LAPORAN KASUS

Skizofrenia Residual

Disusun Oleh :
Mega Rebeka
112021210

Pembimbing :
dr. Endang Septiningsih, Sp.KJ

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA
RS PANTI WILASA Dr. CIPTO
PERIODE 23 MEI 2022 – 25 JUNI 2022
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Kasus dengan judul:

Skizofrenia Residual

Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat menyelesaikan kepaniteraan klinik

Ilmu Kesehatan Jiwa RS PANTI WILASA DR CIPTO
Periode 23 Mei 2022 – 25 Juni 2022

Disusun Oleh:
Mega Rebeka
112021210

Telah diterima dan disetujui oleh dr. Endang Septiningsih, Sp.KJ selaku dokter pembimbing
dan penguji Departemen Ilmu Kesehatan Jiwa RS Panti Wilasa Dr. Cipto

Semarang, 2s Juni 2022

……………………………….
Dr. Endang Septiningsih, Sp.KJ
 STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. A
Umur : 30 tahun
Alamat : Sendang Indah RT.04/ RW.04
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Buruh Pabrik
Status Pernikahan : Bercerai
Pasien datang sendiri

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis : Diambil pada tanggal 16 Juni 2022, di RS PWDC pukul 15:30
WIB

A. KELUHAN UTAMA
OS datang ke Rumah sakit dengan keluhan cemas, tidak tidur 3 hari dan mendengar suara
bayi menangis dan bunyi berisik motor.

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Sekitar bulan november 2015, OS merupakan seorang isteri dan menjalankan perannya
sebagai isteri yang baik. Hubungan OS dengan Suami, keluarga, tetangga dan rekan kerja
baik. OS mampu merawat diri dengan baik. OS mampu melakukan pekerjaannya sebagai
buruh pabrik dan mengurus pekerjaan rumah dengan baik. OS sering memanfaat waktu
luangnya untuk berkumpul bersama keluarga dan teman-temannya (GAF 100-91).
Sekitar tahun 2018 OS datang ke RSJ untuk rawat jalan atas kemauan diri sendiri
bersama ibunya, OS tau bahwa dirinya perlu bantuan namun OS tidak mengetahui pasti
penyebab awal keluhannya. Awalnya OS mengalami cemas dan penurunan konsentrasi, OS
 tidak tidur selama 3 hari, Sering mendengarkan suara di telinga seperti suara bayi menangis
atau seperti suara ribut kendaraan sepeda motor tetapi tidak dapat melihat dari mana asal suara
tersebut. OS mengatakan suara tersebut tidak tentu kapan terdengar. OS mengatakan keluhan
tersebut dirasakan karena teringat suaminya yang pergi tanpa kabar. OS mengalami kesulitan
ketika kerja di pabrik dan mengurus anaknya. OS harus di ingatkan oleh ibunya untuk mandi,
menganti pakaian, makan dan minum obat. OS masih dapat berkomunikasi dan bersosialisasi
dengan baik, terkadang OS pergi bersama temannya. (GAF= 60-51)
Menurut riwayat penyakit dahulu, Sekitar januari tahun 2016 OS pernah mengalami
keluhan yang sama setelah OS melahirkan anaknya dan OS pernah berencana bunuh diri. OS
hanya rawat jalan, rutin kontrol dan minum obat sampai saat ini.
Sampai saat ini OS selalu rutin kontrol ke RS setiap bulan dan tetap mengkonsumi obat-
obatan yang diberikan. OS mengatakan sudah jarang mendengar suara bisikan. Os hanya
mengeluh tidak dpat tidur jika ia tidak minum obat. OS tidak cemas lagi dan mengatakan
bahwa dirinya sudah mulai bisa menerima atas kejadian yang dialaminya. Saat ini OS bekerja
sebagai buruh pabrik. Hubungan OS dengan anak, keluarga, tetangga dan teman kerjanya
baik-baik saja. Terkadang OS mengisi waktu luang untuk bermain bersama anaknya atau
pergi bersama teman-temannya. (GAF= 70-61)

