FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jl. Terusan Arjuna no 6. Kebon Jeruk. Jakarta Barat

KEPANITRAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

SMF ILMU JIWA

RUMAH SAKIT : RUMAH SAKIT JIWA PROFINSI JAWA BARAT

Nama : Santa Lin Margaretta Tanda Tangan

Nim : 11.2014.057 .

Dr. pembimbing/penguji : Dr. Hj. Elly Marliyani, Sp.KJ .

NOMOR REKAM MEDIS : 057337

Nama Pasien : Tn H.W
Nama Dokter yang merawat : Dr.Benny Arosil, Sp.KJ
Masuk RS pada tanggal : 27 4 - 2015
Rujukan/datang sendiri/keluarga : Sendiri
Riwayat Perawatan :-

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. H.W

Tempat & tanggal lahir : Bogor, 6 Maret 1992 (23 tahun)
Jenis kelamin : Laki - laki
Suku bangsa : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan : D3 Teknik Mesin
Pekerjaan : tidak bekerja
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Alamat : Jl. Saun Kp utan
II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis dengan pasien :

 Pada hari sabtu, tanggal 17 Oktober 2015 jam 10:00 WIB di RS jiwa

A. KELUHAN UTAMA
WBS mendengar suara-suara

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG:

WBS adalah seorang pengguna ganja dan shabu-shabu. WBS pertama kali
menggunakan Ganja tahun 2008 saat masih duduk dibangku kelas dua SMA. awalnya
WBS tidak ingin memakai barang tersebut. Tetapi karena dorongan dari teman dekat
WBS yang merupakan pemakai narkoba. WBS mulai penasaran dan mulai menghisap
ganja yang didapat dari teman nya. Berawal dari rasa coba-coba sampai akhirnya WBS
tidak bisa berhenti menghinsap Ganja. Tahun berikutnya WBS mulai mencoba memakai
shabu-shabu yang didapat dari teman-teman nya. Dan mulai menjadi pengedar tahun
2009.

Orang tua dan keluarga WBS tidak pernah mengetahui bahwa WBS memakai
ganja dan shabu-shabu dari SMA. hubungan WBS dan keluarga baik-baik saja. Hubungan
kedua orang tua WBS juga harmonis. WBS juga dekat dengan kakak laki-lakinya dan ke
dua adik nya.

setelah lulus SMA, WBS melanjutkan pendidikan D3 jurusan teknik mesin.

Dan masih menjalankan bisnisnya mengedarkan narkoba. Sampai akhirnya WBS
tertangkap polisi tahun 2013. Saat itu orang tua WBS baru mengetahui kalau anaknya
mengkonsumsi narkoba dan memperjual belikannya. Atas kesepakatan keluarga, WBS di
bebaskan dan di rehabilitasi selama 70 hari.

Setelah rehabilitasi selama 70 hari. WBS pindah ke tangerang selatan untuk

bekerja sebagai retail bahan bangunan. Dan berhenti menggunakan narkotika selama 6
bulan. Namun karena lingkungan WBS yang rata-rata pemakai narkoba, WBS mulai
menghisap ganja dan shabu kembali. Namun tidak kembali menjadi pengedar. Bila sehari
WBS tidak mengkonsumsi ganja dan shabu WBS merasa pusing, mual, dan persendian
menjadi sakit. Biasanya WBS menggunakan shabu untuk mendapatkan efek bahagia,
WBS menjadi merasa kreatif, bersemangat, tidak mudah lelah dan aktif. Setelah itu
biasanya WBS menghisap ganja untuk memedam rasa lelah karena efek shabu. WBS bisa
tidur dengan nyenyak.

2
 Di tangerang selatan WBS menikah dan memiliki sebuah rumah. Wbs juga
memiliki seorang anak yang sekarang berusia 1 tahun. Isteri WBS mengetahui suaminya
pecandu narkoba. Dan isterinya sering menasihati untuk berhenti mengkonsumsi ganja
dan shabu sampai akhirnya bulan februari 2015 WBS berhenti bekerja dan kembali
kerumah orang tuanya untuk meminta direhabilitasi.

