LAPORAN KASUS

SKIZOFRENIA HEBEFRENIK

Disusun Oleh:

Novia Kartina

11 2016 136

Pembimbing:

Dr. Hubertus Kasan Hidayat, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

PANTI SOSIAL BINA LARAS HARAPAN SENTOSA 3

PERIODE 2 Oktober 2017 4 November 2017

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

1
UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
Jl. Terusan Arjuna No. 6, Kebon Jeruk. Jakarta-Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Presentasi Kasus : 2 November 2017
SMF ILMU JIWA
PANTI SOSIAL BINA LARAS HARAPAN SENTOSA 3

Nama : Novia Kartina Tanda tangan

Nim : 11-2016-136
Dr. pembimbing / penguji : dr.Hubertus Kasan Hidayat, Sp.KJ
NOMOR REKAM MEDIS :
Nama pasien :Ny. HY
Masuk panti pada tanggal : Pasien tidak ingat
Rujukan/datang sendiri/keluarga : dibawa oleh Satpol PP

I. IDENTITAS PASIEN
Nama (inisial) : Ny. HY (58 tahun)
Tempat tanggal lahir : Medan, 31 Desember 1959
Jenis kelamin : Perempuan
Suku bangsa : Jawa
Agama : Tidak ada
Pendidikan : Tidak sekolah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status perkawinan : Menikah
Alamat : Medan

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis: dilakukan langsung dengan WBS pada tanggal 30 Oktober 2017,
pukul :12.30 di Panti Sosial Bina Laras Harapan Sentosa 3.

2
A. KELUHAN UTAMA
WBS dibawa oleh kapolsek karena mengamuk (agresivitas motorik) dan berbicara aneh
(neologisme).

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

WBS mengaku dibawa oleh kapolsek karena mengamuk (agresivitas motorik)
dan berbicara aneh (neologisme). WBS mengaku tidak tahan dengan orang tersebut
karena sering meminta makan dan uang untuknya dan teman-temannya (Halusinasi
Auditorik dan visual). Pasien juga sempat mengaku suaminya yang mengantar ke panti
ini yang dianggap WBS ini adalah sebuah penginapan (waham kebasaran). Pasien juga
bercerita, saat diantar ke panti bersama suaminya pasien terbang (waham kebesaran) dan
saling berpegangan tangan. Pasien sudah mendengar suara-suara seperti ini sudah sejak
umur kurang lebih 30 tahun dan untuk persisnya kapan pasien lupa. Belakangan ini suara-
suara yang dianggap pasien Ebel dan kakak pian memintanya untuk melakukan hubungan
seksual namun WBS tidak pernah menghiraukannya (halusinasi visual). Suara-suara ini
muncul setiap hari dan lebih sering siang hari. WBS juga percaya bahwa ia telah hidup
1000 tahun kemudian meninggal dan dihidupkan kembali oleh Tuhan (Waham kebesaran).
Pada saat ditanya pekerjaan, WBS mengaku ia dan suaminya adalah seorang yang
nyelawat (neologisme) orang (memotong kepala orang yang tidak bisa diselamatkan).
Selain itu WBS juga mengaku memiliki banyak hotel salah satunya di Arab Saudi dan
beberapa di Indonesia (waham kebesaran). Pasien mengaku sebelum di bawa ke panti
pernah di rawat di RS Duren sawit, Ceger namun pasien lupa berapa lamanya disana dan
pasien minum obat tapi pasien lupa obatnya dan merasa tidak ada perubahan.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Gangguan Psikiatrik
Pasien sempat dirawat dibeberapa tempat seperti RS Duren Sawit dan Panti Ceger.
Namun untuk berapa lama perawatan, dan tahun berapa pasien masuk, pasien hanya
menjawab lupa dan tidak ingat berapa tahunnya. Disana pasien juga diberikan obat
namun pasien lupa juga apa obatnya dan tetap merasakan hal yang sama sampai
sekarang.

2. Riwayat Gangguan Medik

Tidak ada trauma kepala ataupun gangguan medis lainnya.
3
 3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Tidak ada riwayat penggunaan zat psikoaktif, rokok, maupun alkohol.

4. Riwayat Gangguan Sebelumnya

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat perkembangan fisik:
Pasien lahir cukup bulan dengan kelahiran normal dan tidak ada trauma lahir dan
cacat bawaan.

