UJIAN KASUS

SEORANG LAKI-LAKI USIA 26 TAHUN DENGAN GANGGUAN

WAHAM ORGANIK (LIR-SKIZOFRENIA)

Periode : 10 Mei – 6 Juni 2021

Oleh :
Cynthia Badriyyah
G992003033

Pembimbing :
dr. Budhi Hami Seno, Sp.KJ, M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RS UNS
SURAKARTA
2021
STATUS PASIEN

A. Identitas Pasien
1. Nama : Tn. ASA
2. Usia : 26 tahun 4 bulan
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Status Pernikahan : Belum Menikah
5. Alamat : Banjarsari, Surakarta
6. Agama : Islam
7. No. RM : 0137XXXX

B. Anamnesis
1. Keluhan Utama

Pasien mendengar suara bisikan

2. Riwayat Penyakit

Pasien merupakan pasien baru yang datang ke RSDM

dengan ayahnya pada 11 Mei 2021, merupakan konsulan dari
bagian Interna ke bagian Jiwa karena pasien mendengar suara-
suara yang tidak didengar oleh orang lain dari telinga kanan pasien
berupa suara perempuan berlangsung secara terus menerus setiap
hari sejak 1 bulan SMRS. Suara perempuan tersebut suka
mengajak ngobrol pasien dan menjelek-jelekkan pasien (misal:
berteriak iblis kepada pasien) atau keluarga dan orang-orang
terdekat pasien serta juga suka menyuruh pasien misalnya untuk
berhenti shalat atau membaca Al-Qur’an. Ketika muncul suara,
pasien merasa sangat terganggu dan pasien menjadi bingung serta
menjadi khawatir berlebihan.
Munculnya suara perempuan tersebut didahului keluhan
mendenging pada telinga kanan sejak 3 bulan SMRS yang
 membuat pasien kesulitan untuk tidur. Pasien memeriksakan
kondisi telinga mendenging tersebut ke poli THT dan didapatkan
hasil pemeriksaannya normal. Pasien selama ini rutin berobat ke
poli Interna RSDM untuk kontrol penyakit HIV/AIDS dan
mendapatkan obat dari Interna berupa tenofavir, lamivudine, dan
efavirenz. Pada saat pemeriksaan didapatkan pembicaraan pasien
berputar-putar namun tetap kembali kepada topik yang sedang
dibahas.
Pasien tidak pernah melihat bayangan maupun makhlus
halus, tidak pernah merasa dalam keadaan sangat sedih hingga
tidak ingin melakukan apa-apa, dan juga tidak pernah merasa
terlalu bersemangat hingga tidak tidur. Menurut ayah pasien, pada
3 bulan SMRS pasien pernah menari-nari tanpa sadar pada siang
hari kemudian pasien tiba-tiba menangis. Ayah pasien juga
menganggap pasien merupakan tipe perfeksionis yang harus
menyelesaikan atau mencapai sesuatu yang diinginkan, apabila
tidak dapat tercapai/ tidak selesai maka pasien akan merasa sangat
khawatir dan tidak mampu untuk menerimanya.

3. Riwayat Psikiatri dan Medis

Pasien dan keluarga tidak memiliki riwayat gangguan jiwa
sebelumnya. Kondisi medis pasien memiliki HIV/AIDS sejak 2017
dan rutin berobat ke Interna dan mendapat obat berupa berupa
tenofavir, lamivudine, dan efavirenz. Sebelumnya pasien pernah
mondok di RS Brayat pada 2017 karena keluhan sangat lemas dan
setelah itu baru diketahui pasien terdiagnosa HIV/AIDS. Tingkat
kesadaran kuantitatif pasien E3V4M6 kompos mentis dan tingkat
kesadaran kualitatif pasien berubah.

