FORMULIR PENGKAJIAN RESIKO JATUH ( Dewasa)

DENGAN SKALA MORSE

PUSKESMAS KARANGMONCOL

Nama :

Tanggal Lahir :

No.RM :

Faktor Resiko Skala Nilai Skor

Riwayat Jatuh Ya 25
Tidak 0
Diagnosa Sekunder Ya 15
( ≥ Diagnosa Medis ) Tidak 0
Alat Bantu - Berpegangan pada perabot/furniture 30
- Tongkat/ alat penopang lainnya 15
- Tidak ada/ kursi roda/bantuan perawat/ tirah 0
baring

Terpasang Infus Ya 20
Tidak 0
Gaya Berjalan - Terganggu 20
- Lemah 10
- Normal / tirah baring / immobilisasi 0
Status Mental - Sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki 15
- Sadar akan kemampuan diri sendiri 0

Berdasarkan hasil pengkajian maka Tn./Ny./Nn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .untuk resiko

jatuh tergolong dalam

1. Skor 0 – 24 maka resiko rendah

2. Skor 25 – 44 maka resiko sedang
3. ≥ 44 maka resiko tinggi

Purbalingga, . . . . . . . . . . . . .20 . .
Yang Melakukan Pengkajian,

(.................... )
 FORMULIR PENGKAJIAN RESIKO JATUH (Pediatri)

DENGAN SKALA HUMPTY DUMPTY

PUSKESMAS KARANGMONCOL

Nama :

Tanggal Lahir :

No.RM :

Parameter Kriteria Nilai Skor

Usia < 3 tahun 4
3 – 7 tahun 3
7 – 13 tahun 2
= 13 tahun 1
Jenis Kelamin Laki – laki 2
Perempuan 1
Diagnosis - Diagnosis neurologi 4
- Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, 3
dehidrasi, anemia, anoreksia,sinkop,pusing dsb)
- Gangguan prilaku/psikiatri 2
- Diagnosis lainnya 1
Gangguan Kognitif - Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
- Lupa akan keterbatasan dirinya 2
- Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Faktor Lingkungan - Riwayat jatuh / bayi di letakkan di tempat tidur 4
dewasa
- Pasien menggunakan alat bantu / bayi diletakkan 3
dalam tempat tidur bayi/ perabot rumah
- Pasien diletakkan ditempat tidur 2
- Area Luar rumah sakit 1
Respon terhadap : - Dalam 24 jam 3
Pembedahan/sedasi/anastesi - Dalam 48 jam 2
- > 48 jam atau tdak menjalani pembedahan / sedasi/ 1
anastesi
Penggunaan Medikamentosa - Penggunaan multipel : sedatif, obat hipnosis, 3
barbturat,fenitiazin,antidepresan,
pencahar,diuretik,narkose
- Penggunaan salah satu obat diatas 2
- Penggunaan medikasi lainnya/tidak ada modifikasi 1
Berdasarkan hasil pengkajian maka An . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .untuk resiko jatuh
tergolong dalam, Skor asesmen resiko jatuh ( skor minimum 7, skor maksimum 23 )

1. Skor 7 – 11 : Resiko rendah

2. Skor ≥ 12 : Resiko tinggi
Purbalingga, . . . . . . . . . . . . .20 . .
Yang Melakukan Pengkajian,

(.................... )
 FORMULIR PENGKAJIAN RESIKO JATUH (Geriatri)

DENGAN SKALA ONTARIO MODIFIED STRATIFY – SYDNEY SCORING

PUSKESMAS KARANGMONCOL

Nama :

Tanggal Lahir :

No.RM :

Parameter Skrining Jawaban Keterangan Nilai Skor

Riwayat jatuh - Apakah pasien datang ke Ya / Tidak
rumah sakit karena jatuh ? Salah satu
- Jika tidak, apakah pasien Ya / Tidak jawaban
mengalami jatuh dalam 2 Ya = 6
bulan terakhir ?
Status Mental - Apakah pasien delirium? Ya / Tidak
(tidak dapat membuat
keputusan, pola pikir tidak
teroganisir, gangguan daya
ingat) Salah satu
- Apakah pasien Ya / Tidak jawaban
disorientasi ?(salah Ya = 14
menyebut waktu,tempat,
Ya / Tidak
atau orang)
- Apakah pasien mengalami
agitasi?(ktaktan, gelisah,
dan cemas)
Penglihatan - Apakah pasien memakai Ya / Tidak
kacamata?
- Apakah pasien mengeluh Ya / Tidak Salah satu
adanya penglihatan buram? jawaban
- Apakah pasien mempunyai Ya / Tidak Ya = 1
glaukoma, katarak, atau
degenerasi makula?
Kebiasaan - Apakah terdapat perubahan
berkemih periaku berkemih? Ya / Tidak Ya = 2
(frekuensi, urgensi,
inkontiinensia, noktural)
Transfer (dari - Mandiri (boleh 0 Jumlah nilai
tempat tidur ke menggunakan alat bantu transfer dan
kursi dan jalan) mobilitas, jika
kembali ke - Memerukan sedikit bantuan 1 nilai total 0 – 3
tempat tidur ) (1 orang)/dalam penawasan maka skor = 0
- Memerlukan bantuan yang 2 Jika nilai total 4 –
 nyata ( 2 orang) 6 maka skor = 7
- Tidak dapat duduk dengan 3
sembarang, perlu bantuan
total
- Mandiri (boleh 0
menggunakan alat bantu
jalan)
Mobilitas - Berjalan dengan bantuan 1 1 Jumlah nilai
orang (verbal/fisik) transfer dan
- Menggunakan kursi roda 2 mobilitas, jika
- Imobilisasi 3 nilai total 0 – 3
maka skor = 0
Jika nilai total 4 –
6 maka skor = 7
Total Skor

Berdasarkan hasil pengkajian maka Tn/Nn/Ny. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .untuk resiko jatuh

tergolong dalam,

1. Skor 0 – 5 : Resiko Rendah

2. Skor 6 – 16 : Resiko Sedang
3. Skor 17 – 30 : Resiko Tinggi

Purbalingga, . . . . . . . . . . . . .20
Yang Melakukan Pengkajian,

(.................... )