Nama : Yongky Wijaya

NIM : 200131017

Dokter : dr. Muhammad Surya Husada, M.Ked , Sp.KJ

Tanggal : Desember 2021

STATUS PSIKIATRI

Diterjemahkan oleh :

Bahagia Loebis

Elmeida Effendy

Mustafa M. Amin

Vita Camellia

M. Surya Husada

Nazli Mahdinasai Nasution

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

DEPARTEMEN PSIKIATRI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

2021
Tn AS, laki-laki, 25 tahun, belum menikah, tamat SMA, tidak bekerja datang ke poli psikiatri
diantar oleh Ibu kandungnya, Ny. SS, 60 tahun, menikah, IRT dengan sebab utama OS marah-
marah, membanting barang dan melempari rumah tetangga dengan batu. Hal ini dialami OS
lebih kurang dalam 1 tahun ini dan makin memberat dalam 1 bulan. OS tidak bisa tidur, gelisah,
dan sering merasa ketakutan karena mendengar suara-suara bisikan ditelinga hampir sepanjang
hari. OS juga mencurigai tetangganya karena merasa akan menyakiti OS dan keluarganya.
Kejadian ini dialami OS setelah OS 3x gagal mencoba menjadi Polisi. Awal mulanya OS
murung dan menyendiri, lalu kemudian OS jadi sering gelisah bahkan bicara dan ketawa-ketawa
sendiri. Padahal sebelum sakit OS orangnya periang dan mudah bergaul. Pada saat wawancara
OS marah-marah kepada Ibunya kenapa dibawa berobat, karena OS merasa tidak sakit. Dalam 1
minggu terakhir ini OS tidak mau lagi mandi dan makan hanya mengurung diri di kamar.
Riwayat kondisi medis maupun riwayat penggunaan zat tidak dijumpai. Riwayat keluarga
dijumpai Paman OS mengalami hal yang sama.

1. ANAMNESIS
- PASIEN (AUTOANAMNESIS)
 Nama : Tn. AS
 Usia : 25 thn
 Pekerjaan : Tidak Bekerja
 Status pernikahan : Belum Menikah
 Tingkat pendidikan : SMA
- Keluarga (ALLOANAMNESIS)
 Nama : Ny. SS
 Usia : 60 thn
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Status pernikahan : Sudah Menikah

2. Kedatangan Pasien ke Poli Atas Keinginan: Keluarga (Ibu Kandung OS)

3. KELUHAN UTAMA:
- OS tidak bisa tidur
- OS gelisah
- OS sering merasa ketakutan karena mendengar suara-suara bisikan ditelinga hampir
sepanjang hari
- OS mencurigai tetangganya karena merasa akan menyakiti OS dan keluarganya

4. SEBAB UTAMA:
- OS marah-marah
- OS membanting barang, dan
- OS melempari rumah tetangga dengan batu
5. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
- sejak kapan: Lebih kurang 1 tahun dan makin memberat dalam 1 bulan terakhir

-Awal perjalan penyakit:

 Kejadian ini dialami setelah OS 3 kali gagal mencoba menjadi polisi. Sebelum
OS sakit, OS adalah orang periang dan mudah bergaul.
 Awal mulanya OS murung dan menyendiri, lalu kemudian OS jadi sering
gelisah bahkan bicara dan ketawa-ketawa sendiri.
 OS tidak bisa tidur, gelisah, dan sering merasa ketakutan karena mendengar
suara-suara bisikan ditelinga hampir sepanjang hari.
 OS juga mencurigai tetangganya karena merasa akan menyakiti OS dan
keluarganya.
 OS marah-marah, membanting barang dan melempari rumah tetangga dengan
batu.
 Dalam 1 minggu terakhir ini OS tidak mau lagi mandi dan makan hanya
mengurung diri di kamar.
 OS marah-marah ketika dibawa berobat karena OS merasa tidak sakit
- pemicu: OS 3x gagal mencoba menjadi polisi
- sudah pernah ke dokter/tidak: tidak pernah