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Riwayat Gangguan Psikiatrik
Sekitar bulan desember 2015 OS sempat mengalami keluhan yang sama setelah
melahirkan. OS mengatakan sering merasa cemas yang tidak tau penyebabnya, kesulitan tidur,
terkadang mendengar suara ditelinga seperti bayi menangis atau suara motor besar yang berisik
tetapi tidak dapat melihat dan tidak tau darimana asal suara tersebut. Suara-suara tersebut tidak
tentu kapan terdengar, OS mengalami penurunan fokus, kesulitan dalam mengurus anak dan
perannya sebagai seorang isteri. OS juga tidak dapat melakukan pekerjaan rumah, makan, mandi
dan mengurus diri jika tidak di ingatkan. OS masih bisa berkomunikasi dengan baik dengan
keluarga maupun orang sekitarnya. (GAF=60-51)
Awal bulan januari 2016 OS menjadi pendiam, sulit untuk tidur, semakin sering
mendengar suara ditelinga seperti bayi menangis atau suara motor besar yang berisik tetapi tidak
dapat melihat dan tidak tau darimana asal suara tersebut. Suara tersebut tidak tentu terdengar
 kapan. OS tidak dapat menjalankan tugasnya sebagai seorang isteri dan ibu, semakin sulit fokus,
sering melamun, cemas, marah-marah karena mendengar suara bisikan yang ribut, OS tidak
mampu merawat dan mengurus diri dengan baik. Tetapi OS masih dapat di ajak komunikasi
dengan baik dengan keluarga maupun orang lain. (GAF= 50-41)
Akhir bulan januari OS datang ke RSJ bersama keluarganya dikarenakan OS berniat
untuk membunuh diri akan tetapi OS hanya rawat jalan. OS mengetahui keluhannya yang ia
rasakan dan datang ke RSJ atas kemauan diri sendiri. OS tidak mampu menjalankan perannya
sebagai ibu dan isteri, tidak dapat melakukan pekerjaan sehari-hari, sulit untuk fokus, sering
mendengar suara bayi menangis dan suara motor yang berisik sehingga OS merasa tidak nyaman
dan cemas, sering berdiam diri. tidak mampu merawat diri dengan baik. Makan dan minum
selalu diingatkan. OS masih bisa di ajak komunikasi dan masih mau bertemu dengan orang lain
(GAF= 50-41)
Sekitar 1 bulan setelah rawat jalan dan rutin kontrol dan minum obat OS mengalami
perbaikan dalam keseharian secara perlahan, OS perlahan mulai mampu menjalankan tugasnya
sebagai isteri dan ibu walaupun sering dibantu oleh suami dan ibunya, OS masih mendengar
suara bisikan dan sedikit kesulitan tidur jika tidak minum obat, sudah mulai bisa mengurus diri,
makan, dan minum obat walaupun harus diingatkan sesekali. OS membuka diri untuk bertemu
dan berbicara mulai dari keluarga dan akhirnya ke orang sekitar. (GAF= 70-61)
OS tampak stabil selama kurang lebih 2 tahun. OS rutin kontrol dan minum obat sampai
saat ini.
2. Riwayat Gangguan Medik
Riwayat trauma kepala, hipertensi, penyakit paru, DM, alergi obat atau makanan
disangkal.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Riwayat merokok, mengkonsumsi alkohol maupun zat psikoaktif tidak ada.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
OS lahir normal spontan, dalam keadaan sehat.
1. Riwayat Perkembangan Kepribadian
 Masa Kanak-kanak
 Pertumbuhan dan perkembangan OS sesuai dengan anak seusianya saat itu. Hubungan OS
dengan keluarga dan lingkungan sekitar baik.
 Masa Remaja
Saat sekolah OS mengikuti kegiatan sekolah dengan baik dan tidak terdapat gangguan
perilaku saat remaja.
2. Masa Dewasa
 Riwayat Pendidikan
OS menjalani pendidikan tingkat SD, SMP dengan baik tanpa gangguan atau tekanan.
 Riwayat Pekerjaan
OS bekerja di pabrik sampai sekarang.
 Riwayat Beragama
OS beragama islam dan menjalankan kewajiban agama dengan baik.
 Riwayat Perkawinan/Psikososial
OS pernah menikah namun sudah tidak ada komunikasi sejak 2017 dengan suaminya. OS
telah mengajukan rapak sekitar januari 2022. OS memiliki 1 orang anak. Hubungan dengan
rekan kerja dan tetangganya baik.
 Riwayat Pelanggaran Hukum
OS tidak pernah bermasalah dengan hukum.

