Ujian Kasus Panti Sosial Bina Laras Harapan Sentosa 3

Pembimbing:
dr. Evalina Asnawi, SpKJ (K)

Disusun Oleh:
Theresia Cesa Puteri Wongkar
11.2017.196

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Panti Bina Laras Harapan Sentosa 3
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Periode 14 Oktober – 16 November 2019
 KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus: Senin/ 11 November 2019
SMF ILMU JIWA
Panti Bina Laras Harapan Sentosa 3
Nama : Theresia Cesa Puteri Wongkar Tanda Tangan

NIM : 11.2017.196

…………………………
….
Dr. Pembimbing : dr. Evalina Asnawi, SpKJ (K)

…………………………….
Nama Pasien : Ny. D
Rujukan / datang sendiri / keluarga : Diantar keluarga
Riwayat perawatan : Mawar 3

I. IDENTITAS PASIEN
Nama (Inisial) : Ny. D
Tempat & Tanggal Lahir : Jakarta, 13 Desember 1979 (40 tahun)
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku Bangsa : Betawi
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Bekerja
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Rangkas Bitung, Banten
II. RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesis : dilakukan pada hari Jumat, 8 November 2019, pukul 10.00
WIB di Panti Bina Laras Harapan Sentosa 3
A. KELUHAN UTAMA
WBS diantar oleh abang tirinya karena sering mengamuk-ngamuk dirumah 5 tahun
yang lalu.
B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG
WBS mengatakan di antar oleh abang tiri karena sering mengamuk-ngamuk di
rumah 5 tahun yang lalu. WBS mengatakan dirinya suka mengamuk di rumah karena
merasa kesal kepada adeknya dan ibunya. Hal ini dirasakan sejak tahun 2003. Saat
merasa kesal dan marah, pasien melihat bayangan wanita dan suara bisikan seorang
perempuan yang mengatakan dirinya untuk pergi. WBS mengenali suara wanita ini
saat sudah masuk di panti pada tahun 2017, bahwa wanita tersebut adalah temen
sekamar WBS di panti bina laras harapan Sentosa 3.
Pada tahun 2004 WBS mengatakan sering mendengar suara anak kecil cowok
yang menyuruhnya untuk menghancurkan barang dan menghancurkan rumahnya. Hal
ini dirasakan saat sedang kesal dan marah. WBS tidak pernah mengenali siapa suara
anak tersebut.
Pada tahun 2004 WBS mengatakan dirinya diperkosa oleh pacarnya saat
setelah merokok sebenyak 3 batang. WBS juga mengatakan dirinya sering
mengkonsumsi bir hitam. WBS mengatakan tidak pernah menggunakan obat-obat
terlarang jenis pil, rokok, maupun suntik. WBS mengatakan pada tahun 2004 pernah
di perkosa oleh pacarnya dan memiliki 1 orang anak dari pacarnya dan tidak menikah.
WBS sudah menikah 2 kali dan memiliki 2 orang anak dari pernikahan
pertamanya dan 1 orang anak dari pernikahan keduanya. WBS mengatakan memiliki
total 4 orang dari pernikahanya 2 kali dan pemerkosaan yang terjadi pada dirinya.
WBS pernah membanting anaknya yang pertama dari pernikahan pertamanya. WBS
mengatakan pada tahun 2014 pernah melakukan percobaan bunuh diri dengan
mencoba meminum air cucian baju.
WBS mengatakan awalnya dibawa ke panti Ceger pada tahun 2014, namun
sempat kabur 8 bulan dan kemudian di masukkan kembali ke Panti Cengkareng pada
tahun 2016. Pada saat di panti Cengkareng WBS di pindahkan ke Panti Bina Laras 3
pada tahun 2017. Saat ini, WBS tidak pernah mendengar suara-suara dan tidak
melihat bayangan lagi. WBS juga mengatakan merasa betah dan nyaman berada di
Panti dan dapat bersosialisasi dengan baik.
C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA
1. Riwayat gangguan psikiatrik
Tidak di ketahui sebelumnya
2. Riwayat gangguan medik
WBS mengatakan tidak pernah ada riwayat gangguan medis sebelumnya. WBS
mengatakan tidak pernah mengalami trauma kepala, tidak pernah kejang. WBS
menyangkal adanya riwayat penyakit asma, hipertensi, gula darah, maupun
jantung.
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif
WBS memiliki riwayat merokok dengan sehari dapat menghabiskan sekitar 2
batang, memiliki riwayat meminum alcohol berupa bir alkohol namun tidak
menggunakan obat-obatan terlarang.