2. Riwayat perkembangan kepribadian:

a. Masa Kanak-kanak (0 11 tahun)
WBS tinggal bersama ibu dan ayahnya dan senang bermain bersama teman-teman
b.Masa remaja (12 18 tahun)
WBS pergi dari rumah karena ingin bekerja dan mendapatkan uang. Akhirnya
menjadi gelandangan dan dibawa oleh seseorang yang menjadi majikannya untuk
mengasuh anak sang majikan hingga umur 20 tahunan. Saat itu WBS rindu
dengan keluarga dan ingin kembali ke tempat asal namun tidak di izinkan oleh
majikannya dan pasien kabur.
c. Masa dewasa (> 18 tahun)
WBS kabur dari tempat kerjanya dan akhirnya sempat menjadi wanita simpanan
oleh seseorang yang bernama Gultom dan memiliki 4 orang anak. Selain itu
pasien juga pernah di perkosa dan memiliki anak namun mengaku anak tersebut
diaborsi olehnya.

4
 3. Riwayat pendidikan
Pasien mengaku tidak pernah sekolah karena saat anak-anak tidak memiliki biaya.

4. Riwayat pekerjaan
WBS sempat menjadi gelandangan untuk beberapa bulan di daerah Medan kemudian
dibawa oleh seseorang untuk bekerja sebagai pengasuh anak, selama bekerja majikan
WBS baik kepadanya dan tidak pernah berbuat jahat. Setelah berhenti bekerja WBS
kemudian mengaku menikah dan menjadi ibu rumah tangga.

5. Kehidupan beragama
WBS tidak memiliki agama.

6. Kehidupan sosial dan perkawinan

WBS mengaku sudah menikah 2 kali, namun dengan suami pertama hanya dimadu
namun oleh suami yang ke 2 (halusinasi dan waham) mereka menikah suka sama suka
dan memiliki 4 orang anak juga.

7. Riwayat Keluarga
Laki-laki

Perempuan

Pasien

E. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG

Pasien mengaku nyaman tinggal di panti sosial bina laras ini karena memiliki
banyak teman, mendapat makan dan tempat untuk tidur. Pasien mengaku selama ini tidak
pernah dikunjungi oleh keluarganya.

III. STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Seorang WBS perempuan berusia 58 tahun, tubuh terlihat kurus, kulit sawo
matang dan rambut berwarna hitam botak. Kuku tidak terawat dan gigi tampak

5
 banyak karang. Pada saat dilakukan wawancara pasien mengenakan kaos
berwarna pink dengan celana panjang berwarna hitam. Pasien tampak sesuai
umurnya. Kontak mata dan verbal cukup.

2. Kesadaran
Kesadaran Neurologis : Compos mentis
Kesadaran Psikiatri : Tampak terganggu

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Sebelum wawancara : WBS sedang duduk melamun
Selama wawancara : WBS duduk, berbicara kadang tidak jelas dan kata-
kata yang tidak di mengerti, kooperatif, kontak mata
Positif, pasien sering tersenyum sendiri.
Sesudah wawancara : WBS mengikuti kegiatan keterampilan

4. Sikap terhadap pemeriksa

Saat dilakukan wawancara pasien cukup kooperatif.

5. Pembicaraan
Cara berbicara : Suara jelas, keras, sesuai dengan topik.
Gangguan berbicara : Tidak ada.

B. ALAM PERASAAN
1. Suasana perasaan (mood): euthym
2. Afek ekspresi menumpul
a. Arus : Sedang
b. Stabilitas : stabil
c. Kedalaman : dangkal
d. Skala Diferensiasi : sempit
e. Keserasian : serasi
f. Pengendalian : lemah
g. Ekspresi : wajar
h. Dramatisasi : tidak ada

6
 i. Empati : tidak dapat dinilai

C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi : Ada, halusinasi auditorik dan visual (mendengar dan melihat
orang bernama ebel yang suka mengajaknya berhubungan
seksual)
b. Ilusi : Tidak ada
c. Depersonalisasi : Tidak ada
d. Derealisasi : Tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)

1. Taraf pendidikan : Tidak sekolah
2. Pengetahuan umum : Tidak baik
3. Kecerdasan : Tidak baik
4. Konsentrasi : cukup baik
5. Orientasi
a. Waktu : Baik (mengetahui bahwa pada saat dilakukan wawancara adalah siang
hari)
b. Tempat: Tidak Baik (pasien kadang-kadang menjawab bahwa sedang di
penginapan)
c. Orang : Tidak Baik (tidak mengetahui sedang berbicara dengan siapa)
d. Situasi: Baik (pasien mengetahui bahwa sedang dilakukan wawancara)
6. Daya ingat
a. Tingkat:
Jangka panjang : Tidak Baik (pasien bingung saat ditanya daerah asalnya)
Jangka pendek : Baik (pasien dapat mengingat menu sarapan tadi pagi)
Segera : Tidak Baik (pasien tidak mengetahui berbicara dengan siapa)
7. Pikiran abstraktif : Baik
8. Visuospatial : Belum dinilai
9. Bakat kreatif : Belum dinilai
10. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik

7
E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
a. Produktifitas : Austistik
b. Kontinuitas : inkoherensi
c. Hendaya bahasa : Neologisme
2. Isi pikir
a. Preokupasi dalam pikiran : Tidak ada
b. Waham : Waham kebesaran(pasien mengaku sudah
hidup 1000 tahun dan di bangkitkan oleh Tuhan dan
memiliki banyak hotel)
c. Obsesi : Tidak ada
d. Fobia : Tidak ada
e. Gagasan rujukan : Tidak ada
f. Gagasan pengaruh : Tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS
Baik

G. DAYA NILAI
1. Daya nilai sosial : Tidak terganggu
2. Uji daya nilai : Baik
3. Daya nilai reabilitas : Terganggu karena terdapat halusinasi dan waham

H. TILIKAN
Derajat 1: WBS tidak menyadari dan menyangkal bahwa dirinya sakit.

I. RELIABILITAS
Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Internus
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tensi : Tidak dilakukan pemeriksaan
8
 4. Nadi
5. Suhu badan
6. Frekuensi pernafasan
7. Bentuk tubuh
8. Sistem kardiovaskular
9. Sistem respiratorius
10. Sistem gastrointestinal
11. Sistem muskuloskeletal
12. Sistem urogenital
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Astenikus
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan

B. Status Neurologik
1. Saraf kranial
2. Gejala rangsang meningeal: Tidak dilakukan pemeriksaan
3. Mata
4. Pupil
5. Oftalmoskopi
6. Motorik
7. Sensibilitas
8. Sistim saraf vegetatif
9. Fungsi luhur
10. Gangguan khusus
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: baik, kuat
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: tidak ada indikasi

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Anjuran pemeriksaan penunjang: pemeriksaan darah rutin, SGOT dan SGPT,
pemeriksaan fungsi ginjal.

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

WBS seorang perempuan usia 58 tahun di bawa ke panti social bina laras
harapan sentosa III karena mengamuk (agresivitas motorik) dan berbicara aneh
(neologisme). WBS mengaku tidak tahan dengan orang tersebut karena sering
meminta makan dan uang untuknya dan teman-temannya (Halusinasi Auditorik dan
visual). WBS juga sempat mengaku suaminya yang mengantar ke panti ini yang
dianggap WBS ini adalah sebuah penginapan (waham kebasaran). WBS juga bercerita,
saat diantar ke panti bersama suaminya WBS terbang (waham kebesaran) dan saling
9
 berpegangan tangan. Secara keseluruhan, WBS memiliki halusinasi auditorik dan
visual karena sering mendengar dan melihat ajakan untuk melakukan hubungan
seksual, WBS juga memiliki waham kebesaran berupa pernah hidup 1000 tahun dan
pernah di hidupkan oleh Tuhan untuk menciptakan bumi. Selama wawancara pasien
tampak tenang penampilan tampak tidak terawat, kooperatif namun sering senyum
senyum sendiri. Banyak pembicaraan kata-kata baru yang digunakan pasien
(neologisme) dan inkoherensi.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Susunan diagnostik ini berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna dengan urutan untuk
evaluasi mulltiaksial, sebagai berikut:
Aksis I
Gangguan jiwa ini sebagai gangguan mental non organik karena:
1. Tidak ada gangguan kesadaran neurologik.
2. Tidak ada penurunan fungsi kognitif.
3. Tidak ada penyakit organik yang di duga berkaitan dengan gangguan jiwanya.
4. Tidak ada riwayat penggunaan zat-zat psikoaktif
Gangguan mental non organik ini termasuk psikotik karena adanya gejala:
1. Waham kebesaran
2. Halusinasi auditorik dan visual
3. Inkoherensi
Menurut PPDGJ III
Skizofrenia ini memenuhi F20.1 Skizofrenia Herbefrenik karena:
Diagnosis hebefrenik untuk pertama kali hanya ditegakkan pada usia remaja atau dewasa
muda (onset biasanya 15-25 tahun).
Kepribadian premorbid menunjukan pemalu dan senang menyendiri (solitary), namun
tidak harus demikian untuk memastikan bahwa gambaran yang khas berikut ini
Untuk meyakinkan umumnya diperlukan pengamatan kontinu selama 2 atau 3 bulan
lamanya, untuk memastikan bahwa gambaran yang khas berikut ini memang benar
bertahan: perilaku yang tidak bertanggung jawab dan tidak dapat diramalkan, serta
manerisme, ada kecenderungan untuk menyendiri (solitaris) dan perilaku menunjukan
hampa tujuan dan hampa perasaan. Afek pasien yang dangkal (shallow) tidak wajar
(inaproriate), sering disertai oleh cekikikan (gigling) atau perasaan puas diri (self-

