PSIKOSIS AKUT (F 23), GANGGUAN MENTAL dan PERILAKU AKIBAT PENGGUNAAN ZAT dan PENGGUNAAN ZAT PSIKOAKTIF LAINNYA

(F 19.5)

Oleh : Arif Budiman S Riyana Noor Oktariyanti Lina Rahmati Purnama I1A006063 I1A006053 I1A008007 I1A008053

Pembimbing dr. H. Asyikin Noor, Sp.KJ M.AP

UPF/Lab Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unlam-RSJ SAMBANG LIHUM Mei, 2012

LAPORAN PEMERIKSAAN PSIKIATRIK

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Usia Jenis Kelamin Alamat Pendidikan Pekerjaan Agama Suku Bangsa Status Perkawinan MRS Tanggal : Tn. F : 33 tahun : Laki-laki : Desa : SD : Pernah bekerja (kaum mesjid) : Islam : : Indonesia : Menikah : 21 Mei 2012

2.

RIWAYAT PSIKIATRIK
-

Alloanamnesa pada tanggal 21 Mei 2012, pukul 16.00 WITA, diperoleh dari ayah dan istri pasien.

Autoanamnesa pada tanggal, pukul WITA. A. KELUHAN UTAMA

Bicara meracau, mengamuk KELUHAN TAMBAHAN Penyalahgunaan obat dextromethorpan.

B.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG 10 hari yang lalu (Sabtu, 13 Mei 2012) os mulai mengalami

perubahan sikap yaitu bicara meracau dan mengamuk sampai merusak warung tetangga. Pada saat mengamuk os tidak melukai orang lain. Perubahan sikap ini muncul pada hari yang sama setelah os memium segenggam obat dextromethorpan, yang dilihat oleh adik os. Namun, tidak diketahui secara pasti jumlah obat tersebut. Hari Minggu (14 Mei 2012) os merasa dikejar-kejar oleh 2 orang sehingga os lari ke dalam Mesjid dengn membawa sebilah parang, pada kenyataannya menurut warga sekitar tidak ada yang mengejar os. Malam harinya os mulai dipasung oleh keluarga selama 8 hari sampai tiba di rumah sakit. Selama dipasung os makan, minum dan mandi dibantu oleh istri sehingga membuat os merasa putus asa dan sering mengutarakan rasa ingin mati. sejak 3 bulan os mulai mengkonsumsi obat dextromethorpan padahal os tidak ada keluhan batuk. Os mengatakan jika tidak minum obat tersebut, os mengalami sakit kepala. Os mengkonsumsi obat tersebut sebanyak 3 biji sekali minum dalam sehari. Menurut keluarga, os mempunyai perasaan tidak senang terhadap seorang guru agama pendatang baru di kampungnya yang diduga menyebarkan ajaran sesat. Dugaan ini dibenarkan oleh ayah dan istri os yang melihat sendiri bahwa sebagian penduduk sekitar mulai meninggalkan sholat.

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

-

Pasien tidak pernah dirawat di RS sebelumnya. Pasien tidak pernah kecelakaan yang menyebabkan trauma kepala Tidak pernah ada riwayat demam dengan penurunan kesadaran Tidak ada riwayat kejang atau sakit berat lainnya.

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI 1. Riwayat Prenatal Lahir cukup bulan, spontan, tidak ada kesulitan saat dilahirkan dengan bantuan bidan di rumah. Lahir langsung menangis. Selama os dalam kandungan, ibu penderita tidak pernah mengalami masalah kesehatan yang serius. 2. Riwayat Masa Bayi (0-1 Tahun) Riwayat tumbuh kembang baik seperti anak seusianya, tidak pernah kejang dan tidak pernah panas tinggi. 3. Riwayat masa Kanak-kanak (3-12 tahun) Riwayat tumbuh kembang selama anak-anak baik. Penderita termasuk anak yang mudah bergaul. 4. Riwayat Masa Remaja Penderita punya banyak teman dan sering berkumpul dengan temantemannya. Lingkungan pergaulan tidak baik, dimana penderita bersama teman-temannya sering mengkonsumsi alkohol.

5.

Riwayat Pendidikan Pasien hanya bersekolah sampai lulus SD.

6.