D. RIWAYAT KELUARGA
OS memiliki 1 orang anak perempuan, ibu OS masih hidup. Dirumah OS tinggal bersama
anak dan ibunya. OS resmi rapak dengan suaminya sejak januari 2022. Hubungan OS dan
keluarga nya baik-baik saja dan tidak ada riwayat gangguan jiwa didalam keluarga.
Keterangan:

: Pasien : Laki-laki : Perempuan : Meninggal

III. STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan: penampilan sesuai usia, tampak rapi dan bersih.
2. Kesadaran
 Kesadaran sensorium/neurologic: compos mentis
 Kesadaran psikiatrik: jernih
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
 Sebelum wawancara: pasien terokupasi dengan proses pengambilan obat.
 Selama wawancara: pasien normoaktif dan pasien menunjukkan adanya pola
berbicara yang tetap dan konsisten.
4. Sikap terhadap pemeriksa: kooperatif
5. Pembicaraan
 Cara berbicara : spontan, jelas dengan volume sedang
 Gangguan berbicara : tidak ada

B. Alam Perasaan
1. Suasana perasaan (mood) : eutim
2. Afek : serasi

C. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi

Halusinasi Audiotorik  Halusinasi Somatik -

Halusinasi Visual - Halusinasi Liliput -
Halusinasi Olfaktorik - Halusinasi Haptik -
Halusinasi Gustatorik - Halusinasi Kinestetik -
Halusinasi Taktil - Halusinasi Autoskopi -
Halusinasi Perintah -
 2. Ilusi : tidak ada
3. Depersonalisasi : tidak ada
4. Derealisasi : tidak ada

D. Sensorium dan Kognitif

1. Taraf Pendidikan : SMP
2. Pengetahuan umum : baik
3. Konsentrasi : baik
4. Orientasi
a. Waktu : baik, pasien mengetahui tahun saat ini.
b. Tempat : baik, pasien mengetahui sedang berada di Rumah Sakit.
c. Orang : baik, pasien mengetahui pemeriksa adalah dokter muda.
5. Daya ingat
a. Jangka panjang : baik, pasien mengetahui tanggal lahirnya
b. Jangka pendek : baik, pasien mengetahui makanan yang dikonsumsi hari
ini.
c. Segera : baik, pasien bisa menyebutkan nama obat-obatan yang
baru saja pasien tebus.
6. Kemampuan menolong diri sendiri: baik, pasien bisa makan dan minum sendiri.
7. Pikiran abstraktif : baik
8. Visuospatial : baik
9. Bakat kreatif : tidak diketahui

E. Proses Pikir
1. Bentuk pikir : rasional
2. Arus pikir
 Flight of idea : tidak ada
 Retardasi : tidak ada
 Asosiasi longgar : tidak ada
 Asosiasi bunyi : tidak ada
 Inkoherensi : tidak ada
  Blocking : tidak ada
 Sirkunstasial : tidak ada
 Tangensial : tidak ada
 Perservasi : tidak ada
 Neologisme : tidak ada
 Verbigerasi : tidak ada
 Lancar : tidak ada

3. Isi pikir
a. Miskin isi pikir : tidak ada
b. Waham : tidak ada
c. Obsesi : tidak ada
d. Preokupasi : tidak ada
e. Obsesif kompulsif : tidak ada
f. Fobia : tidak ada