6. RIWAYAT PSIKIATRI TERDAHULU DAN RIWAYAT PENYAKIT

TERDAHULU
- pernah konsumsi obat: -
- riwayat penyakit sejenis di keluarga dan riwayat penyakit sebelumnya: Paman OS
mengalami hal yang sama
- riwayat alergi: -
- gangguan mental: -
- gangguan psikosomatik: -
- gangguan neurologis: -
- riwayat bedah: -
PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
1. Penampilan: Terawat/tidak terawat (Dalam 1 minggu terakhir ini OS tidak mau lagi
mandi dan makan hanya mengurung diri di kamar)
2. Pembicaraan:
- Spontan/ kurang spontan/ tidak spontan
- Menjawab sesuai pertanyaan/ tidak menjawab sesuai pertanyaan
3. Sikap
- Kooperatif/ kurangkooperatif/ tidak kooperatif
4. Psikomotor:
- Tenang/gelisah (Marah-Marah)
5. Mood dan Afek:
- MOOD: Irritable
Irritable Mood = OS marah-marah
- AFEK: appropriate/ inappropriate (Afek yang sesuai)
6. Pikiran dan Persepsi
a) Bentuk pikiran:
- Psikosis: (+)
b) Isi Pikiran:
- Waham Persekutorik (Waham Paranoid)
OS juga mencurigai tetangganya karena merasa akan menyakiti OS dan keluarganya.
c) Persepsi:
- Halusinasi: Auditorik
OS merasa ketakutan karena mendengar suara-suara bisikan ditelinga hampir
sepanjang hari
- Ilusi: (-)
d) Mimpi dan Fantasi:
- Terganggu/ Tidak
7. Fungsi Kognitif
a) Orientasi: Tidak Dapat Dinilai
Waktu : baik/ terganggu Ini siang, sore, malam?
Tempat: baik/ terganggu Ini dimana pak?
Orang : baik/ terganggu Siapa yang lagi bersama bapak?
b) Konsentrasi dan perhatian: baik/ terganggu
• W-A-H-Y-U (mengulangi kata secara mundur)
• 100-7, -7 (5x)
 c) Dayaingat: baik/ terganggu
• Segera : Sebut 5 angka, ulangi (53826)
• Pendek : Tadi sarapan apa?
• Menengah : Tahun lalu liburan kemana?
• Panjang : Dulu SD dimana?
d) Kemampuan membaca dan menulis: baik/ terganggu
menulis kalimat “pejamkan mata anda” dan melaksanakan perintah yang dibaca
e) Kemampuan visuospasial: baik/ terganggu
menyalin suatu gambar misal segilima bertumpuk.
f) Kemampuan Abstraksi: baik/terganggu
Arti panjang tangan?
g) Pengetahuan Umum: baik/terganggu
Presiden kita siapa?
8. INTELEGENSIA: riwayat ada/ tidak
- Retardasi Mental (-)
- Demensia (-)
- Pseudodemensia (-)
9. TILIKAN/ INSIGHT: baik/terganggu
- Derajat 1
OS marah-marah kepada ibunya karena tidak merasa sakit
10. JUDGMENT (PERTIMBA NGAN):
- Sosial: baik/ terganggu
Apa yang akan anda lakukan jika anda ingin bertemu dengan teman anda yang
sedang rapat?
- Penilaian: baik/ terganggu
Apa yang kamu lakukan jika menemukan dompet berisi uang dan identitas di tengah
jalan?

I. DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis:
1. F20.0 Skizofrenia Paranoid
2. F25.0 Gangguan Skizoakeftif Tipe Manik
3. F31.2 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan Gejala Psikotik

II. DIAGNOSIS MULTI AKSIAL

- Aksis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid
- Aksis II : Tidak ada diagnosis aksis II
- Aksi III : Tidak ada diagnosis
- Aksis IV : Masalah Pekerjaan (OS 3x gagal mencoba menjadi polisi)
- Aksis V : Global Assessment of Functioning Scale
 20-11: bahaya mencederai diri sendiri/orang lain, disabilitas sangat berat
dalam komunikasi dan mengurus diri.

III. PROGNOSIS:
Prognosis Ragu-Ragu menuju Buruk
 Pasien tidak merasa sakit
 Pasien berusia 25 Tahun, belum menikah, dan tidak bekerja
 Pasien tidak bisa mengurus diri sendiri (tidak mau mandi dan makan)
 Paman pasien mengalami hal yang sama

IV. RENCANA PERAWATAN KOMPREHENSIF

 Edukasi kepada keluarga pasien
 Terapi Psikososial
 Hospitalisasi
 Terapi Farmakologi :
Risperidone 2 mg tab S2 dd tab ½
- Efek samping lebih sedikit
- Mengatasi gejala negatif dan positif (antipsikotik golongan 2)

Efek samping Risperidone:

 Gangguan ekstrapiramidal (minim)

 Insomnia
 Agitasi
 Sakit Kepala

 Rujuk ke dokter spesialis kedokteran jiwa