Riwayat Pekerjaan

Pasien bekerja sebagai kaum di mesjid di kampungnya. 7. Riwayat Perkawinan Pasien menikah sebanyak 3 kali dengan 2x perceraian

E. RIWAYAT KELUARGA Genogram:

Keterangan : Laki-laki Perempuan Penderita Herediter : : : : (-)

F. RIWAYAT SITUASI SEKARANG

Pasien tinggal dengan istri dan anak kandungnya. G. PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN LINGKUNGANNYA ?

III. STATUS MENTAL A. DESKRIPSI UMUM 1. Penampilan Pasien seorang laki-laki perawakan sedang, sedikit gemuk, kulit sawo matang, tidak memakai baju, hanya memakai sarung kotak-kotak berwarna coklat. Pasien dalam keadaan tidak sadarkan diri di atas branker dengan tangan dan kaki terikat. 2. Kesadaran Somnolen 3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor Sulit dievaluasi
4.

Pembicaraan Sulit dievaluasi

5. Sikap terhadap Pemeriksa Sulit dievaluasi 6. Kontak Psikis Sulit dievaluasi

B. KEADAAN

AFEKTIF,

PERASAAN

EKSPRESI

AFEKTIF

KESERASIAN SERTA EMPATI 1. Afek (mood) : Sulit dievaluasi

2. Ekspresi afektif : Sulit dievaluasi 3. Keserasian 4. Empati : Sulit dievaluasi : Sulit dievaluasi

A. FUNGSI KOGNITIF Kesadaran : Sulit dievaluasi 1. Orientasi - Waktu : Sulit dievaluasi - Tempat : Sulit dievaluasi - Orang : Sulit dievaluasi - Situasi : Sulit dievaluasi 3. Konsentrasi 4. Daya Ingat : Jangka pendek Jangka panjang Segera : Sulit dievaluasi : Sulit dievaluasi : Sulit dievaluasi : Sulit dievaluasi

5. Intelegensi dan Pengetahuan Umum : Sulit dievaluasi 6. Pikiran abstrak : Sulit dievaluasi

B. GANGGUAN PERSEPSI
1.

Halusinasi

: auditorik (-) dan visual (+)

2. Ilusi : (-)
3.

Depersonalisasi / Derealisasi : Sulit dievaluasi

C. PROSES PIKIR 1. Arus pikir

a. b. c.

Produktivitas Kontinuitas Hendaya berbahasa

: Sulit dievaluasi : Sulit dievaluasi : Sulit dievaluasi

2. Isi Pikir
a. b. c.

Preocupasi Gangguan isi pikir Waham

: Sulit dievaluasi : Sulit dievaluasi : Sulit dievaluasi

D. PENGENDALIAN IMPULS Sulit dievaluasi E. DAYA NILAI 1. Daya nilai sosial : 2. Uji Daya nilai
3.

Penilaian Realita : Terganggu

F. TILIKAN Sulit dievaluasi G. TARAF DAPAT DIPERCAYA Sulit dievaluasi

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT 1. STATUS INTERNUS Keadaan umum Gizi Tanda vital : Somnolen : Cukup : TD = / N = 80 x/m RR = 20x/m T = 36,8 C Kepala: Mata : palpebra tidak edema, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, refleks cahaya +/+ Telinga Hidung : bentuk normal, sekret tidak ada, serumen minimal : bentuk normal, tidak ada epistaksis, tidak ada tumor,

kotoran hidung minimal Mulut : bentuk normal dan simetris, mukosa bibir tidak kering dan tidak pucat, pembengkakan gusi tidak ada dan tidak mudah berdarah, lidah tidak tremor. Leher : Pulsasi vena jugularis tidak tampak, tekanan tidak meningkat, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening. Thoraks: Inspeksi : bentuk dan gerak simetris Palpasi : fremitus raba simetris

Perkusi : - pulmo : sonor - cor Auskultasi: - pulmo : suara nafas vesikuler - cor Abdomen : Inspeksi : Simetris Palpasi Perkusi : Tidak nyeri tekan, hepar dan lien tidak teraba : timpani : S1& S2 tunggal : batas jantung normal

Auskultasi : bising usus (+) tidak meningkat Ekstemitas : pergerakan bebas, tonus baik, tidak ada edema dan atropi, tremor (-) 2. STATUS NEUROLOGIKUS N I XII : Tidak ada kelainan

Gejala rangsang meningeal : Tidak ada Gejala TIK meningkat Refleks Fisiologis Refleks patologis V. : Tidak ada

: Normal : Tidak ada

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Alloanamnesa 10 hari yang lalu, os mulai mengalami perubahan sikap yaitu bicara meracau dan mengamuk sampai merusak warung tetangga.