F. Pengendalian impuls
Pasien mampu mengendalikan impuls

G. Daya Nilai
a. Daya nilai sosial : baik
b. Uji daya nilai : baik
c. Daya nilai realitas : tidak terganggu

H. Tilikan
Derajat 6, pasien menyadari sepenuhnya tentang situasi dirinya disertai motivasi untuk
mencapai perbaikan.

I. Reliabilitas: dapat dipercaya.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Internus
1. Keadaan umum
2. Kesadaran
3. Tekanan darah
4. Nadi
5. Suhu badan
6. Frekeunsi pernapasan
7. Bentuk tubuh
8. Sistem kardiovaskular
9. Sistem respiratorius
10. Sistem gastro-intestinal
11. Sistem Musculo-sceletal
12. Sistem urogenital
B. Status Neurologis
1. Saraf kranial (I-XII)
2. Gejala rangsangan meningeal
3. Mata
4. Pupil
5. Oftalmoskopi
6. Motorik
7. Sensibilitas
8. Sistem saraf vegetative/otonom
9. Fungsi luhur
10. Gangguan khusus
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang.
VI. FORMULASI DIAGNOSTIK
Aksis I
: baik
: compos mentis
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: perawakan baik
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak ada
 Berdasarkan hasil wawancara, ditemukan pasien Ny. A, perempuan berusia 30 tahun
memiliki Riwayat gejala halusinasi auditorik, gangguan tidur dan penurunan konsentrasi pada
tahun 2018. Berdasarkan anamnesis didapatkan pasien normoaktif dan koperatif terhadap
pemeriksa. Pasien mampu memahami dan menjawab pertanyaan dengan baik dengan artikulasi
yang jelas serta volume yang jelas dan kualitas bicara yang baik. Tidak didapatkan adanya
gangguan arus berpikir yaitu asosiasi longgar, bentuk pikir tidak logis. Terdapat adanya
halusinasi auditorik minimal dan gangguan tidur dan kesulitan konsentrasi. Daya ingat, orientasi,
pikiran abstraktif, visuospatial pasien baik serta kemampuan menolong diri sendiri juga baik.
Kemampuan pengendalian impuls pada pasien baik. Daya nilai sosial tidak terganggu dan
reliabilitas pasien dapat dipercaya. Tilikan pasien derajat 6, pasien sepenuhnya menyadari situasi
dirinya disertai dengan motivasi untuk mencapai perbaikan.
 Pasien memiliki beberapa gejala yang termasuk kriteria skizofrenia (halusinasi audiotorik
dan gangguan tidur) yang berlangsung lebih dari 1 bulan tanpa adanya gejala mood
(defresif atau manik) oleh karena itu masuk dalam kategorik skizofrenia F20.
Pedoman Diagnostik Berdasarkan PPDGJ Pada Pasien
Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia Terpenuhi
Halusinasi dan atau waham harus menonjol Terpenuhi
- Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau
memberi perintah, atau halusinasi auditorik tanpa bentuk
verbal berupa bunyi pluit (whistling), mendengung
(humming), atau bunyi tawa (laughing)
- Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat
seksual, atau lain-lain perasaan tubuh, halusinasi visual
mungkin ada tetapi jarang menonjol
- Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham
dikendalikan (delusion of control), dipengaruhi (delusion
of influence), atau “passivity” (delusion of passivity), dan
keyakinan dikejar-kejar yang beraneka ragam, adalah
yang paling khas
Gangguan afektif, dorongan, kehendak dan pembicaraan serta Terpenuhi
gejala katatonik secara relative tidak nyata/ tidak menonjol.
 Berdasarkan tanda dan gejala yang ditemukan pada pasien dulu, diagnosis lebih
diberatkan pada F20.0 Skizofrenia paranoid. Jika dilihat dari perjalanan penyakitnya pasien yang
sudah berobat, kontrol rutin dan kini membaik. Tidak ada lagi halusinasi auditorik saat ini, dan
intesitas serta frekuensi gejala sudah sangat minimal selama lebih dari satu tahun. Maka
disimpulkan pasien menderita Skizofrenia Residual (F20.5)
Aksis II: tidak ada gangguan kepribadian dan retardasi mental.
Aksis III: tidak adanya gangguan kondisi medik yang mempengaruhi kondisi pasien.
Aksis IV: pasien mengalami masalah keluarga
Aksis V: GAF 70-61 beberapa gejala ringan & menetap, disabilitas dalam fungsi, secara umum
masih baik

