FORMAT PENGKAJIAN RISIKO JATUH

A. Format Pengkajian Risiko Jatuh untuk dewasa “MORSE FALL SCALE”

*Skor awal/ Skor Skor Skor

Skor ulang Skor ulang Skor ulang Skor ulang
Faktor Risiko Skala Poin ulang ulang ulang
Tgl/jam Tgl/jam Tgl/jam Tgl/jam Tgl/jam Tgl/jam Tgl/jam
Ya 25
Riwayat jatuh
Tidak 0
Diagnosis sekunder Ya 15
(≥ 2 diagnosis medis) Tidak 0
Berpegangan pada perabot 30
Alat bantu Tongkat / alat penopang 15
Tidak ada/kursi
0
roda/perawat/tirah
Ya 20
Terpasang infus
Tidak 0
Terganggu 20
Gaya berjalan Lemah 10

Normal/ tirah baring /imobilisasi 0

Sering lupa akan keterbatasan

Status mental 15
yang dimiliki

Sadar akan kemampuan diri

0
sendiri
Total
Kategori : Risiko tinggi =>45
Risiko rendah = 0 – 24
Risiko sedang = 25 – 44
 B. Format Pengkajian Risiko Jatuh UntukPediatri “Humpty Dumty”
*Skor awal/ Skor ulang Skor ulang Skor ulang
Skor ulang Tgl/jam Skor ulang Tgl/jam Skor ulang Tgl/jam Skor ulang Tgl/jam
Tgl/jam Tgl/jam Tgl/jam
Parameter Kriteria Nilai
□ Usia o ˂ 3 thn 4
o 3-7 thn 3
o 7-l4 thn 2
o ˃ l4 thn 1
Jenis kelamin o Perempuan 2
o Laki-laki 1
o Diagnosis neurolgi 4
o Perubahan oksigenasi 3
(respiratorik,dehidrasi, Anemia,
Diagnosis
anoreksi, Sinkop, pusing dsb)
o Gangguan perilaku/psikiatri 2
o Diagnosa lainnya 1
o Tidak menyadari keterbatasan
3
diri
Gangguan kognitif o Lupa ada keterbatasan 2
o Orientasi baik terhadap diri
1
sendiri
o Riwayat jatuh (bayi-anak) saat
4
diletakan di tempat tidur dewasa
o Pasien memakai alat bantu
Faktor lingkungan o Pasien diletakkan di tempat tidur 3
o Area di luar Rumah Sakit 2
1
Respon terhadap pembedahan: o Dalam 24 jam 3
1. Pembedahan/
o Dalam 48 jam 2
sedasi/anastesi
2. Penggunaan medikamen- o ˃48 jam/tidak menjalani operasi/
1
tosa sedasi /anastesi
o Penggunaan multiple: sedative,
hypnosis, fenotiazin, anti depresan,
pencahar, diuretic, narkose
o Pengunaan salah satu obat diatas 3

o Penggunaan medikasi
2
lainnya/tidak ada medikasi
TOTAL SKOR
SKOR: Skor 7-11 Resiko Rendah Skor ≥ 12 Resiko Tinggi
 C. Format Pengkajian Pasien Risiko Jatuh Lansia /GeriatrikONTARIO MODIFIED STRATIFY – SYDNEY SCORING

Skor
Jawaba Skor ulang
Parameter Skrining Keterangan nilai Skor ulang Skor ulang Tgl/jam Skor ulang Tgl/jam Skor ulang Tgl/jam
Tgl/jam
n Tgl/jam
Apakah pasien datang ke RS
Ya / tidak Salah satu Jawaban
Riwayat jatuh karena jatuh ?
Ya = 6
Jika tidak, apakah pasien
megalami jatuh dalam 2 bulan
Ya / tidak
terakhir ini ?
Apakah pasien dilerium ? (tidak
dapat membuat keputusan,pola pikir
tidak terorganisir, gangguan daya
Salah satu Jawaban
Status mental ingat
ya = 14
Ya / tidak
Apakah pasien disorientasi ? (salah
menyebutkan waktu,
tempat atau orang) Ya / tidak
Apakah pasien mengalami agitasi ?
(ketakutan,gelisah
dan cemas) Ya / tidak
Apakah pasien memakai
Ya / tidak
kacamata ?
Salah satu Jawaban
Apakah pasien mengeluh
Ya / tidak ya =1
Penglihatan adanya penglihatan buram ?
Apakah pasien mempunyai
glaucoma,katarak atau
degenari macula ? Ya / tidak
Apakah terdapat perubahan perilaku
berkemih ? (frekuensi
urgensi,inkontinensia,
Kebiasaan berkemih Nokturia)
Ya / tidak Ya=2
Jumlahkan nilai
transfer dan
Transfer (dari tempat tidur ke
Mandiri (boleh mobilitas. Jika nilai
kursi dan kembali ke
total 0-3 maka
skor=0.jika
tempat tidur) menggunakan alat bantu jalan) 0 nilai 4-6 maka
Memerlukan sedikit bantuan (1
orang) / dalam
pengawasan 1
Memerlukan bantuan yang
2
nyata (2 orang)
Tidak dapat duduk dengan
3
seimbang, perlu bantuan total
 Mandiri (boleh menggunakan alat
bantu skor =7
jalan) 0
Berjalan dengan bantuan
1
1orang (verbal/fisik)
Mobilitas Menggunakan kursi roda 2 Skor ulang Tgl/jam

Imobilisasi 3
Total Skor
Keterangan skor : 0-5 = risiko rendah
6-16 = risiko sedang 17-30 = risiko tinggi