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat perkembangan fisik
Tidak ada kelainan pada proses tumbuh kembang dari bayi sampai dewasa.
2. Riwayat perkembangan kepribadian
a. Masa kanak-kanak
WBS mengalami perkembangan kepribadian seperti anak seusianya. Mulai
dari masa kanak-kanak, pasien mampu aktif bergaul dengan orang lain di
lingkungannya.
b. Masa remaja
Perkembangan sesuai usia. WBS memiliki banyak teman dan senang bergaul,
WBS naik kelas dan tidak pernah tertinggal. WBS juga dekat dengan
keluarganya dan sering ngobrol.
c. Masa dewasa
WBS sering mengobrol dengan keluarga dan orang sekitar. WBS dikenal
ramah dan baik.
3. Riwayat pendidikan
WBS mengaku pendidikan terakhirnya adalah tamat SMP.
4. Riwayat pekerjaan
WBS pernah bekerja sebelumnya menjadi seorang pembantu rumah tangga.
5. Kehidupan beragama
WBS beragama Islam, tetapi tidak rajin sholat 5 waktu.
 6. Kehidupan sosial dan perkawinan
WBS pernah menikah sebelumnya, sebanyak 2 kali dan memiliki hubungan yang
didasari oleh hubungan pernikahan. WBS memiliki 4 orang anak.

E. RIWAYAT KELUARGA

Keterangan:
: Laki-laki : Perempuan : Pasien

F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG

WBS tinggal di Panti Bina Laras Harapan Sentosa 3 bersama WBS lainnya dan
pengurus panti. Di panti, WBS nyaman dan merasa dapat berinteraksi serta tinggal
Bersama WBS yang lain dengan baik.

III. STATUS MENTAL

Berdasarkan pemeriksaan tanggal 8 November 2019 jam 10.00 WIB
A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
WBS seorang perempuan berusia 40 tahun, postur tubuh normal, tampak tenang,
rambut pendek berwarna hitam, warna kulit sawo matang WBS mengenakan seragam
Panti Bina Laras Harapan Sentosa 3, pakaian tidak terbalik, WBS tidak memakai
sendal.
 2. Kesadaran
a. Kesadaran sensorium/ neurologik : compos mentis
b. Kesadaran psikiatrik : tidak tampak terganggu

3. Perilaku dan Aktivitas Motorik

 Sebelum wawancara : WBS tampak tenang, WBS sedang mengikuti kegiatan
bercakap-cakap di lorong gedung
 Selama wawancara : WBS tampak tenang, kooperatif, dapat menjawab
pertanyaan. Kontak mata dan verbal pasien terhadap pemeriksa baik
 Setelah wawancara : WBS kembali pada kegiatan bersama dengan teman
yang lain

4. Sikap terhadap pemeriksa

WBS bersikap kooperatif, penuh perhatian, terdapat kontak mata antara pasien dan
dokter, pasien mau diajak bekerja sama untuk menjawab pertanyaan.

