01
RUMAH SAKIT TINGKAT IV 16.07.01 TERNATE
Tanggal masuk ruang rawat : ................... Pukul : ............... Ruang Rawat : ..........................
Keterangan :
Tanggal masuk ruang rawat : ................... Pukul : .............. Ruang Rawat : ....................
Keterangan :
Skor asesmen risiko jatuh (skor minimum 7 dan skor maksimum 23).
Skor Risiko
7 – 11 Rendah
12 Tinggi
Formulir Pengkajian Resiko Jatuh Nama :
Tgl. Lahir : L/P
No. RM :
Keterangan :
Skor Risiko
0–5 Rendah
6 – 16 Sedang
17 – 30 Tinggi
ASESMEN RISIKO JATUH HARIAN
NAMA:............................................................. KAMAR:..........................................
Daftar Obat :
o Alkohol o Anti Kejang o Diaretic
o Psycotropica o Antihistamin o Sedative
o Benzodiazeplines o Naracotic o Hypodlicemic Agent
o Antihypertensi
Keterangan :
Pasien diobservasi selama 24 jam jika hasil score >10 atau yang diberi tanda (*) pasien tersebut
beresiko jatuh. Lakukan tindakan pencegahan (patient safety).