WBS direhabilitasi pada tanggal 27 april 2015. Dua minggu SMRS WBS
merasa mendengar suara-suara seperti bisikan memanggil tanpa arti, dan kadang
memanggil namanya, kadang WBS mendengar suara seperti sirine polisi yang membuat
WBS menjadi ketakutan. Bisikan-bisikan itu terus mengganggu dan membuat tidak
tenang yang membuat WBS tidak kuat dan meminta untuk direhabilitasi.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA:

1. Gangguan psikiatrik.
Tidak ada riwayat gangguan psikiatrik.
2. Riwayat gangguan medik.
Pernah di rawat di RS untuk rahabilitasi selama 70 hari

3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif

Ganja dan shabu-shabu
Rokok
Alkohol
4. Riwayat Gangguan Sebelum nya

2008 2009 2013 2015

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
1. Riwayat perkembangan fisik :
Perkembangan fisik baik, pertumbuhan tidak terhambat.

2. Riwayat perkembangan kepribadian :

A) Masa kanak-kanak:
WBS tergolong anak yang sehat. WBS mengatakan sejak kanak-kanak pergaulan
dengan teman seusianya baik dan mempunyai banyak teman. Dalam lingkungan

3
 sekolah, pasien mengatakan tidak pernah bermasalah. Tidak pernah tinggal kelas.
Nilai akademik baik
B) Masa remaja:
WBS tumbuh dan berkembang sesuai dengan anak seusianya. Pergaulan WBS baik
dirumah dan di luar rumah cukup baik. Hubungan dengan keluarga baik. Namun
banyak dari teman pergaluan wbs adalah pemakai narkoba
C) Masa Dewasa
Hubungan WBS dengan istri dan anak nya baik. Hubungan dengan ayah dan ibunya
juga baik. Hubungan dengan teman-teman juga baik. Lingkungan pergaulan WBS
masih banyak sebagai pemakai narkoba yang membuat WBS masih sulit untuk lepas
dari ketergantungan ganja dan shabu.

3. Riwayat pendidikan :
Pendidikan terakhir WBS adalah D3 teknik mesin namun belum tuntas.
4. Riwayat pekerjaan :
WBS bekerja sebagain pengedar narkoba tahun 2009 sampai tahun 2013.berhenti
sebagai pengedar karena di tangkap polisi. Selanjutnya tahun 2013 bekerja sebagai retail
bahan bangunan di daerah tangerang selatan sampai bulan februari 2015
5. Kehidupan beragama :
WBS mengatakan agamanya adalah islam. WBS tidak begitu sering mengikuti
kegiatan keagamaan sebelum masuk ke tempat rehabilitasi.
6. Kehidupan sosial dan perkawinan :
Riwayat Psiko seksual : WBS mengatakan sudah menikah sejak 1,5 tahun lalu dan
dikaruniai 1 orang anak yang sekarang berumur 1 tahun. Isteri WBS mengetahui bahwa
WBS menggunakan Shabu-shabu dan ganja. Isteri WBS selalu menasihati untuk berhenti.
Hubungan WBS dengan isteri nya baik. Namun karena hubungan isteri dan Ibu dan
saudara-saudara WBS tidak baik maka isteri WBS memilih untuk tinggal bersama Ibu
kandung isteri nya dengan membawa anak nya
Riwayat Pelanggaran Hukum : WBS mengedarkan narkoba

E. RIWAYAT KELUARGA :
WBS adalah anak kedua dari empat bersaudara.kedua orang tua WBS masih sehat.
WBS menikah dengan istrinya dan mempunyai 1 orang anak.

4
 Petunjuk :
Laki-laki

Perempuan

pasien

sudah meninggal

F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG:

WBS sudah 6 bulan tinggal di panti. Sebelum dibawa ke panti, WBS mengatakan dia
tinggal di rumahnya sendiri di daerah Cinere. Sebelumnya WBS sempat bekerja di daerah
tangerang selatan selama 1 tahun. Selama di panti WBS bersosialisasi dengan teman-
teman yang berada di panti. Ada kegiatan kegiatan yang terjadwalkan seperti mengikuti
kelas kelas dan seminar juga kegiatan beribadah.

G. PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN LINGKUNGAN

WBS sadar bahwa dirinya sedang berada di lingkungan Panti Sosial. Menyadari bahwa
WBS sudah berada di panti sosial selama 6 bulan dan sedang menjalani rehabilitasi

III. STATUS MENTAL

Dibuat pada tanggal 17 Oktober 2015 jam 10:00 WIB di Panti
A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan:
Postur tubuh baik, berpakaian rapih, perawatan diri baik, rambut dan kuku bersih,
tampak sesuai dengan usianya, kontak mata ada
2. Kesadaran
a. Kesadaran sensorium/neurologik: Compos mentis
b. Kesadaran psikiatrik: Tidak tampak terganggu
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
a. Sebelum wawancara: Normoaktif
b. Selama wawancara: Normoaktif
c. Sesudah wawancara: Normoaktif.
4. Sikap terhadap pemeriksa

Koperatif, penuh perhatian, penuh minat, jujur, menyenangkan,

5. Pembicaraan:
a. Cara berbicara: Spontan dan suara jelas,
b. Gangguan berbicara: tidak ada gangguan

5
B. ALAM PERASAAN (EMOSI)
1. Suasana perasaan (mood): eutimik
2. Afek ekspresi afektif
a. Arus: normal
b. Stabilisasi: Stabil
c. Kedalaman: Dalam
d. Skala diferensiasi: Luas
e. Keserasian: Serasi
f. Pengendalian: Kuat
g. Ekspresi: Sesuai
h. Dramatisasi: Tidak ada
i. Empati: Dapat dirasakan
C. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi: Ada
- Auditorik : merasa ada bisikan-bisikan memanggil namanya. Dan suara bising
seperti sirine polisi
2. Ilusi: Tidak ada
3. Depersonalisasi: Tidak ada
4. Derealisasi: Tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)

1 Taraf pendidikan: sesuai dengan tingkat pendidikan
2 Pengetahuan umum: baik
3 Kecerdasan: cukup baik (sesuai dengan tingkat pendidikan pasien)
4 Konsentrasi: baik (WBS mampu mengurutkan tanggal-tanggal peristiwa kehidupan
nya dan menjawab pertanyaan dengan baik)
5 Orientasi:
a Waktu: baik (WBS mengetahui sudah berapa lama menjalani rehabilitasi).
b Tempat: Baik (WBS mengatakan sedang berada di Panti Sosial).
c Orang: Baik (WBS mengetahui sedang diwawancara oleh dokter muda).
d Situasi: Baik (WBS tahu dokter muda sedang wawancara)
6 Daya ingat:
a. Tingkat:
Jangka panjang: Baik(WBS bisa menceritakan tentang orangtuanya dan
masa kecilnya)
Jangka pendek: Baik (WBS ingat makanan yang dimakan pagi hari)
Segera: Baik (WBS dapat menyebutkan nama dokter setelah disebutkan
diawal wawancara)
b. Gangguan: tidak didapatkan gangguan
7 Pikiran abstraktif: data tidak di dapatkan
8 Visuospatial: data tidak di dapatkan
9 Bakat kreatif: data tidak didapatkan
10 Kemampuan menolong diri sendiri: baik

E. PIKIRAN

1. Bentuk pikir

6
 a. Produktifitas : berbicara spontan
b. Kontinuitas : jawaban sesuai pertanyaan, terarah, relevan
c. Hendaya bahasa : tidak ada
2. Isi pikir
Preokupasi dalam pikiran : ingin bebas dari Narkoba
Waham : tidak ada
Obsesi : tidak ada
Fobia : tidak ada
Gagasan rujukan : tidak ada
Gagasan pengaruh : tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS
Cukup baik (Selama wawancara emosi stabil, WBS menjawab pertanyaan dengan sikap
yang baik, tidak impulsive.)

G. DAYA NILAI
1. Daya nilai sosial: Baik ( WBS tahu memukul tidak baik )
2. Uji daya nilai: baik
3. Daya nilai realitas: Baik ( WBS sadar suara-suara yang muncul tidak nyata)

H. TILIKAN
Tilikan derajat 6 (sehat): menyadari sepenuhnya tentang situasi dirinya disertai motivasi
untuk mencapai perbaikan

I. RELIABILITAS
Taraf secara keseluruhan baik.

J. PEMERIKSAAN FISIK
Pada tanggal 17 oktober 2015 jam 10:30 WIB di Panti.
A STATUS INTERNUS
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tensi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Nadi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Suhu badan : Tidak dilakukan pemeriksaan