4. Pembicaraan
Cara berbicara: spontan, cepat, artikulasi jelas, volume suara normal, waktu reaksi
terhadap pertanyaan baik
Gangguan berbicara: tidak ada gangguan dalam berbicara

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)

1. Suasana perasaan (mood) : eutim
2. Afek
a. Arus : cepat
b. Stabilisasi : stabil
c. Kedalaman : dalam
d. Skala diferensiasi : luas
e. Keserasian : serasi
f. Pengendalian impuls : kuat
g. Ekspresi : wajar
h. Dramatisasi : tidak ada
 i. Empati : dapat dinilai  baik
C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi  pasien pernah memiliki riwayat halusinasi 15 tahun yang lalu:
- Halusinasi auditorik (mendengar suara bisikan perempuan yang mengatakan
untuk pergi, dan seorang anak lakilaki yang mengatakan untuk
menghancurkan rumahnya)
- Halusinasi visual ( wanita yang menyuruhnya pergi dari rumah )
b. Ilusi : tidak ada
c. Depersonalisasi : tidak ada
d. Derealisasi : tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)

1. Taraf pendidikan : pasien mengaku tamat SMP
2. Pengetahuan umum : baik (pasien tahu nama Presiden pertama adalah
Soekarno dan Presiden sekarang adalah Jokowi)
3. Kecerdasan : rata-rata
4. Konsentrasi : baik
5. Orientasi :
a. Waktu : baik, pasien mengatakan waktu pemeriksaan adalah siang hari.
b. Tempat: baik, pasien mengetahui dirinya berada di Panti Bina Laras Harapan
Sentosa 3
c. Orang : baik, pasien mengetahui bahwa pemeriksa adalah dokter
d. Situasi : baik, pasien tahu sedang diajak ngobrol.
6. Daya ingat
a. Tingkat
 Jangka panjang: baik (WBS dapat mengingat masa kecil dan masa
sekolahnya)
 Jangka pendek: baik (WBS dapat menyebutkan sudah makan apa saja
saat pagi dan siang)
 Segera : baik (WBS dapat mengingat nama yang mewawancarai)
b. Gangguan : tidak ada
7. Pikiran abstraktif : tidak baik (WBS tidak mampu menyebutkan persamaan apel,
durian, dan melon, dan mampu menyebutkan perbedaan antara apel dan bola)
 8. Visuospatial : baik (WBS dapat menggambar jam beserta arah jarum jam
15.15)
9. Bakat kreatif : menyanyi
10. Kemampuan menolong diri sendiri: baik (WBS mampu mandi sendiri, makan
sendiri, mengambil minum sendiri, buang air besar dan buang air kecil sendiri)

E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
 Produktifitas : pasien berbicara ketika pertanyaan diajukan, realistik
 Kontinuitas : koheren, relevan
 Hendaya bahasa : Tidak ada
2. Isi pikir
 Preokupasi dalam pikiran : Tidak ada
 Obsesi : tidak ada
 Fobia : tidak ada
 Gagasan rujukan : tidak ada
 Gagasan pengaruh : tidak ada
 Idea of suicide : Tidak pernah ada

F. PENGENDALIAN IMPULS : baik

G. DAYA NILAI
a. Daya nilai sosial : baik (WBS mengatakan bahwa keluar saat malam hari baik
bila untuk niat yang baik seperti mencari uang)
b. Uji daya nilai : baik (WBS mengatakan apabila menemukan dompet di jalan,
WBS akan mengembalikan kepada pemiliknya atau disimpan bila ternyata
memang tidak ada pemiliknya)
c. Daya nilai realitas : baik, WBS sudah tidak mengalami halusinasi auditorik lagi

H. TILIKAN: Derajat 4 (WBS menyadari penyakitnya dan butuh bantuan namun tidak
memahami penyebab sakitnya)
 I. RELIABILITAS: baik

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum : tidak tampak sakit
2. Kesadaran : compos mentis
3. Tensi : 110/70 mmHg
4. Nadi : 90x/menit
5. Suhu badan : 36,7° C
6. Frekuensi pernafasan : 22x/menit
7. Bentuk tubuh : Normal
8. Sistem kardiovaskuler : BJ I &II normal reguler, murmur (-), gallop (-)
9. Sistem respiratorius : Ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
10. Sistem gastrointestinal : dalam batas normal
11. Sistem muskulo-skeletal : dalam batas normal
12. Sistem urogenital : tidak dilakukan
Kesimpulan: Hasil pemeriksaan pada status internus tidak didapatkan kelainan

