MORSE FALL SCALL

Faktor Risiko Skala Poin Skor

Ya 25
Riwayat Jatuh Tidak 0
Ya 15
Diagnosis sekunder
Tidak 0
(≥ 2 diagnosis medis)
Berpegangan pada perabot 30

Alat bantu Tongkat / alat penopang 15

Tidak ada/kursi roda/perawat/tirah 0
Ya 20
Terpasang infus Tidak 0
Terganggu 20
Lemah 10
Gaya berjalan Normal/ tirah baring
0
/imobilisasi
Sering lupa akan keterbatasan
15
yang dimiliki
Status mental
Sadar kemampuan diri sendiri 0

Total

RTL :

Risiko tinggi :≥ 45
Risiko sedang : 25 – 44
Risiko rendah : 0 – 24
 HUMPTY DUMPTY

Parameter Kriteria Nilai Skor

Usia □ < 3 tahun 4
□ 3 - 7 tahun 3
□ 7 – 13 tahun 2
□ ≥ 13 tahun 1
Jenis kelamin □ Laki - laki 2
□ Perempuan 1
Diagnosis □ diagnosis neurologi 4
□ perubahan oksigenasi (diagnosis 3
respiratorik, dehidrasi, anemia,
anoreksida, sinkop, pusing, dsb.) 2
□ gangguan perilaku / psikiatri 1
□ diagnosis lainnya
Gangguan □ tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
kognitif □ lupa akan adanya keterbatasan 2
□ orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Faktor □ riwayat jatuh/bayi diletakan di tempat 4
lingkungan tidur dewasa 3
□ pasien menggunakan alat bantu/bayi
diletakan dalam tempat tidur 2
bayi/perabot rumah 1
□ pasien diletakkan di tempat tidur
□ area di luar RS
 Respons □ dalam 24 jam 3
terhadap : □ dalam 48 jam 2
1) Pembedahan □ >48 jam atau tidak menjalani 1
/ pembedahan/sedasi/anestesi
Sedasi/anest 3
esi □ penggunaan multipel: sedative,obat
hipNotis,barbiturate,feNotiazin,antidepr 2
2) Penggunaan esan,pencahar,diuretik,narkose 1
Medikament □ penggunaan salah satu obat di atas
osa □ penggunaan medikasi lainnya / tidak
ada medikasi

Skor asesmen risiko jatuh : (skor minimum 7, skor maksimum 23)

 Skor 7 – 11 : risiko rendah
 Skor ≥ 12 : risiko tinggi
 ONTARIO MODIFIED STRATIFY – SYDNEY SCORING
Keterangan
Parameter Skrining Jawaban Skor
nilai
Riwayat Pasien datang karena jatuh Ya / tidak
Satu Jawaban Ya
jatuh Riwayat jatuh 2 bulan terakhir ini
Ya / tidak =6
Delirium, tidak dapat membuat
keputusan, pola pikir tidak
Ya / tidak
terorganisir, gangguan daya ingat
Disorientasi (salah waktu,
Status Salah satu
tempat / orang) Ya / tidak
mental Jawaban ya = 14
Agitasi : ketakutan,gelisah, cemas
Ya / tidak
Memakai kacamata Satu
Penglihatan Ya / tidak
Jawaban ya =1
Mengeluh penglihatan buram
Ya / tidak
Mempunyai glaucoma,katarak atau
Ya / tidak
degenerasi macula
Perubahan perilaku berkemih
Kebiasaan Ya / tidak
(frekuensi, urgensi, inkontinensia, Ya=2
berkemih Nokturia)
Mandiri (boleh menggunakan alat Jumlahkan nilai
Transfer (dari 0
bantu jalan) transfer dan
tempat tidur ke mobilitas. Nilai
kursi dan total 0-3 skor=0.
kembali ke Nilai 4-6 skor =7
tempat tidur)
Memerlukan sedikit bantuan (1
1
orang) / dalam pengawasan
Memerlukan bantuan yang nyata (2
2
orang)
Tidak dapat duduk dengan
3
seimbang, perlu bantuan total
Mandiri (boleh menggunakan alat
Mobilitas 0
bantu jalan)
Berjalan dengan bantuan 1orang
1
(verbal/fisik)
Menggunakan kursi roda
2
Imobilisasi
3
0-5 = risiko rendah Total Skor
6-16 = risiko sedang
17-30 risiko tinggi
RTL
 GET UP AND GO

NO PENILAIAN Ya = 1 Tidak = 0
1 Cara berjalan pasien (salah satu / lebih)
 Jalan tidak seimbang / sempoyongan / limbung
 Jalan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi roda, orang lain)
2 Menopang saat akan duduk : tampak memegang pinggiran kursi atau meja
/ benda lain sebagai penopang saat akan duduk
Total Score
TOTAL KATEGORI TINDAKAN YA TIDAK TTD & NAMA
SCORE PETUGAS
0 Tidak berisiko Tidak ada tindakan
1 Risiko rendah Edukasi
2 Risiko tinggi Pita kuning
Edukasi
Fasilitasi dengan tripot / kursi roda
 EDMONSON SCALE