7
 Frekuensi pernapasan : Tidak dilakukan pemeriksaan
Bentuk tubuh : Tidak dilakukan pemeriksaan
Sistem kardiovaskular : Tidak dilakukan pemeriksaan
Sistem respiratorius : Tidak dilakukan pemeriksaan
Sistem gastro-intestinal: Tidak dilakukan pemeriksaan
Sistem urogenital : Tidak dilakukan pemeriksaan

B STATUS NEUROLOGIK
Saraf kranial (I-XII) : Tidak dilakukan pemeriksaan
Gejala rangsang meningeal : Tidak dilakukan pemeriksaan
Mata : Tidak dilakukan pemeriksaan
Pupil : Tidak dilakukan pemeriksaan
Opthalmoscopy : Tidak dilakukan pemeriksaan
Motorik : Tidak dilakukan pemeriksaan
Sensibilitas : Tidak dilakukan pemeriksaan
Sistem saraf vegetatif : Tidak dilakukan pemeriksaan
Fungsi luhur : Tidak dilakukan pemeriksaan
Gangguan khusus : Tidak dilakukan pemeriksaan

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Tidak ada pemeriksaan penunjang yang pernah dilakukan kepada WBS

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

WBS Tn H.W laki-laki, usia sekitar 23 tahun, berasal dari Bandung, suku bangsa
Sunda, sudah menikah dan punya 1 anak. Pendidikan terakhir D3 teknik mesin, datang
ke Panti rehabilitasi dibawa oleh keluarganya atas permintaan sendiri 6 bulan lalu.
Dari pengamatan status mental, WBS berpenampilan rapi, dengan kesadaran
sensorium compos mentis, kesadaran psikiatrik tidak tampak terganggu. Saat
diwawancara WBS koperatif, bicara spontan dan suara jelas. Mood WBS eutim, dengan
afek serasi. Terdapat gangguan persepsi, yaitu halusinasi auditorik dan paranoid sejak 2
minggu sebelum datang ke panti dan sudah membaik sekarang. Pada fungsi intelektual
didapati konsentrasi WBS baik, Pengendalian impuls WBS cukup baik. Tilikan Derajat
6.

8
VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis I: Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis

A Berdasarkan riwayat penyakit WBS, ditemukan adanya masalah dalam lingkungan
pergaulan. Kesulitan wbs untuk berhenti mengkonsumsi narkoba. Hubungan antara
isteri dan keluarga WBS. Terdapat gejala halusinasi auditorik seperti menddengar sura-
suara bisikan tanpa arti dan bisikan memanggil namanya. Juga suara sirine polisi yang
menimbulkan kecemasan.
B Berdasarkan anamnesis riwayat penyakit medis, WBS tidak pernah mengalami trauma
kepala atau penyakit lainnya yang secara fisiologis dapat menimbulkan disfungsi otak
sebelum menunjukkan gejala gangguan jiwa. Oleh karenanya, gangguan mental organik
dapat disingkirkan (F 00-09).
Menurut PPDGJ III gangguan jiwa ini termasuk dalam :
i. F 19.21 (gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat multiple
dan penggunaan zat psikoaktif lainnya kini abstinent tetapi dalam
lingkungan terlindungi)

Diagnosa Banding:
1. F20.09 skizofrenia paranoid dengan halusinasi auditorik periode pengamatan kurang
dari satu tahun

Aksis II: Gangguan Kepribadian dan Retardari Mental

- Tidak ditemukan gangguan kepribadian yang menonjol pada WBS
- Retardasi mental tidak ada karena tidak terdapat hendaya keterampilan selama masa
perkembangan yang mempengaruhi tingkat intelegensia

Aksis III: Kondisi Medis Umum

Tidak ada keluhan

Aksis IV: Problem Psikososial dan Lingkungan

Masalah dengan Keluarga: hubungan kurang baik antara WBS dengan ibu kandungnya
karena ketidak cocokan antara isteri WBS dengan Ibu WBS.
Yang berakibat isteri WBS pergi ke rumah ibu kandung nya
dan membawa anak nya

Masalah Pendidikan : WBS belum menuntaskan pendidikan D3 nya

9
 Masalah pekerjaan : WBS tidak punya pekerjaan tetap.

Masalah dengan Lingkungan Sosial : Teman-teman WBS adalah pengguna dan

pengedar narkoba

Masalah akses ke pelayanan kesehatan : Tidak ada

Masalah dengan Hukum :WBS pernah di tangkap polisi karena

mengedarkan narkoba

Aksis V: Penilaian Fungsi secara Global

Skala GAF pada saat dievaluasi : 80-71 (gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas
ringan dalam sosial, pekerjaan, dll.)

