang laki-laki berumur 43 tahun berpakaian rapi di bangsal dengan
keluhan dialami sejak 1 minggu sebelum masuk RS, pasien sering merasa tidak puas
dengan gajinya dan merasa khawatir bahwa gajinya sudah tak mampu untuk
memenuhi kebutuhan sehari – harinya dengan keluarga. Pasien pernah di rawat
sebelumnya di RSJ Unggaran di karenakan pasien melihat bayangan yang berbentuk
bola api yang jatuh menuju ke kepala pasien (halusinasi visual). Pada saat masuk ke
RSJD Amino Gondhoutomo karena mendengar bisikan suara laki-laki dan melihat
bayangan hitam yang berusaha mengendalikan dan berusaha membunuh pasien.
Pada status mental didapatkan mood eutim dan terdapat gangguan persepsi
berupa halusinasi visual ( melihat bayangan hitam), halusinasi auditorik, waham kejar
dan delusion of control. Daya ingat jangka panjang dan jangka pendek baik. Tilikan
pasien derajat 6, pasien mengetahui penyakitnya dan ingin sembuh dari penyakitnya.

12
VII. FORMULASI DIAGNOSTIK
Aksis I: F20.0 Skizofrenia Paranoid
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan, pada pasien ditemukan
adanya suatu penderitaan (distress) yaitu masalah ekonomi yang
mengakibatkan hendaya (disability) dalam fungsi pekerjaan sehingga pasien
mengalami gangguan jiwa. pasien pada kasus ini dapat dinyatakan mengalami:
Gangguan jiwa, atas dasar adanya gangguan pada pikiran dan perilaku yang
menimbulkan penderitaan dan menyebabkan gangguan dalam kehidupan
sehari-hari. Gangguan yang di alami pasien berdasarkan jenisnya terdapat
halusinasi auditorik , halusinasi visual(pasien mengatakan melihat seseorang
bayangan), delusion of control dan waham kejar . Dan emosi dan afek tidak
serasi. Menurut PPDGJ III dan DSM-5, penyakit pasien dikategorikan
menjadi:
F20.0 Skizofrenia Paranoid
karena :
- Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia.
- Halusinasi dan waham menonjol,
- Terdapat waham kejar
- Terdapat halusinasi pendengaran

DD/ F22.0 Gangguan Waham

Pada pasien, terdapat waham kejar dan delusion of control yang menonjol
dimana pasien melihat bayangan hitam yang mengejar (waham kejar) untuk
mencoba membunuh dan mencoba mengedalikan hidupnya (delusion of
control) sampai pasien mengamuk. Namun, gejala yang ada hanya 7 hari
sebelum masuk RS, pasien juga pernah melihat bayangan hitam (halusinasi
visual) dan pasien juga merasa mendengar suara – suara yang tidak ada
orangnya (halusinasi auditorik), pasien memiliki riwayat skizofrenia dan
tidak ditemukan gejala depresif, bukti – bukti tentang adanya penyakit otak
pada pasien ini.
Aksis II : Tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian dan retardasi mental
13
 Aksis III : Tidak ditemukan adanya gangguan pada kondisi medik
Aksis IV : Ditemukan factor pencetus masalah berkaitan dengan ekonomi
Aksis V : Global assessment functional 80-71 : gejala sementara & dapat
diatasi disabilitas ringan dalam social, pekerjaan, sekolah, dll

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid
Dd/ F22.0 Waham Menetap
Aksis II :Tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian dan retardasi mental
Aksis III :Tidak ditemukan adanya gangguan pada kondisi medik
Aksis IV :Masalah ekonomi
Aksis V :Skala GAF 80-71

IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam : bonam
Quo ad functionam : bonam
Quo ad sanationam : dubia ad malam
X. DAFTAR MASALAH
1. Organobiologik : Tidak ditemukan kelainan fisik.
2. Psikologi/psikiatrik : Adanya delusion of control,
waham kejar, halisinasi auditorik dan halusinasi visual
3. Sosial/keluarga : Pasien merasa gaji yang
didapatkan tidak dapat memenuhi kebutuhan sehari-
harinya lagi.
I. PENATALAKSANAAN
1. Psikofarmaka
R/ Chlorpromazine tab 25 mg no X
S 3 dd tab I
-------------------------------------------

2. Non psikofarmaka
- Motivasi pasien
- Dukungan keluarga

14