TANGGAL
NO ITEM PENILAIAN SKOR

1 USIA
a. Kurang dari 50 tahun 8
b. 50 – 70 tahun 10
c. Lebih dari 80 tahun 26
2 STATUS MENTAL
a. Kesadaran baik / Orientasi baik setiap
4
saat
b. Agitasi / Ansietas 12
c. Kadang-kadang bingung 13
d. Bingung / Disorientasi 14
3 KLIMINASI
a. Mandiri dan mampu mengontrol BAB /
8
BAK
b. Dower catheter / Colostomy 12
c. Eliminasi dengan bantuan 10
d. Gangguan eliminasi (Inkontinensia /
12
Nukturia / Frekuensi)
e. Inkontinensia tetapi mampu untuk
12
mobilisasi
4 PENGOBATAN
a. Tanpa obat-obatan 10
b. Obat-obatan jantung 10
c. Obat-obat Psikotropika (termasuk
8
Benzodiazepine dan Antidepresan)
d. Mendapat tambahan obat-obatan dan /
atau obat-obat PRN (psikiatri, anti nyeri) 12
yang diberikan dalam 24 jam terakhir
5 DIAGNOSA
a. Bipolar / Gangguan Schizoaffective 10
b. Penggunaan obat-obatan terlarang /
8
ketergantungan alcohol
c. Gangguan depresi mayor 10
d. Dimensia / delirium 12
6 AMBULASI / KESEIMBANGAN
a. Mandiri / keseimbangan baik /
7
Immobilisasi
b. Dengan alat bantu (kursi roda, walker, dll) 8
c. Vertigo / Kelemahan 10
d. Goyah / membutuhkan bantuan dan
8
menyadari kemampuan
 e. Goyah tapi lupa keterbatasan 15
7 NUTRISI
a. Mengkonsumsi sedikit makanan atau
12
minuman dalam 24 jam terakhir
b. Tidak ada kelainan dengan nafsu
0
makan
8 GANGGUAN POLA TIDUR
Tidak ada gangguan tidur 8
Ada keluhan gangguan tidur yang
dilaporkan oleh pasien, keluarga atau 12
petugas
9 RIWAYAT JATUH
Tidak ada riwayat jatuh 8
Ada riwayat jatuh dalam 3 bulan terakhir 12
TOTAL SKOR
KETERANGAN :
Tidak berisiko ( < 90)
Berisiko (≥ 90)

TANGGAL
NO ITEM PENILAIAN SKOR

a. 0

8
a. Tidak ada gangguan tidur 8
b. Ada keluhan gangguan tidur yang
dilaporkan oleh pasien, keluarga atau 12
petugas
9
a. 8
b. 12

< 90
≥ 90
Initial Perawat
Tidak Berisiko : Skor ≤ 90
1. Orientasikan pasien pada lingkungan kamar / bangsal
2. Pastikan rem tempat tidur terkunci
3. Pastikan bel terjangkau
4. Singkirkan barang yang berbahaya terutama pada
malam hari (kursi tambahan dan lain-lain)
5. Minta persetujuan pasien agar lampu malam tetap
menyala karena lingkungan masih asing
6. Pastikan alat bantu jalan dalam jangkauan (bila
menggunakan)
7. Pastikan alas kaki tidak licin
8. Pastikan kebutuhan pribadi dalam jangkauan
9. Tempatkan meja pasien dengan baik agar tidak
menghalangi
10. Tempat pasien sesuai dengan tinggi badannya
Berisiko : Skor ≥ 90
1. Lakukan tindakan sesuai skor (≤ 90)
2. Pasang penanda risiko jatuh pada pintu kamar bagian
atas / brankard
3. Awasi atau bantu sebagian ADL pasien
4. Cepat menanggapi keluhan pasien
5. Review kembali obat-obatan yang berisiko
6. Beritahu pasien agar mobilisasi secara bertahap : duduk
perlahan-lahan sebelum berdiri
7. Libatkan pasien secara aktif
 FORMAT PENGKAJIAN RISIKO JATUH

A. Format Pengkajian Risiko Jatuh untuk dewasa “MORSE FALL SCALE”

Faktor Risiko Skala Poin *Skor awal/ Skor Skor Skor Skor Skor Skor Skor
ulang ulang ulang ulang ulang ulang ulang
Tgl/jam Tgl/jam Tgl/jam Tgl/jam Tgl/jam Tgl/jam Tgl/jam
Ya 25
Riwayat jatuh
Tidak 0
Diagnosis sekunder Ya 15
(≥ 2 diagnosis medis) Tidak 0
Berpegangan pada perabot 30
Alat bantu Tongkat / alat penopang 15
Tidak ada/kursi roda/perawat/tirah 0
Ya 20
Terpasang infus
Tidak 0
Terganggu 20
Gaya berjalan Lemah 10
Normal/ tirah baring /imobilisasi 0
Status mental Sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki 15
 Sadar akan kemampuan diri sendiri 0
Total

Kategori :