Perubahan sikap os muncul pada hari yang sama setelah os meminum segenggam obat dextromethorpan, yang dilihat oleh adik os.

1 hari sesudah minum obat dextromethorpan, os merasa dikejarkejar oleh 2 orang sehingga os lari ke dalam Mesjid dengn membawa sebilah parang, pada kenyataannya menurut warga sekitar tidak ada yang mengejar os.

Malam harinya os mulai dipasung oleh keluarga selama 8 hari sampai tiba di rumah sakit. Selama dipasung os makan, minum dan mandi dibantu oleh istri sehingga membuat os merasa putus asa dan sering mengutarakan rasa ingin mati.

sejak 3 bulan os mulai mengkonsumsi obat dextromethorpan padahal os tidak ada keluhan batuk. Os mengkonsumsi obat tersebut sebanyak 3 biji sekali minum dalam sehari.

Stresor psikososial berasal dari lingkungan tempat tinggal

Autoanamnesa: Perilaku dan aktifitas psikomotor Kontak psikis Afek Ekspresi afektif Empati Halusinasi Isi pikir : : : : : : :

Depersonalisasi Preokupasi Penilaian realita Tilikan Taraf dapat dipercaya :

: :

: :

VI.

EVALUASI MULTIAKSIAL
1.

AKSIS I

: Psikotik akut (f.23), Gangguan mental dan perilaku akibat

penggunaan zat multiple dan penggunaan zat psikoaktif lainnya (F19.5) 2. AKSIS II
3. 4. 5.

: : None : Lingkungan sosial

AKSIS III AKSIS IV

AKSIS V : GAF scale 50-41 (beberapa gejala berat, disabilitas berat)

VII.

DAFTAR MASALAH 1. ORGANOBIOLOGIK Status interna dan neurologis dalam batas normal 2. PSIKOLOGIK 3. SOSIAL/KELUARGA Stresor pergaulan

VIII. PROGNOSIS Diagnosa penyakit Perjalanan penyakit Ciri kepribadian : buruk : buruk : buruk

Stressor psikososial Riwayat Herediter Usia saat menderita Pola keluarga Pendidikan Aktivitas pekerjaan Perkawinan Ekonomi Lingkungan sosial Organobiologik Pengobatan psikiatrik Kesimpulan

: buruk : baik : buruk : baik : buruk : baik : baik : buruk : buruk : baik : tidak ada : Dubia ad malam

IX.

RENCANA TERAPI Medika mentosa :

Injeksi Chlorpromazine 100mg (im) Chlorpromazine 2 x 100 mg tablet Trihexypenidil 3 x 5 mg tablet Haloperidol 3x1,5mg

Psikoterapi : Psikoterapi suportif terhadap penderita dan keluarga Rehabilitasi : sesuai bakat dan minat penderita Usul pemeriksaan penunjang: Laboratorium darah.

Tes psikologi

X.

DISKUSI Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat didefinisikan sebagai gangguan yang bervariasi luas dan berbeda tingkat keparahannya akibat penggunaan satu/lebih zat psikoaktif (dengan atau tanpa resep dokter). Berdasarkan hasil anamnesa dan pemeriksaan psikiatri, dengan berdasarkan kriteria diagnostik dari PPDGJ III menunjukkan bahwa penderita mengalami gangguan psikotik akut akibat penggunaan zat multiple dan penggunaan zat psikoaktif lainnya (F19). Kriteria diagnostik secara umum telah terpenuhi yaitu adanya riwayat penderita dalam penggunaan zat psikoaktif yang bercampur baur, bukan akibat sindrom ketergantungan dan bukan keadaan putus zat, tetapi tampak adanya gangguan psikotik yang jelas yaitu adanya waham keartisan dan gangguan psikomotor dengan manifestasi mengamuk Psikosa didefinisikan sebagai suatu gangguan jiwa dengan kehilangan rasa kenyataan (sense of reality). Hal ini diketahui dengan terdapatnya gangguan pada hidup perasaan (afek dan emosi), proses berfikir, psikomotorik dan kemauan sedemikian rupa sehingga semua ini tidak sesuai dengan kenyataan lagi.