B. STATUS NEUROLOGIK
1. Saraf kranial (I-XII) : tidak dilakukan pemeriksaan
2. Tanda rangsang meningeal : tidak dilakukan pemeriksaan
3. Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
4. Pupil : isokor
5. Oftalmoscopy : tidak dilakukan
6. Motorik :5 5
5 5

7. Sensibilitas : + +
+ +
8. Sistim saraf vegetatif : tidak dilakukan
9. Fungsi luhur : Baik
10. Gangguan khusus : tidak ada
Kesimpulan: Hasil pemeriksaan pada status neurologik tidak ditemukan kelainan.
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan Hb, Ht,
Trombosit, Leukosit, Ureum, Kreatinin, SGOT, SGPT.

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

WBS perempuan berusia 40 tahun, beragama Islam, suku betawi, bercerai,
saat ini tidak bekerja, pendidikan terakhir tamat SMP, dirawat di Panti Bina Laras
Harapan Sentosa 3 sejak 2 tahun yang lalu. Sebelumnya, WBS pernah dirawat di
Panti Sosial di Cengkareng selama 1 tahun dan di panti Ceger 1 tahun.
WBS pernah sebagai pembantu rumah tangga. WBS merokok, minum alkohol,
tetapi tidak menggunakan obat-obatan terlarang.
Dari pemeriksaan status mental didapatkan penampilan WBS rapi, sesuai usia
dan jenis kelamin. Pembicaraan spontan, cepat, artikulasi jelas, waktu reaksi terhadap
pertanyaan baik. Perilaku tenang dan kooperatif terhadap pemeriksa. Mood WBS
eutim dengan afek terlihat serasi dengan mood. Sudah tidak ada lagi gangguan
persepsi berupa halusinasi auditorik seperti 15 tahun yang lalu. Isi pikir terdapat
preokupasi dan sudah tidak ada lagi riwayat idea of suicide. Daya ingat dan orientasi
baik, tidak ada gangguan fungsi kognitif secara umum. Daya nilai realitas pasien baik,
realibilitas dapat dipercaya, dan tilikan WBS derajat V.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

 Aksis I:
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, pada kasus ini dapat dinyatakan:
- Tidak mengalami gangguan jiwa, atas dasar saat ini tidak ada gangguan
pikiran, perasaan, dan perilaku yang menimbulkan penderitaan (distress) dan
menyebabkan gangguan dalam kegiatan sehari-hari (hendaya)
- Tidak mengalami gangguan mental non organik (GMNO) karena pasien tidak
ada gangguan fungsional akibat gangguan medik umum (penyakit metabolik,
infeksi, vaskular, neoplasma), tidak ada gangguan kesadaran
- Tidak mengalami gangguan kejiwaan yang disebabkan pengaruh zat psikoaktif
karena berdasarkan anamnesis, WBS tidak mengalami gejala-gejala akibat
putus zat psikoaktif
- Tidak mengalami gejala psikotik
 - WBS mood Eutime, serasi dengan afek stabil, dalam skala diferensiasi luas,
ekspresi wajar
Berdasarkan hal di atas, pada aksis I tidak terdapat diagnosis
 Aksis II: tidak terdapat gangguan kepribadian dan retardasi mental
 Aksis III: tidak ditemukan adanya gangguan medis umum
 Aksis IV: masalah keluarga
 Aksis V: 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam
fungsi, secara umum masih baik).
VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I: Tidak ada diagnosa
Aksis II : Tidak ada gangguan kepribadian dan retardasi mental
Aksis III: Tidak ada gangguan medis umum
Aksis IV: masalah keluarga
Aksis V: 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi,
secara umum masih baik)

IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam : bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam

X. DAFTAR MASALAH
Organobiologik : tidak ditemukan kelainan fisik
Psikologi/ psikiatrik : tidak di temukan kelainan psikologi
Sosial/ keluarga : masalah keluarga

XI. PENATALAKSANAAN
Non-psikofarmaka
 Terapi perilaku kognitif di mana dasar dari terapi ini adalah bahwa perilaku
seseorang bisa berubah secara permanen dengan mengubah pikiran negatif
menjadi lebih positif dengan mengubah pola pikir dan perilaku.
 Psikoedukasi di mana pasien diajarkan untuk mengerti tentang penyakitnya
baik dari gejala, penyebab, dan prognosisnya; memberikan informasi tentang
 obat yang harus digunakan; mengenali dan dapat mendeteksi episode baru
yang dialami pasien; manajemen stres
 Memotivasi pasien untuk minum obat secara teratur
 Rujuk ke dokter spesialis kesehatan jiwa untuk terapi lanjut

XII. LAMPIRAN
Pertanyaan Jawaban Interpretasi

Selamat siang bu. Saya dokter Cesa,

dokter muda yang sedang bertugas Iya, nama saya Desi
disini. Ibu siapa namanya?

Tempat tanggal lahirnya masih inget Masih, di Jakarta tanggal 13

bu? Desember 1979

Berarti ibu umur berapa sekarang? 40 tahun

Maaf bu, suku bangsanya apa bu? Betawi mba

Maaf bu, agamanya apa? Islam

Pendidikan terakhirnya bu? SMP

Kenapa engga lanjut SMA bu? Engga ada modal

Pekerjaannya apa bu dulu? Pembantu Rumah Tangga

Alamat dulu inget ga bu? Di RangkasBitung

Ibu disini udah berapa lama? 2 tahunan mba

Sebelum di panti ini, di mana bu? Di Cengkareng

Pertama Desa di ceger dok, trus

habis tuh kabur trus masuk lagi
Sebelum di cengkareng dimana bu?
ke cengkareng habis itu di
pindahkan ke sini deh

Di Ceger kapan tuh bu? Tahun 2014 Dok

Trus kaburnya dari Ceger berapa

8 bulan Dok
lama?

Ngapain kabur? Cari mama papa desi Dok

Trus habis itu kok bisa ke cengkareng Di anter abang Dok, terus
lagi? dimasukkan lagi ke cengkareng

Ke cengkareng tahun berapa? Tahun 2017 Dok

Ibu masih ingat ga kenapa bisa di Soalnya saya suka ngamuk bu

masukkan ke panti? dulu

Karena kalau lagi kesal dan

Ngamuk-ngamuknya karena apa bu? marah ama ibu dan adek saya,
saya ngamuk gitu Dok
 Ada 2 Dok, yang cewek tuh
Ada berapa suara bu? bayangan bisa ngomong, dia
suruh saya pergi.

Anak kecil DOk, dia suruh saya

Kalau yang satu lagi?
hancurkan rumah saya

Kalau yang cewek kenal pas uda

Trus kenal ga sama suaranya? masuk ke panti ini, ternyata di
andayani, temen sekamar saya

Orang lain bisa liat andayani? Bisa Dokter

Kalau anak kecil itu kenal gab u? Ga kenal Dokter

Banting barang, radio dan barang

Ibu kalau lagi ngamuk, ngapain aja di sekitar desi Dok. Desi pernah
bu? marah sampai banting anak-anak
Desi Dokter

Lagi kesal dan marah Dokter,

Kenapa di banting? kan Desi dan Desa juga disuruh
ama anak kecil itu Dok

Kalau sekarang masih suka denger ga

Ga pernah ada lagi Dok
Desi bisikan itu?