Risiko tinggi = 45
Risiko sedang = 25 – 44
Risiko rendah = 0 – 24

B. Format Pengkajian Risiko Jatuh UntukPediatri “Humpty Dumty”

*Skor awal/ Skor Skor Skor Skor Skor Skor Skor
Parameter Kriteria Nilai Skor ulang ulang ulang ulang ulang ulang ulang ulang
Tgl/jam Tgl/jam Tgl/jam Tgl/jam Tgl/jam Tgl/jam Tgl/jam Tgl/jam
□ Usia o ˂ 3 thn 4
o 3-7 thn 3
o 7-l4 thn 2
o ˃ l4 thn 1
Jenis kelamin o Perempuan 2
o Laki-laki 1
Diagnosis o Diagnosis neurolgi 4
o Perubahan oksigenasi 3
(respiratorik,dehidrasi, Anemia, anoreksi, Sinkop,
pusing dsb)
o Gangguan perilaku/psikiatri 2
o Diagnosa lainnya 1
Gangguan kognitif o Tidak menyadari keterbatasan diri 3
o Lupa ada keterbatasan 2
o Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Faktor lingkungan o Riwayat jatuh (bayi-anak) saat diletakan di tempat 4
tidur dewasa
o Pasien memakai alat bantu 3
o Pasien diletakkan di tempat tidur 2
o Area di luar Rumah Sakit 1
Respon terhadap o Dalam 24 jam 3
pembedahan: o Dalam 48 jam 2
1. Pembedahan/ o ˃48 jam/tidak menjalani operasi/ sedasi /anastesi 1
sedasi/anastesi o Penggunaan multiple: sedative, hypnosis, fenotiazin,
2. Penggunaan anti depresan, pencahar, diuretic, narkose 3
medikamen-tosa o Pengunaan salah satu obat diatas
o Penggunaan medikasi lainnya/tidak ada medikasi
 2
1

TOTAL SKOR
SKOR: Skor 7-11 Resiko Rendah Skor ≥ 12 Resiko Tinggi

C. Format Pengkajian Pasien Risiko Jatuh Lansia /Geriatrik ONTARIO MODIFIED STRATIFY – SYDNEY SCORING

Skor ulang Skor ulang Skor ulang Skor ulang Skor ulang
Skor
Parameter Skrining Jawaban Keterangan nilai Tgl/jam Tgl/jam Tgl/jam Tgl/jam Tgl/jam

Apakah pasien datang ke RS Ya / tidak

karena jatuh ? Salah satu
Riwayat
Jika tidak, apakah pasien Jawaban
jatuh
megalami jatuh dalam 2 Ya / tidak Ya = 6
bulan terakhir ini ?
Apakah pasien dilerium ?
(tidak dapat membuat
Status Salah satu
keputusan,pola pikir tidak Ya / tidak
mental Jawaban ya = 14
terorganisir, gangguan daya
ingat
 Apakah pasien disorientasi ?
(salah menyebutkan waktu, Ya / tidak
tempat atau orang)
Apakah pasien mengalami
agitasi ? (ketakutan,gelisah Ya / tidak
dan cemas)
Apakah pasien memakai
Ya / tidak
kacamata ?
Apakah pasien mengeluh
Ya / tidak Salah satu
Penglihatan adanya penglihatan buram ?
Jawaban ya =1
Apakah pasien mempunyai
glaucoma,katarak atau Ya / tidak
degenari macula ?
Apakah terdapat perubahan
perilaku berkemih ?
Kebiasaan
(frekuensi Ya / tidak Ya=2
berkemih
urgensi,inkontinensia,
Nokturia)
Transfer Mandiri (boleh Jumlahkan nilai
(dari tempat menggunakan alat bantu 0 transfer dan
tidur ke jalan) mobilitas. Jika
kursi dan Memerlukan sedikit bantuan nilai total 0-3
kembali ke (1 orang) / dalam 1 maka skor=0.jika
tempat tidur) pengawasan nilai 4-6 maka
 Memerlukan bantuan yang skor =7
2
nyata (2 orang)
Tidak dapat duduk dengan
3
seimbang, perlu bantuan total
Mandiri (boleh
menggunakan alat bantu 0
jalan)
Berjalan dengan bantuan
1
Mobilitas 1orang (verbal/fisik)
Menggunakan kursi roda Skor ulang
2 Tgl/jam
Imobilisasi
3
Total Skor

Keterangan skor :
0-5 = risiko rendah
6-16 = risiko sedang
17-30 = risiko tinggi
 D. Format Pengkajian Pasien Risiko Jatuh Rawat Jalan menggunakan GET UP AND GO
Pengkajian

NO PENILAIAN Ya = 1 Tidak = 0
1 Cara berjalan pasien (salah satu / lebih)
 Jalan tidak seimbang / sempoyongan / limbung
 Jalan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi roda, orang lain)
2 Menopang saat akan duduk : tampak memegang pinggiran kursi atau meja /
benda lain sebagai penopang saat akan duduk
Total Score
Hasil & Tindakan

TOTAL KATEGORI TINDAKAN YA TIDAK TTD & NAMA

SCORE PETUGAS
0 Tidak berisiko Tidak ada tindakan
1 Risiko rendah Edukasi
2 Risiko tinggi Pita kuning
Edukasi
Fasilitasi dengan tripot / kursi roda