4. Riwayat Keluarga dan Sosial Ekonomi

 Tidak didapatkan riwayat gangguan psikiatri pada keluarga
pasien. Pasien saat ini bekerja sebagai peternak dan berdagang.
Pasien tinggal di rumah bersama kedua orang tua nya. Pasien
berobat menggunakan fasilitas BPJS.
5. Riwayat Pribadi
Pasien merupakan anak tunggal. Pasien tinggal di rumah
dengan kedua orang tuanya. Pasien sebelumnya berkuliah di FTI
UNS dan saat ini bekerja sebagai peternak dan berdagang di dekat
rumahnya. Tidak terdapat riwayat penyalahgunaan zat atau minum
alkohol.

Pasien dilahirkan dalam keadaan yang sehat tidak ada

trauma saat kehamilan dan pada saat kehamilan ibu pasien tidak
mengkonsumsi obat-obatan, pada saat persalinan ibu pasien
ditolong oleh bidan. Pada masa perkembangan masa kanak-kanak,
perkembangan fisik pasien baik, pola perkembangan motorik juga
baik. Riwayat tumbuh kembang pasien baik (sesuai dengan
usianya). Semasa sekolah, pasien memiliki banyak teman, tidak
pernah berkelahi / bermasalah di sekolah dan lingkungan tempat
tinggal. Sikap pasien terhadap orangtua, kerabat, dan tetangga
cukup baik. Pasien semasa sekolah dapat bergaul dengan baik
dengan teman – temannya.
Pasien menceritakan sebelumnya pada masa kuliah pasien
memiliki hubungan yang kurang baik dengan keempat teman
wanitanya. Pasien awalnya dapat mengenal tiga teman wanita
tersebut dari media sosial sedangkan satu teman wanita yang lain
merupakan teman kuliahnya. Keempat wanita tersebut sempat
mengira bahwa pasien ingin memiliki hubungan yang serius
dengan mereka dan mengira bahwa mereka saling menyayangi satu
sama lain. Namun pasien mengatakan bahwa pasien hanya
menganggap mereka sebagai teman saja. Setelah itu hubungan
 pasien dengan keempat teman wanitanya itu pun mulai
merenggang dan pasien sudang hilang kontak dengan mereka
setelah lulus kuliah pada tahun 2017. Setelah kejadian ini pun
pasien sempat merasa bersalah dan ingin menjadi Muslim yang
lebih baik.

C. Status Mental
1. Deskripsi Umum

a Penampilan : Penampilan sesuai dengan usianya,

pakaian rapi, perawatan diri baik,
rambut tertata rapih, kuku tangan
dan kaki terpotong
b Psikomotor : Normoaktif
c Pembicaraan : Bicara spontan, volume dan
intonasi cukup, artikulasi jelas
d Sikap terhadap : Kooperatif
pemeriksa

2. Kesadaran

a Kuantitatif : CM E4V5M6
b Kualitatif : Compos mentis berubah

3. Alam Perasaan

a Mood : Eutimik
b Afek : Terbatas
c Keserasian : Serasi

4. Proses Pikir
 a Bentuk : Non Realistis
b Isi : Tidak didapatkan waham
c Arus : Sirkumtansial
d Depersonalisasi : Tidak ditemukan
e Derealisasi : Tidak ditemukan

5. Gangguan Persepsi

a Halusinasi : Halusinasi auditorik tipe

commenting, commanding (+)
b Ilusi : Tidak ditemukan
c Depersonalisasi : Tidak ditemukan
d Derealisasi : Tidak ditemukan

6. Kognitif dan Sensorium

a Orientasi : Suasana, waktu, orang, tempat baik

b Daya ingat : Baik

7. Insight : Derajat II

D. Diagnosis Multiaksial
1. Axis I : F06.2 Gangguan waham organic (Lir-Skizofrenia)
2. Axis II : Anankastik
3. Axis III : B20
4. Axis IV : Masalah Medis Umum
5. Axis V : GAF 60-51

E. Farmakoterapi

1 Psikofarmaka :  Risperidone 2 x 2 mg
2 Non-psikofarmaka :  Psikoterapi pada pasien
 Psikoedukasi pada keluarga
pasien jika memungkinkan