Ibu kalau tidur disini nyaman? Nyaman Dok

Perasaan ibu sekarang gimana bu? Biasa saja Dokter

Ibu dulu ngerokok engga? Ngerokok Merokok (+)

Ngerokoknya berapa banyak bu? Sekitar 1-3 batang perhari

Sama pacar saya, Topan

Waktu itu ngerokok sama siapa bu?
Namanya

Rokoknya merk apa bu? Merk MA dok

Ada Dokter, setelah rokok waktu

Trus kalau habis ngerokok ada rasa
itu saya di perkosa sama mas
ingin berhubungan badan?
Topan

Tapi ibu rasanya senang? Senang Dokter

Ibu pernah minum yang pil-pil gitu

Ga pernah Dokter
ga?

Pil tikus, pil kucing pil anjing pernah

Ga pernah Dokter
ga bu?

Enakkan mana bu rokok atau pil? Rokok

Ibu sudah menikah sebelumnya? Sudah Dokter

Berapa kali ibu menikah? 2 kali Dok

Ingat ga siapa aja nama suaminya? Mas wawan dan mas toyo Dokter

Ibu ada berapa anak bu? Ada 4 anak Dok

 Dari mas topan 1, dari mas
Boleh di jelaskan ga bu itu anak suami
wawan 2 dari mas toyo ad 1
yang mana?
Dokter

Dari topan anaknya cewek atau cowok

Cewek Dokter
bu?

Namanya siapa bu?? Nurhayati

Kalau anak dari mas wawan siapa

Namanya Osa dan Tegar Dok
Namanya bu?

Kalau dari mas toyo siapa Namanya

Namanya alif Dokter
siapa bu?

Pernah Dokter, wakt itu Desa

Ibu pernah kepikiran bunuh diri ga? minumsatu gelas air cucian baju
gitu

Kenapa bunuh diri bu? Disuruh Dokter

Sama siapa bu? Sama anak kecil gitu Dok

Saat kapan tuh ibu kepikiran bunuh Saat kesal dan sedang marah gitu
diri? Dokter

Ibu, pernah punya riwayat sakit ga?

Sampai harus di rawat di rumah sakit Ga pernah Dokter
atau minum obat?

Presiden sekarang siapa bu? Jokowi

Bu, maaf, ibu bisa menulis? Bisa

Boleh gambarin saya jam engga bu?

Coba ya (hasil visuospasial: baik)
Jam 15.15

Coba sebutin angka yang saya sebut bu,

1379
1379?

Coba dibalik bu sebutinnya 9731 Konsentrasi baik

Coba sekarang 5x5 berapa bu? 25

Ditambah 10? 35

Dikurang 6? 29 Kognitif baik

Orientasi orang baik,

Tadi saya siapa namanya? Dokter Cesa
daya ingat segera baik

Sekarang ibu lagi dimana? Di panti Bina Laras Orientasi tempat baik

Ngobrol-ngobrol, bincang-
Kalau sekarang kita lagi ngapain bu? Orientasi situasi baik
bincang

Sekarang pagi, siang, sore, atau malam

Siang Orientasi waktu baik
bu?

Lele, pagi tadi sama telur,

Tadi makan apa aja bu?
kadang dikasih daging, ayam
Ibu tahu arti peribahasa berakit-rakit
Bersakit-sakit dahulu bersenang-
dahulu, berenang-renang kemudian?
senang kemudian
Artinya apa bu?

Kalau persamaannya apel, meln,

Sama-sama enak, manis
durian apa bu?

Kalau menurut ibu, ngamuk-ngamuk

Engga bagus Daya nilai sosial baik
itu bagus engga bu?

Kalau ibu nemu dompet di jalan ada Saya balikin ke orang yang
identitasnya, ibu bakal ngapain? punya

Baiklah bu, saya rasa ngobrol-

ngobrolnya hari ini sudah cukup dulu
Boleh dok
ya ibu, besok-besok kita ngobrol lagi
boleh bu?

Ya, terima kasih bu Iya dok