PENILAIAN TINGKAT NYERI

Apakah ada keluhan nyeri ? jika ya, lokasi nyeri .......

P : Provoking/ paliatif Apa yang menyebabkan nyeri bertambah/ berkurang, misalnya dengan aktifitas atau
kompres
Q: Quality Tajam Seperti berdenyut
Seperti dibakar Seperti ditarik
Nyeri tumpul Seperti ditusuk
Seperti dipukul Seperti kram
R : Radiating Apakah nyeri berada pada 1 titik/ menyebar/ berpindah-pindah/ menjalar
S : severity Skala nyeri (Visual Analog Scale/ VAS) :
Tidak ada nyeri (O) nyeri berat (7-9)
Nyeri ringan (1-3) nyeri sangat berat (10)
Nyeri sedang (4-6)
T: time Seberapa lama nyeri dirasakan :
1-2 jam selama <30 menit
3-4 jam > 30 menit
PENILAIAN RISIKO DEKUBITUS (METODE NORTON)
Skor
Yang dinilai
1 2 3 4
Kondisi fisik Sangat buruk Buruk Sedang baik
Status mental Sopor Bingung Apatis Sadar
Aktifitas Ditempat tidur Kursi roda Jalan dg bantuan Jalan sendiri
Mobilitas Tidak bergerak Sangat terbatas Gerak terbatas Bebas bergerak
Inkontinensia Inkontinensia urin/ alvi Selalu kontinen Kadang inkontinen Kontinen
Jumlah skor : Interpretasi : 16-20 : tidak ada resiko, 12-15 : rentan resiko, <12 : risiko tinggi
PENILAIAN KEMAMPUAN FUNGSIONAL (Barthel Indeks)
Aktifitas yang dinilai 0 5 10
1. Makan Nilai 0 bila pasien Nilai 5 bila Nilai 10 bila
2. Berubah sikap dari berbaring ke duduk/ dari kursi roda ke bed tidak dapat pasien dibantu pasien
3. Mandi melakukan untuk mandiri
4. Berpakaian melakukan nya
5. Membersihkan diri
6. Berpindah/ berjalan
7. Toileting (masuk keluar toilet sendiri)
8. Naik turun tangga
9. Mengendalikan buang air kecil
10. Mengendalikan buang air besar
Jumlah skor : Interpretasi : 0-20 : ketergantungan total, 21-99 ketergantungan sebagian (ringan, sedang, berat), 100 : mandiri
PENILAIAN RISIKO JATUH (SKALA MORSE)
Parameter nilai skor
1. Apa ada riwayat jatuh dalam 3 bulan terakhir Tidak 0
ya 25
2. Apakah ada penyakit penyerta (diagnosis sekunder) Tidak 0
ya 15
3. Alat bantu jalan
 Dibantu perawat/ tidak menggunakan alat bantu Ya 0
 Menggunakan alat bantu : kruk/tongkat, kursi roda Ya 15
 Merambat dengan berpegangan pada meja, kursi (furniture) Ya 30
 4. Apakah terpasang infus/ pemberian antikoagulan (heparin)/ obat Tidak 0
lain yang mempunyai efek samping risiko jatuh Ya 20
5. Kondisi untuk melakukan gerakan berpindah/ mobilisasi
 Normal/ tirahbaring/ imobilisasi Ya 0
 Lemah Ya 10
 Ada keterbatasan jalan Ya 20
6. Status mental
 Menyadari kelemahannya Ya 0
 Tidak menyadari kelemahannya Ya 15
Jumlah skore
Interpretasi : 0-24 tidak beresiko, 25-50 risiko rendah, >50 risiko tinggi