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I: F 19.21 (gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat multiple dan
penggunaan zat psikoaktif lainnya kini abstinent tetapi dalam lingkungan
terlindungi)

Diagnosa Banding:

F20.09 skizofrenia paranoid dengan halusinasi auditorik periode pengamatan

kurang dari satu tahun

Aksis II: Tidak terdapat gangguan kepribadian dan retardasi mental

Aksis III: tidak ada penyakit yang dikeluhkan

Aksis IV: Masalah dengan keluarga berpisah dengan istri dan anaknya.Masalah dalam
pendidikan tidak selesai pendidikan D3. Serta masalah dalam pekerjaan yang tidak tetap.
Aksis V: 80-71 (gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial,
pekerjaan, dll.)
VIII. PROGNOSIS

Prognosis bervariasi tergantung pada:

i. Jika penyebab dapat dikoreksi/diobati
ii. Pasien saat ini mampu menjalani kebutuhan sehari-hari tanpa bantuan.
iii. Pasien cukup kooperatif dalam pengobatannya yakni terapi psikofarmaka,
psikoterapi, terapi kelompok, sosioterapi individu dan terhadap keluarga

Pada dasarnya, kesimpulan prognosis:

10
 Ad vitam : Dubia Ad Bonam.
Ad functionam : Dubia Ad Bonam
Ad sanationam : Dubia Ad Bonam.

IX. DAFTAR MASALAH

Organobiologik: tidak ada

Psikiatrik: gangguan persepsi yaitu adanya halusinasi auditorik, gangguan cemas.
Tilikan Derajat 6.
Sosial Budaya: Masalah dengan keluarga, pekerjaan dan lingkungan

X. RENCANA TERAPI

Terhadap WBS :
Dengan metode : Therapeutic Communiti (TC) komuniasi antara konselor dengan
pasien. Terapi simptomatik tanpa obat subtitusi
Psikofarmaka simptomatis
i. Pemberian anti-cemas: diazepam oral tab 2-5 mg dosis 2,5-40 mg/hari
Alprazolam tab 0,5-1mg dosis 0,25-4 mg/hari
ii. Simtomatis : Paracetamol 3x500mg
a Psikoterapi
Berupa psikoterapi suportif, dengan melakukan pendekatan kepada pasien yang
bertujuan agar pasien dapat mengungkapkan isi hatinya, keluhannya. Memotivasi
pasien dan memberikan kesempatan untuk menceritakan masalahnya dan meyakinkan
pasien bahwa ia sanggup mengatasi masalah yang dihadapinya.

b Terapi kelompok
Terapi kelompok berfokus pada rencana, masalah, dan hubungan dalam kehidupan
nyata. Kelompok dapat berorientasi perilaku, psikodinamis, atau berorientasi tilikan
atau suportif. Terapi kelompok efektif untuk mengurangi isolasi sosial, meningkatkan
rasa keterikatan, serta memperbaiki kemampuan uji realitas untuk pasien.
c Sosioterapi
Memberi kesempatan kepada pasien untuk berinteraksi sosial dalam kegiatan di dalam
panti seperti memberi pekerjaan yang sesuai dengan kemampuan pasien supaya
pasien dapat bertanggung jawab dengan kerja yang diberikan atau kegiatan

11
 keagamaan sesuai kepercayaan yang dianut. Memotivasi pasien agar berperilaku baik
dan mampu merawat diri.

Terhadap keluarga;
Sosiotetapi
a. Memberikan bimbingan kepada keluarga agar selalu berperan aktif dalam setiap
proses penatalaksanaan pasien.
b. Memberikan bimbingan pada keluarga agar membina hubungan baik dengan
pasien, keluarga diajarkan bagaimana cara untuk berinteraksi dengan baik
dengan pasien agar pasien merasa aman dan terlindungi.

Terhadap Lingkungan:

Membatasi lingkungan pergaulan dari para pengguna narkoba.

Banyak mengerjakan aktiftas atau hobi yang bersifat positif

12