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : F20.5 Skizofrenia Residual
Aksis II : tidak ada diagnosis
Aksis III : tidak ada diagnosis
Aksis IV : masalah keluarga
Aksis V : GAF 70-61 beberapa gejala ringan & menetap, disabilitas dalam fungsi, secara
umum masih baik

VIII. PROGNOSIS
Prognosis Baik Nilai Prognosis Buruk Nilai
Awitan lambat Awitan muda √
Ada faktor presipitasi √ Tidak ada faktor presipitas
yang jelas
Awitan akut √ Awitan kronis
Riwayat sosial, seksual √ Riwayat sosial, seksual dan
dan pekerjaan pekerjaan pramorbid buruk
pramorbid baik
Gejala gangguan mood Perilaku austik, menatik diri
Menikah Lajang, Cerai, duda √
Riwayat keluarga Riwayat keluarga skizofrenia
dengan gangguan
mood
Sistem pendukung √ Sistem pendukung buruk
 baik
Gejala positif √ Gejala negatif √

Berdasarkan tabel prognosis diatas pada pasien masih disebut

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam

Gambaran klinis yang dikaitkan dengan prognosis baik:

a) Awitan gejala-gejala psikotik aktif terjadi dengan secara mendadak
b) Awitan terjadi setelah umur 30 tahun, terutama pada perempuan
c) Fungsi pekerjaan dan sosial premorbid (sebelum sakit) baik. Performa sebelumnya
tetap merupakan prediktor terbaik untuk meramalkan performa dimasa datang
d) Kebingungan sangat jelas dan gambaran emosi menonjol, selama episode akut
(simptom positif);
e) Kemungkinan adanya stressor yang mempresipitasi psikosis akut dan tidak ada bukti
gangguan susunan saraf pusat (SSP)

f) Tidak ada riwayat keluarga menderita skizofrenia.

Prognosis menjadi lebih buruk bila pasien menyalah gunakan zat atau hidup dalam
keluarga yang tidak harmonis.

IX. DAFTAR MASALAH

- Organobiologi : tidak ada
- Psikologik : halusinasi auditorik
- Sosial/budaya : tidak ada. Hubungan pasien dengan keluarga dan sekitar baik.

X. TERAPI
1. Farmakoterapi: antipsikotik atipikal Clozapin, antispasmodik Triheksifenidil, anxyolitic
Diazepam
2. Psikoedukasi
 Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit yang dialami pasien,
rencana terapi, efek samping pengobatan dan prognosis penyakit.
 Mengingatkan pasien dan keluarga tentang pentingnya minum obat teratur dan
datang kontrol ke poli.
 Menjelaskan kepada keluarga bahwa dukungan keluarga akan membantu keadaan
pasien.
3. Psikoterapi
 Ventilasi: pasien diberikan kesempatan untuk menceritakan masalahnya.
 Sugesti: menanamkan kepada pasien bahwa gejala-gejala gangguannya akan
hilang atau dapat dikendalikan.
 Reassurance: memberitahukan kepada pasien bahwa minum obat sangat penting
untuk menghilangkan halusinasi.
4. Psikososial
Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang sekitarnya agar mengerti
keadaan pasien dan selalu memberi dukungan sosial dengan lingkungan yang kondusif
untuk membantu proses penyembuhan pasien.