10
 satisfied), senyum-senyum sendiri (self absorbed smiling) atau sikap tinggi hati (lofty
manner), tertawa menyerigai, (grimaces), manneriwme, mengibuli secara bersenda gurau
(pranks), keluhan hipokondriakal dan ungkapan dan ungkapan kata yang diulang-ulang
(reiterated phrases), dan proses pikir yang mengalami disorganisasi dan pembicaraan
yang tak menentu (rambling) dan inkoherensi.
Gangguan afektif dan dorongan kehendak, serta gangguan proses pikir biasanya
menonjol, halusinasi dan waham biasanya ada tapi tidak menonjol ) fleeting and
fragmentaty delusion and hallucinations, dorongan kehendak (drive) dan yang bertujuan
(determnation) hilang serta sasaran ditinggalkan, sehingga prilaku tanpa tujuan (aimless)
dan tanpa maksud (empty of purpose) Tujuan aimless tdan tampa maksud (empty of
puspose). Adanya suatu preokupasi yang dangkal, dan bersifatdibuat-buar terhadap
agama, filsafat, dan tema abstrak lainnya, makin mempersukar orang memahami jalan
pikirannya.

DD1: F22. Gangguan waham menetap, dengan alasan:

A. Kehadiran satu (atau lebih) waham dengan durasi 1 bulan atau lebih.
B. Kriteria A untuk skizofrenia tidak pernah terpenuhi.
Catatan: Halusinasi, jika ada, tidak menonjol dan terkait dengan tema waham (misalnya,
sensasi yang penuh dengan serangga yang berhubungan dengan delusi kutu).
C. Selain dampak waham atau konsekuensi nya, fungsi tidak terganggu secara nyata dan
perilaku tidak jelas aneh atau ganjil.
D. Jika episode manik depressive atau besar telah terjadi, ini telah relatif singkat untuk
durasi periode delusi.
E. Gangguan tidak disebabkan oleh efek fisiologis dari suatu zat secara langsung atau
kondisi medis lain dan tidak dapat dijelaskan dengan gangguan mental
lain, seperti sebagai gangguan dismorfik tubuh atau gangguan obsesif-kompulsif.

DD2: F20.0 Skizofrenia Paranoid dengan alasan:

A. Sudah berlangsung paling sedikit 6 bulan
B. Penurunan fungsi yang cukup bermakna yaitu dalam bidang pekerjaan, hubungan
interpersonal dan kehidupan pribadi
C. Mengalami psikotik aktif dalam bentuk yang khas selama periode tersebut
D. Adannya halusinasi auditorik,halusinasi visual, Waham kebesaran

11
 Aksis II
Tidak ada kelainan atau gangguan kepribadian.
Aksis III
Tidak ditemukan gangguan fisik atau medis lainnya.
Aksis IV
Masalah ekonomi dan sosial.
Aksis V
GAF 60-51 gejala sedang dan disabilitas sedang pada saat di lakukan wawancara.

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I WD: F20.5 Skizofrenia Hebefrenik

DD: F22. Gangguan Waham Menetap

F20.0 Skizofrenia Paranoid

Aksis II :Tidak ada kelainan atau gangguan kepribadian.

Aksis III : Tidak ditemukan gangguan fisik atau medis lainnya.
Aksis IV : Masalah ekonomi,sosial
Aksis V : Skala GAF 60-51

IX. PROGNOSIS
Ad Vitam: Dubia ad bonam
Ad Functionam: Dubia ad malam
Ad Sanationam: Dubia ad malam

X. DAFTAR PROBLEM
Organobiologik : Tidak ada
Psikologik/psikiatri : inkoherensi, halusinasi auditorik dan visual, waham
kebesaran
Sosial budaya : pernah diperkosa

12
 XI. PENATALAKSANAAN

Psikofarmaka
R/ clozapin tab 25 mg no. XXVIII
S 2 dd tab 1
---------------------------------------------------

R/ Triheksifenidil tab 2mg no. XXVIII

S 2 dd tab 1
---------------------------------------------------

Terapi Individu
Memberikan informasi dan edukasi pada pasien mengenai penyakitnya.
Memberikan informasi pada pasien mengenai pentingnya minum obat jika diberikan
dan kontrol secara teratur ke psikiater.
Memotivasi pasien untuk menghilangkan pikiran-pikiran yang membuat dirinya selalu
merasa curiga dan sakit yang ia alami
Kelompok
Pasien diharapkan untuk membina interaksi dengan teman sekamar di RS Jiwa
Pasien dibina untuk lebih terbuka akan masa lalu pasien yang memicu munculnya
gejala pada pasien

13