Pada penderita ini fase prodormal dimulai pada tahun 2006 yang ditandai dengan penderita mulai menarik diri dari pergaulan, mulai sering melamun dan diam. Fase aktif pada penderita ini dimulai pada bulan agustus 2007 dimana penderita mengamuk dengan mengusir keluarga dan merusak

barang-barang yang bukan miliknya. Perjalanan penyakit dari penderita ini dapat dilihat pada diagram Longitudinal History berikut :

Aktif

Prodromal

2006

Agustus 2007

Kasus ini dapat didiagnosa banding dengan gangguan mental lain yang dicetuskan dan diberatkan oleh penggunaan zat psikoaktif misal skizofrenia (F20). Gangguan psikotik lir-skizofrenia (F.32.2) dan Gangguan kepribadian Paranoid Pada skizofrenia (F.20) onset gejala lebih dari 1 bulan lamanya dan timbul bukan karena diinduksi obat-obatan, sedangkan pada kasus ini ditemukan adanya riwayat penggunaan zat psikoaktif sehingga diagnosa

skizofrenia tidak sesuai. Pada gangguan psikotik lir-skizofrenia akut onset gejala psikotik 2 minggu atau kurang dan memenuhi kriteria skizofrenia (F20) dan tidak ditemukan adanya riwayat penggunaan zat psikoaktif. Dapat didiagnosa banding dengan Gangguan Kepribadian Paranoid (F60.0), dengan ditemukannya kepekaan berlebihan terhadap penolakan, kecurigaan yang mendalam tanpa memperhatikan situasi yang ada dan tanpa adanya halusinasi dan waham. Namun pada kasus ini penderita mengalami waham sehingga diagnosa tersebut dapat disingkirkan. Penderita ini dianjurkan untuk mendapat terapi psikofarmaka dengan Clorpromazine 3 x 100 mg/hari, Trihexylpenidil 3x2mg/hari, haloperidol 3x1,5mg/hari, serta injeksi Clorpromazine 50mg (im) bila perlu. Clorpromazine merupakan obat anti psikotik dengan efek sekunder berupa sedasi kuat sehingga berguna untuk mengatasi gaduh gelisah, rasa curiga dan ketakutan serta gangguan tidur. Efek primer obat ini memerlukan waktu 2-3 minggu untuk bekerja optimal. Trihexylpenidil 3x2mg/hari diberikan untuk mengatasi adanya efek samping dari pemberian obat anti psikotik seperti gangguan ekstrapiramidal (distonia akut, sindrom Parkinson), misalnya kedua tangan gemetar (tremor), kekakuan alat gerak (kalau berjalan seperti robot), otot leher kaku sehingga kepala yang bersangkutan seolah-olah terpelintir dan lain sebagainya. Apabila sindrom Parkinson sudah terkendali diusahakan penurunan dosis secara bertahap, untuk menentukan apakah masih dibutuhkan obat antiparkinson.

Haloperidol merupakan neuroleptik dengan dosis terapetik rendah sehingga lebih tepat untuk gejala skizoprenia seperti otisme, gangguan proses berpikir (nonrealistik, waham dan sebagainya) dan gangguan afek serta emosi. Haloperidol diberikan dengan dosis 3 X 1,5 mg/hari untuk mengatasi gejala psikotik primer berupa halusinasi dan waham. Efek samping obat antipsikosis salah satunya hepatotoksis maka perlu dilakukan pemeriksaan laboratorium rutin dam kimia darah terutama untuk memeriksa fungsi hati (SGOT, SGPT) dapat juga dari pemeriksaan fisik, tanda ikterik, palpasi hepar. Pada pasien ini tidak didapatkan tandatanda hepatotoksik dari pemeriksaan fisik. Prognosis untuk penderita ini adalah dubia ad malam, karena dilihat dari diagnosis penyakit, perjalanan penyakit, ciri kepribadian, stressor psikososial yang buruk, pendidikan, pola keluarga, perkawinan, ekonomi, pengobatan psikiatrik, ketaatan pengobatan penderita buruk. Pada pasien ini juga diperlukan psikoterapi dan rehabilitasi bertujuan untuk menguatkan daya tahan mental, mempertahankan kontrol diri dan mengembalikan keseimbangan adaptatif berupa terapi keluarga dan masyarakat agar bisa menerima keadaan penderita dengan tidak menimbulkan stressor-stressor baru, dengan menciptakan suasana yang kondusif untuk kesembuhan penderita.